Diapositiva 1 - W W W . T E L E S A . ORG
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INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO E RIPERCUSSIONI PROGNOSTICOTERAPEUTICHE DEI GIST Donatella Santini US Patologia della Mammella e delle Ghiandole Endocrine Anatomia Patologica Dir. Univeristaria Prof W Grigioni Azienda Ospedaliera Universitaria S. Orsola-Malpighi Bologna [email protected] Tissue handling The tumor sample should be fixed in 10% buffered formalin (Bouin fixation should be banned, since it prevents proper molecular analysis). Large specimens should be sectioned in order to allow proper fixation and consequent optimal morphological as well as immunohistochemical evaluation. Frozen tissue collection is encouraged. The surgical specimen should be sectioned by the pathologist. Margins should be inked in order to allow the most accurate assessment of their status. Tissue handling Margins should be inked in order to allow the most accurate assessment of their status. Diagnosis combination of morphology, immunohistochemistry (CD117 and/or DOG1) and, in selected cases, on molecular analysis-Level 3 cKIT DOG-1 Diagnosis IHC •>90% cytoplasmic+ KIT (CD117) • 5% CD117-negative • 1/3 of these cases stain with DOG1 • PDGFRA strong + observed in PDGFRA mutated (this finding needs further validation) PDGFR-alfa Diagnosis IHC Diagnosis IHC •>90% cytoplasmic+ KIT (CD117) • 5% CD117-negative • 1/3 of these cases stain with DOG1 • PDGFRA strong + observed in PDGFRA mutated (this finding needs further validation) Expression of CD34, smooth muscle actin and h-caldesmon (none of them are specific). Rare cases show the expression of epithelial markers or S-100 protein.. CD34 Diagnosis Mitotic count should be expressed as number of mitoses per 50 HPF (or alternatively a total area of 10 mm2) Diagnosis Stage classification and risk assessment The risk of relapse is estimated on the basis of mitotic rate tumor size tumor site surgical margins tumor rupture (has occurred) (Level 2) Stage classification and risk assessment NIH2002 risk assessment scheme Risk assessment scheme (by Miettinen and Lasota) Miettinen M, Lasota J. Semin Diagn Pathol. 2006; 23 Stage classification and risk assessment Tumor rupture, whether spontaneous or at the time of surgical resection, should be recorded, because it denotes a high risk independent of any other prognostic factor. Risk assessment scheme (by Joensuu H) Hum Pathol. 2008;39:1411 Stage classification and risk assessment The recent introduction of nomograms may represent an alternative, more practical approach to facilitate clinical decision making. (Level 1). Gold JS, Gönen M, Gutiérrez A, et al. Development and validation of a prognostic nomogram for recurrence-free survival after complete surgical resection of localised primary gastrointestinal stromal tumour: a retrospective analysis. Lancet Oncol 2009;10:1045–52. Alterazioni istologiche GIST trattati Riduzione cellularità tumorale e loro sostituzione con stroma mixoialino e fibrinoso Valutazione risposta patologica post-IM Antonescu C et al Clin Cancer Res 11, 2005 Gronchi A et al Ann Surg 245, 2007 PERCENTUALE Cellule-tessuto“nonvital www.giststudygroup.it Valutazione risposta patologica post-IM Antonescu C et al Clin Cancer Res 11, 2005 Gronchi A et al Ann Surg 245, 2007 PERCENTUALE cellule tessuto“nonvital >90% RISPOSTA PATOLOGIA” cellule tessuto“nonvital Alta 50%-90% RISPOSTA PATOLOGIA” Moderata 10%-50% RISPOSTA PATOLOGIA” Bassa 0%-10% RISPOSTA PATOLOGIA” Nessuna risposta www.giststudygroup.it Alterazioni istologiche GIST trattati PERCENTUALE cellule tessuto“nonvital >90% RISPOSTA PATOLOGIA” Alta Alterazioni istologiche GIST trattati KIT Ki-67 PERCENTUALE cellule tessuto“nonvital >90% RISPOSTA PATOLOGIA” Alta Alterazioni istologiche GIST trattati >90% RISPOSTA PATOLOGIA” Alta 50%-90% RISPOSTA PATOLOGIA” Moderata Alterazioni istologiche GIST trattati PERCENTUALE Cellule tessuto“nonvital 0%-10% RISPOSTA PATOLOGIA” Nessuna risposta Alterazioni istologiche GIST trattati >90% RISPOSTA PATOLOGIA” Alta Alterazioni istologiche GIST trattati 10%-50% RISPOSTA PATOLOGIA” Bassa – Anatomic site of origin Gross description – Size Microscopic description – Cell Type (a) Spindle (b) Epithelioid (c) Mixed – Mitotic count (a) Expressed as number of mitosis/50 HPF or number of mitoses/10 mm 2 – Necrosis – Presence of pleomorphism – Status of margins Risk assessment – According to one of the available schemes. Miettinen’s scheme is currently preferred. Immunophenotype – KIT (CD117) – DOG1 Mutational status – KIT gene (a) Esons, 11, 9, 13, 17 – PDGFRA gene (a) Exons 12, 14, 18 Essere a conoscenza delle decisioni cliniche Accettare di essere parte di un team multidisciplinare Cambiare abitudini e vecchi concetti Accettare le critiche Essere pro-attivo nelle decisioni terapeutiche Presente e pro-attivo nelle riunioni di pianificazione e di conduzione del trial TEAM MULTIDISCIPLINARE PATOLOGO Essere consapevole della rilevanza clinica delle valutazioni istologiche e biologiche RADIOLOGO ONCOLOGO MEDICO MEDICO NUCLEARE CASE MANAGER CHIRURGO CLINICO MEDICO PATOLOGO [email protected] RADIOLOGO ONCOLOGO MEDICO MEDICO NUCLEARE …offrire sempre qualcosa su cui riflettere ….se riusciamo a pensare CASE MANAGER …possiamo capire ed imparare………… CHIRURGO CLINICO MEDICO PATOLOGO [email protected] • Posizionare il QR barcode nel mirino dello scanner del Vostro SMARTPHONE • Installare l’applicazione Cliccare DOWNLOAD ed aprire il file …offrire sempre qualcosa su cui riflettere ….se riusciamo a pensare …possiamo capire ed imparare………… [email protected] INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO E RIPERCUSSIONI PROGNOSTICOTERAPEUTICHE DEI NET NTE del tratto Gastro-Entero-Pancreatico Donatella Santini US Patologia della Mammella e delle Ghiandole Endocrine Anatomia Patologica Dir. Univeristaria Prof W Grigioni Azienda Ospedaliera Universitaria S. Orsola-Malpighi Bologna [email protected] WHO-2004 DeLellis e coll WHO-2000 Solcia e coll. ……….2000…… …. ……………. Carcinoide .. 2001...2004 WHO-2001 Hamilton S e coll. GENERAL ENDOCRINE TUMORS CATEGORIES WHO classification 1. 2. 3. 4. 5. Well differentiated endocrine TUMOR Well differentiated endocrine CARCINOMA Poorly differentiated endocrine CARCINOMA Mixed exocrine - endocrine tumor Tumor - like lesion WHO Histological Typing of Endocrine Tumours, 2000/2004 La classificazione WHO era facile da applicare? Si correlava con la pratica clinica? E. Bajetta, J. Rosai, et al. Is the new WHO classification of neuroendocrine tumours useful for selecting an appropriate treatment? Ann Oncol 2005 16:1374 Chetty R. An overview of practical issues in the diagnosis of gastroenteropancreatic neuroendocrine pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:1285-9. Cho, Klimstra et al. Histologic grade is correlated with outcome after resection of hepatic neuroendocrine neoplasms. Cancer. 2008;113:126-34. Duerr et al. Defining molecular classifications and targets in GEP Si integrava bene con la programmazione prognostic– terapeutica? Differentiation WELL DIFF. NE WELL DIFF. TUMOR NE benign/borderline CARCINOMA Indolent Biological behavior POORLY DIFF. NE CARCINOMA (small/large cell) Aggressive MEEC WHO-2000 Solcia e coll. WHO-2001 Hamilton S e coll. WHO-2004 DeLellis e coll Carcinoide ……….2006 ……………..………………………………...2010 GRADO ISTOLOGICO STADIO-TNM GRADING SYSTEM Neuroendocrine tumors GRADE G 1 G 2 G 3 Mitotic Count (10HPF) < 2 2-20 > 20 Ki-67 INDEX (%) ≤2 3-20 > 20 Mitosi < 2/10 HPF Mitosi > 2/10 HPF Mitosi>20/10 HPF <20% Mitosi >2% 10/HPF Ki-67% ≤ 2% Ki-67% 3% -20% Ki-67% >20% G1 G2 G3 …the aim of defining the most sensitive and effective gradeseparation method…………... ……… 2006…………..SEMPLICE DA APPLICARE? Si correla con la pratica clinica e programmazione prognostic-terapeutica? Grade Mitotic count (10 HPF) Ki-67 index (%) G1 <2 ≤2 G2 2-20 3-20 G3 >20 >20 Cumulative Survival Grading proposal for foregut NET 1.0 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0. 0 G1 0 50 G3 100 G2 G1 vs. G2 P=0.040 G1 vs. G3 P0.001 G2 vs. G3 P0.001 150 Time (months) 200 250 Pape, et al. Cancer 2008;113:256-65. STOMACO-NET DIGIUNO-ILEO-NET T- Tumore primitivo TX Tumore primitivo non può essere determinato T0 non evidenza di Tumore primitivo Tis in situ/ displasia (< 0,5cm) T1 invade lamina propria o sottomucosa ≤ 1 cm T2 invade muscolare propria o sub-sierosa e dimensioni > 1 cm T3 invade sierosa T4 invade strutture adiacenti Tm per qualsiasi dimensione nei casi di tumori multipli N- Linfonodi regionali NX Lo stato linfonodale non può essere determinato NO Linfonodi con assenza di metastasi N1 Presenza metastasi nei linfonodi regionali M- Metastasi a distanza MX Metatsasi a distanza non può essere determinata MO Assenza di metastasi M1 Presenza di metastasi a distanza T- Tumore primitivo TX Tumore primitivo non può essere determinato T0 non evidenza di Tumore primitivo T1 invade lamina propria o sottomucosa e dimensioni ≤ 1 cm T2 invade muscolare propria e dimensioni > 1 cm T3 invade sub-sierosa T4 invade peritoneo o altri organi Tm per qualsiasi dimensione nei casi di tumori multipli N- Linfonodi regionali NX Lo stato linfonodale non può essere determinato NO Linfonodi con assenza di metastasi N1 Presenza metastasi nei linfonodi regionali M- Metastasi a distanza MX Metatsasi a distanza non può essere determinata MO Assenza di metastasi M1 Presenza di metastasi a distanza COLON-RETTO-NET T- Tumore primitivo TX Tumore primitivo non può essere determinato T0 non evidenza di Tumore primitivo T1 invade sottomucosa e muscolare prorpia T1a dimensioni < 1 cm T1b dimensioni 1- 2 cm T2 invade muscolare propria o dimensioni > 2cm T3 invade subsierosa/grasso pericolico/grasso perirettale T4 invade altri organi/strutture e/o perfora peritoneo viscerale Tm per qualsiasi dimensione nei casi di tumori multipli N- Linfonodi regionali NX Lo stato linfonodale non può essere determinato NO Linfonodi con assenza di metastasi N1 Presenza metastasi nei linfonodi regionali M- Metastasi a distanza MX Metastasi a distanza non può essere determinata MO Assenza di metastasi M1 Presenza di metastasi a distanza APPENDICE-NET T- Tumore primitivo TX Tumore primitivo non può essere determinato T0 non evidenza di Tumore primitivo T1 ≤ 1 cm invade sottomucosa e muscolare prorpia T2 ≤ 2 cm invade sottomucosa, muscolare propria e/o minimamente sub-sierosa/mesoappendicolare (< 3mm) T3 ≥ 2 cm e/o estesa (> 3mm) invasione subsierosa/mesoappendicolare T4 invade peritoneo o altri organi Tm per qualsiasi dimensione nei casi di tumori multipli N- Linfonodi regionali NX Lo stato linfonodale non può essere determinato NO Linfonodi con assenza di metastasi N1 Presenza metastasi nei linfonodi regionali M- Metastasi a distanza MX Metatsasi a distanza non può essere determinata MO Assenza di metastasi M1 Presenza di metastasi a distanza PANCREAS-NET STADIO TNM T- Tumore primitivo TX Tumore primitivo non può essere determinato T0 non evidenza di Tumore primitivo T1 dimensioni < 2 cm e limitato al pancreas T2 dimensioni 2-4 cm e limitato al pancreas T3 dimensioni > 4 cm o che invade duodeno o dotti biliari T4 invasione della parete dei vasi (asse celiaco o arteria mesenterica superiore), stomaco, milza, colon, surrene Tm per qualsiasi dimensione nei casi di tumori multipli N- Linfonodi regionali NX Lo stato linfonodale non può essere determinato NO Linfonodi con assenza di metastasi N1 Presenza metastasi nei linfonodi regionali M- Metastasi a distanza MX Metastasi a distanza non può essere determinata MO Assenza di metastasi M1 Presenza di metastasi a distanza Lo staging facile da applicare? Si correla con la pratica clinica e programmazione prognostic-terapeutica? Couvelard, Scoazec. A TNM classification for digestive endocrine tumors of midgut and hindgut: proposals from the European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) Ann Pathol 2007;27:426-32 Pape et al. Prognostic relevance of a novel TNM classification system for upper gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Cancer. 2008;113:256-65. ………. …………………………………..2010 Am J Surg Pathol 34,2010 ……… . ……………..………………………………...2010 Pancreas 39, 2010 …………………… …..2010 AUCC/UICC STAGE Comparison of various grading, staging, and classification systems for NETs WHO ENETS NANETS TNM AJCC ………QUALE SOLUZIONE AL PROBLEMA……...2010 WHO 2010 classification ….2011 ………………………………… 2000… WHO-2000 ………. Solcia e coll. WHO-2001 Hamilton S e coll. … WHO-2004 GRADING ….2010 ENTES Consensus …. ……………. DeLellis e coll ....2004…2006…….2010 STAGING 2006 Guidelines 2010 Report Consensus Guidelines 2010 WHO-2000 Solcia e coll. WHO-2001 Hamilton S e coll. WHO-2004 DeLellis e coll EU adhere to the WHO 2000 classification scheme The scheme has not achieved widespread acceptance in diagnostic practice in the USA WHO-2000 Solcia e coll. WHO-2001 Hamilton S e coll. WHO-2004 DeLellis e coll Complicated clinico-pathological classification schemes Category "uncertain behaviour" which has met with resistance from both clinicians and pathologists The continued widespread use of term "carcinoid" WHO-2000 Solcia e coll. WHO-2001 Hamilton S e coll. WHO-2004 DeLellis e coll DIAGNOSI FACILE complicata da #Differente terminologia #Differenti criteri morfologici WHO 2010 classification ―………………………..In the present volume of the WHO classification of tumours, WE attempt to bridge the above mentioned classification gap by introducing a grading scheme and applying the terms: NET-NEC as accepted and used by clinicians in both the EU and USA. WHO 2010 classification ―The term "NEUROENDOCRINE" adopted to indicate the expression of neural markers in neoplastic cells … The term "NEUROENDOCRINE NEOPLASM" can be used synonymously with "NEUROENDOCRINE TUMOUR ― WHO 2010 classification Grading classification Site-specific staging system ENETS WHO 2010 classification WHO 1998 Carcinoide Mucocarcinoid Mixed carcinoidadenocarcinoma WHO 2000 Well-differentiated endocrine tumour (WDET Well-differentiated endocrine carcinoma (WDEC) Poorly differentiated endocrine carcinoma/small celi carcinoma (PDEC) Mixed exocrine-endocrine carcinoma (MEEC) WHO 2010 NET G1 “(carcinoid)" NET G2 NEC :large cell or small cell type) Mixed adenoneuroendocrine carcinoma (MANEC) WHO 2010 classification Termine ―CARCINOIDE‖ rimane valido solo per identificare ―la sindrome da carcinoide‖ Uso diagnostico differente non è oggi accettabile WHO 2010 classification WHO 1998 Carcinoide Mucocarcinoid Mixed carcinoidadenocarcinoma WHO 2000 WHO 2010 Well-differentiated endocrine tumour (WDET) Well-differentiated endocrine carcinoma (WDEC) Poorly differentiated endocrine carcinoma/small celi carcinoma (PDEC) NET G1 (carcinoid)" NET G2 NEC :large cell or small cell type) Mixed Mixed exocrine-endocrine carcinoma adenoneuroendocrine (MEEC) carcinoma (MANEC) WHO 2010 classification Cambiamenti Termine CARCINOMA ristretto alle forme G3 scarsamente differenziate WHO 2010 classification Cambiamenti GEP-G3 NE carcinoma 1.NE carcinoma a grandi cellule 2.NE carcinoma a piccole cellule WHO classification Confronto TNE ben differenziati abolita distinzione fra Tumore benigno/incerto e Carcinoma ben differenziato WHO classification Confronto In entrambi i casi la terminologia è Tumore NEuroendocrino Abolita la definizione “ben differenziati” e si aggiunge il Grading WHO classification Confronto I parametri utilzzati in precedenza per distinguere tumore vs carcinoma (dimensioni, invasione locale) utilizzati solo come criteri STADIAZIONE WHO classification Confronto Il termine CARCINOMA NON è più consentito per definire neoplasie ben differenziate a comportamento maligno WHO classification Il termine CARCINOMA è riservato a neoplasie con 1. Crescita diffusa 2. Necrosi 3. Alto indice mitotico e/o Ki67 WHO classification Secondo questa accezione il termine CARCINOMA NE-NEC è per definizione il GRADO ISTOLOGICO-G3 WHO 2010 classification Tumori NE G1-G2 informazioni correlate alla malignità solo se in presenza di dettagli sede-specifici. SISTEMA NEUROENDOCRINO DIFFUSO GEP PANCREAS B insulina A glucagone D somatostatina PP polipeptide pancreatico EC serotonina D somatostatina ILEO EC serotonina STOMACO DUODENO G gastrina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina X ??? ECListamina L GLI/PYY P/D1 grelina P/D1 grelina EC serotonina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina RETTO COLON P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina L GLI/PYY CCK-cck S secretina GIP GIP M motilina N neurotensina G gastrina D somatostatina L GLI/PYY CCK-cck GIP GIP M motilina N neurotensina APPENDICE P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina L GLI/PYY CCK-cck GIP GIP M motilina N neurotensina C/F C/F A A CELLULE ECL istamina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina X ??? P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina STOMACO # Comunemente definiti ―CARCINOIDI‖ # Derivano dalle cellule ECL del CORPOFONDO SULLA BASE DEL TIPO DI PATOLOGIA GASTRICA ASSOCIATA SONO CLASSIFICATI IN 3 (4) TIPI INDIPENDENTI, CON MECCANISMI PATOGENETICI E PROGNOSI DIFFERENTI Corpo Fondo ECL istamina A Gastrina La cellula ECL, il tipo cellulare più rappresentativo della mucosa corpo-fundica, ALTAMENTE SENSIBILE stimolo PROLIFERATIVO della GASTRINA CARCINOGENESI cellule ECL CARCINOGENESI cellule ECL E’ ampiamente dimostrato che le neoplasie endocrine dello stomaco a cellule ECL associate ad Ipergastrinemia si sviluppano attraveso una SEQUENZA MORFOLOGICA a tappe progressive IPERPLASIA DISPLASIA NEOPLASIA CARCINOGENESI cell ECL 1- Iperplasia SEMPLICE 4-Iperplasia ADENOMATOIDE aggregati di 5 o > 5 micronoduli 2- Iperplasia LINEARE > 5cell 3 -Iperplasia MICRONODULARE 1-2 aggregati di > 5cell 5-DISPLASIA Aggregato < 0,5 mm - Iperplasia DIFFUSA E LINEARE > 5cell Iperplasia MICRONODULARE 1-2 aggregati di > 5cell Iperplasia MICRONODULARE Iperplasia ADENOMATOIDE aggregati di 5 o > 5 micronoduli DISPLASIA Aggregato < 0,5 STOMACO 0,7m m Tumore endocrino ben differenziato Aggregato nodulare > 0,5 mm STOMACO GASTRITE CRONICA ATROFICA Acloridria A G ECL CORPO FONDO ECL istamina + ANTRO G 50-60% gastrina STOMACO GASTRITE CRONICA ATROFICA ECL CORPO FONDO ECL istamina Acloridria ANTRO 1. TIPO 1 associato a+Gastrite Cronica A G 50-60% gastrina Atrofica Autoimmune-Tipo A, acloridria,ipergastrinemia, Anemia perniciosa G STOMACO 1. TIPO 1 associato a Gastrite Cronica Atrofica Autoimmune-Tipo A, acloridria,ipergastrinemia, Anemia perniciosa 2. TIPO 2 associato a Gastropatia Ipertrofica Ipersecretoria, Ipergastrinemia da MEN1/ZE 3. TIPO 3 sporadici 4. ……… STOMACO 1. TIPO 1 associato a Gastrite Cronica Atrofica Autoimmune-Tipo A, acloridria,ipergastrinemia, Anemia perniciosa 2. TIPO 2 associato a Gastropatia Ipertrofica Ipersecretoria,Ipergastrinemia da MEN1/ZE 3. TIPO 3 sporadici 4. ……… G gastrina D somatostatina P/D1 grelina EC serotonina L GLI/PYY CCK-cck S secretina GIP GIP M motilina N neurotensina DUODENO 1.Tumori a CELLULE G gastrina 2.Tumori a CELLULE D somatosatina 3.Paraganglioma gangliocitico DUODENO Tumori a CELLULE G= GASTRINA a. DUODENO PROSSIMALE- non funzionantibenigni b. FUNZIONANTI tutte le porzioni DUODENALI c. Piccoli (<1 cm) e multicentrici (MEN-1). d. Difficoltà nella localizzazione tumorale e. Anche se piccoli possono dare metastasi f. Metastasi linfonodali possono essere più voluminose della neoplasia primitiva e sono responsabili di quei casi considerati come gastrinomi linfonodali primitivi. DUODENO Tumori a CELLULE G= Tumore duodenale 2 cm GASTRINA Metastasi Linfonodale 4 cm MEN-1 P/D1 grelina ECL istamina G gastrina D somatostatina P/D1 grelina EC serotonina B insulina A glucagone Somatostatina PP G gastrina STOMACO DUODENO FONDO-CORPO PANCREAS PANCREAS METASTASI LINFONODI STOMACO: TNE ECL DUODENO: TNE GASTRINOM I PANCREAS: TNE NON- STOMACO: TNE A CELLULE ECL Gastrina DUODENO: TNE GASTRINOMI STOMACO: TNE ECL Ki-67 0,6 % DUODENO: TNE Ki-67 range 0,4%1,4% PANCREAS: TNE Ki-67 1,6% - DUODENO Tumori a CELLULE D-SOMATOSTATINA a. Localizzazione tipica AMPOLLA DI VATER b. Quadro istologico caratteristico, con struttura ghiandolare e corpi psammomatosi calcifici. c. DIFFICILE DD con ADENOCARCINOMA d. Metastatizzano frequentemente ai linfonodi regionali e raramente al fegato e. Associata NEUROFIBROMATOSI DI TIPO 1 f. NON FUNZIONANTI DUODENO Tumori a CELLULE D-SOMATOSTATINA a. Localizzazione tipica AMPOLLA DI VATER DUODENO Tumori a CELLULE D-SOMATOSTATINA DUODENO Tumori a CELLULE D-SOMATOSTATINA a. Localizzazione tipica AMPOLLA DI VATER b. Quadro istologico caratteristico, con struttura ghiandolare e corpi psammomatosi calcifici. c. DIFFICILE DD con ADENOCARCINOMA DUODENO Tumori a CELLULE D-SOMATOSTATINA DUODENO Tumori a CELLULE D-SOMATOSTATINA SOMATOSTATINA DUODENO Tumori a CELLULE D-SOMATOSTATINA a. b. c. Localizzazione tipica AMPOLLA DI VATER Quadro istologico caratteristico, con struttura ghiandolare e corpi psammomatosi calcifici. DIFFICILE DD con ADENOCARCINOMA d. Metastatizzano frequentemente ai linfonodi regionali e raramente al fegato Associata NEUROFIBROMATOSI DI TIPO 1 NON FUNZIONANTI e. f. CROMOGRANINA IIC SOMATOSTATINA EC serotonina P/D1 grelina D somatostatina L GLI/PYY CCK-cck GIP GIP M motilina N neurotensina DIGIUNOILEO-CECO Tumori a cellule EC “CARCINOIDI CLASSICI” a. Comuni nell'ileo, rari nel digiuno. b. Composti da cellule ENTEROCROMAFFINI (EC) producenti SEROTONINA e sostanza P DIGIUNOILEO-CECO Spesso multipli Metastasi linfonodali ed infiltrazione perineurale e perivascolare della radice mesenteriale - Produzione fattori di crescita - Parete muscolare ipertrofica - Proliferazione fibroblastica sottosierosa può indurre fenomeni di retrazione ed inginocchiamento dell'ansa intestinale DIGIUNOILEO-CECO DIGIUNOILEO-CECO IIC= SEROTONINA Sinaptofisina L GLI/PYY EC serotonina D somatostatina COLON RETTO a. Localizzati nel RETTO (54%) b. Nel retto a cellule L, esprimenti peptidi delle famiglie glucagone-glicentina e PP-PYY. c. Piccoli noduli polipoidi della sottomucosa, d. 14% carcinomi ben differenziati . e. Tipica struttura trabecolare nastriforme f. NEGATIVITÀ PER CgA, un reperto in contrasto con la loro elevata differenziazione istocitologica. COLON RETTO CgA negativo IIC = B insulina A glucagone D somatostatina PP pp EC serotonina P/D1 grelina G gastrina VIP ACTH PANCREAS PANCREAS PANCREAS Funzionante Secernente GASTRINA SOMATOSTATINA INSULINA GLUCAGONE a. Definire la presenza di Secrezione Ormonale (indagini ICC) b.NON usare termini: gastrinoma/ insulinoma etc PANCREAS Non Funzionante NON SECERNENTE POLIPEPTIDE PANCREATICO PANCREAS CROMOGRANINA RECETTORI SINAPTOFISINAPROGESTERONE SISTEMA NEUROENDOCRINO DIFFUSO GEP Aspetto istologico associato a sede: - ―ghiandolare” tumori ampullari PANCREAS RETTO COLON EC serotonina -“insulare-solido” ileo e appendice B insulina ILEO A glucagone -“trabecolare” retto e sigma P/D1 grelina D somatostatina PP polipeptide pancreatico STOMACO DUODENO G gastrina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina X ??? ECListamina L GLI/PYY EC serotonina P/D1 grelina EC serotonina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina D somatostatina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina L GLI/PYY CCK-cck S secretina GIP GIP M motilina N neurotensina G gastrina D somatostatina L GLI/PYY CCK-cck GIP GIP M motilina N neurotensina APPENDICE P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina L GLI/PYY CCK-cck GIP GIP M motilina N neurotensina SISTEMA NEUROENDOCRINO DIFFUSO GEP Aspetto istologico associato a sede: - ―ghiandolare” tumori ampullari PANCREAS RETTO COLON EC serotonina -“insulare-solido” ileo e appendice B insulina ILEO A glucagone -“trabecolare” retto e sigma P/D1 grelina D somatostatina PP polipeptide pancreatico D somatostatina L GLI/PYY EC serotonina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina L GLI/PYY CCK-cck GIP GIP M motilina N neurotensina Aspetto istologico correlato a tipo cellulare STOMACO DUODENO - Ileo “INSULARE” tipico cellule enterocromaffini (EC)-tumori producenti serotonina APPENDICE G gastrina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina P/D1 grelina EC serotonina D somatostatina L GLI/PYY P/D1 grelina - colon-retto ―TRABECOLARE‖ CCK-cck tipico cellule L-tumors P/D1 grelina S secretina EC serotonina EC serotonina enteroglucagone producenti e PYY GIP GIP D somatostatina D somatostatina M motilina X ??? L GLI/PYY N neurotensina tipico cellule D-tumori - Ampulla Vater ―GHIANDOLARE” producenti CCK-cck GIP GIP ECListamina G gastrina somatostatina. M motilina N neurotensina VALUTAZIONE PATOLOGICA L’espressione di marcatori GRANULARI dipende dal GRADO DI DIFFERENZIAZIONE TUMORALE Ben-diff Scar-diff CgA L’ espressione di marcatori CITOSOLICI e Sinaptofisina è indipendente dal tipo ormonale prodotto ed è identificabile in SYP NEOPLASIE SCARSAMENTE NSE DIFFERENZIATE CgA+ SYP + CgA- SYP+ Sinaptopisina appare il Più SENSIBILE MARKER per definire differenziazione endocrina nei tumori NE-GEP SINAPTOFISINA Aggiungere IIC Sede-SPECIFICA: Duodeno: gastrina Ampolla Vater:somatostatina Ileo-Appendice: serotonina Pancreas: se Funzionante pepdite di riferimento, se Non Funzionante PP,Pgr e vari optionali WHO 2010 classification Può essere definito il potenziale maligno nei NETs (G1 e G2)? Tumori NE G1-G2 informazioni correlate alla malignità solo se in presenza di dettagli sede-specifici. WHO 2010 classification 1. Applicare TNM staging sede specifico. 2. Invasione locale e/o metastasi LN o a distanza sono i SOLI CRITERI di POTENZIALE MALIGNO 3. Nessun caso dovrebbe essere definito benigno per se 4. Stratificazione di malignità- gruppo di rischio basato su: conta mitotica, Ki-67 index e TNM staging WHO 2010 classification Grading and Staging incorporato nell’algoritmo diagnositico dei NET della nuova classificazione WHO 2010 classification Applying a site-specific TNM staging. Local invasion and/or lymph node or distant metastases are the only diagnostic criteria of malignant potential Deve essere valutati il Ki-67 in tutti i TNET ? No case could be defined benign per se Stratification of malignancy-related risk groups is based on grading—mitotic count and Ki-67 index and TNM staging WHO 2010 classification WHO 2010 segue indicazioni ENETS sul ruolo del Ki-67 nei TNE-GEP WHO 2010 classification Ki-67-index significato prognostico Ki-67 index uno dei più importanti parametri nelle decisioni terapeutiche WHO 2010 classification Ki-67-index significato prognostico Ki-67 è il parametro prognostico predittivo migliore? Ki-67 index uno dei più importanti parametri nelle decisioni terapeutiche E’ il migliore che a tuut’oggi abbiamo Range 2% -20% di eterogeneità Necessità di procedurepiù accurate, standardizzate e riproducibili Necessità di procedurepiù accurate, standardizzate e riproducibili Proposal for a GRADING SYSTEM for Neuroendocrine tumors GRADE G 1 G 2 G 3 Mitotic Count (10HPF) < 2 2-20 > 20 Ki-67 INDEX (%) ≤2 3-20 > 20 …….. 2,1%---2,9%.. Mitotic count expressed per 10 high power fields (HPF); Ki67 expressed in % of 2000 cells. Necessità di procedurepiù accurate, standardizzate e riproducibili ….. >5%.?. Necessità di procedurepiù accurate, standardizzate e riproducibili Grading proposal for foregut NET Grade Mitotic count (10 HPF) Ki-67 index (%) G1 <2 ≤2 G2 2-20 3-20 G3 >20 >20 Markers Predittivi per rispostaTarget Therapy? Determinazione tissutale Recettori Somatostatina Pathways Intracellulari attivati nei TNE: mTOR pathways. EnzimesTarget o geni noti per essere associati a specifici farmaci (ERCC1-platino, topoisomerase II alfa- etoposide, thymidilate synthase-antifolates,etc.).. SSTR5 SSTR2 IGF-1R, EGFR PI3K RAS AKT TSC TSC 1 2 mTOR mTOR RAF MEK ERK Ki-67 Digestive and Liver Disease 43S (2011) S356–S360 Microscopic description Histological structure and of cell features Mitotic index (per 10 HPF in at least 50 evaluated fields if possible) and of the Ki67 proliferation index (% on 500–2000 cells) (if possible) histological parameters of malignancy (angio-lympho invasion, perineural invasion, necrosis, infiltration of the capsule, and of gastrointestinal wall invasion, detailing the level, or of adjacent organs and tissues) Minimal IHC findings (CgA, Syn and Ki67); On the clinician’s demand, SSTR2A score Microscopic description -Description of the metastases if present; -Description of the status of margins; -Description of other findings which may be present (inflammation,other neoplastic or hyperplastic lesions, etc Concluding diagnosis 1- Diagnosis according to the current WHO categories, 2- Grading according to ENETS 3- pTNM and staging according to ENETS 4- Definition of the predominant cell type (at least for insulin B, gastrin G and serotonin EC producing cells) and suggestion for the primary in liver and/or metastases when unknown PROCESSO DIAGNOSTICO … GUARDARE INDIETRO e riparare gli ERRORI DEL PASSATO … GUARDARE LONTANO … per …introduzione di NOVITA’ SCIENTIFICHE ed INNOVAZIONI TECNOLOGICHE www.tumorineuroendocrini.org PATOLOGO TEAM MULTIDISCIPLINARE La novità ha un FASCINO a cui difficilmente possiamo resistere (W Makepeace Thackeray) [email protected] www.tumorineuroendocrini.org PATOLOGO TEAM MULTIDISCIPLINARE La novità ha un FASCINO a cui difficilmente possiamo resistere (W Makepeace Thackeray) La difficoltà non sta nel credere alle nuove idee, ma nel fuggire dalle vecchie [email protected] • Posizionare il QR barcode nel mirino dello scanner del Vostro SMARTPHONE • Installare l’applicazione Cliccare DOWNLOAD ed aprire il file La novità ha un FASCINO a cui difficilmente possiamo resistere (W Makepeace Thackeray)
