Monza,
Monza,marzo
marzo2009
2009
Sovraccarico
Sovraccarico
Biomeccanico
dell’Arto Superiore
Didattica
DidatticaNon
NonFormale
FormaleStudenti
StudentiIV
IVanno
annoMedicina
Medicina
Vero è che più e meno eran contratti
secondo ch'avien più e meno a dosso;
e qual più pazienza avea ne li atti,
piangendo parea dicer: "Più non posso”.
Purgatorio, X Canto, 136-139
Quali
Quali sono
sono ii distretti
distretti dell’arto
dell’arto
superiore
superiore potenzialmente
potenzialmente
interessati?
interessati?
Body Regions
Riferimenti topografici dei disturbi dell’arto superiore
Collo
Spalla
Gomito Polso
Avambraccio Mano
Polso Gomito
Spalla
Mano
Avambraccio
Collo
Colonna
Superiore
Quali
Quali sono
sono le
le strutture
strutture anatomiche
anatomiche
coinvolte?
coinvolte?
MUSCOLI
TENDINI
VASI
NERVI
ULNARE
RADIALE
MEDIANO
Come
Come possiamo
possiamo dunque
dunque definire
definire la
la
ilil sovraccarico
sovraccarico biomeccanico?
biomeccanico?
Alterazioni delle unità muscolo-tendinee,
dei nervi periferici e del sistema vascolare
che possono essere causate, precipitate o
aggravate da movimenti ripetuti
e/o sforzi fisici dell’arto superiore
Patologie
Patologiedell’arto
dell’artosuperiore
superiorepiù
piùfrequentemente
frequentemente
correlate
correlatecon
conilillavoro
lavoro
♦ Sindrome cuffia rotatori ♦ Sindrome tensiva del
collo
♦ Epicondilite Epitrocleite
♦ Dito a scatto
♦ Tendiniti mano-polso
♦ Cisti tendinee
♦ Sindrome del tunnel
carpale
♦ Fenomeno Raynaud
Body Regions e possibili patologie
Tipo di
disturbo
S. Tunnel Carpale
S. Canale Guyon
S. De Quervain
Peritendiniti
/tenosinoviti dei
flessori/estensori
di polso ed
avambraccio
S. Tunnel Radiale
Epicondilite
laterale e mediale
S. Tunnel Cubitale
S. Cuffia dei
Rotatori
Cervicalgia
Tratto
cervicale
Spalle
/braccio
Gomito
Avambraccio
Polso
/mano
Quali
Quali sono
sono ii fattori
fattori implicati
implicati nel
nel
sovraccarico?
sovraccarico?
Postura
Movimentazione
Manuale
Esposizione Interna
Muscoli
Tendini
•staticità
•forza, flusso sanguigno
•pressione intramuscolare
•biochimica (Ca++,Na+,K+)
•carico
•escursione
•scivolamento
•attrito
Forza
Dita
Nervi
Durata
•intrappolamento
•pressione idrostatica
•compressione
•stiramento
Esposizione Esterna
Frequenza,
Ripetitività,
Ciclo Lavor.
Fattori
Fattoridi
dirischio
rischio
PRINCIPALI
•
•
•
•
Forza
Postura
Ripetitività
Vibrazioni
SONO RITENUTI DALLA MAGGIOR PARTE DEI RICERCATORI
CAUSE O CONCAUSE DELLE PATOLOGIE
MODIFICANTI
•
•
•
•
Intensità
Durata
Tempo di recupero
Esposizione a freddo
RAPPRESENTANO LE CARATTERISTICHE DI UNA ESPOSIZIONE
SPECIFICA AD UN FATTORE DI RISCHIO PRINCIPALE
FORZA
Può essere valutata soggettivamente tramite la
scala di Borg (da 0 a 10)
0 = del tutto assente
5 = forte (50% massima contrazione volontaria)
10 = massimo
RIPETITIVITA’ (FREQUENZA)
Numero di azioni tecniche (meccaniche) per
unità di tempo (n. azioni per minuto)
La frequenza di azioni coinvolgenti il segmento
mano-braccio può essere classificato:
* bassa fino a 900 azioni/h (< 15 a/min)
* media per 900-1800 azioni/h (15-30 a/min)
* alta
per > 1800 azioni/h (> 30 a/min)
POSTURA
Può essere definita tenendo conto dei dati
relativi alla esecuzione del movimento
articolare di ogni articolazione:
* Alta
superiore al 50%
del range
* Media
tra il 25% e 50%
articolare
* Bassa
inferiore al 25%
TEMPI DI RECUPERO
Periodo di tempi, nel turno lavorativo, in cui
non vengono svolte azioni meccaniche
Consiste in: pause relativamente lunghe dopo
un periodo di azioni meccaniche in cui può
avvenire il ripristino metabolico del muscolo
E’ CONSIGLIABILE, NEL LAVORO
RIPETITIVO, AVERE UN RECUPERO OGNI 60
MINUTI CON UN RAPPORTO DI 5 (LAVORO) :
1 (RECUPERO)
CINDERELLA HYPOTHESIS
FATTORI
FATTORIMODIFICANTI
MODIFICANTI
PROFILO TEMPORALE
Nella
Nellaattività
attivitàlavorative
lavorativealtamente
altamenteripetitive
ripetitivecon
conimpegno
impegnolimitato
limitato
di
diforze
forzevengono
vengonoreclutate
reclutateprevalentemente
prevalentementefibre
fibremuscolari
muscolaridi
di
tipo
tipoI,I,più
piùlente
lenteeemeno
menoaffaticabili
affaticabilidelle
dellefibre
fibredi
ditipo
tipoII.
II.
La
Lamancata
mancatainsorgenza
insorgenzadi
difatica
faticamuscolare,
muscolare,che
chesvolge
svolgefunzione
funzione
protettiva,
protettiva,può
puòdeterminare
determinaresignificativi
significatividanni
dannimuscolari
muscolari
(Cinderella
(Cinderellahypothesis)
hypothesis)
ESPOSIZIONE AL FREDDO
Sperimentalmente
Sperimentalmenteèèstato
statodimostrato
dimostrato che
chel’esposizione
l’esposizioneal
alfreddo
freddo
determina:
determina:
maggiore
maggioreattività
attivitàmuscolare
muscolare
ridotta
ridottacoordinazione
coordinazionedei
deimovimenti
movimenti
tempi
tempipiù
piùlunghi
lunghiper
perl’espletamento
l’espletamentodei
deicompiti
compitilavorativi
lavorativi
FILMATO
Come
Come possiamo
possiamo dunque
dunque valutare
valutare ilil
rischio
rischio di
di sovraccarico?
sovraccarico?
IL
IL METODO
METODO OCRA
OCRA
RIFERIMENTO
Il metodo, a partire da una
frequenza di azioni tecniche
considerata come accettabile
per persone sane per durate di 8
ore giornaliere qualora le azioni
stesse siano svolte in condizioni
ottimali (30/min), applica fattori
di correzione (demoltiplicazione)
per ogni condizione sfavorevole
rilevata
Check-list per la stima rapida dell’indice di esposizione OCRA
Fattori presi in considerazione
(A) presenza e numero periodi di recupero
(B) frequenza di azioni/minuto
(C) forza
(D) postura
(E) fattori complementari (precisione,
vibrazioni, compressioni)
durata del compito ripetitivo
Arto destro (dx)
Arto sinistro (sn)
Indice di esposizione = A + B + C + D + E
ASSENZA DI RISCHIO
RISCHIO DUBBIO O POSSIBILE
RISCHIO PRESENTE
RISCHIO ELEVATO
Punteggio OCRA
<0.75
0,75-4
4-7
≥ 7
Nuovi criteri interpretativi dei punteggi Ocra ottenuti con i due diversi metodi
e nuove prescrizioni da questi derivanti – La Medicina del Lavoro 2004
Punteggio
OCRA
Punteggio
Check-list
Classificazione rischio
Area rischio
Interventi
conseguenti
<= 1,5
<= 5
Ottimale
verde
Nessuna
1,6 - 2,2
5,1 – 7,5
Accettabile
giallo-verde
Nessuna
7,6-11
Border line (molto lieve):
esposizione non rilevante e tale
da non far prevedere significativi
eccessi nell’occorrenza di
WMSDs (patologie muscolo
schele-triche lavoro correlate)
negli esposti rispetto a gruppi di
riferimento
giallo
Riverifica;
se possibile ridurre il
rischio
11,1 – 14
Lieve:
incremento atteso del rischio
della patologia rispetto alla
popolazione non esposta da 2 a 3
volte
rosso-lieve
Riduzione del rischio;
attivare la sorveglianza
sanitaria e la formazione
degli esposti
14,1 – 22,5
Medio:
incremento atteso del rischio
della patologia rispetto alla
popolazione non esposta da 3 a 6
volte
rosso-medio
Riduzione del rischio;
attivare la sorveglianza
sanitaria e la formazione
degli esposti
> 22,5
Alto:
incremento atteso del rischio
della patologia rispetto alla
popolazione non esposta oltre le
6 volte
rosso-intenso
Riduzione del rischio;
attivare la sorveglianza
sanitaria e la formazione
degli esposti
2,3 –3,5
3,6 –4,5
4,6-9
>9
Caso
Caso clinico
clinico
G.R. di età 35 anni, destrimane, 2 gravidanze
a termine, normopeso corporeo, non attività
sportiva.
ANAMNESI LAVORATIVA
• Anzianità lavorativa di 10 anni.
• All’assunzione scarsa formazione sulle
procedure, assente informazione sui rischi.
• Comparsa dei disturbi da 1 anno con
progressiva ingravescenza.
COMPITO LAVORATIVO
Il compito prevede il caricamento della macchina
automatica che effettua il montaggio vero e
proprio con i cilindri da montare e le relative
chiavi e l’avvio del ciclo di montaggio mediante
la pressione di un pulsante di avvio.
Al termine del ciclo-macchina l’operatrice preleva
il cilindro montato e la chiave e provvede ad un
collaudo manuale.
ORARIO DI LAVORO
Mattino 8.00-12.00
Pomeriggio 13.00-17.00
Sono ovviamente consentite brevi pause
di ristoro e "fisiologiche" stimate tra i 15
ed i 25 minuti giornalieri.
SINTOMATOLOGIA
Parestesie notturne alle prime tre dita del
mani, irradiate all’avambraccio
Iniziale riduzione della forza di prensione
Non regressione nel fine settimana.
OBIETTIVITA’ CLINICA
Segno di Tinel
Segno di Phalen
positivi
VALUTAZIONE STRUMENTALE
ECOGRAFIA
Nervo mediano
Bilateralmente il nervo mediano presenta un
aspetto tipicamente ipoecogeno rispetto alle
strutture tendinee attigue con aumento del Ø
(v.n. 3-4 mm) considerato patognomonico
per la sindrome del tunnel carpale.
VALUTAZIONE STRUMENTALE
ELETTROMIOGRAFIA
La velocità di conduzione del nervo
mediano ai polsi risulta
marcatamente ridotta, nella
componente sensitiva e motoria
DIAGNOSI
Sindrome tunnel carpale bilaterale in fase
conclamata.
GIUDIZIO DI IDONEITÀ
Non idonea alla
all’assemblaggio.
mansione
di
addetta
ADEMPIMENTI LEGALI
Certificato INAIL + Denuncia di malattia
professionale + Referto
Metodo OCRA
Il primo dato emergente dall’analisi dei compiti è che
la
frequenza
delle
azioni
tecniche
risulta
generalmente classificabile come “alta”.
Il numero di azioni in un ciclo completo (durata
media 16,99‘‘) è risultato di 13 per l’arto destro ed 11
per l’arto sinistro.
Coeff. totale di
demoltiplica
Massima
frequenza
raccomandata
Totale azioni
tecniche
raccomandate
Totale azioni
tecniche reali
Indice di rischio
arto sx arto dx arto sx arto dx arto sx arto dx arto sx arto dx arto sx
0,27
0,27
8,1
8,1
3605
3605
34000 51000
9,43
arto dx
14,15
Criteri interpretativi dei punteggi OCRA
e prescrizioni derivanti
Punteggio
OCRA
Punteggio
Check-list
Classificazione rischio
Area rischio
Interventi
conseguenti
<= 1,5
<= 5
Ottimale
verde
Nessuna
1,6 - 2,2
5,1 – 7,5
Accettabile
giallo-verde
Nessuna
7,6-11
Border line (molto lieve):
esposizione non rilevante e tale
da non far prevedere significativi
eccessi nell’occorrenza di
WMSDs (patologie muscolo
schele-triche lavoro correlate)
negli esposti rispetto a gruppi di
riferimento
giallo
Riverifica;
se possibile ridurre il
rischio
11,1 – 14
Lieve:
incremento atteso del rischio
della patologia rispetto alla
popolazione non esposta da 2 a 3
volte
rosso-lieve
Riduzione del rischio;
attivare la sorveglianza
sanitaria e la formazione
degli esposti
14,1 – 22,5
Medio:
incremento atteso del rischio
della patologia rispetto alla
popolazione non esposta da 3 a 6
volte
rosso-medio
Riduzione del rischio;
attivare la sorveglianza
sanitaria e la formazione
degli esposti
> 22,5
Alto:
incremento atteso del rischio
della patologia rispetto alla
popolazione non esposta oltre le
6 volte
rosso-intenso
Riduzione del rischio;
attivare la sorveglianza
sanitaria e la formazione
degli esposti
2,3 –3,5
3,6 –4,5
4,6-9
>9
Metodo OCRA
Indicazioni per la riduzione del rischio
Data la presenza di diverse situazioni
caratterizzate da indici di rischio elevati,
oltre alla raccomandazione di adottare le
misure
previste
di
formazione
ed
informazione e di sorveglianza sanitaria
occorre
attivarsi
in
uno
sforzo
di
riprogettazione dei compiti.
Metodo OCRA
Ipotesi per la riduzione del rischio
Ore senza Indice di rischio 8 ore Indice di rischio 4 ore
Mansione
Assemblaggio cilindro e collaudo
recupero
arto sx
arto dx
arto sx
arto dx
4
9,4
14,1
6,3
9,4
3
8,1
12,1
5,4
8,1
2
7,1
10,6
4,7
7,1
1
6,3
9,4
4,2
6,3
0
5,7
8,5
3,8
5,7
Metodo OCRA
Ipotesi per la riduzione del rischio
Nell’operazione di collaudo l’introduzione di un
maggiore recupero ore consente di ridurre l’indice di
rischio da elevato a medio pur solo introducendo un
recupero ogni ora.
Riducendo l’esposizione con anche un’ottimizzazione
dei movimenti si consegue un rischio lieve per l’arto
sinistro mentre il destro si mantiene su valori medi.
Una riduzione degli indici di rischio comporta una
riduzione della probabilità di sviluppo di patologia.
PARTE
PARTE PRATICA
SINDROME
DELLA CUFFIA
DEI
ROTATORI
TEST:
ARCO DOLOROSO (DX/SX)
Significato
Abduzione ed elevazione attiva della spalla per la diagnosi
della sindrome della cuffia dei rotatori
Paziente
Eretto con gli arti superiori lungo il corpo e con pollici orientati
ventralmente
Esaminatore
Di fronte al paziente
Descrizione
Sollevare gli arti fino all’altezza delle spalle, poi ruotare il
palmo della mano verso l’alto e congiungere le mani al di
sopra della testa
Positivo se
Insorgenza del dolore durante l’esecuzione della manovra tra
60°e 120°
di abduzione
TEST:
ABDUZIONE ART.GLENO-OMERALE CONTRO RESISTENZA
(SX/DX)
Significato
Paziente
Contrazione isometrica contro resistenza del muscolo
sovraspinato per la diagnosi della sindrome della cuffia dei
rotatori
Seduto, arto sx leggermente abdotto
Esaminatore
Eretto sul lato sinistro del pz
Descrizione
(arto sx)
La mano dx stabilizza la spalla sx del pz. La mano sx sul
braccio sx del pz esercita forza nel senso della adduzione; il
pz resiste contrapponendosi
Positivo se
Insorgenza del dolore durante la manovra
TEST:
ROTAZIONE ESTERNA ART.GLENO-OMERALE CONTRO
RESISTENZA (SX/DX)
Significato
Paziente
Contrazione isometrica contro resistenza del muscolo
sottospinato (infraspinato) per la diagnosi della sindrome
della cuffia dei rotatori
Seduto, arto sx contro il corpo, gomito flesso a 90°, avambraccio
in posizione neutrale
Esaminatore
Descrizione
(arto sx)
Eretto sul lato sinistro del pz
La mano dx controlla la posizione del gomito,la mano sx sulla
parte dorsale dell’avambraccio, esercita forza nel senso
intrarotatorio. Il pz resiste contrapponendosi.
Positivo se
Insorgenza del dolore durante la manovra
TEST:
ROTAZIONE INTERNA ART.GLENO-OMERALE CONTRO
RESISTENZA (SX/DX)
Significato
Paziente
Contrazione isometrica contro resistenza del muscolo
sottoscapolare per la diagnosi della sindrome della cuffia dei
rotatori
Seduto, arto sx contro il corpo, gomito flesso a 90°, avambraccio
in posizione neutrale
Esaminatore
Descrizione
(arto sx)
Eretto davanti al pz
La mano dx controlla la posizione del gomito,la mano sx sulla
parte ventrale dell’avambraccio, esercita forza nel senso
extrarotatorio. Il pz resiste contrapponendosi
Positivo se
Insorgenza del dolore durante la manovra
EPICONDILITE
LATERALE
TEST:
Significato
Paziente
ESTENSIONE DEL POLSO CONTRO RESISTENZA (SX/DX)
Contrazione isometrica contro resistenza degli estensori del
polso per la diagnosi dell’ epicondilite laterale
Seduto o eretto, braccio antiflesso a 90°, gomito completamente
esteso, avambraccio pronato, polso in flessione dorsale
Esaminatore
Eretto
Descrizione
(arto sx)
La mano dx stabilizza braccio e gomito del pz, la mano sx sul
dorso della mano del pz esercita forza nel senso della
flessione del polso. Il pz resiste contrapponendosi
Positivo se
Insorgenza del dolore nella regione dell’epicondilo laterale
e/o difficoltà a resistere durante la manovra
dorsale
TEST:
Significato
Paziente
PALPAZIONE DEL MUSCOLO SUPINATORE (DX/SX)
Palpazione del punto di massima dolenzia per la diagnosi di
compressione del nervo radiale
Seduto; avambraccio puo’ essere appoggiato sul
tavolo in pronazione
Esaminatore
Eretto o seduto.
Descrizione
(arto dx)
La mano dx dell’esaminatore stabilizza il polso; il pollice sx
palpa il lato dorsale dell’avambraccio
Positivo se
Evocazione del punto di massima dolenzia
SINDROME DI
DE QUERVAIN
TEST:
Significato
Paziente
ESTENSIONE CONTRO RESISTENZA DEL POLLICE (DX/SX)
Contrazione isometrica contro resistenza dell’ estensore
breve del pollice per la diagnosi di Malattia di De Quervain
Seduto; avambraccio appoggiato sul tavolo in posizione neutrale
a metà tra pro e supinazione.Polso esteso di circa 20°
Esaminatore
Eretto o seduto.
Descrizione
(arto sx)
La mano sx dell’esaminatore stabilizza la mano del pz; il pollice
dx contro la faccia dorsale del pollice del pz in prossimità
dell’articolazione interfalangea distale esercita forza verso il lato
palmare della mano, il pz resiste contrapponendosi
Positivo se
Insorgenza del dolore in prossimità del polso sul lato
radiale
TEST:
Significato
Paziente
ABDUZIONE CONTRO RESISTENZA DEL POLLICE (DX/SX)
Contrazione isometrica contro resistenza dell’ abduttore
lungo del pollice per la diagnosi di Malattia di De Quervain
Seduto; avambraccio appoggiato sul tavolo in posizione neutrale
a metà tra pro e supinazione.Polso esteso di circa 20°
Esaminatore
Eretto o seduto.
Descrizione
(arto sx)
La mano sx dell’esaminatore stabilizza la mano del pz; il pollice
dx contro la faccia dorsale del pollice del pz in prossimità
dell’articolazione interfalangea distale esercita forza verso il
tavolo, il pz resiste contrapponendosi
Positivo se
Insorgenza del dolore in prossimità del polso sul lato
radiale
TEST:
Significato
Paziente
TEST DI FINKELSTEIN (DX/SX)
Stiramento passivo dell’ abduttore lungo e dell’estensore
breve del pollice per la diagnosi di Malattia di De Quervain
Seduto; avambraccio appoggiato sul tavolo in pronazione,polso
esteso di circa 20°, pollice tra le dita chiuse a p ugno
Esaminatore
Eretto o seduto.
Descrizione
(arto dx)
La mano sx dell’esaminatore stabilizza la parte distale
dell’avambraccio sul lato ulnare, la mano dx afferra la mano
chiusa a pungo del pz e esercita forza delicatamente nel senso
dell’abduzione ulnare.IL pz resiste contrapponendosi
Positivo se
Insorgenza del dolore in prossimità del polso sul lato
radiale
SINDROME DEL
TUNNEL CARPALE
1 minuto
TEST:
Significato
Paziente
TEST DI PHALEN (DX/SX)
Compressione passiva del nervo mediano per la diagnosi della
Sindrome del Tunnel Carpale
Seduto; gomito in flessione a 90°, avambra ccio pronato , polso
e dita rilassate in flessione
Esaminatore
Eretto o seduto.
Descrizione
(arto dx)
La mano sx dell’esaminatore stabilizza l’avambraccio, la mano
dx esegue il test spingendo il polso nella massima flessione
palmare, la posizione è mantenuta per 60 secondi
Positivo se
Insorgenza di parestesie al pollice e/o 2°e 3°dito
Non è richiesto un impegno attivo bilaterale degli arti superiori come nella versione
originale del test che puo’ risultare positivo in presenza della sindrome dello stretto
toracico
TEST:
Significato
Paziente
SEGNO DI TINEL (DX/SX)
mediano per la diagnosi di
Compressione del nervo
Sindrome del Tunnel Carpale
Seduto; gomito flesso di 90°, avambraccio supinato, polso in
posizione neutrale
Esaminatore
Eretto o seduto.
Descrizione
(arto sx)
La mano dx dell’esaminatore stabilizza la mano del pz, la mano
sx esegue il test: si percuote delicatamente con il 2°e 3°dito
per 4-6 volte la parte volare del legamento carpale
Positivo se
Insorgenza di parestesie distalmente al pollice e/o al 2°e
3°dito
