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Esofago di Barrett
• Tipo indeterminato
I tumori dell’esofago e dello
stomaco
accentuazione delle digitazioni della linea di
giunzione squamo-colonnare (linea Z)
• Tipo circonferenziale
porzione distale dell’esofago uniformemente
sostituita da epitelio colonnare (short < 3 cm long >
3cm dalla giunzione esofago-gastrica
• Tipo ad isole
associazione di digitazioni di mucosa metaplasica e di
isole di tessuto metaplasico circondato da epitelio
squamoso
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Esofago di Barrett
Esofago di Barrett
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Esofago di Barrett: Diagnosi
•
Cromoendoscopia: Impiego di sostanze che
applicate sulla mucosa del canale alimentare rendono
più evidenti aree alterate
• Coloranti vitali:
1. Blue di Metilene: captato dalle cellule mucipare
cilindriche, colora in blue l’epitelio metaplasico
1. Necessario l’esame istologico per conferma
metaplasia e per identificazione eventuale
presenza e grado di displasia
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Esofago di Barrett: Terapia
• Obiettivi: trattare la sottostante MRGE e
prevenire sviluppo di adenocarcinoma
Se assenza di displasia: EGDS ogni 2 anni
Se displasia lieve: 12 settimane di terapia con
PPI – nuova EGDS con biopsie – se riconferma:
EGDS ogni 6 mesi per un anno poi ogni anno
Se displasia severa: (25% sviluppo di adenoK
in 46 mesi) esofagectomia o mucosectomia
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Tumori dell’ esofago
Cancro dell’ esofago
Epidemiologia. Anatomia Patologica.
Etiologia. Lesioni precancerose. Clínica.
Diagnosi. Prognosi. Trattamento.
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Tumori benigni
Leiomioma
• Benigno più frequente
• 2ª - 5ª decade, 3/2 uomo/donna
• Clinica
• FREQUENZA 0,5%
• ASINTOMATICI
• ISTOLOGIA
– EPITELIALI
• papillomi. adenomi
– NON EPITELIALI ( Lesione sottomucosa)
• Leiomiomi, fibromi,
schwannomi,
• Lipomi, emangiomi
– Asintomatico
– Disfagia
– Emorragia da ulcerazione
• Diagnosi
– Endoscopia – Ecoendoscopia
• Trattamento
– Exeresi chirurgica
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Cancro dell’ esofago
Epidemiologia
Anatomia patologica
• Età
– > 5ª-6ª decade
• Carcinoma epidermoide
– Epitelio squamoso
• Adenocarcinoma
– Epitelio colonnare
– Terzo distale 80%
Terzo superiore 15 %
Terzo medio 50 %
Terzo inferiore 35 %
• Altri:
– Ca a piccole cellule
– Melanoma
– linfoma
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• Sesso
– Uomo:donna 5:1
• Razza
– Nera: epidermoide
– Bianca: adenocarcinoma
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Epidemiologia
• Carcinoma epidermoide
– Grande variabilità geografica
– 1,5-5 x 10 5 basso rischio
– 100 x 10 5 alto rischio
– Nord della Cina, mar Caspio, Africa del sud
• Adenocarcinoma
– Incremento nei paesi occidentali
• 5 x 10 5
• 8 → 50 % delle neoplasie esofagee
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Etiologia (II) Carcinoma
Epidermoide
• Patologie ad alto rischio
– Acalasia (RR-16)
– Esofagite cronica
– Stenosi esofagee
– Sd. Plummer –Vinson: (anemia, membrane
esofagee, glossiti)
– Tilosi (cheratosi palmoplantare)
– Gastrectomia parziale
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Etiologia (I) Carcinoma
Epidermoide
• Abitudini dietetiche
– Alimenti molto caldi e Nitrosamine
• Alcol
– Relazione diretta quantità e gradazione
• Tabacco
– Nitrosamine e aggravamento esofagite
– Alcol + Tabacco
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Etiologia Adenocarcinoma
Esofago di Barrett
• Sostituzione di un segmento variabile di
epitelio squammoso esofageo distale con
epitelio colonnare di tipo intestinale
• Tipi
– Cardiale
– Fundico
– Intestinale o specializzato
• Metaplasia → Displasia → Adenocarcinoma
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Etiologia Adenocarcinoma
Esofago di Barrett
• Lesione precancerosa
– Prevalenza 11-13 % ( EDA por ERGE)
– Origine reflusso cronico
• Gastrico
• Duodenale
– Rischio 30-125 volte popolazione normale
• Segmento
– Corto < 3cm
– Lungo = > 3 cm
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Esofago di Barrett
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Clinica: Ostruttiva
• Disfagia
– Progressiva: solidi → líquidi
– Interessamento > 60 % circonferenza esofagea
• Odinofagia
– Invasione mediastinica
•
•
•
•
Perdita di peso
Regurgito
Scialorrea
Emorragia digestiva alta
– Ulcerazione
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– Fistola aortoesofagea
Diagnosi
• Endoscopia digestiva alta
– Biopsia – Citología: conferma istologica
• Radiologia baritata dell’ esofago
•
•
•
•
•
•
Rx Torace
TAC
Ecoendoscopia
Stadiazione
Broncoscopia
Sistema TNM
Toracoscopia
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Laparoscopia
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Clinica: Invasione Mediastinica
Metastasi ganglionari
• Dolore
– Retroesternale
– Cervicale
– Dorsale
• Disfonia – Afonia
– Interessamento nervo ricorrente laringeo
• Sintomi broncopolmonari
– Tosse (obstruzione via aerea o aspirazione)
– Fistola esofagotracheobronchiale
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• Masse sopraclavicolari
Endoscopia Digestiva Alta
• Migliore tecnica diagnostica
• Descrizione
Stato del lume
– Localizzazione
Aspetto
– Lunghezza
– Estensione circonferenziale
• Esame delle corde vocali
• Tumori sincroni
• Colorazioni vitali
– Lugol: non tinge tessuto neoplastico
• Biopsia e citologia
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Radiografia del Torace
• Deviazione della
– Linea azigoesofagea
– Trachea
•
•
•
•
•
•
Sbandamento mediastinico
Livello idroaereo esofageo
Metastasi polmonari
Polmoniti
Ascesso
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Radiologia Baritata dell’ Esofago
• Evidenziazione di fistole
• Stenosi neoplastiche: compl.. EDA
– Estensione della lesione
•
•
•
•
Difetto di riempimento irregolare
Ulcerazione
Rigidità
Diminuzione segmentaria di
– Motilità
– Distensibilità
• Stenosi irregolare (dd acalasia)
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Esame normale non esclude cancro esofageo
TAC
• Invasione locale (stadio T)
• > Esofago medio
– < Esofago cervicale e giunzione gastroesofagea
• Metastasi linfonodali (stadio N)
– > Linfonodi subdiaframmatici
– < linfonodi mediastinici
• Metastasi a distanza (stadio M)
• RM è simile a TAC
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– Non utilizzo abituale
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Ecoendoscopia
• Penetrazione nella parete esofagea (T)
– T1 Lamina propia o sottomucosa
– T2 Muscularis propria
– T3 Avventizia
– T4 Organi vicini
• Linfonodi periesofagei (N)
– N0 No linfonodi
– N1 Si linfonodi
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Maggiore sensibilità e specificità della TAC
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Problemi con tumori molto stenosanti
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T
adenopatia
T
a
uT3 N1
uT3 N1
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Broncoscopia
Laparoscopia e Toracoscopia
• Estensione all’ albero tracheobronchiale
• Non sono di uso abituale
– TAC ed Ecografia in genere sono sufficienti
• Tumori terzo medio e superiore
– 30 % interessamento delle vie aeree
• Permettono di evidenziare metastasi di
piccole dimensioni
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Prognosi
Trattamento
• Cancro precoce
– 90 % a 5 anni
– 60 % a 10 anni
• T3-T4 N1 M0
– 10-15 % a 5 anni
• Tumore inoperabile
– 9 – 10 mesi
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• Intenzione curativa
– Chirurgia
– Chemioterapia
– Radioterapia
• Intenzione palliativa
Pre o Postoperatoria
– Chemioterapia
– Radioterapia
– Trattamenti endoscopici
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Chirugia: Esofagectomia
• Intenzione
– Curativa ( Ca. Precoce)
– Palliativa ( stadio avanzato)
• Tecniche (Esofagectomía)
Margini > 10 cm
Mortalità < 10 %
Morbidità elevata
– Toracotomía destra + Laparotomia media
– Translaparotomica-transiatale o senza toracotomia
• Stripping
• Tumori cervicali
– Associare faringolaringectomia totale e tracheotomia
• Tumori cardiali
– Esofagectomia distale parziale e gastrectomia polare
– Esofagogastrectomia totale
Chirurgia: Linfadenectomia
• Estirpazione adenopatie peritumorali
• Estirpazione campi cervicale, mediastinico e
addominale
• Resezione en bloque di tutto l’ estirpabile
– Pleura
– Sistema azigos
Non differenze
– Iato esofageo
Aumento tempo chirurgico
– Pericardio
Aumento morbimortalità
– Dotto toracico
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Radioterapia
Radioterapia
• Palliativa
• Sensibilità Epidermoide > Adenocarcinoma
• Preoperatoria
– Riduzione dimensioni tumorali (50-60%)
– Migliora disfagia (60-85%)
– Aumenta sopravvivenza
•
•
•
•
• Facilita resezione
• Tumore irresecabile passa a resecabile –(5%)
– Eliminazione adenopatie mediastiniche
– Elimina metastasi microscopiche
– Riduzione recidiva locale
• Postoperatoria
Media 8-10 mesi
1 anno 35 %
2 anni 10 %
5 anni 5 %
– Associazione con chemioterapia
– Non accettata
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Chemioterapia
Trattamenti Endoscopici
• Associata a radioterapia
– Preoperatoria o Palliativa
– Effetto sinergico
• 24 % scomparsa del tumore macroscopico
– Associazione di due o più farmaci
• 5-Fluorouracile, Cisplatino, Bleomicina, etc
• Isolata
– Non migliora la resecabilità
– Trattamento metastasi ¿?
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Obiettivo: Ricanalizzare il lume esofageo che
è stato occupato dal tumore non resecabile
che produce disfagia
•
•
•
•
•
•
•
•
Dilatazione con sonde
Protesi
Laserterapia
Terapia fotodinamica
Argon-Beam
Resezione endoscopica
Electrocoagulazione
Necrosi chimica
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Protesi metalliche
Indicazioni
Ricanalizzare il lume ostruito da
Tumore del terzo medio e inferiore
Recidiva in anastomosi chirurgica
Migliora inizialmente la disfagia
Primo passo per altri trattamenti
Bloccare fístole con la vía respiratoria
Limiti
– Tumore a meno di 2 cm dallo sfíntere esofageo superiore
Collocazione
– Su Guida
– Controllo endoscopico - radiologico
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Tubulizzazione gastrica
Guida
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Stomaco tubulizzato
Interposizione colon
Dilatazione
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Protesi
Chiusa
Lume esofageo
Tecnica di collocazione di protesi metallica
Liberazione
Espansione
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Espansa
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Fistola
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Obiettivo
–Distruzione della massa tumorale
–Coagulazione e necrosi
Indicazioni
–Tumori maligni
»Piccoli - Curativo
»Superficiali
»on infiltranti
»Grandi - Palliativo
Fistola esofago-bronchiale
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Protesi
Tecnica di
Fotoablazione
Laser
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ADENOCARCINOMA (ACG)
EPIDEMIOLOGIA
´50
ACG :
una delle principali
cause di mortalità
per Ca nel mondo
Incidenza
Basi
–Azione di radiazioni luminose sulla molecola
–Ematoporfirina si accumula nei tessuti tumorali
–Luce laserscaricato
di 630
nm = fluorescenza --- necrosi
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VARIABILITA’ GEOGRAFICA
Ancora 2ª causa
di morte per Ca
nella decade ´90
Età media: 65 – 74 a.
Negli uomini a età più giovane (70 a. vs 74 a.)
Tasso di mortalità U 6,1/105 vs D 2,8/105
Si eguaglia se colpisce a età precoci
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DISTRIBUZIONE A LIVELLO GASTRICO
39%
12%
Fattori
Ambientali?
2ª Generazione
17%
20% Multicentrico
32%
↓ CA gastrico distale
Paesi poco sviluppati/Basso livello socioeconomico
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ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscopicamente:
Vegetante
Ulcerato
Infiltrante (linite plastica)
Classificazione di Borrmann
Vegetante
TUMORI Vegetanti
Vegetante
ulcerato
Ulcerato
infiltrante
Infiltrante
Scasa trascendenza
clinica e prognostica
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TUMORI Ulcerati
TUMORE INFILTRANTE
linite plastica
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ANATOMIA PATOLOGICA
CANCRO GASTRICO PRECOCE/SUPERFICIALE
Non invade oltre la sottomucosa
rispettando la muscolare
indipendentemente dalla compromissione linfatica
Microscopicamente
Classificazione di Lauren:
Fattori
Ambientali
Dietetici
H Pylori
Regioni
di alta
incidenza
In
diminuzione
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Età
Precoci
Simile
distribuzione
geografica
Peggiore
prognosi
A) Intestinale: Formazione di strutture tubulari
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B) Diffuso:scaricato
Struttura
mal diferenziata
scaricato da Sopravvivenza
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a 5 a. > 85 %
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ETIOPATOGENESI
Sequenza temporale di variazioni preneoplastiche
che giungono allo sviluppo del ACG
Normale
Tossine
Infezione Hp
Gastrite cronica attiva
FATTORI ASSOCIATI AL ACG
GENETICA
•Perdita della attività dei geni soppressori
dei tumori
tumori:: p53
53,, APC e MCC
•Minore espressione di geni regolatori () della entrata
nel ciclo cellulare:
cellulare: ↑ proliferazione
•Sovra
Sovra--espressione della COXCOX-2: ↑ Crescita tumorale
•Instabilità dei microsatelliti
Gastrite atrofica
EREDITARIETA’. ANTECEDENTI FAMILIARI
Metaplasia intestinale
Displasia di Basso/Alto grado
Cancro gastrico
precoce/Avanzato
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Cancro Gastrico
•Rischio relativo con un familiare di 1er grado > 2 - 3 volte
•Maggiore tendenza a:
Forma Diffusa
Età più precoce
Peggiore prognosi
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FATTORI ASSOCIATI AL ACG
FATTORI AMBIENTALI (I)
Correlato con la Cag A
Rischio 1 %. Cancro tipo intestinale a localizzazione
distale
Meccanismo sconosciuto: Mutazioni del gene K-ras
Gastrite cronica
Gastrite atrofica
Metaplasia
intestinale
Displasia
Carcinoma
•Helicobacter Pylori = Carcinogeno tipo I (provato)
Sviluppo di Gastrite cronica attiva
Evoluzione a Gastrite cronica atrofica
Maggiore rischio di ACG (RR 3 a 6)
Solo un 0,5% degli infettati
OMS: Considera l’ Helicobacter Pylori Cancerogeno tipo I
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FATTORI ASSOCIATI AL ACG
FATTORI AMBIENTALI (II)
•Dietetici e abitudini di vita
Fattori protettori
o Refrigerazione
o Frutta e verdure
o Pesce fresco
Fattori di rischio
o Consumo de nitrati
o Dieta ricca en sale
o Alimenti grassi
Tabacco
Tabacco:: RR ~ 2
Alcol non fattore di rischio
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FATTORI ASSOCIATI AL ACG
CONDIZIONI PREMALIGNE
•Gastrite cronica atrofica, metaplasia, displasia
Specialmente in aree di metaplasia intestinale
di tipo incompleto
Displasia grave ⇔ ACG sincrono
•Anemia perniciosa
Gastrite cronica atrofica tipo A, autoI, fondo/corpo
•Polipi gastrici
Adenomi, > 2cm, numerosi
Folow
Folow--up endoscopico
•FANS
FANS:: Inibizione della COXCOX-2:
Fattore protettivo
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FATTORI ASSOCIATI AL ACG
QUADRO CLINICO
ACG precoce: asintomatico nell’ 80%
CONDIZIONI PREMALIGNE
In generale la malattia è in fase avanzata quando
compaiono i sintomi
•Antecedenti di chirugia gastrica
Fattori
o Ipocloridria
o Reflusso cronico b-p
o Atrofia mucosa fundica
Epigastralgia + Perdita di peso
Altri.Altri.Sazietà, pesantezza, distensione, nausea/vomito
Disfagia, Anemia sideropenica, Ostruzione intestinale
Billroth II > Billroth I
Maggiore in caso di anastomosi
Non si raccomanda follow
follow--up endoscopico
Sindromi paraneoplastiche.paraneoplastiche.Tromboflebiti (Segno di Trousseau)
Acantosis nigricans
Dermatosi seborroica (Segno de LeseLese-Trélat)
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QUADRO CLINICO
Acantosis nigricans
Segno di Lese
Lese--Trélat
Esplorazione fisica è in genere normale
Reperti secondari alla estensione del processo.processo.Denutrizione, massa tumorale, epatomegalia, ascite
Adenopatia ascellare sinistra (Nodulo di Irish)
Adenopatia sopraclavicolare sinistra (Nodulo de Virchow)
Infiltrazione ombelicale (Nodulo della sorella María José)
Occupazione del fondo dello scavo del Douglas (Blumer)
Nodulo di
Virchow
Metastasi ovarica (Tumore di Krukemberg)
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DIAGNOSI
INDAGINI DI LABORATORIO
•Non sono in genere utili in fasi iniziali
o Anemia ferropenica, SOH +
o VES, ipoproteinemia, TMS, Enz Colestasi
Peso, disfagia, anemia,
vomito, massa
ENDOSCOPIA
•Metodo diagnostico di elezione:
elezione: EDA + Bx e Citologia
oResa diagnostica della sola esplorazione visiva > 90
90%
%
oCon la esecuzione di biopsie diagnosi di certezza > 95
95%
%
oAggiungendo lo studio citologico 99
99%
%
Morbi-mortalità
MorbiCosto--beneficio
Costo
45 a.
Disponibilità
Aspecificità
della clinica
Quando
indicare la
EDA?
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Probabilità che
vi sia un ACG
Riconsiderare si non
vi è risposta a ttº
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ENDOSCOPIA E ADENOCARCINOMA GASTRICO
Segni endoscopici di malignità
• Ulcerazione su massa vegetante
• Zona infiltrata dal contorno irregolare
• Bordi irregolari con noduli
DIAGNOSI
RADIOLOGIA
•Minore sensibilità e specificità (80% e 85%)
•Sensibilità CA precoce bassa
•Distinzione Ulcera B/M problematica
•Attualmente:
oSolo porta informazioni complementari alla ED
Dimensioni, stenosi, svuotamento, fistole
o Conferma di lesioni RX mediante ED
• Fondo necrotico
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Discordanza EDA / BIOPSIA
Ripetere EDA+BIOPSIA
STUDIO DELLA ESTENSIONE
STADIAZIONE TNM
Classificazione del ACG
secondo la profondità della invasione (T)
Cáncer gástrico precoz
Ulcera
su tumore
Stenosi
pilorica
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Linite
plastica
STUDIO DELLA ESTENSIONE
STADIAZIONE TNM
Classificazione del ACG secondo interessamento
ganglionare (N)
N1: G. perigastrici < di 3 cm dal tumore
N2: G. regionali ( gastrico sin., celiaco, splenico,
epatico)
N3: G. regionali a distanza (duodenale,
mesenterico, paraaortico, retropancreatico).
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STUDIO DELLA ESTENSIONE
ECOENDOSCOPIA
o Metodo di elezione per determinare (T) Esattezza 80
80%
%
o Evidenziamento di (N) simile alla TC, Ex.:
Ex.: 50
50%
%-80
80%
%
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
o Evidenziamento di metastasi a distanza
o Complemento della EE per la valutazione della
compromissione linfatica regionale
Classificazione del ACG secondo interessamento
(M )
M0: Assenza ; M1:
Presenza
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CHIRUGIA
TRATTAMENTO
•Resezione del tumore e gangli interessati
•Discutere l’ intervento se...
se...
Cura
Linite plastica, Metastasi avanzate, Invasione retroperitoneale
Carcinomatosi peritoneale, Enf.
Enf. Concomitante
Concomitante..
•Se chirugia palliativa, preferibilmente resezione
•Controversie riguardo alla estensione della resezione
Fondo e corpo ⇒ Gastrectomia total e+ Resezione ganglionare
Antro ⇒ Non consenso su Gastrectomia totale vs subtotale
Splenectomia simultanea solo se indicata (Invasione peritoneo,
Pancreas, G. periespleniche)
Linfadenectomia ampia discussa
ECOGRAFIA ADDOMINALE
o Sensibile, innoqua, disponibile,
disponibile,:: 1ª tecnica da realizzare
o Evidenziamento di interessamento epatico, Ganglionare,
peritoneale
RISONANZA MAGNETICA: Non di uso abituale
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LAPAROSCOPIA: metastasi
piccole
CHEMIOTERAPIA E
RADIOTERAPIA
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•Scarsa utilità
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TRATTAMENTO
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
Trattamenti in fase di valutazione
Mucosectomia endoscopica
Terapia fotodinamica
Trattamenti endoscopici palliativi
Fotocoagulazione con laser
Protesi autoexpansibili
PROGNOSI
Sopravvivenza
globale
M
18%
Aspettativa di vita senza trattamento
4 a 6 m.
F
25%
Con carcinomatosi
4 a 6 s.
non si raccomanda una 2ª IQ
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Linfoma MALT a basso grado di malignità
• Risposta infiammatoria della mucosa con comparsa di
tessuto linfoide associato alla mucosa
selezione di
cloni atipici
stimolo alla proliferazione abnorme
• In oltre il 90 % dei Linfomi tipo MALT si trova una
gastrite HP positiva
• Ceppi di Helicobacter pylori più patogeni gene Cag A
• Eradicazione di Helicobacter fa regredire il tumore nell’
80 % dei casi
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