Tumori esofago e stomaco
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11/12/2009 Esofago di Barrett • Tipo indeterminato I tumori dell’esofago e dello stomaco accentuazione delle digitazioni della linea di giunzione squamo-colonnare (linea Z) • Tipo circonferenziale porzione distale dell’esofago uniformemente sostituita da epitelio colonnare (short < 3 cm long > 3cm dalla giunzione esofago-gastrica • Tipo ad isole associazione di digitazioni di mucosa metaplasica e di isole di tessuto metaplasico circondato da epitelio squamoso scaricato da www.sunhope.it Esofago di Barrett Esofago di Barrett scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Esofago di Barrett: Diagnosi • Cromoendoscopia: Impiego di sostanze che applicate sulla mucosa del canale alimentare rendono più evidenti aree alterate • Coloranti vitali: 1. Blue di Metilene: captato dalle cellule mucipare cilindriche, colora in blue l’epitelio metaplasico 1. Necessario l’esame istologico per conferma metaplasia e per identificazione eventuale presenza e grado di displasia scaricato da www.sunhope.it Esofago di Barrett: Terapia • Obiettivi: trattare la sottostante MRGE e prevenire sviluppo di adenocarcinoma Se assenza di displasia: EGDS ogni 2 anni Se displasia lieve: 12 settimane di terapia con PPI – nuova EGDS con biopsie – se riconferma: EGDS ogni 6 mesi per un anno poi ogni anno Se displasia severa: (25% sviluppo di adenoK in 46 mesi) esofagectomia o mucosectomia scaricato da www.sunhope.it 1 11/12/2009 Tumori dell’ esofago Cancro dell’ esofago Epidemiologia. Anatomia Patologica. Etiologia. Lesioni precancerose. Clínica. Diagnosi. Prognosi. Trattamento. scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Tumori benigni Leiomioma • Benigno più frequente • 2ª - 5ª decade, 3/2 uomo/donna • Clinica • FREQUENZA 0,5% • ASINTOMATICI • ISTOLOGIA – EPITELIALI • papillomi. adenomi – NON EPITELIALI ( Lesione sottomucosa) • Leiomiomi, fibromi, schwannomi, • Lipomi, emangiomi – Asintomatico – Disfagia – Emorragia da ulcerazione • Diagnosi – Endoscopia – Ecoendoscopia • Trattamento – Exeresi chirurgica scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Cancro dell’ esofago Epidemiologia Anatomia patologica • Età – > 5ª-6ª decade • Carcinoma epidermoide – Epitelio squamoso • Adenocarcinoma – Epitelio colonnare – Terzo distale 80% Terzo superiore 15 % Terzo medio 50 % Terzo inferiore 35 % • Altri: – Ca a piccole cellule – Melanoma – linfoma scaricato da www.sunhope.it • Sesso – Uomo:donna 5:1 • Razza – Nera: epidermoide – Bianca: adenocarcinoma scaricato da www.sunhope.it 2 11/12/2009 Epidemiologia • Carcinoma epidermoide – Grande variabilità geografica – 1,5-5 x 10 5 basso rischio – 100 x 10 5 alto rischio – Nord della Cina, mar Caspio, Africa del sud • Adenocarcinoma – Incremento nei paesi occidentali • 5 x 10 5 • 8 → 50 % delle neoplasie esofagee scaricato da www.sunhope.it Etiologia (II) Carcinoma Epidermoide • Patologie ad alto rischio – Acalasia (RR-16) – Esofagite cronica – Stenosi esofagee – Sd. Plummer –Vinson: (anemia, membrane esofagee, glossiti) – Tilosi (cheratosi palmoplantare) – Gastrectomia parziale scaricato da www.sunhope.it Etiologia (I) Carcinoma Epidermoide • Abitudini dietetiche – Alimenti molto caldi e Nitrosamine • Alcol – Relazione diretta quantità e gradazione • Tabacco – Nitrosamine e aggravamento esofagite – Alcol + Tabacco scaricato da www.sunhope.it Etiologia Adenocarcinoma Esofago di Barrett • Sostituzione di un segmento variabile di epitelio squammoso esofageo distale con epitelio colonnare di tipo intestinale • Tipi – Cardiale – Fundico – Intestinale o specializzato • Metaplasia → Displasia → Adenocarcinoma scaricato da www.sunhope.it Etiologia Adenocarcinoma Esofago di Barrett • Lesione precancerosa – Prevalenza 11-13 % ( EDA por ERGE) – Origine reflusso cronico • Gastrico • Duodenale – Rischio 30-125 volte popolazione normale • Segmento – Corto < 3cm – Lungo = > 3 cm scaricato da www.sunhope.it Esofago di Barrett scaricato da www.sunhope.it 3 11/12/2009 Clinica: Ostruttiva • Disfagia – Progressiva: solidi → líquidi – Interessamento > 60 % circonferenza esofagea • Odinofagia – Invasione mediastinica • • • • Perdita di peso Regurgito Scialorrea Emorragia digestiva alta – Ulcerazione scaricato da www.sunhope.it – Fistola aortoesofagea Diagnosi • Endoscopia digestiva alta – Biopsia – Citología: conferma istologica • Radiologia baritata dell’ esofago • • • • • • Rx Torace TAC Ecoendoscopia Stadiazione Broncoscopia Sistema TNM Toracoscopia scaricato da www.sunhope.it Laparoscopia scaricato da www.sunhope.it Clinica: Invasione Mediastinica Metastasi ganglionari • Dolore – Retroesternale – Cervicale – Dorsale • Disfonia – Afonia – Interessamento nervo ricorrente laringeo • Sintomi broncopolmonari – Tosse (obstruzione via aerea o aspirazione) – Fistola esofagotracheobronchiale scaricato da www.sunhope.it • Masse sopraclavicolari Endoscopia Digestiva Alta • Migliore tecnica diagnostica • Descrizione Stato del lume – Localizzazione Aspetto – Lunghezza – Estensione circonferenziale • Esame delle corde vocali • Tumori sincroni • Colorazioni vitali – Lugol: non tinge tessuto neoplastico • Biopsia e citologia scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it 4 11/12/2009 Radiografia del Torace • Deviazione della – Linea azigoesofagea – Trachea • • • • • • Sbandamento mediastinico Livello idroaereo esofageo Metastasi polmonari Polmoniti Ascesso Perforazionescaricato da www.sunhope.it Radiologia Baritata dell’ Esofago • Evidenziazione di fistole • Stenosi neoplastiche: compl.. EDA – Estensione della lesione • • • • Difetto di riempimento irregolare Ulcerazione Rigidità Diminuzione segmentaria di – Motilità – Distensibilità • Stenosi irregolare (dd acalasia) scaricato da www.sunhope.it Esame normale non esclude cancro esofageo TAC • Invasione locale (stadio T) • > Esofago medio – < Esofago cervicale e giunzione gastroesofagea • Metastasi linfonodali (stadio N) – > Linfonodi subdiaframmatici – < linfonodi mediastinici • Metastasi a distanza (stadio M) • RM è simile a TAC scaricato da www.sunhope.it – Non utilizzo abituale scaricato da www.sunhope.it Ecoendoscopia • Penetrazione nella parete esofagea (T) – T1 Lamina propia o sottomucosa – T2 Muscularis propria – T3 Avventizia – T4 Organi vicini • Linfonodi periesofagei (N) – N0 No linfonodi – N1 Si linfonodi scaricato da www.sunhope.it Maggiore sensibilità e specificità della TAC scaricato da www.sunhope.it Problemi con tumori molto stenosanti 5 11/12/2009 T adenopatia T a uT3 N1 uT3 N1 scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Broncoscopia Laparoscopia e Toracoscopia • Estensione all’ albero tracheobronchiale • Non sono di uso abituale – TAC ed Ecografia in genere sono sufficienti • Tumori terzo medio e superiore – 30 % interessamento delle vie aeree • Permettono di evidenziare metastasi di piccole dimensioni scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Prognosi Trattamento • Cancro precoce – 90 % a 5 anni – 60 % a 10 anni • T3-T4 N1 M0 – 10-15 % a 5 anni • Tumore inoperabile – 9 – 10 mesi scaricato da www.sunhope.it • Intenzione curativa – Chirurgia – Chemioterapia – Radioterapia • Intenzione palliativa Pre o Postoperatoria – Chemioterapia – Radioterapia – Trattamenti endoscopici scaricato da www.sunhope.it 6 11/12/2009 Chirugia: Esofagectomia • Intenzione – Curativa ( Ca. Precoce) – Palliativa ( stadio avanzato) • Tecniche (Esofagectomía) Margini > 10 cm Mortalità < 10 % Morbidità elevata – Toracotomía destra + Laparotomia media – Translaparotomica-transiatale o senza toracotomia • Stripping • Tumori cervicali – Associare faringolaringectomia totale e tracheotomia • Tumori cardiali – Esofagectomia distale parziale e gastrectomia polare – Esofagogastrectomia totale Chirurgia: Linfadenectomia • Estirpazione adenopatie peritumorali • Estirpazione campi cervicale, mediastinico e addominale • Resezione en bloque di tutto l’ estirpabile – Pleura – Sistema azigos Non differenze – Iato esofageo Aumento tempo chirurgico – Pericardio Aumento morbimortalità – Dotto toracico scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Radioterapia Radioterapia • Palliativa • Sensibilità Epidermoide > Adenocarcinoma • Preoperatoria – Riduzione dimensioni tumorali (50-60%) – Migliora disfagia (60-85%) – Aumenta sopravvivenza • • • • • Facilita resezione • Tumore irresecabile passa a resecabile –(5%) – Eliminazione adenopatie mediastiniche – Elimina metastasi microscopiche – Riduzione recidiva locale • Postoperatoria Media 8-10 mesi 1 anno 35 % 2 anni 10 % 5 anni 5 % – Associazione con chemioterapia – Non accettata scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Chemioterapia Trattamenti Endoscopici • Associata a radioterapia – Preoperatoria o Palliativa – Effetto sinergico • 24 % scomparsa del tumore macroscopico – Associazione di due o più farmaci • 5-Fluorouracile, Cisplatino, Bleomicina, etc • Isolata – Non migliora la resecabilità – Trattamento metastasi ¿? scaricato da www.sunhope.it Obiettivo: Ricanalizzare il lume esofageo che è stato occupato dal tumore non resecabile che produce disfagia • • • • • • • • Dilatazione con sonde Protesi Laserterapia Terapia fotodinamica Argon-Beam Resezione endoscopica Electrocoagulazione Necrosi chimica scaricato da www.sunhope.it 7 11/12/2009 Protesi metalliche Indicazioni Ricanalizzare il lume ostruito da Tumore del terzo medio e inferiore Recidiva in anastomosi chirurgica Migliora inizialmente la disfagia Primo passo per altri trattamenti Bloccare fístole con la vía respiratoria Limiti – Tumore a meno di 2 cm dallo sfíntere esofageo superiore Collocazione – Su Guida – Controllo endoscopico - radiologico scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Tubulizzazione gastrica Guida scaricato da www.sunhope.it Stomaco tubulizzato Interposizione colon Dilatazione scaricato da www.sunhope.it Protesi Chiusa Lume esofageo Tecnica di collocazione di protesi metallica Liberazione Espansione scaricato da www.sunhope.it Espansa scaricato da www.sunhope.it Fistola 8 11/12/2009 Obiettivo –Distruzione della massa tumorale –Coagulazione e necrosi Indicazioni –Tumori maligni »Piccoli - Curativo »Superficiali »on infiltranti »Grandi - Palliativo Fistola esofago-bronchiale scaricato da www.sunhope.it Protesi Tecnica di Fotoablazione Laser scaricato da www.sunhope.it ADENOCARCINOMA (ACG) EPIDEMIOLOGIA ´50 ACG : una delle principali cause di mortalità per Ca nel mondo Incidenza Basi –Azione di radiazioni luminose sulla molecola –Ematoporfirina si accumula nei tessuti tumorali –Luce laserscaricato di 630 nm = fluorescenza --- necrosi da www.sunhope.it VARIABILITA’ GEOGRAFICA Ancora 2ª causa di morte per Ca nella decade ´90 Età media: 65 – 74 a. Negli uomini a età più giovane (70 a. vs 74 a.) Tasso di mortalità U 6,1/105 vs D 2,8/105 Si eguaglia se colpisce a età precoci scaricato da www.sunhope.it DISTRIBUZIONE A LIVELLO GASTRICO 39% 12% Fattori Ambientali? 2ª Generazione 17% 20% Multicentrico 32% ↓ CA gastrico distale Paesi poco sviluppati/Basso livello socioeconomico scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it 9 11/12/2009 ANATOMIA PATOLOGICA Macroscopicamente: Vegetante Ulcerato Infiltrante (linite plastica) Classificazione di Borrmann Vegetante TUMORI Vegetanti Vegetante ulcerato Ulcerato infiltrante Infiltrante Scasa trascendenza clinica e prognostica scaricato da www.sunhope.it TUMORI Ulcerati TUMORE INFILTRANTE linite plastica scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it ANATOMIA PATOLOGICA CANCRO GASTRICO PRECOCE/SUPERFICIALE Non invade oltre la sottomucosa rispettando la muscolare indipendentemente dalla compromissione linfatica Microscopicamente Classificazione di Lauren: Fattori Ambientali Dietetici H Pylori Regioni di alta incidenza In diminuzione scaricato da www.sunhope.it Età Precoci Simile distribuzione geografica Peggiore prognosi A) Intestinale: Formazione di strutture tubulari da www.sunhope.it B) Diffuso:scaricato Struttura mal diferenziata scaricato da Sopravvivenza www.sunhope.it a 5 a. > 85 % 10 11/12/2009 ETIOPATOGENESI Sequenza temporale di variazioni preneoplastiche che giungono allo sviluppo del ACG Normale Tossine Infezione Hp Gastrite cronica attiva FATTORI ASSOCIATI AL ACG GENETICA •Perdita della attività dei geni soppressori dei tumori tumori:: p53 53,, APC e MCC •Minore espressione di geni regolatori () della entrata nel ciclo cellulare: cellulare: ↑ proliferazione •Sovra Sovra--espressione della COXCOX-2: ↑ Crescita tumorale •Instabilità dei microsatelliti Gastrite atrofica EREDITARIETA’. ANTECEDENTI FAMILIARI Metaplasia intestinale Displasia di Basso/Alto grado Cancro gastrico precoce/Avanzato scaricato da www.sunhope.it Cancro Gastrico •Rischio relativo con un familiare di 1er grado > 2 - 3 volte •Maggiore tendenza a: Forma Diffusa Età più precoce Peggiore prognosi scaricato da www.sunhope.it FATTORI ASSOCIATI AL ACG FATTORI AMBIENTALI (I) Correlato con la Cag A Rischio 1 %. Cancro tipo intestinale a localizzazione distale Meccanismo sconosciuto: Mutazioni del gene K-ras Gastrite cronica Gastrite atrofica Metaplasia intestinale Displasia Carcinoma •Helicobacter Pylori = Carcinogeno tipo I (provato) Sviluppo di Gastrite cronica attiva Evoluzione a Gastrite cronica atrofica Maggiore rischio di ACG (RR 3 a 6) Solo un 0,5% degli infettati OMS: Considera l’ Helicobacter Pylori Cancerogeno tipo I scaricato da www.sunhope.it FATTORI ASSOCIATI AL ACG FATTORI AMBIENTALI (II) •Dietetici e abitudini di vita Fattori protettori o Refrigerazione o Frutta e verdure o Pesce fresco Fattori di rischio o Consumo de nitrati o Dieta ricca en sale o Alimenti grassi Tabacco Tabacco:: RR ~ 2 Alcol non fattore di rischio scaricato da www.sunhope.it FATTORI ASSOCIATI AL ACG CONDIZIONI PREMALIGNE •Gastrite cronica atrofica, metaplasia, displasia Specialmente in aree di metaplasia intestinale di tipo incompleto Displasia grave ⇔ ACG sincrono •Anemia perniciosa Gastrite cronica atrofica tipo A, autoI, fondo/corpo •Polipi gastrici Adenomi, > 2cm, numerosi Folow Folow--up endoscopico •FANS FANS:: Inibizione della COXCOX-2: Fattore protettivo scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it 11 11/12/2009 FATTORI ASSOCIATI AL ACG QUADRO CLINICO ACG precoce: asintomatico nell’ 80% CONDIZIONI PREMALIGNE In generale la malattia è in fase avanzata quando compaiono i sintomi •Antecedenti di chirugia gastrica Fattori o Ipocloridria o Reflusso cronico b-p o Atrofia mucosa fundica Epigastralgia + Perdita di peso Altri.Altri.Sazietà, pesantezza, distensione, nausea/vomito Disfagia, Anemia sideropenica, Ostruzione intestinale Billroth II > Billroth I Maggiore in caso di anastomosi Non si raccomanda follow follow--up endoscopico Sindromi paraneoplastiche.paraneoplastiche.Tromboflebiti (Segno di Trousseau) Acantosis nigricans Dermatosi seborroica (Segno de LeseLese-Trélat) scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it QUADRO CLINICO Acantosis nigricans Segno di Lese Lese--Trélat Esplorazione fisica è in genere normale Reperti secondari alla estensione del processo.processo.Denutrizione, massa tumorale, epatomegalia, ascite Adenopatia ascellare sinistra (Nodulo di Irish) Adenopatia sopraclavicolare sinistra (Nodulo de Virchow) Infiltrazione ombelicale (Nodulo della sorella María José) Occupazione del fondo dello scavo del Douglas (Blumer) Nodulo di Virchow Metastasi ovarica (Tumore di Krukemberg) scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it DIAGNOSI INDAGINI DI LABORATORIO •Non sono in genere utili in fasi iniziali o Anemia ferropenica, SOH + o VES, ipoproteinemia, TMS, Enz Colestasi Peso, disfagia, anemia, vomito, massa ENDOSCOPIA •Metodo diagnostico di elezione: elezione: EDA + Bx e Citologia oResa diagnostica della sola esplorazione visiva > 90 90% % oCon la esecuzione di biopsie diagnosi di certezza > 95 95% % oAggiungendo lo studio citologico 99 99% % Morbi-mortalità MorbiCosto--beneficio Costo 45 a. Disponibilità Aspecificità della clinica Quando indicare la EDA? scaricato da www.sunhope.it Probabilità che vi sia un ACG Riconsiderare si non vi è risposta a ttº scaricato da www.sunhope.it 12 11/12/2009 ENDOSCOPIA E ADENOCARCINOMA GASTRICO Segni endoscopici di malignità • Ulcerazione su massa vegetante • Zona infiltrata dal contorno irregolare • Bordi irregolari con noduli DIAGNOSI RADIOLOGIA •Minore sensibilità e specificità (80% e 85%) •Sensibilità CA precoce bassa •Distinzione Ulcera B/M problematica •Attualmente: oSolo porta informazioni complementari alla ED Dimensioni, stenosi, svuotamento, fistole o Conferma di lesioni RX mediante ED • Fondo necrotico scaricato da www.sunhope.it Discordanza EDA / BIOPSIA Ripetere EDA+BIOPSIA STUDIO DELLA ESTENSIONE STADIAZIONE TNM Classificazione del ACG secondo la profondità della invasione (T) Cáncer gástrico precoz Ulcera su tumore Stenosi pilorica scaricato da www.sunhope.it Linite plastica STUDIO DELLA ESTENSIONE STADIAZIONE TNM Classificazione del ACG secondo interessamento ganglionare (N) N1: G. perigastrici < di 3 cm dal tumore N2: G. regionali ( gastrico sin., celiaco, splenico, epatico) N3: G. regionali a distanza (duodenale, mesenterico, paraaortico, retropancreatico). scaricato da www.sunhope.it STUDIO DELLA ESTENSIONE ECOENDOSCOPIA o Metodo di elezione per determinare (T) Esattezza 80 80% % o Evidenziamento di (N) simile alla TC, Ex.: Ex.: 50 50% %-80 80% % TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA o Evidenziamento di metastasi a distanza o Complemento della EE per la valutazione della compromissione linfatica regionale Classificazione del ACG secondo interessamento (M ) M0: Assenza ; M1: Presenza scaricato da www.sunhope.it CHIRUGIA TRATTAMENTO •Resezione del tumore e gangli interessati •Discutere l’ intervento se... se... Cura Linite plastica, Metastasi avanzate, Invasione retroperitoneale Carcinomatosi peritoneale, Enf. Enf. Concomitante Concomitante.. •Se chirugia palliativa, preferibilmente resezione •Controversie riguardo alla estensione della resezione Fondo e corpo ⇒ Gastrectomia total e+ Resezione ganglionare Antro ⇒ Non consenso su Gastrectomia totale vs subtotale Splenectomia simultanea solo se indicata (Invasione peritoneo, Pancreas, G. periespleniche) Linfadenectomia ampia discussa ECOGRAFIA ADDOMINALE o Sensibile, innoqua, disponibile, disponibile,:: 1ª tecnica da realizzare o Evidenziamento di interessamento epatico, Ganglionare, peritoneale RISONANZA MAGNETICA: Non di uso abituale scaricato da www.sunhope.it LAPAROSCOPIA: metastasi piccole CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA scaricato da www.sunhope.it •Scarsa utilità 13 11/12/2009 TRATTAMENTO TRATTAMENTO ENDOSCOPICO Trattamenti in fase di valutazione Mucosectomia endoscopica Terapia fotodinamica Trattamenti endoscopici palliativi Fotocoagulazione con laser Protesi autoexpansibili PROGNOSI Sopravvivenza globale M 18% Aspettativa di vita senza trattamento 4 a 6 m. F 25% Con carcinomatosi 4 a 6 s. non si raccomanda una 2ª IQ scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Linfoma MALT a basso grado di malignità • Risposta infiammatoria della mucosa con comparsa di tessuto linfoide associato alla mucosa selezione di cloni atipici stimolo alla proliferazione abnorme • In oltre il 90 % dei Linfomi tipo MALT si trova una gastrite HP positiva • Ceppi di Helicobacter pylori più patogeni gene Cag A • Eradicazione di Helicobacter fa regredire il tumore nell’ 80 % dei casi scaricato da www.sunhope.it 14
