Indagini invasive e PCI
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Cateterismo cardiaco e coronarografia Nel suo significato più ampio indica l’inserzione di un catetere all’interno delle cavità cardiache (destra e sinistra). Viene eseguito per: 9 analizzare campioni di sangue prelevato nelle varie sezioni del cuore 9 determinare pressioni e flusso ematico 9 visualizzare in scopia e registrare su vari supporti (cinematografici o digitali) le immagini delle camere cardiache, dei vasi coronarici e dell’aorta. Origine delle arterie coronarie Catena radiografica video camera Cine camera videoregistratore Distributore di luce monitors Intensificatore di brillanza Arco a C Convertitore A/D Hard disc Tubo radiogeno Generatore Cateterismo cardiaco e Coronarografia Modalità di accesso: • incannulazione di una vena periferica adeguata per le sezioni destre • incannulazione di un’arteria per le sezioni sinistre e le coronarie Attualmente la tecnica più usata per incannulare i vasi è la tecnica percutanea. In alcuni casi però è necessario isolare chirurgicamente i vasi da incannulare. Qualunque sia la tecnica usata, la procedura è invasiva e necessita di linee assistenziali attente e particolari, sia nella preparazione del paziente che ad esame ultimato. Insufficienza aortica Media Grave Studio emodinamico nella stenosi valvolare mitralica reumatica DSA nella sindrome di Marfan Limiti dell’angiografia coronarica Complicanze del cateterismo cardiaco e coronarografia Infarto miocardico: ⇒ da stress emotivo ⇒ da embolizzazione ⇒ da dissezione coronarica ⇒ da spasmo coronarico Aritmie ventricolari: ⇒ da stimolo irritativo del catetere ⇒ da danno ischemico Tamponamento cardiaco o versamento pericardico: ⇒ da perforazione o fissurazione di parete ⇒ da lesione coronarica Complicanze del cateterismo cardiaco e coronarografia Embolizzazione aterotrombotica con necrosi delle dita, gangrena, necrosi cutanea e livedo reticularis porpora secondaria ad emboli colesterolici Complicanze del cateterismo cardiaco Mortalità globale Infarto miocardico Neurologiche Aritmie Emodinamiche Vascolari Contrasto (%) 0.11 0.05 0.07 0.38 0.26 0.43 0.37 Complicanze della coronarografia Caratteristiche del paziente Mortalità globale Mortalità relata all’età meno di 1 anno più di 60 anni Coronaropatia malattia di 1 vaso malattia di 3 vasi tronco comune CS Scompenso cardiaco classe NYHA I o II classe NYHA III classe NYHA IV Valvulopatia tutti i valvolari valvulopatia mitralica valvulopatia aortica Mortalità (%) 0.14 1.75 0.25 0.03 0.16 0.86 0.02 0.12 0.67 0.28 0.34 0.19 Controindicazioni relative all’angiografia • • • • • • • • • • Ictus nell’ultimo mese Insufficienza renale progressiva Sanguinamento attivo (GI, polmonare, GU, ecc) Infezione attiva Febbre di eziologia incerta Grave anemia Ipertensione sistemica non controllata Grave squilibrio elettrolitico Intossicazione digitalica Grave dismetabolismo (tireotossicosi, diabete mellito non controllato) • Pazienti con storia di allergia al contrasto non pretrattati • Anticoagulazione con warfarin I principali modelli di catetere per ultrasonografia intravscolare Elettronico Meccanico Morfologia della parete coronarica all’ultrasonografia intravascolare (IVUS) Tri-laminare Normale Avventizia EEM Aterosclerosi Intima-media Sistemi di emostasi Angioplastica coronarica Durante, o in seguito, a studio coronarografico, può essere indicata l’esecuzione di angioplastica coronarica (o PTCA, da Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) Obiettivo dell’angioplastica è la riduzione della o delle lesioni stenosanti le arterie coronariche, attraverso l’applicazione diretta, sulla placca ateromasica, di una determinata pressione. Tale obiettivo si raggiunge attraverso l’utilizzo di uno speciale catetere provvisto distalmente di un palloncino gonfiabile, che, solitamente, attraverso l’arteria femorale viene fatto giungere sino alla sede della lesione da trattare. Zurigo, 16 settembre 1977 prima PTCA nell’uomo dopo PTCA 10 anni dopo Angioplastica coronarica Da alcuni anni l’evoluzione tecnologica ha fornito strumenti atti a migliorare i risultati, sia immediati che a distanza (restenosi) ottenuti con l’angioplastica coronarica. Il più importante mezzo a nostra disposizione è lo stent endocoronarico, vere e proprie “molle”, di vari metalli e con possibilità di essere rivestiti di sostanze farmacologiche e non, che attraverso il palloncino gonfiato viene posizionato nel vaso coronarico. L’uso di stent richiede un’adeguata terapia anticoagulante (sempre meno praticata) o antiaggregante piastrinica, di fondamentale importanza per il mantenimento dei risultati raggiunti. A B C D Le limitazioni degli stent Piccoli vasi Lesioni lunghe Diabete Biforcazioni Multivasali 30-40% 37-50% 26-46% 40-60% cumulativa Stent e TAC Indicazioni sicure all’impianto di stent endocoronarico • Trattamento della occlusioen acuta o in divenire durante angioplastica • Riduzione della restenosi in lesioni iniziali focali in vasi di calibro > 3.0 mm • Lesioni focali in bypass aortocoronarici venosi
