Riconoscimento del paziente critico

Riconoscimento del
paziente critico
• La maggior parte delle persone colpite da
arresto cardiorespiratorio intraospedaliero
muore.
• Quelli che sopravvivono hanno avuto un
arresto cardiaco documentato in FV e
hanno subito una immediata defibrillazione
efficace.
• La maggior parte degli arresti cardiaci che
si verificano in ospedale non sono eventi
improvvisi e imprevedibili
• Nell’80% dei casi infatti si osserva un
deterioramento clinico progressivo nelle
ore precedenti l’arresto cardiaco
• Si osserva spesso una progressiva alterazione dei
parametri vitali (per lo più sotto forma di ipotensione e
ipossia)
• Questi segnali non vengono recepiti dal personale
curante, oppure vengono sottovalutati
• In questi casi il ritmo di arresto cardiaco è del tipo non
defibrillabile (PEA, asistolia) quindi con probabilità di
sopravvivenza alla dimissione molto scarse
• Il riconoscimento precoce ed il trattamento
adeguato dei pazienti a rischio può
consentire di prevenire un certo numero di
arresti cardiaci, decessi, e ricoveri in
terapia intensiva
• In generale i segni clinici che si manifestano
nelle condizioni critiche sono simili,
indipendentemente dalla patologia sottostante,
infatti riflettono una insufficienza circolatoria,
respiratoria, o del sistema nervoso centrale.
• Spesso però i parametri vitali dei pazienti affetti
da patologie acute vengono riportati in cartella
clinica meno frequentemente di quanto si
dovrebbe fare.
• Ad esempio la misurazione della pressione
arteriosa, o della frequenza respiratoria ci può
aiutare a prevedere complicanze anche letali.
• Anche il medico viene avvisato in tempo, molto
spesso si verificano ritardi nell’inizio di una
specifica terapia
Criteri di chiamata per il team
medico di emergenza
Vie aeree (A)
Possibili alterazioni della pervietà
respiro (B)
Ogni arresto respiratorio
Atti respiratori < 5 al minuto
Atti respiratori > 36 al minuto
Circolo (C)
Ogni arresto cardiaco
Polso < 40 alminuto o > 140 al minuto
Pressione sistolica < 90 mmHg
Stato neurologico (D)
Improvviso calo del livello di coscienza
Diminuzione del GCS > 2 punti
Convulsioni ripetute o prolungate
Altro
Ogni paziente che, pur non
rispettando i criteri sopra elencati,
desti preoccupazione nel personale
infermieristico
• Tutti i pazienti instabili andrebbero ricoverati in
un’area in cui siano garantiti un attento
monitoraggio, un alto livello di assistenza
infermieristica e la possibilità di supporto delle
funzioni vitali
• Il personale di servizio nei reparti tende ad
essere ridotto durante la notte e nei fine
settimana, riducendo di fatto la possibilità di
assistenza immediata.
• Il ricovero di pazienti nelle ore serali e nei fine
settimana sono associati statisticamente ad un
aumento della mortalità intraospedaliera
• E’ stato dimostrato che gli ACC intraospedalieri
che avvengono nel tardo pomeriggio o nelle ore
notturne sono per lo più non documentati e la
sopravvivenza è decisamente scarsa
• I pazienti dimessi dalla terapia intensiva in
serata o nel fine settimana vanno incontro a
rischio elevato di mortalità rispetto a quelli
dimessi durante la giornata
Cause di arresto cardiorespiratorio
• L’ACC può essere provocato da un problema primitivo a
carico delle vie aeree, della funzione respiratoria o
circolatoria.
Ostruzione delle vie aeree
• Può essere completa o parziale.
L’ostruzione completa delle vie aeree porta rapidamente
all’arresto cardiaco
L’ostruzione parziale può determinare edema
polmonare, esaurimento dei muscoli respiratori, apnea,
danno cerebrale ipossico, e, alla fine, arresto
cardiocircolatorio
Cause di ostruzione delle vie aeree
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Sangue
Vomito
Corpi estranei (denti, cibo)
Trauma diretto al volto
Edema dei tessuti orofaringei
Laringospasmo e/o broncospasmo
Secrezioni bronchiali
Valutazione del paziente
• Un paziente cosciente può lamentare difficoltà nella
respirazione, dare segni di soffocamento ed essere
agitato.
• Se l’ostruzione è parziale, gli atti respiratori sono
rumorosi
• Se è completa, il respiro è completamente silente e non
si rileva movimento di aria dalla bocca del paziente.
• Si osserva uno sforzo da parte del paziente che recluta
tutta la muscolatura accessoria per cercare di respirare
trattamento
• E’ indispensabile assicurare la pervietà delle vie aeree
all più presto
• Se l’ostruzione è determinata da sangue, secrezioni o
vomito, procedere alla aspirazione del cavo orale
• Inserire cannula orofaringea
• Dare ossigeno in maschera
• Chiamare soccorso del personale medico esperto
PROBLEMI RESPIRATORI
• L’insufficienza respiratoria può essere acuta o cronica
• L’arresto rerspiratorio può essere determinato da una
serie di fattori:
- es. in un pz. Con insufficienza respiratoria cronica, la
sovrapposizione di un focolaio polmonare porta
all’esaurimento muscolare
- Ciò provoca una ipossia ingravescente che porta
inevitabilmente, prima o poi all’arresto cardiocircolatorio
• PNX iperteso con deterioramento degli scambi gassosi e
riduzione del ritorno venoso e caduta della gittata
cardiaca
• Fratture costali multiple, che provocano vivo dolore,
possono essere causa di insufficienza respiratoria
• Edema polmonare acuto, ARDS, asma, BPCO
trattamento
• Dare ossigeno a tutti i pazienti ipossici e trattare la causa
sottostante.
• Es.drenare il pnx iperteso
• Supporto respiratorio con metodica possibilmente non
invasiva ai pz. che si stanno esaurendo dail pdv
muscolare, con casco CPAP / NIV
• Eventuale assistenza respiratoria invasiva se fallimento
della metodica suddetta
Problemi circolatori
• Il cuore può arrestarsi improvvisamente oppure produrre,
per un certo periodo di tempo, una gittata cardiaca
insufficiente prima di arrestarsi del tutto
• La causa più frequente di arresto cardiaco improvviso è
una aritmia dovuta ad ischemia od infarto
• Può essere provocato anche da blocco di conduzione,
elettrocuzione, da farmaci
• Come detto in precedenza, il cuore risente
negativamente di alterazioni a carico di qualunque
distretto corporeo.
• Ad esempio, a seguito di asfissia da corpo estraneo, che
genera ipossia grave, o a seguito di emorragia
importante
Cause di fibrillazione ventricolare
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Sindromi coronariche acute
Cardiopatia ipertensiva
Valvulopatia
Farmaci antiaritmici, digossina
Acidosi
Anomalie elettrolitiche
Ipotermia
elettrocuzione