ALS - Advanced Life Support - Centro Antiviolenza Angelita

Corso Advanced LifeSupport
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U.O.S. Formazione
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Il corso ALS
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Obiettivi
• Comprendere le finalità del corso ALS.
• Comprendere l’importanza di acquisire un
“metodo”di lavoro.
• Comprendere l’importanza del lavoro di
squadra.
• Comprendere il ruolo del team leader.
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Gli obiettivi di una squadra ALS
Indipendentemente da dove avviene l’ACC ( territorio od ospedale)
gli obiettivi di una squadra ALS sono: ripristinare un circolo e respiro
spontanei e proteggere le funzioni vitali degli altri organi.
In particolare ci occuperemo della fase “ advanced” del soccorso
che si svolge nel territorio che, per ovvi motivi, non può avvalersi di
attrezzature e dispositivi diagnostici disponibili, attualmente, solo in
ambiente ospedaliero.
Pertanto il corso è rivolto a personale sanitario che, operando al di
fuori della struttura ospedaliera, si trova ad affrontare situazioni
critiche con ridotte risorse strumentali ed umane e tiene conto di
quello che è possibile fare attualmente con i mezzi di cui
disponiamo.
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L’Advanced Life Support
•
•
•
Il corso ALS ha come obiettivo far acquisire ai soccorritori sanitari
le competenze e le capacità per gestire in modo sicuro ed
appropriato:
Il trattamento iniziale dell’arresto cardiaco
Il trattamento delle situazioni ad elevato rischio di evolutività
( situazioni di periarresto)
La stabilizzazione delle funzioni vitali nei momenti
immediatamente successivi al ripristino del circolo
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Il metodo
• Il corso ALS fornisce un “metodo” razionale e basato sull’evidenza
per gestire i pazienti critici.
• Si tratta di un approccio “standardizzato” alla rianimazione
cardiopolmonare degli adulti, basato sugli algoritmi.
• Gli algoritmi di trattamento mettono al riparo il paziente dalla
variabilità operativa e aiutano il Team Leader nel “ decision making”
• L’algoritmo non sostituisce il giudizio del Team Leader ma lo aiuta
nella gestione dell’incertezza.
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Il Team
• Il corso ALS è strutturato in modo da addestrare gli
allievi al “gioco di squadra”.
• Riconoscimento del lavoro in equipe come “valore”
• Riconoscimento del ruolo del “ Team Leader”.
• La gestione di un arresto cardiaco richiede che qualcuno
si assuma la responsabilità di gestire la squadra e di
controllare che ognuno svolga correttamente il proprio
compito.
• Ogni componente del Team conosce le proprie
responsabilità e deve essere capace di anticipare le
decisioni del TL.
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Le 4 azioni “critiche”
•
•
•
•
Un tentativo di RCP “advanced” richiede il
coordinamento di quattro azioni critiche:
Gestione delle vie aeree
Compressioni toraciche
Monitorizzazione ECG e defibrillazione
Accesso venoso e somministrazione farmaci
Alcune di queste azioni richiedono competenze “basic”
altre “advanced”
E’ compito del TL assegnare rapidamente i vari compiti .
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Conclusioni
• Il corso ALS fornisce un metodo di lavoro razionale e
basato sull’evidenza.
• Il metodo favorisce il lavoro di squadra.
• Importanza del ruolo del Team Leader.
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Cause e prevenzione dell’arresto
cardiorespiratorio
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Obiettivi
• Importanza dell’identificazione precoce del paziente
critico
• Cause dell’arresto cardiorespiratorio nell’adulto
• Identificare e trattare i pazienti a rischio di arresto
cardiorespiratorio impiegando l’approccio ABCDE
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Considerazioni generali
• La maggior parte delle vittime di ACC non sopravvivono.
• Come soccorritori del 118 nella maggior parte dei casi
interveniamo su pazienti rinvenuti già in ACC.
• Non tutti gli ACC sono eventi improvvisi ed imprevedibili.
• Nell’80% degli ACC che si verificano in ospedale si
osserva un deterioramento clinico nelle ore
immediatamente precedenti l’ACC.
Segni frequenti:
• Ipossia
• Irrequietezza o abbassamento del livello di coscienza
• Ipotensione, tachicardia
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Cause di arresto cardiorespiratorio
La maggior parte degli arresti cardiorespiratori sono
causati da processi patologici a carico di:
• Vie aeree
• Attività respiratoria
• Circolazione
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Cause di arresto cardiorespiratorio
problemi in A (vie aeree)
Ostruzione causata da:
•
•
•
•
•
•
•
•
Depressione del SNC
Sangue
Vomito
Corpo estraneo
Trauma
Infezione
Infiammazione
Laringospasmo
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Cause di arresto cardiorespiratorio
problemi in B (respirazione)
•
Riduzione del “drive”
respiratorio
• Patologie polmonari
– Depressione del SNC
•
Deficit di ventilazione da
alterazioni neuromuscolari o
della gabbia toracica
– Debolezza muscolare
– Danno neurologico periferico
– Patologie restrittive della gabbia
toracica
– Dolore da frattura costale
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–
–
–
–
–
–
–
pneumotorace
emotorace
infezione
riacutizzazione di BPCO
asma
embolia polmonare
ARDS
Cause di arresto cardiorespiratorio
problemi in C ( circolazione)
Primarie
•
•
•
•
•
•
•
•
Secondarie
Sindromi coronariche acute
Aritmie
Cardiopatia ipertensiva
Valvulopatie
Farmaci
Cardiopatie ereditarie
Alterazioni elettrolitiche e
dell’equilibrio acido-base
Elettrocuzione
•
•
•
•
•
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Asfissia
Ipossiemia
Sanguinamento
Ipotermia
Shock settico
La valutazione ABCDE
A…
B…
C…
D…
E…
“Airway”, vie aeree
“Breathing”, respiro
“Circulation”, circolo
“Disability”, stato neurologico
“Exposure”, scoprire il paziente
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Valutazione A- vie aeree
Riconoscimento di eventuali ostruzioni delle vie aeree
•
•
•
Parla ?
Difficoltà respiratoria, senso di angoscia
Fame d’aria
•
•
Respiro rumoroso (stridori, sibili, gorgoglii)
Attivazione muscolatura accessoria
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Azione A- vie aeree
Trattamento dell’ostruzione delle vie aeree
•
Apertura delle vie aeree
- es. “head tilt”, “chin lift”, “jaw thrust”
•
•
Ausili semplici (Guedel)
Tecniche avanzate
- es. Presidi sovraglottici, intubazione tracheale
•
Ossigeno
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Valutazione B- respirazione
Identificazione dei problemi respiratori
O = osserva ( espansione degli emitoraci, deformità, colorito, trachea)
P = palpa( crepitio, enfisema sottocutaneo, dolorabilità)
A = ascolta(normale murmure vescicolare o rumori patologici)
C = conta la frequenza respiratoria
S = applica il saturimetro
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Azioni B- respirazione
Trattamento dei problemi di respirazione
•
•
•
Somministra ossigeno
Tratta la causa sottostante
Supporta il respiro se inadeguato
- es. ventila con un sistema maschera-pallone-reservoire
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Valutazione C- circolo
Identificazione di problemi circolatori
•
•
Guarda il paziente (colorito e temperatura della cute ,
sudorazione,)
Perfusione periferica
– Tempo di riempimento capillare
•
•
•
Polso radiale: tachicardia, bradicardia
Pressione arteriosa
Sanguinamento, perdite di fluidi
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Azioni C- circolo
•
•
•
•
Accesso venoso
Monitoraggio E.C.G. ( 3 derivaz.)
Tratta la causa ( es. Cardioversione/antiaritmici, pacing,
inotropi, fluidi)
Ossigeno/Aspirina/Nitrati/ Morfina per SCA
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Valutazione D - coscienza
•
•
•
AVPU o GCS
Glicemia
Controllate le terapie in corso
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Azioni D- coscienza
• Trattamento – ABC
• Tratta, se possibile, la causa sottostante ( antidoti, se glicemia < 55
mg/dl somministrate glucosio)
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Valutazione E- scopertura
•
Rimuovi gli abiti per consentire l’esame fisico del paziente
- es. ferite, sanguinamenti, eruzioni cutanee
•
•
•
•
Valutazione dell’addome ( masse pulsanti, dolorabilità, resistenza)
Arti inferiori e superiori
Evita la dispersione di calore
Rispetta la privacy del paziente
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Valutazione ABCDE
principi di base
• l’ABCDE deve sempre essere completato
• In caso di variazioni repentine delle condizioni del
paziente si ricomincia sempre da A (accertamento
della coscienza- si chiama e si scuote-)
• Risolvere il problema e poi passare alla fase
successiva (ad esempio è inutile passare alla B se
non si è risolto un problema di pervietà in A)
• Rivalutare
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Conclusioni
•
•
•
•
Il precoce riconoscimento dei pazienti a rischio può prevenire
l’ACC
La maggior parte dei pazienti presentano un deterioramento
clinico prima di un ACC
L’ACC è in genere determinato da problemi a livello di vie
aeree, respiro o circolo
Utilizzare l’approccio ABCDE per identificare e trattare i
pazienti a rischio di arresto cardiorespiratorio
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Sindromi coronariche acute
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Obiettivi
• Comprendere lo spettro delle presentazioni
cliniche delle sindromi coronariche acute
(S.C.A.)
• Riconoscere le diverse manifestazioni della
patologia
• Conoscere I trattamenti dei diversi quadri clinici
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SCA e Morte cardiaca
improvvisa
• L’incidenza delle malattie cardiovascolari è in diminuzione in
Europa.
• La cardiopatia ischemica però rimane la prima causa di morte
nonostante la forte riduzione verificatasi negli ultimi 40 anni, anche
in Italia
• Anche la mortalità intraospedaliera è diminuita, attualmente è del
5,7% tra coloro che ricevono terapia riperfusiva
• .La mortalità è comunque elevata perché i 2/3 delle morti avvengono
fuori dall’ospedale.
• Le SCA sono la causa più comune delle aritmie maligne che
portano alla morte cardiaca improvvisa.
• La migliore possibilità di ridurre la mortalità è migliorare il
trattamento precoce nella fase extraospedaliera (L.G. ILCOR 2005)
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Sindromi coronariche acute
Spettro di quadri clinici dovuto a:
• Rottura di una placca ateromasica
• Spasmo coronarico
• Formazione di un trombo
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Placca fissurata
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Sindromi coronariche acute
Sono forme cliniche diverse
dello stesso processo patologico:
Angina instabile
↓
Infarto miocardico NSTEMI
↓
Infarto miocardico STEMI
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Sindromi coronariche acute
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Angina stabile
• Dolore da ischemia miocardica
–
–
–
–
Dolore o senso di oppressione al torace
Può irradiarsi a: gola/braccia/dorso/epigastrio
provocato dall’attività fisica
migliora se l’attività cessa
• NON è una sindrome coronarica acuta
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Angina instabile
• Angina sempre più frequente o causata da sforzi
minori
• Angina ricorrente ed imprevedibile, non legata allo
sforzo
• Dolore toracico prolungato e non legato allo sforzo
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Angina instabile
•
•
L’ECG può essere normale
Se c’è sottoslivellamento del tratto
ST
rischio elevato
Gli enzimi cardiaci di solito sono normali
Se c’è un aumento anche modesto di
troponinaT
rischio elevato
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Infarto miocardico senza
sopraslivellamento del tratto ST
(NSTEMI)
• Sintomi suggestivi di infarto miocardico
• Alterazioni ECG iniziali non specifiche
– Sottoslivellamento del tratto ST
– inversione dell’onda T
• Aumento degli enzimi cardiaci (CK)
• Aumento delle troponine
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NSTEMI
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Infarto miocardico con sopraslivellamento
del tratto ST (STEMI)
•
•
•
•
Dolore toracico prolungato
Elevazione acuta dell’ST
Probabile sviluppo di onde Q
Innalzamento di:
–
–
•
enzimi cardiaci (CK)
Troponine
Il trattamento efficace e precoce può limitare il danno miocardico e
prevenire lo sviluppo delle onde Q
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STEMI antero-laterale
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Trattamento immediato di tutte le
sindromi coronariche acute
• A,B,C,D,E
• “MANO”
–
–
–
–
Morfina
Aspirina 300 mg per os
Nitroglicerina
Ossigeno
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Pazienti con STEMI o IMA con BBS.
di nuova insorgenza
Terapia precoce di riperfusione coronarica:
– Trombolisi
– Angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA)
– Bypass chirurgico
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Blocco di branca sinistra (BBS)
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Controindicazioni assolute alla terapia
trombolitica
• Precedente ictus emorragico
• Altri episodi cerebrovascolari acuti da meno di 6
mesi
• Trauma o neoplasia del SNC
• Recente intervento di chirurgia maggiore o trauma
maggiore
• Sanguinamento interno attivo
• Dissezione aortica
• Patologie note della coagulazione
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STEMI – trattamento dopo riperfusione o in
assenza di riperfusione
• Terapia antitrombotica
• Beta-bloccanti
• ACE inibitori
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Angina instabile ed NSTEMI
•
Obiettivi:
Impedire la progressione del trombo
Eparina
Clopidogrel
Inibitori glicoproteina IIb/IIIa
•
Ridurre il consumo di ossigeno
Beta bloccanti
Nitrati
Ace inibitori
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S.C.A. : ruolo dell’educazione dei
cittadini
I pazienti con IMA possono ricevere il massimo
beneficio dalle terapie attuali solo se attivano
precocemente il Sistema di Emergenza Sanitaria
• Oltre la metà dei pazienti non chiama il 118 e si reca
in ospedale con i propri mezzi.
• Questo comportamento irrazionale può dipendere da:
timore di creare “problemi”, attirare l’attenzione dei
vicini, creare allarme ingiustificato ecc..
• Inconsapevolezza di quello che può succedere.
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Conclusioni
• Riconoscere le diverse presentazioni cliniche delle
SCA
• Approccio A, B, C, D, E e ‘MANO’
• Inizia precocemente la terapia riperfusiva se indicata
• Identificare I pazienti ad alto rischio per ulteriori
accertamenti e terapie
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L’algoritmo universale
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Obiettivi
• Comprendere il trattamento dei pazienti in
ACC per FV/TV senza polso
• Comprendere il trattamento dei pazienti in
ACC a causa di un ritmo non defibrillabile
(Asistolia/PEA)
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Conclusioni
• La diagnosi di ACC è clinica
• Necessità di una RCP precoce, di qualità
e con il minor numero possibile di
interruzioni
• Importanza di riconoscere rapidamente i
ritmi defibrillabili
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Bradicardie e tachicardie
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Obiettivi
• Capire i principi di trattamento delle
bradicardie
• Capire i principi di trattamento delle
tachicardie
• Capire il diverso trattamento dei pazienti
stabili ed instabili
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Aritmie peri-arresto
Principi di Trattamento
• Come sta il paziente?
• Qual è l’aritmia?
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Principi di Trattamento
• Davanti ad una tachiaritmia la prima cosa da fare, prima
ancora di identificare il ritmo al monitor, è valutare la
stabilità emodinamica del paziente.
• Se il paziente con tachiaritmia diventa all’improvviso
instabile la diagnosi di ritmo passa in seconda linea
rispetto all’urgenza di procedere ad una stabilizzazione
Tratta il paziente e non il monitor!
U.O.S. Formazione
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Principi di Trattamento
• Le domande che il soccorritore si deve porre
sono:
•
•
•
•
•
Il paziente è stabile o instabile?
I segni e sintomi sono dovuti alla tachicardia?
La FC è inferiore a 150’?
Il QRS è stretto o largo?
La PA è normale, alta o bassa?
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Segni avversi
Bassa gittata cardiaca
Compromissione dello stato di coscienza, dolore toracico, dispnea
pallore, estremità fredde, ipotensione, insufficienza cardiaca
EPA, aumento pressione in vena giugulare , fegato da stasi
•Tachicardia eccessiva
Complessi stretti >200 bpm
Complessi larghi >150 bpm
•Bradicardia eccessiva
<40 bpm o <60 bpm se riserva cardiaca ridotta
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Segni avversi
•
•
•
•
•
O = Obnubilamento
D = Dispnea
D = Dolore toracico
I = Insufficienza cardiaca
O = oltre….
““ODDIOOO….””come sta il paziente!
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Algoritmo tachicardie
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Considerazioni importanti
• Non cardiovertire mai un ritmo sinusale, non
importa quanto sia instabile il paziente
• Se la tachicardia sembra essere a complessi
larghi, trattala sempre come se fosse un
tachicardia ventricolare.
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Algoritmo
Bradicardie
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U.O.S. Formazione
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Conclusioni
• Tratta il paziente e non il monitor!
• Se possibile cerca precocemente l’aiuto di
un esperto
• Non rimandare il trattamento dei pazienti
instabili
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Situazioni particolari di arresto
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Obiettivi
• Comprendere le situazioni nelle quali è
necessario apportare delle variazioni
all’algoritmo universale di trattamento
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CIRCOSTANZE SPECIALI
GRAVIDANZA
•
Patologie cardiache preesistenti (ad es. patologie cardiache congenite,
ischemia
miocardica)
• Embolia polmonare
• Ipertensione in gravidanza (es. da eclampsia)
• Sepsi
• Gravidanza extrauterina
• Emorragia
• Embolia di fluido amniotico- avviene di norma nel corso del travaglio ed è
tipicamente associata a coagulazione intravasale disseminata
• Qualsiasi altra causa di arresto cardiaco (ad es. trauma)
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CIRCOSTANZE SPECIALI
GRAVIDANZA
Principali variazioni all’approccio ALS standard
• Intubazione precoce, per l’alto rischio di ostruzione delle
vie aeree /inalazione
• Predisposizione ad una intubazione difficile
• Spostamento a sinistra dell’utero
• Taglio cesareo d’emergenza se dopo 5 minuti la
rianimazione non è efficace
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CIRCOSTANZE SPECIALI
INTOSSICAZIONE
•
E’ utile cercare di ottenere tutte le informazioni disponibili sulla scena e/o
dai familiari per capire che cosa è stato assunto
• L’approccio deve partire dall’ABCDE per pazienti critici, con l’aggiunta di
terapia antidotica specifica in relazione al tossico ingerito
• Identificare i soggetti a rischio di arresto cardiaco per trasportarli in terapia
intensiva
• Valutare e supportare le vie aeree (A), intubare se il livello di coscienza tende
a scendere
• Valutare e supportare il respiro (B), praticare l’emogasanalisi e correggere
l’ipossia se presente; considerare la ventilazione meccanica in caso di
ipossia persistente o ipercapnia
• Valutare e supportare il circolo (C), mediante accesso venoso, fluidi, inotropi,
ECG;
• l’allargamento del QRS predispone allo sviluppo di aritmie
•
Contattare il Centro Antiveleni o il database TOXBASE®
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CIRCOSTANZE SPECIALI
INTOSSICAZIONE
Principali variazioni all’approccio ALS standard
• Evitare respirazione bocca a bocca nelle intossicazioni da
cianuro, solfuro di idrogeno
(H2S), corrosivi e organofosforici;
• Utilizzare antidoti specifici ove possibile;
• Considerare i metodi per favorire l’eliminazione della
sostanza dall’organismo.
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CIRCOSTANZE SPECIALI
ASMA
Principali variazioni all’approccio ALS standard
• Considerare l'intubazione oro-tracheale precoce
• La ventilazione può essere difficile
• I soggetti sono a rischio elevato di PNX
• Trattare la disidratazione
• Usare broncodilatatori dopo rianimazione iniziale
U.O.S. Formazione
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CIRCOSTANZE SPECIALI
ANAFILASSI
•
•
•
•
•
Principali variazioni all’approccio ALS standard
Allontanare l’allergene
Utilizzo precoce di adrenalina se la reazione è grave
Prevedere una possibile compromissione della pervietà
delle vie aeree e quindi considerare
una intubazione oro tracheale precoce
Somministrare fluidi, se è presente un quadro di shock
conclamato
Considerare altri farmaci ( beta2- agonisti, antistaminici,
steroidi)
U.O.S. Formazione
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CIRCOSTANZE SPECIALI
IPOVOLEMIA
•
•
•
•
•
•
•
Considera le possibili cause di arresto cardiaco da ipovolemia:
- Trauma
- Rottura di aneurisma dell’aorta
- Emorragia digestiva
- Emorragia post-operatoria
- Chiedi aiuto - allerta il team chirurgico
- Infondi liquidi ed arresta l’emorragia
- Emotrasfusione
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CIRCOSTANZE SPECIALI
IPOVOLEMIA
Principali variazioni all’approccio ALS standard
• Rianimazione con liquidi
• Intervento chirurgico precoce per prevenire ulteriore
perdita di liquidi
U.O.S. Formazione
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U.O.S. Formazione
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Conclusioni
•
•
Le tecniche di rianimazione devono essere
modificate in alcune circostanze speciali
Il riconoscimento precoce di queste circostanze
ed il loro trattamento efficace può migliorare la
prognosi dell'arresto cardiaco
U.O.S. Formazione
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Il paziente ipoperfuso
La “Triade” cardiovascolare
U.O.S. Formazione
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• Davanti ad un paziente affetto da ipotensione,
shock o EPA ci si deve sempre domandare qual
è la causa del problema e questa deve essere
ricercata nella triade cardiovascolare.
• Problema di : pompa, volume o frequenza?
U.O.S. Formazione
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• In un paziente critico l’obiettivo è assicurare agli organi vitali un
sufficiente apporto di O2.
• Tale apporto è dato dal prodotto della gettata cardiaca per il
contenuto arterioso di O2
• La gettata cardiaca è determinata da : volume circolante, frequenza
cardiaca, e contrattilità miocardica ( triade cardiovascolare)
• Il contenuto arterioso di O2 è determinato dalla concentrazione di Hb
e dalla sua saturazione in O2.
• A parità di contenuto arterioso di O2 l’apporto di O2 ad organi e
tessuti dipende dalla gettata cardiaca ( triade cardiovascolare)
U.O.S. Formazione
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Funzione
contrattile
Hb
X
PORTATA
CARDIACA
L/m’
SaO2
frequenza
U.O.S. Formazione
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volume
O2
NEL
SANGUE
E’ importante comprendere questo meccanismo per
evitare gli errori più gravi quali:
• usare fluidi o vasopressori quando l’ipotensione è
causata da un problema di frequenza
• usare vasopressori invece di fluidi quando il problema è
di volume
• usare fluidi quando il circolo è già troppo pieno ed il
problema è dovuto alla pompa
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Troppo bassa
difetto
assoluto/relativo
FREQUENZA
VOLUME
eccesso
a livello polmonare
Troppo alta
TRIADE
CARDIOVASCOLARE
A volte possono
coesistere più
problemi
Insieme!
difetto
primario
POMPA
difetto
secondario
U.O.S. Formazione
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Problemi di volume
deficit assoluti:
•
•
•
•
emorragia
perdite gatrointestinali
perdite renali
ustioni
deficit relativi:
• sepsi e anafilassi
• vasodilatazione (farmaci e neurogena)
eccesso assoluto:
• EPA
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Problemi di frequenza
bradicardia assoluta:
• BAV 2°e 3°grado
• malfunzione PM
bradicardia relativa:
• mancata risposta cronotropa nello stress
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Problemi di pompa
deficit primari:
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miocardiopatie
miocarditi
SCA
esiti ischemia
valvulopatie
deficit secondari:
• pnx iperteso
• tamponamento
• embolia polmonare
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Sintomi / segni
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Tachipnea, ridotta saturazione di O2, quadro obiettivo polmonare
Ipotensione, bradi/tachicardia, tempo di riempimento capillare
SNC: vertigini, astenia, agitazione, rallentamento - sopore
Cute fredda sudata, pallore, cianosi.
La diagnosi di ipoperfusione è clinica e si ottiene attraverso la
valutazione ABCDE.
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Il test di riempimento volemico
( Fluid Challenge Test)
Un problema di volume è quello più facilmente correggibile
(almeno temporaneamente) in ambiente extraospedaliero ed
è quello che il soccorritore tenterà di correggere per primo.
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escludere una stasi polmonare
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somministrare 250-300 ml di colloidi o 750-1000ml di cristalloidi in 10’
se si nota un aumento della PA somministrare ancora fluidi ( problema di volemia)
se la PA non aumenta o segni di edema polmonare sospendere l’infusione ( problema di
pompa)
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Problema di volume assoluto
• Fermare le perdite
• Infondere cristalloidi 2000 mL in 15-20’
( 2°accesso venoso+ spremisacca)
• Verificare la risposta
• Sostituire le perdite
soluzioni di cristalloidi
colloidi o plasma
emotrasfusioni
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Problema di volume relativo
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Trattare la patologia di base
Test di riempimento
Verificare la rispost
Considerare le amine:
adrenalina (anafilassi)
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Problema di frequenza
• Pacing
• Cardioversione
• Farmaci
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Problemi di pompa
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Test di riempimento (se assente congestione polmonare)
Verificare la risposta
Trattare la patologia di base
Rivascolarizzazione miocardica se indicata
Considerare amine
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Conclusioni
• La diagnosi di ipoperfusione è clinica e si ottiene
tramite la valutazione ABCDE
• Davanti ad un paziente ipoperfuso ragionare
sempre in termini di triade cardiovascolare
• Nel dubbio tentare un test di riempimento
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