Angina Microvascolare
pericolosa e difficile da diagnosticare
Che cos’è?
Il termine “angina pectoris” indica un dolore al petto che si verifica quando il muscolo cardiaco
non riceve abbastanza sangue e ossigeno per permetterne le normali attività di tutti i giorni
(fenomeno che si chiama “ischemia cardiaca”).
Donne e uomini di tutte le età con questo dolore al petto e con diagnosi alla coronarografia di
“coronarie senza ostruzioni”: questo è l’identikit delle persone con malattia del microcircolo
coronarico, che spesso precede la malattia coronarica “classica”, cioè quella caratterizzata da
ostruzioni aterosclerotiche delle arterie coronarie.
L’albero vascolare coronarico è costituito da una serie di vasi grandi, le coronarie epicardiche, che
scorrono sulla superficie del cuore e che sono visibili con la coronarografia.
Coronarografia
Questi pazienti rappresentano non meno del 15-30% dei soggetti sottoposti a coronarografia per
angina pectoris che risultano avere coronarie non ostruite alla coronarografia.
L’altra parte del circolo coronarico (il
microcircolo) è costituita da vasi più piccoli
che non sono visibili alla coronarografia e che
scorrono all’interno della parete del cuore
stesso. Il microcircolo è la parte della
circolazione coronarica che regola l’apporto
di sangue al tessuto del cuore.
Il cuore, infatti, è soggetto a continui
cambiamenti di lavoro (per esempio quando
si fa una corsa) che richiedono un aumento
del flusso sanguigno e quindi dell’apporto di
ossigeno.
Rappresentazione del microcircolo coronarico
Jiqiu Chen et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2013
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Come si fa diagnosi di angina microvascolare?
Irradiazione del dolore toracico
Troppo spesso gli sforzi diagnostici si
fermano alla coronarografia che risulta
“normale”. Negli ultimi anni ci siamo resi
conto che molti pazienti che hanno dolori
toracici (angina) tipici dell’ischemia cardiaca,
non hanno ostruzioni dei vasi più grossi, ma
hanno una malattia del microcircolo.
Questa alterazione può essere svelata solo
con particolari esami per lo studio del
microcircolo, che sono utilizzati all’Ospedale
San Raffaele nel centro specializzato diretto
dal Prof. Paolo Camici.
In questi pazienti sarebbe utile un tentativo
accurato di documentazione della funzione
del microcircolo attraverso la valutazione
della riserva coronarica.
Come si svolge l’Ecografia per la riserva coronarica
Lo sviluppo tecnologico nel campo degli ultrasuoni in ambito medico permette oggi la
visualizzazione non invasiva del flusso sanguigno nelle arterie coronarie anche durante il semplice
esame ecocardiografico transtoracico(fotografia).
Utilizzando la funzione Doppler è possibile ottenere anche una stima quantitativa della velocità di
flusso coronarico.
Somministrando un farmaco che
dilatata i piccoli vasi coronarici
(dipiridamolo) durante l’esame
ecocardiografico (ecocardiografia
da stress farmacologico) è
possibile valutare prima e dopo la
sua somministrazione la capacità
di contrarsi del muscolo cardiaco
(miocardio) e la riserva di flusso
coronarico dell’arteria coronaria
che si sta valutando.
L’esame
prevede
un’iniziale
valutazione
della
funzione
contrattile delle pareti del
ventricolo
sinistro
e
successivamente
viene
visualizzato il flusso coronarico a
livello del tratto medio-distale della coronaria discendente anteriore sinistra (IVA).
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Il dipiridamolo viene quindi iniettato lentamente (in sei minuti) attraverso un ago in una vena del
braccio valutando contemporaneamente la velocità del flusso sanguigno coronarico e la
contrazione del ventricolo sinistro al termine dell’infusione del farmaco.
Al termine della valutazione viene somministrata la aminofillina per ridurre fino ad annullare gli
effetti del dipiridamolo.
Durante l’esecuzione dell’esame, l’elettrocardiogramma del paziente viene monitorato in modo
continuo e i valori di pressione arteriosa vengono misurati ogni 3 minuti.
La preparazione all’esame prevede semplicemente che almeno nelle 24 ore precedenti l’esame il
paziente debba astenersi dall’assunzione di bevande e alimenti contenenti a base di caffè, thè,
pompelmo, cioccolato, banane e bevande alla cola, che possono interferire con l’azione del
dipiridamolo. Inoltre, alcuni farmaci assunti cronicamente potrebbero essere temporaneamente
sospesi nei giorni precedenti.
In alcuni casi, qualora lo studio ecocardiografico standard non consentisse l’ottimale
visualizzazione del flusso coronarico, si può ricorrere durante l’esame all’uso di un liquido
particolare (cosiddetto mezzo di contrasto ecografico) ce permette uno studio ottimale del flusso
nelle coronarie.
Quanto dura l’esame?
La durata complessiva dell’esame è di circa 45 minuti.
Quali sono i soggetti più a rischio?
Questa patologia è più frequente nei soggetti con pressione arteriosa alta (ipertensione), elevati
livelli di colesterolo e diabete. Inoltre la disfunzione del microcircolo coronarico può essere
presente anche in pazienti con cardiomiopatie ipertrofica o dilatativa.
Infine la disfunzione del microcircolo può coesistere anche in pazienti con malattia coronarica
aterosclerotica.
Le cause della disfunzione microvascolare sono solo in parte note. «In alcuni casi, per esempio
nell’ipertensione e nella cardiomiopatia ipertrofica, ci possono essere delle alterazioni strutturali
delle arteriole più piccole che ne riducono il lume. In altri casi, ci sono delle alterazioni puramente
funzionali, come per esempio l’eccessiva vasocostrizione delle piccole arteriole che nel caso
estremo può causare uno spasmo microvascolare.
Esiste un trattamento?
Il trattamento dell’angina microvascolare comprende prima di tutto la correzione dei “fattori di
rischio” con appropriata terapia. Particolare attenzione va posta nel trattamento dell’ipertensione
arteriosa. Non tutti i farmaci cha abbassano la pressione hanno la capacità di migliorare la
funzione del microcircolo.
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Gli ACE inibitori, a parità di riduzione della pressione arteriosa, sono più efficaci nel normalizzare la
funzione del microcircolo; esistono poi altri farmaci, quali i bloccanti del recettore alfa
adrenergico, la ranolaziona e l’ivabradina, che possono essere impiegati per migliorare la
disfunzione del microcircolo.
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