Lugano
10 Settembre 2015
PAP-test, HPV e vaccino:
cosa sta cambiando
HPV-test: quale test e quando
Francesca Molinari
Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
Temi della presentazione
• Introduzione: virus HPV e carcinogenesi del carcinoma alla cervice
• Metodi di screening PAP test vs HPV DNA test
• Metodi di analisi HPV in ICP: cambiamenti e dati
• Studio CIN3+
Virus del Papilloma Umano (HPV)
• Il virus HPV fa parte di una grande famiglia di piccoli virus a DNA a doppia elica
(7000-8000 bp) che infettano gli epiteli squamosi
• Esistono piu’ di 120 genotipi virali che infettano l’uomo di cui 40 tipi sono in grado
di infettare la mucosa genitale
• Genoma del virus HPV è formato da due regioni codificanti
• E: 6 geni che codificano per proteine virali precoci
• L: L1 ed L2 proteine del capside virale
• URR: regione di controllo
Stanley M. Gynec Oncol 117 (2010) S5-S10
• I diversi tipi virali sono suddivisi in tipi a basso (LR) e ad alto rischio (HR) a seconda
del loro potenziale di trasformazione neoplastica
• Proprietà oncogeniche del virus risiedono nelle proteine E6 ed E7 che interagiscono
con proteine regolatorie del ciclo cellulare (p53 ed Rb) inibendone la funzione
Infezione da HPV e carcinoma della cervice
Distribuzione percentuale dei carcinomi del
collo dell’utero, per tipo di HPV
• L’infezione con HPV HR è la principale
causa di tumore alla cervice ed è
responsabile del 95% dei tumori alla
cervice
• HPV 16 e 18 sono i principali tipi HR
oncogenici responsabili di circa il 70% dei
tumori alla cervice (50-60% HPV 16 e 720% HPV 18) e di circa 50% delle lesioni
precancerose CIN3.
Schiffman et al. Lancet 2007;370:890-907
Infezione da HPV e carcinoma della cervice
10-20% infezione
persistente (> 1 anno)
Integrazione DNA
HPV
↑ E6-E7
75% delle donne
40% (a 3-5 anni)
30-40%
(a 5-15 anni)
CIN1: ca 20%
HPV HR
Infezione
transiente
Infezione persistente
Adattato da Cuschieri and Wentzenson; Runowicz CD, N Engl J Med 2007 357:1650-3
CIN2/3 - Cancro:
>99% HPV HR
Screening HPV: Pap Test e HPV DNA Test
1960: PAP TEST gold
standard per screening
tumore alla cervice
↓ Incidenza e mortalità
tumore alla cervice
Per aumentare specificità/PPV
dell’HPV test:
Sensibilità clinica per identificare CIN ≥ 2
Età della
paziente (=>30 anni)
Specificità clinica per identificare CIN ≥ 2
Persistenza
virale
VPP
VPN (per escludere ≥ CIN3)
2000: HPV TEST
Pap test + HPV DNA: metodo piu’
PAP TEST
HPV TEST
sensibile e specifico per
50-60%
90-95%
identificare
alto rischio di
Piu’ elevata
Piu’ bassa
sviluppare lesioni
Piu’ elevato
Piu’ basso≥ CIN3 (VPN:
Piu’ basso
Piu’ elevato
(circa 100%)
99-100%)
Screening HPV test: risultati europei
34%
10%
0.28%
Dillner et al BMJ, 2008;377:a1754;
Quando è indicato HPV test
2012: update delle linee guida Americane
età
indicazioni
21
Primo PAP test
21-29
PAP test ogni 3 anni
ASCUS/AGC
Non come test di screening
HPV test
30-65
PAP test ogni 3 anni
PAP test + HPV test ogni 5 anni
Come test di screening insieme a PAP
>65
Interruzione screening se nei 10
anni precedenti:
3 PAP test consecutivi NEG
2 PAP test + HPV test NEG
ACOG guidelines
HPV test
Test HPV DNA metodi molecolari
TEST
tecnologia
Tipi HPV
identificati
Identificazio
ne genotipo
Controllo
interno
Stato
Hybrid capture II
HPV (Digene)
Ibridazione –
amplificazione segnale
13 HR, 5 LR
No
No
Approvato
FDA (US)
Cervista HPV HR
(Hologic)
Ibridazione –
amplificazione segnale
14 HR
No
Si
Approvato
FDA (US)
Amplicor HPV
(Roche)
PCR – amplificazione
target
13 HR
No
Si
CE-Marked
(Europa)
Cervista HPV
16/18 (Hologic)
Ibridazione –
amplificazione segnale
HPV 16 e 18
16 e 18
Si
Approvato
FDA (US)
COBAS HPV test
(Roche)
Real Time PCR –
amplificazione target
HPV 16 e 18
11 HR
16 e 18
Si
Approvato
FDA (US)
Linear Array HPV
Genotyping
(Roche)
PCR – amplificazione
target
37 HR e LR
Si
Si
CE-Marked
(Europa)
INNO-Lipa HPV
Genotyping Extra
(Innogenetics)
PCR – amplificazione
target
15 HR, 8 LR,
5 probabile
HR
Si
Si
CE-Marked
(Europa)
RealTime HPV
Assay (Abbott)
Real Time PCR –
amplificazione target
14 HR
Si
Si
CE-Marked
(Europa)
Anyplex II HPV
detection
(Seegene Buhlman)
Real Time PCR –
amplificazione target
19 HR, 9 LR
Si
Si
CE-Marked
(Europa)
HPV HR o LR
HPV 16-18
Genotipo
HPV
Importanza genotipizzazione HPV
• Aumentare specificità clinica del test HPV
• Monitorare le infezioni persistenti di HPV HR
• La valutazione dei vaccini richiede la genotipizzazione
• Individuare genotipi associati a rischio > di sviluppo e progressione lesioni precancerose
(HPV 16, 18 45, progressione piu’ veloce; HPV 31 e 33, progressione piu’ lenta)
CIN ≥ 3
HR-16
HR-18
Altri HR
HPV-NEG
Khan et al, J Nat Cancer Inst 2005;97:1072-1079
Test HPV DNA ICP: cambiamenti
TEST
tecnologia
Tipi HPV
identificati
Identificazio
ne genotipo
Controllo
interno
Stato
Hybrid capture II
HPV (Digene)
Ibridazione –
amplificazione segnale
13 HR, 5 LR
No
No
Approvato
FDA (US)
Cervista HPV HR
(Hologic)
Ibridazione –
amplificazione segnale
14 HR
No
Si
Approvato
FDA (US)
Amplicor HPV
(Roche)
PCR – amplificazione
target
13 HR
No
Si
CE-Marked
(Europa)
Cervista HPV
16/18 (Hologic)
Ibridazione –
amplificazione segnale
HPV 16 e 18
16 e 18
Si
Approvato
FDA (US)
COBAS HPV test
(Roche)
Real Time PCR –
amplificazione target
HPV 16 e 18
11 HR
16 e 18
Si
Approvato
FDA (US)
Linear Array HPV
Genotyping
(Roche)
PCR – amplificazione
target
37 HR e LR
Si
Si
CE-Marked
(Europa)
INNO-Lipa HPV
Genotyping Extra
(Innogenetics)
PCR – amplificazione
target
15 HR, 8 LR,
5 probabile
HR
Si
Si
CE-Marked
(Europa)
RealTime HPV
Assay (Abbott)
Real Time PCR –
amplificazione target
14 HR
Si
Si
CE-Marked
(Europa)
Anyplex II HPV
detection
(Seegene –
Buhlman)
Real Time PCR –
amplificazione target
19 HR, 9 LR
Si
Si
CE-Marked
(Europa)
+
Fino a 2010
HPV HR o LR
06/201406/2015
HPV 16-18
2010-06/2014
06/2015-oggi
Genotipo HPV
Test HPV DNA ICP cambiamenti: perché???
• Migliorare continuamente le metodologie (controlli interni – cross
reattività – tipizzazione virale)
• Tenersi aggiornati secondo linee guida internazionali
• Automatizzazione, velocità e limitare lavoro dell’operatore
test
FDA
HC2
X
Innolipa
COBAS
HPV DNA
Anyplex II
HPV
X
Tipizzaz
ione
infezioni
multiple
Quantif.
carica
virale
Controllo
interno
No cross
reattività
Automatiz
zazione
tempo
X
X
X
X
X
In parte
3gg
Solo
16-18
X
X
X
X
1g
X
X
X
X
X
2014: FDA ha approvato l’utilizzo del test HPV DNA COBAS
(Roche) come test di screening primario per donne ≥ 25
(ATHENA trial)
1g
Test HPV DNA ICP: confronti risultati
Innolipa vs Anyplex
62 casi analizzati in doppio
58/62 casi (93,5%): risultati concordanti/paragonabili
4/62 casi (6,5%): risultati discordanti
n BM
T2938.1
C15-01
C15-02
risultato INNOLIPA
HPVX
pHR74*
pHR74* - HR73
HR39 - HR82 T2622
pHR53
T3069
HR16
HR16 - HR31 C14-285 pHR53 - LR44
T3077
HR52* - LR6 - LR11
T2732
HR33*
T2623
HR39
T2939
NEG
risultato HPV Anyplex
NEG
NEG
HR73 - LR61
HR39 - HR82 - pHR53 LR40
HR16 - LR44
HR16 - HR31 - HR53 LR43 - HR59
LR6 - LR11
NEG
NEG
HR16
Non esiste TEST HPV DNA perfetto
COBAS vs Anyplex
22 casi analizzati in doppio
20/22 casi (91%): risultati concordanti
2/22 casi (9%): risultati paragonabili
n BM
E02
risultato
COBAS
NEG
risultato HPV
Anyplex
LR43
H03
POS 16
HR16 - HR73
tipo virale identificabile solo da Innolipa
tipo virale identificabile solo da Seegene
tipi virali non identificati dall’altra metodologia
* Infezione debolmente presente (LOD)
Tipizzazione HPV: dati ICP 2010-2014
Infezione HPV e tipi
48%
50%
• 3641 test HPV dal 05/2010 a 06/2014 (ca 1000/anno)
45%
40%
• Range età: 16-80
32%
35%
• HPV test su richiesta specifica del ginecologo/patologo
30%
25%
• Casistica disomogenea per risultato Pap Test
20%
15%
12%
8%
10%
5%
0%
Neg
HR
LR
probabile HR
Genotipo HPV HR
Infezioni multiple HR
20%
18%
18%
0.6
16%
15%
14%
51
0.5
13%
12%
11%
0.4
10%
24%
0.3
8%
6%
6%
6%
5%
5%
0.2
4%
4%
3%
3%
3%
2%
2%
2%
1%
0%
12%
12%
HR + pHR
HR + LR
0.1
0
HR
16
HR
31
HR
51
HR
52
HR
56
HR
58
HR
18
HR
39
HR
33
HR
68
HR
35
HR
45
HR
59
HR
73
HR
82
1 tipo HR
> 1 tipo HR
Analisi HPV (COBAS): dati ICP 2014 - 2015
Infezione HPV e tipi COBAS
Infezione HPV e tipi Innolipa
HR: 50%
Classificati come
negativi al COBAS
(ca 50%)
Solo il 30% sono
tipi 16+18
Nuova strategia analisi HPV ICP 2015
Seegene COBAS
1° test HPV: COBAS (Neg/LR/HR16/HR18)
2° Reflex test con test Anyplex su
casi pos COBAS per altro HR – 16/18+altro HR
casi neg COBAS ma con lesione CIN2 persistente
HR59-73-8226-53-69
SI
LR6-11-4043-44-54-70 SI
LR42-61
SI
pHR
Ca 10%
NO
NO
NO
Studio CIN3+
• Condotto dall’ istituto di medicina sociale e preventiva dell’Università di Berna in
collaborazione con l’Ufficio federale della sanità pubblica
• Studio svizzero a cui partecipano 10 istituti
in sei cantoni
• OBIETTIVI:
• analisi di tipizzazione del virus HPV in campioni istologici di cervice uterina in
lesioni precancerose (diagnosi CIN3) o cancerose.
• Raccogliere informazioni per poter analizzare l’impatto della vaccinazione HPV in
Svizzera
• Durata 2 anni (2015-2016) - ICP partito a marzo 2015
• Partecipazione a controlli qualità HPV (WHO test – QuIP test)
Studio CIN3+: dati ticinesi
Studio prospettico (TOT ca 700 campioni)
Spedizione insieme alla diagnosi istologica della documentazione per la partecipazione
allo studio
55 pazienti totali, età media: 32 anni
Diagnosi: CIN3: 48 casi (87.2%)
SCC/ADK in situ: 4 casi (7.3%)
SCC/ADK: 3 casi (5.5%)
22 pazienti hanno aderito allo studio (40%)
(1 manca consenso informato)
analisi in corso: 4
materiale non adeguato: 2
In due casi coinfezione
HR16+HR39 e HR16+HR53
Studio CIN3+: dati ticinesi
Studio retrospettivo (TOT ca 200 campioni)
ICP: 64 casi istologici CIN3 o > nell’anno 2014
20 da sostituire per materiale inadeguato
44 pazienti totali analizzabili (70%)
età media: 37 anni
Diagnosi: CIN3: 34 casi (75.5%)
SCC/ADK in situ: 9 casi (20%)
SCC: 2 casi (4.5%)
1/44 casi (2.3%): assenza di infezione HPV
47 tipi virali identificati
* 1 caso **2 casi con presenza di altro tipo virale HR
ID
number
8-104
8-81
8-88
8-54
age at
diagnosis
44
23
53
39
HPV results
HR16-HR31
HR16-HR39
HR56-HR82
HR58-HR39
histological
diagnosis
SCC in situ
CIN3
CIN2-3
CIN2-3
CONCLUSIONI
• Non esiste un test di screening perfetto (+/- specifico/sensibile..)
• Importanza di monitorare i tipi virali persistenti (genotipizzazione)
• HPV HR16 presente in ca il 50% delle lesioni >= CIN3
• In Ticino il secondo tipo virale piu’ frequente nelle lesioni di alto grado
non è HR18
