Presentazione di PowerPoint

I disturbi del comportamento alimentare
 Rappresentano un problema sociosanitario molto importante
per tutti i paesi sviluppati
Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici come
la depressione, l’abuso di sostanze e i disturbi d’ansia
Sono frequenti le complicanze fisiche
Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di quello
riscontrabile in soggetti sani confrontabili per età
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I disturbi del comportamento alimentare
Netta prevalenza nel sesso femminile:
il 15% delle persone con Anoressia o Bulimia
sono maschi
Esordio: più frequentemente 14-18 anni
Nessuna predilezione per il ceto sociale
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Disturbi del comportamento alimentare
Disturbi dell’alimentazione (DSM-IV)
1. Anoressia Nervosa
2. Bulimia Nervosa
3. Disturbo dell’alimentazione non altrimenti
specificato
 “Binge eating” (Alimentazione incontrollata)
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Epidemiologia dei DCA
National Comorbidity Survey Replication - DSM-IV-TR
anorexia
nervosa
• 0.9 %
• 0.3 %
bulimia
nervosa
• 1.5 %
• 0.5%
binge eating
disorder
• 3.5%
• 2.0%
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Disturbi del Comportamento Alimentare
 La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5 volte
superiore a quella delle sindromi complete
 I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano un
consistente grado di psicopatologia, per cui necessitano di
attenzione clinica anche in previsione della possibile evoluzione
del loro disturbo alimentare
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Disturbi del comportamento alimentare (DCA)
1. Anoressia
Richard Morton (1689): Nervous Consumption
William Gull (1873): Anorexia nervosa
2. Bulimia
Gerard Russell (1979)
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ANORESSIA NERVOSA
Il termine anoressia significa letteralmente
mancanza d’appetito ed è impropriamente
utilizzato nella denominazione dell’anoressia
nervosa in quanto i soggetti affetti da questa
patologia non hanno affatto mancanza di appetito.
Al contrario, essi devono mettere in atto sforzi
estremi per tenere sotto controllo la loro fame in
quanto sono ossessionati dall’idea di essere o
diventare grassi.
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“…Nelle mie prime formulazioni,
indicavo tre caratteristiche tipiche del
disturbo
anoressico:
una
falsa
percezione del proprio corpo …, una
confusione circa le proprie sensazioni
corporee, e un senso onnicomprensivo
di incapacità ...”
Bruch, 1984
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Come definiamo l’Immagine Corporea?
 L’immagine corporea include la percezione,
l’immaginazione, le emozioni e le sensazioni
fisiche riguardanti il nostro corpo
 L’immagine che abbiamo del nostro corpo non è
qualcosa di statico: essa è in continuo
cambiamento in relazione con l’umore,
l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’ molto
più influenzata dall’autostima che da qualunque
caratteristica estetica
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Distorsione dell’Immagine Corporea
Può riflettere anomalie della percezione, della valutazione
di sé o entrambe le cose
Può rappresentare una normale risposta ai cambiamenti
improvvisi del corpo (un’amputazione, per esempio)
Può essere dovuta a una malattia neurologica o
psichiatrica
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DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea
 La distorsione dell’immagine corporea rappresenta un
fattore di rischio per l’insorgenza dei DCA e predice un
esito sfavorevole a lungo termine
Stice & Shaw, J Psychosom Res 2002; Jacobi et al, Psychol Bull
2004; Keel et al, Am J Psychiatry 2005
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DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea
L’influenza di fattori socioculturali sullo sviluppo
dell’immagine corporea è spesso ritenuta responsabile
della maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra le
donne, in particolare nei Paesi occidentali
Numerosi studi hanno riportato associazioni tra una serie
di disturbi dell’immagine corporea e comportamenti e
attitudini problematiche nei confronto dell’alimentazione
Anderson & DiDominico, 1992; Fallon, 1990; Fallon, Katzman, & Wooley, 1994; Rucker & Cash, 1992; StriegelMoore, Silberstein, & Rodin, 1986; Williamson, 1990; Cash & Brown, 1987; Rosen, 1990; Schlundt
& Johnson,
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1990; Thompson, 1990; Williamson, 1990
Modelli sociali e immagine corporea
• L’esposizione alle immagini di corpi
femminili proposte dai media e il
confronto tra la propria e l’altrui forma del
corpo elicitano insoddisfazione per il
proprio corpo e stress emotivo (Groesz, Levine,
& Murnen, 2002)
• Le pazienti con AN, nonostante il basso
peso corporeo, riportano elevati levelli di
ansia alla vista di modelle magre o di
disegni di corpi magri (Friederich et al., 2006;
Uher et al., 2005)
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DCA e Gravidanza
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono interferire
con la possibilità di avere una gravidanza: tra le pazienti che
richiedono un trattamento per l’infertilità e presentano
irregolarità mestruali l’incidenza di DCA è del 58%.
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano il
rischio di partorire un bambino sottopeso.
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Anoressia nervosa
criteri diagnostici del DSM-IV
A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo nella norma, con un peso
inferiore all’85% di quello atteso in base all’età ed alla statura.
B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso.
C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare
l’autostima e/o distorsione della percezione corporea.
D. Amenorrea (assenza di tre cicli consecutivi).
Sottotipi:
⇒ Restrittivo
⇒ Purging
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ANORESSIA NERVOSA
 Inizio in coincidenza con una dieta
 Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivo
nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale
(distorsione dell’immagine corporea, negazione della malattia)
 Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenuto energetico
 Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali e
alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio-circolatori,
ecc…)
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Segni precoci di Anoressia Nervosa
Quando preoccuparsi
 Notevole perdita di peso
 Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il
contenuto in grassi e la dieta in genere
 Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in
sovrappeso nonostante la perdita di peso
 Negazione della fame
 Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo
ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei
cibi nel piatto)
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Segni precoci di Anoressia Nervosa
Quando preoccuparsi
 Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le situazioni in cui si
mangia
 Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto del tempo,
della stanchezza, della fatica, delle malattie ecc.
 Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali
 In generale, tutti quei comportamenti che indicano che la perdita
di peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano la principale
preoccupazione della persona
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ANORESSIA NERVOSA
 DECORSO

Episodio singolo

Episodi ricorrenti con intervalli liberi

Decorso cronico
 PROGNOSI

Sfavorevole nel 40% dei casi

Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti a
trattamento “integrato”

Mortalità: 6-20% dei casi (collasso cardiocircolatorio, aritmie
cardiache; suicidio nel 2-5% dei casi)
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Bulimia nervosa - criteri diagnostici del DSM-IV
A. Presenza di crisi bulimiche (definite dalla grande quantità di cibo
consumata in poco tempo e dal senso di perdita di controllo; spesso
precedute da sensazioni spiacevoli).
B. Presenza rilevante di metodi compensativi per controllare il peso
(vomito, abuso di lassativi e/o diuretici, digiuno, esercizio fisico
eccessivo).
C. Frequenza di almeno due volte la settimana, negli ultimi tre mesi.
D. Ruolo importante del peso e della figura fisica nel determinare
l’autostima.
E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di anoressia nervosa.
Sottotipi
⇒ Purging
⇒ Non purging
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BULIMIA NERVOSA
 Preferenza per il sesso femminile meno spiccata che per l’AN
 Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN
 Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo
di restrizione dietetica
 Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto
sottopeso a quella di modesto sovrappeso
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BULIMIA NERVOSA
Disturbi associati
 Depressione
 Disturbi da abuso di sostanze
 Disturbi d’ansia e di personalità
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BULIMIA NERVOSA
 DECORSO

Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti

Decorso cronico

Episodio singolo
 PROGNOSI

Favorevole nella maggior parte dei casi che
completano un trattamento “integrato”
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Disturbi del comportamento alimentare
non altrimenti specificato
 Assenza di uno o più criteri diagnostici codificati nel DSM-IV
 Forme meno severe di DCA?
 Stadio evolutivo dei DCA?
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Disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato
criteri diagnostici del DSM-IV
A. Tutti i criteri per l’anoressia soddisfatti ad eccezione di
amenorrea.
B. Tutti i criteri della bulimia ma non quello della frequenza.
C. Tutti i criteri dell’anoressia sono soddisfatti ma, pur avendo
perso molti chili, il peso è ancora nella norma.
D. Comportamenti compensativi in assenza di crisi bulimiche e
con peso nella norma.
E. Ripetuti episodi di masticazione di grandi quantità di cibo senza
ingoiare.
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Binge eating (Alimentazione incontrollata)
Criteri diagnostici del DSM-IV
A. Presenza di crisi bulimiche.
B. Assenza di metodi compensativi per controllare il
peso.
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Epidemiologia
 Prevalenza nella popolazione generale: 0.7% - 4%
 Prevalenza tra coloro che si sottopongono a programmi di
controllo del peso: 15% - 50% (in media: 30%)
 Prevalenza leggermente maggiore tra le femmine che tra i
maschi (rapporto 3:2)
 Insorgenza nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita
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Rapporti tra Binge Eating Disorder e Obesita’
 Le persone con binge eating disorder
che si rivolgono alle strutture
sanitarie presentano di solito gradi
variabili di obesita’; non raramente
sono “grandi obesi”
 La presenza del binge eating disorder
si associa ad un piu’ probabile
insuccesso della terapia dietetica e
chirurgica dell’obesita’ (dropout più
frequente, minore perdita di peso,
più rapido recupero del peso)
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Binge Eating Disorder
 Episodi (o giornate) ricorrenti di alimentazione incontrollata con:
1) ingestione di grandi quantità di cibo
2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare
 Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomito
autoindotto, abuso di lassativi, digiuni, esercizio fisico eccessivo)
 Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight cycling”)
 Sentimenti di sconfitta, di colpa, di disgusto verso se stessi in
rapporto con le abbuffate
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L’indice di massa corporea (IMC)
L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI (dall'inglese: Body
Mass Index) è un numero che esprime il rapporto esistente tra il peso
in chilogrammi di una persona ed il quadrato della sua altezza espressa
in metri.
L'IMC è considerato un indice molto più attendibile del solo peso
corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una persona. Per
questo motivo viene di solito usato per la diagnosi delle patologie
nutrizionali.
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Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)
Per calcolare il vostro IMC:
1) Prendete il vostro peso in chilogrammi.
2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al quadrato.
3) Il risultato sarà il vostro IMC.
La formula è:
IMC= _Peso (kg)_
Altezza (m)2
IMC= _ 45___ = __45_ = 15,5
1,70 x 1,70
2,89
•
•
•
•
•
Normale se compreso fra 18,5 e 25.0
Ai limiti se fra 17,5 e 18,4
Sottopeso se < 17,5
Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30.
Obesità > 30.
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La Classificazione dei Disturbi Alimentari
BMI (1)
Sottopeso
Normopeso
17.5 18.5
Soprappeso
25
BMI Kg/m2
Assenza di cicli mestruali
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Milos 2006
Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione
Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi
nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia
una notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS
Fairburn &
Harrison,
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Lancet, 2003
Remissioni
1 anno Follow-up
AN:
9%
BN:
24%
EDNOS: 31%
p < .05
2.5 anni Follow-up
AN:
22%
BN:
31%
EDNOS:
52%
p < .05
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Milos et al, 2006
DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
malnutrizione sia
quantitativa
(restrizione
alimentare) sia
qualitativa (incorretta
scelta degli alimenti)
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DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
comportamenti
compensatori
(vomito, abuso di
diuretici e/o lassativi)
posti in atto per
cercare di controllare
il peso corporeo
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Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Tipo Restrittivo
•
•
•
•
•
•
Cardiovascolari
Neurologiche
Endocrino-metaboliche
Muscolo scheletriche
Gastro-intestinali
Cutanee
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Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Tipo Bulimico/purgativo
•
•
•
•
•
Idroelettrolitiche
Renali
Cardiache
Gastroesofagee
Dentarie
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Bulimia Nervosa
Complicanze Mediche
Con Condotte d’eliminazione
•Idroelettrolitiche
•Cardiovascolari
•Renali
•Gastro-esofagee
•Dentarie
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Binge Eating Disorder
Complicanze Mediche
Correlate con l’Obesità:
• Diabete mellito
• Patologie cardiovascolari
• Dislipidemia
• Osteoartrosi
• Colelitiasi
• Insufficienza respiratoria
• Malattie neoplastiche
L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità
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Frequenza e Mortalità
• La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore
quanto più precoce è l’età di insorgenza del DCA
• La mortalità per complicanze mediche nell’AN è di circa il
15%
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Continuum tra le Complicanze Mediche
Alterazioni
Renali
Alterazioni
Cardiache
Alterazioni
Idroelettrolitiche
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Alterazioni Cardiovascolari
• Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN
• Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):
– Bradicardia (da ipertono vagale)
– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)
• Secondarie alla malnutrizione:
–
–
–
–
riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia),
Riduzione della massa ventricolare
Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare)
Stravasi pericardici asintomatici
• Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e
ipomagnesiemia):
– Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio
• Segni elettrocardiografici più comuni:
– riduzione del voltaggio
– allungamento del QRS e del tratto QT
– depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde U
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Fattori di Vulnerabilità per le Alterazioni
Cardiovascolari
• Durata, severità e rapidità del calo ponderale
– Soprattutto riduzione >25% del peso ideale
• Tipo di comportamenti purgativi (gravità ascendente):
– Vomito autoindotto
– Abuso di lassativi
– Abuso di diuretici
•
•
•
•
Durata e intensità dei comportamenti purgativi
Attività fisica eccessiva (associata ai precedenti)
Malattie organiche concomitanti (diabete mellito)
Età avanzata o preesistente malattia cardiaca
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Alterazioni della cute e degli annessi
• Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo
(ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se
fosse sporca) (cheratinizzazione)
• Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in
corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena,
delle braccia e delle gambe
• Capelli fragili e cadenti
• Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in
corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee
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Alterazioni della cute e degli annessi
• Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o
emorragie congiuntivali
• Lesioni infiammatorie in regione periorale
• Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)
• Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con
conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente
portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di
vita
• Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a
pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito)
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Alterazioni Gastro-enteriche
Secondarie al vomito
• Erosione dello smalto dentale,
soprattutto sulla superficie
palatale e linguale dei denti
• carie dentali e gengiviti irritative
• ipertrofia delle ghiandole salivari
(sialoadenosi), bilaterale, che
interessa soprattutto le parotidi
• esofagiti, erosioni ed ulcere della
giunzione gastro-esofagea (anche
da reflusso per atonia del cardias)
• aumento dell’amilasi serica,
correlata con la frequenza del
vomito (tale amilasi è
prevalentemente di origine
salivare)
Secondarie all’abuso di Lassativi
• Atonia e rallentamento del
transito nel colon con stipsi
secondaria
• Lesioni coliche:
– infiammazione,
– melanosi (dovuta all’antrace
presente nei lassativi)
– colon catartico, caratterizzato
da ispessimento, atrofia e
ulcerazioni superficiali della
mucosa, cisti e infiltrazione di
cellule mononucleate nella
sottomucosa.
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Alterazioni Gastro-enteriche
Anoressia Nervosa
Bulimia Nervosa
• Atonia e atrofia muscolatura gastrica
• Disfagia o odinofagia da alterata
• Ritardo nello svuotamento gastrico (precoce senso di
motilità esofagea o da lesioni
ripienezza gastrica)
infiammatorie
• Stipsi
• Aumento della capacità gastrica
– drastica restrizione alimentare
in relazione alla cronicità delle
– rallentamento del transito nel colon
abbuffate
– peggiorata dall’abuso di lassativi
• Rotture esofagee secondarie
• Compromissione della funzionalità epatica con
all’ingestione di massive quantità
elevazione delle transaminasi, epatomegalia e
di cibo (rare)
steatosi
• Alterazioni pancreatiche
– morfologiche (riduzione delle cellule acinari, aumento del
tessuto fibroso interstiziale, dilatazione dei dotti)
– funzionali (riduzione della secrezione stimolata degli enzimi
pancreatici)
• Pancreatiti
– più frequenti nel corso della rialimentazione
– secondarie al ristagno duodenale con conseguente reflusso
duodeno-pancreatico.
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Alterazioni Metaboliche
Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?)
Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL
Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia
Iperazotemia (da catabolismo proteico)
Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di alcuni
aminoacidi (TRP)
• Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di
peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e
alterazioni cutanee)
• Ipercarotinemia
•
•
•
•
•
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Alterazioni Elettrolitiche
• Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito e/o
abuso di diuretici o lassativi
• Rare nell’AN di tipo restrittivo
–
–
–
–
–
–
Alcalosi metabolica (27.4%)
Ipocloremia (23.8%)
Ipopotassiemia (13.7%)
Iponatremia (5.4%)
Ipomagnesemia (25%)
Ipofosfatemia
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Alterazioni Ematologiche
• Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si
verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad
ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi,
necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le
modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica e
normocromica in circa 1/3 delle anoressiche
• Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, dovuta a
deficit di vitamina B-12
• un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro
• Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN
N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti
parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una
diminuzione dei valori osservati come normali.
Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.
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Complicanze endocrine
⇒ Nell’anoressia è presente amenorrea che non sempre si
corregge con il recupero ponderale. Essa è dovuta a
ridotta stimolazione ipotalamica della secrezione gonadica
⇒ Ipercortisolemia in presenza di livelli normali di ACTH per
ridotta clearance ed aumentata emivita nell’anoressia
⇒ Riduzione e disregolazione
vasopressina con lieve poliuria
della
secrezione
di
⇒ Riduzione della T3 per ridotta conversione della T4 (non
ha significato clinico, è compensativa)
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Alterazioni Ossee nell’Anoressia Nervosa
Deficit proteico
ipoestrogenismo
Alterato equilibrio
Acido-base
ipercortisolismo
Ridotti Livelli di
Somatomedina C
OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE
CORTICALE
DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI
FRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE
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Alterazioni Muscolari
• L’apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai
cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti
anoressiche
• Biopticamente è possibile osservare una miopatia
primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II
• A livello ematico, si può avere un aumento della creatinafosfochinasi
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Alterazioni Morfofunzionali del Cervello
nell’Anoressia Nervosa
• TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o
dei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderale
e loro completa reversibilità dopo il recupero del peso
corporeo (pseudoatrofia )
• PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree
corticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati e
delle aree frontali inferiori durante la fase di
emaciazione - Normalizzazione col recupero di peso
corporeo
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Alterazioni Morfofunzionali del Cervello nella Bulimia Nervosa
• TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali,
delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase
acuta di malattia
• PET: inversione dell’asimmetria fisiologica in
base alla quale il metabolismo relativo
dell’emisfero destro e superiore a quello
dell’emisfero sinistro
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La Sindrome da Rialimentazione
RIALIMENTAZIONE
Preesistente
Compromissione
Massa muscolare
cardiaca
Glucosio introdotto con gli alimenti
Promuove il passaggio dei fosfati nello
Spazio intracellulare
AUMENTO DEL VOLUME
CIRCOLATORIO
Collasso
Cardiocircolatorio
POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA,
IPOMAGNESEMIA E
IPOFASFATEMIA
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L’Equipe
terapeutica
CONCLUSIONI-III
Medico di Base
Dietologo
Nutrizionista
•Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA
•Diagnosi differenziale con patologie organiche
•Riconoscimento delle possibili complicanze mediche
•Trattamento adeguato delle complicanze mediche
•Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali
Psichiatra
Internista
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Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
Disturbi ad eziologia complessa
Fattori genetici e ambientali
interagiscono
l’uno con l’altro nella patogenesi
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Anoressia e Bulimia: fattori di
rischio
Fattori di rischio
•
•
•
•
Genetici
Biologici
Psicosociali
Altro (età, sesso)
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Anoressia e Bulimia: fattori di
rischio
Genetici
• Studi sui gemelli hanno stimato che
circa il 50% del rischio può essere
attribuito a fattori genetici
• Gli studi su possibili geni candidati
hanno portato a risultati contraddittori
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Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
– Alcune complicanze perinatali aumentano il
rischio di sviluppare una AN in modo
significativo e indipendente.
•
•
•
•
Anemia, diabete, pre-eclampsia in gravidanza
Problemi cardiaci neonatali
Infarti placentari
Iporeattività neonatale.
Alcune di queste complicanze sono le
stesse implicate nella schizofrenia
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Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
– Nella bulimia le complicanze che
sembrano avere un ruolo significativo
sono:
• basso peso neonatale per età
gestazionale
• presenza di infarti placentari
• iporeattività neonatale
• difficoltà alimentari precoci.
Il basso peso neonatale aumenta
il rischio di sviluppare depressione,
obesità e malattie cardiovascolari
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Disturbi del comportamento alimentare
Caratteristiche della personalità che predispongono
allo sviluppo dei DCA:
 scarsa autostima
 incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni
 tendenza al perfezionismo
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“…L’insicurezza circa le proprie capacità in
numerosi campi conduce questi pazienti a
valutarsi in larga misura in base all’aspetto fisico
ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che
l’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra
più controllabile di molti altri aspetti della vita,
e in parte perché la dieta e la perdita di peso
sono rinforzati socialmente”
Fairburn, 1997
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Il trattamento dei Disturbi
dell’Alimentazione
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Il trattamento dell'anoressia nervosa
al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002)
•
•
(Kaplan et
Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica
dei trattamenti farmacologici sulle dimensioni
psicopatologiche specifiche
Sono ancora pochi gli studi
l’efficacia della psicoterapia
che
documentano
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Il trattamento dell'anoressia nervosa
al, 1999; Wilson, 2002; Pike et al, 2003)
•
•
(Serfaty et
Il counselling nutrizionale è efficace nel
promuovere l’incremento di peso e nel migliorare
lo stato nutrizionale nel breve periodo
La psicoterapia cognitiva è superiore al
counselling nel prevenire le ricadute e migliorare
gli aspetti psicopatologici e medici della sindrome
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Il trattamento della bulimia nervosa (BN)
Per la bulimia nervosa (BN) molti studi documentano
la
superiorità
prevenzione
(in
delle
termini
ricadute)
di
efficacia
della
e
di
psicoterapia
cognitiva rispetto al trattamento farmacologico e
ad altre forme di psicoterapia
(Walsh et al, 1997;
Whittal et al, 1999; Agras et al, 2000; Hay e Bacaltchuk, 2002;
Wilson e Fairburn, 2002)
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Limiti degli studi di efficacia della
psicoterapia nei Disturbi del Comportamento
Alimentare (DCA)
•
I soggetti arruolati per gli studi di efficacia o di
confronto
di
interventi
psicoterapeutici
sono
selezionati (assenza di significative alterazioni delle
condizioni mediche e motivazione al trattamento
psicologico)
 Nella
realtà clinica l'evenienza di complicanze
mediche è frequente, può essere necessario il
ricovero, non sempre si osserva una motivazione al
trattamento psicologico
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Il trattamento della bulimia nervosa (BN)
•
Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al
40%) di interruzione prematura del trattamento (Blouin
et al, 1995; Waller et al, 1997; Steel et al, 2000)
•
Inoltre, i soggetti con BN che normalizzano il
pattern alimentare rappresentano circa il 50% di
coloro che completano il trattamento, e solo il 29%
di tutti i pazienti reclutati (Agras et al, 2000; van Furth,
2003)
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Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
La necessità di integrare diverse tecniche
d’intervento terapeutico nel trattamento dei DCA
ha ricevuto crescente attenzione nella letteratura
internazionale (Garner e Garfinkel, 1986; Kaplan, 2002;
Matusevich et al, 2002; Touyz et al, 2003; Sorrentino et al, 2005;
Mucci et al, in corso di stampa)
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Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
 Se vi sono emergenze mediche
⇒ ricovero presso un reparto specializzato se disponibile,
per la stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri
idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria (34-45
Kcal/Kg di peso desiderabile per le anoressiche; 25-35
Kcal/Kg nelle bulimiche)
⇒ Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta
gestione del problema (attraverso un training ad hoc e
l’invito
ad
attenersi
ad
una
serie
di
norme
comportamentali, quali evitare di persuadere l’utente a
mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo i pasti,
osservare senza atteggiamenti inquisitori)
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Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
 Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico
⇒ BMI < 14 per l’anoressia restrittiva
⇒ BMI < 15 per l’anoressia nervosa con abbuffate e purging
⇒ Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo
⇒ Ipotensione grave
⇒ Grave riduzione di K, Na, Ca
⇒ Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)
⇒ Alterazione
pancreatica
della
funzionalità
renale,
epatica
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o
Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
 Se non vi sono emergenze mediche
⇒ La prima fase di trattamento consiste in un counseling
nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le
convinzioni erronee relative all’alimentazione, al peso e
all’aspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una
corretta alimentazione, spiegando i rischi connessi alla
restrizione alimentare ed alle condotte compensative
⇒ Viene sempre associato un counseling familiare, che ha
l’obiettivo di dare ai genitori informazioni sul disturbo
alimentare e sull’andamento della terapia, alla fine della
prima seduta e poi con cadenza mensile
⇒ La durata media di questa fase del trattamento è di tre
mesi, con incontri settimanali della durata di 40 minuti
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Articolazione e integrazione degli interventi
Non semplice somma degli interventi
L’intervento ospedaliero, il counselling
nutrizionale e la
psicoterapia devono essere articolati come fasi di un
piano unico
Gli
operatori devono discutere e rendere compatibili gli
interventi (formazione dell’équipe terapeutica) per
stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti
consentire una riformulazione psicologica
problema durante le fasi iniziali del trattamento
del
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Ridotta autostima e deficit delle
relazioni interpersonali
Ipervalutazione dell’importanza del peso e
della forma corporea
Psicoterapia cognitiva
strutturata
Prevenzione delle
ricadute
Digiuno
Perdita di peso
Sintomi della disregolazione alimentare e
focalizzazione su cibo/binge eating
Counselling
nutrizionale
Correzione dei
pattern alimentari
Ulteriore digiuno/purging
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La Psicoterapia Cognitiva dei DCA
 Disturbo del comportamento alimentare
Meccanismi dello scompenso
La crisi adolescenziale ha più probabilità di accompagnarsi
ad uno scompenso in presenza di
•
una minore integrazione, flessibilità ed astrazione dei
processi di ordinamento espliciti dell’esperienza
•
fattori precipitanti, quali rotture affettive, cambio
d’immagine di figure significative, etc.
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• Our psychological boundaries develop early in life, based on how we are held
and touched (or not held and touched). A person who is deprived of touch as an
infant or young child, for example, may not have the sensory information s/he
needs to distinguish between what is inside and what is outside her/himself. As a
result, boundaries may be unclear or unformed. This could cause the person to
have difficulty getting an accurate sense of his/her body shape and size. This
person might also have difficulty eating, because they might have trouble
sensing the physical boundaries of hunger and fullness or satiation. On the other
extreme, a child who is sexually or physically abused may feel terrible pain and
shame or loathing associated to his/her body. Such a person might use food or
starvation to continue the physical punishments they grew familiar with in
childhood.
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• In the United States approximately 10% of girls
and women (numbering up to 10 million) are
suffering from diagnosed eating disorders. Of
these at least 50,000 will die as a direct result!
Recent data reported by the American Psychiatric
Association suggests that of all psychiatric
disorders, the greatest excess of patient mortality
due to natural and unnatural causes is associated
with eating disorders and substance abuse.
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• Eating disorders are complex and involved
complex interactions of psychological, biological,
sociological, and interpersonal factors and do
require professional assistance
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• What Causes One to Develop an Eating Disorder?
• Psychological Factors:
• 1. Low self-esteem appears to represent a significant
risk factor for the development of eating pathology.
• 2. Tendencies to be perfectionistic and to set rigid
standards for oneself.
• 3. Depression, anxiety, anger, emptiness or loneliness.
• 4. Feelings of lack of control in life or feelings of
inadequacy.
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• Sociocultural Factors:
• 1. Cultural pressures that place extreme value on "thinness"
and obtaining the "perfect body."
• 2. Cultural norms that place emphasis on physical appearance
and not one inner strengths and qualities.
• 3. Definitions of beauty that are extremely narrow and include
only women and men of specific body weights and shapes.
• 4. Persistent and pervasive media messages encouraging
dieting likely lead to high rates of chronic dieting in at-risk
groups of adolescents.
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•
•
•
•
•
•
Interpersonal Factors:
1. Difficulty expressing ones feelings and emotions.
2. Family disharmony and troubled interpersonal relationships.
3. A history of being ridiculed based on size or weight.
4. A history of sexual and/or physical abuse.
5. Family factors such as obesity in the family, parental preoccupation with
eating and weight, unrealistic expectations for achievement.
• Biological and Biochemical Factors:
• Researchers are still examining potential biochemical or biological causes of
eating disorders. It has been found that some eating disorder sufferers have
imbalances in certain chemicals in the brain that control hunger, appetite,
and digestion. Investigation into the implications of these imbalances is still
underway.
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• An eating disorder is a coping strategy that an
individual uses to deal with deeper problems
which are too painful or difficult to address
directly.
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• Gender and Ethnicity
However, recently there have been some careful reviews
of this literature and several risk factors have in fact been
identified. One of the most potent risk factors is female
gender, particularly adolescent or young adult females.
Also, members of certain ethnic groups such as Asians,
Native Americans, and African Americans appear less
likely to have eating disorders than other ethnic groups.
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• Weight and Shape
Several factors focusing on weight or shape have been
found to increase risk for eating disorders, including
higher body mass index, concerns about weight, and a
history of dieting. Also, a history of psychiatric
problems, such as depression, anxiety, or substance use
may increase the risk of eating disorders, as well as
certain problems in childhood such as childhood eating
difficulties or sexual abuse.
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DCA e sesso maschile
Alcune attività fisiche/sportive (body building,
lotta, canoa, danza, nuoto, corsa) favoriscono nei
maschi il rischio di sviluppare DCA in relazione
soprattutto con le restrizioni dietetiche previste per
tali attività (Andersen, Bartlett, Morgan & Rowena, 1995).
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Ridotta autostima e deficit delle
relazioni interpersonali
Ipervalutazione dell’importanza del peso e
della forma corporea
Digiuno
Perdita di peso
Sintomi della disregolazione alimentare e
focalizzazione su cibo/binge eating
Ulteriore digiuno/purging
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Da decenni non abbiamo più
fame. Le case delle nostre
madri sono più grandi e assolate
di quelle dei nostri nonni. E ci
dicono che siamo fortunati.
Eppure noi conosciamo una fame
che altri non conoscono …
minacciati da una bulimia di
affetti … rifuggiamo in un errare
inconsapevole, oltre i bisogni
della nostra stessa carne …
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Alcalosi Metabolica
Patogenesi
Vomito
Abuso di
diuretici
perdita di acidi e NaCL
Aumento escrezione
Na e Cl
Ipovolemia e disidratazione
Stimolazione del sistema
renina-angiotensina
Aumento del riassorbimento
di sali e bicarbonati
Aumento dell’Aldosterone
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Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
A. Cardiovascolari
⇒ Bradicardia (frequente nell’anoressia, legata al rallentato
metabolismo per risparmio energetico)
⇒ Ipotensione ortostatica (deplezione cronica del volume
ematico, frequente nell’anoressia)
⇒ Aritmie (frequente in tutte le forme per i disordini
elettrolitici causati dalle condotte compensative; si
sottolinea oggi l’elevato rischio di morte improvvisa nelle
pazienti molto emaciate, con QT prolungato all’ECG)
⇒ Scompenso cardiaco (come evento terminale nei casi gravi
ma anche come complicanza della rinutrizione veloce)
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Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
B. Gastrointestinali
⇒ Complicanze dentarie quando è marcato il vomito, con
aumentato rischio di carie
⇒ Esofagiti ed ulcere esofagee come conseguenza del vomito
(raramente rottura esofagea). Dilatazione gastrica con
programmi troppo aggressivi di rialimentazione ad
eziologia ignota
⇒ Dilatazione del duodeno e ileo paralitico di origine
sconosciuta ma che può far seguito a pancreatite acuta
descritta nella fase di rialimentazione
⇒ Stipsi e alterazioni gravi della motilità intestinale con
abuso di lassativi
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Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
C. Complicanze renali-I
⇒ Disturbi
elettrolitici
(ipopotassiemia,
iponatremia,
ipocloremia e alcalosi ipocloremica) sono frequenti per le
condotte compensative ma anche per deplezione.
L’ipomagnesemia è da considerare con attenzione poiché
non si riesce a correggere l’ipocalcemia e l’ipopotassiemia
senza integrare il magnesio. Temibile la ipofosfatasemia
nell’anoressica restrittiva che, al momento della
rialimentazione, può indurre uno spostamento troppo
rapido di fosfato nelle cellule con insufficienza cardiaca e
convulsioni
⇒ Innalzamento dell’azoto ureico e iperfosfatasemia sono
frequenti in presenza di vomito protratto con ipovolemia
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Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
D. Complicanze renali-II
⇒ La nefropatia ipopotassiemica è dovuta ad abuso di
diuretici o lassativi e si associa a insufficienza renale
cronica con poliuria, polidipsia e innalzamento della
creatinina
⇒ Edemi da ipoprotidemia sono frequenti in forma lieve e
benigna. Una forma maligna in casi di estrema
malnutrizione
e
condotte
compensative
eccessive
rappresenta un’urgenza medica con rischio per la vita
(collasso cardiocircolatorio ipovolemico)
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Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
E. Complicanze ematologiche
⇒ Pancitopenia: comune nelle forme gravi di anoressia.
Anemia lieve e trombocitopenia sono frequenti e ancor più
la leucopenia. Anomalie dei globuli rossi (acantocitosi) e
VES bassa sono possibili
F. Complicanze osteoarticolari
⇒ Frequente l’osteoporosi (probabilmente in relazione alla
malnutrizione con carenza di estrogeni ed eccessiva
secrezione cortisolica) con possibili fratture spontanee.
L’osteoporosi è correlata alla durata di malattia e al BMI
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Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
H. Complicanze metaboliche
⇒ Nell’anoressia è presente una riduzione del metabolismo
basale non dovuta a ipofunzione tiroidea, nonché
alterazioni della termoregolazione
⇒ Le curve da carico di glucosio sono alterate
probabilmente per ridotta motilità intestinale e ridotto
assorbimento
I. Complicanze dermatologiche
⇒ Dermatiti carenziali sono frequenti nelle forme gravi
⇒ Più comunemente si notano fragilità dei capelli e cute
disidratata e sensibile
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“…Nelle mie prime formulazioni, indicavo tre
caratteristiche tipiche del disturbo anoressico:
una falsa percezione del proprio corpo …, una
confusione circa le proprie sensazioni corporee,
e un senso onnicomprensivo di incapacità. Ora
sono incline a considerare queste caratteristiche
sotto un’etichetta più ampia, cioè come
espressione di un concetto di sé deficitario….”
Bruch, 1984
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Meccanismi di scompenso nei DCA
• Fattori di rischio: stili di attaccamento/personalità
• Fattori precipitanti: crisi adolescenziale, rotture affettive,
cambio d’immagine di figure significative, insuccessi
Senso di sé negativo
(senso di inefficacia/incompetenza)
Anoressia ⇒ Senso di
competenza acquisito attraverso
il controllo dell’alimentazione e
del peso
Bulimia ⇒ Senso di
incompetenza riferito al
mancato controllo
dell’alimentazione e del peso
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