ARTO INFERIORE - 05/07/2004 9 - ARTO INFERIORE L'esame obiettivo dell'arto inferiore va effettuato con il paziente sia in ortostatismo sia in clinostatismo; tuttavia in quest'ultima posizione l ' e s a m i n a t o r e s p e s s o d i m e n t i c a d i s v o l g e r e un corretto esame anche delle zone posteriori dell'arto. Inoltre vengono perduti aspetti emodinamici importanti che appaiono invece nel paziente in posizione ortostatica: ad esempio le eventuali varicosità. Le varici o vene varicose sono ectasie (o dilatazioni) permanenti di un vaso venoso che quasi sempre, oltre a dilatarsi si allunga, assumendo aspetto serpiginoso. I motivi patogenetici che determinano questo fenomeno sono molteplici e tra questi uno dei più importanti è lo sfiancamento della parete venosa e conseguente insufficienza valvolare. Ispezione All'ispezione un dato importante da rilevare è il colorito; un arto pallido rispetto al controlaterale può far pensare ad un'ischemia cioè un diminuito afflusso di sangue arterioso. Un arto arrossato può far pensare ad un f a t t o f l o g i s t i c o . Q ue s t o p u ò e s s e r e c o n c o m i t a n t e o c o r o l l a r i o a n c h e d i u n e ve n t o t r o m b o f l e b i t i c o . L a t r om b o fl e b i te è c a us a t a d a u n' i n f ia m m a zi o n e d e l l a p a r et e v en o s a c h e s i associa alla presenza di un trombo intraluminale.Questa www.mattiolifp.it 83 ARTO INFERIORE - 05/07/2004 patologia può interessare vene superficiali ( t r o m b o f l e b i t e s u p e r f i c i a l e ) o p r o f o n d e ( tr o m b o f l e b i t e p r o f o n d a ) . Modificazioni cromatiche possono evidenziare zone cutanee con fenomeni regressivi fino alla necrosi. Altro elemento ispettivo da considerare è il volume degli arti: bisogna che venga sempre eseguito un esame prima globale e poi comparativo fra i due arti. E' importante valutare se un arto presenta un volume maggiore o in una delle sue parti o integralmente rispetto al controlaterale. Modificazioni volumetriche possono avere cause venose e/o linfatiche ( ostacolato deflusso). Il flebedema è un edema di colorito violaceo per stasi venosa; l’arto è caldo, molle per cui premendo può rimanere impresso il segno della Fovea. Il linfedema è di solito pallido, piuttosto freddo al t e r m o t a t t o e i n o l t r e c o n s i s t e n t e a l l a palpazione. Altro elemento ispettivo è lo stato pilifero: in un arteriopatico può i n f a t t i a c c a d er e c h e n e l l ' a r t o i n t e r e s s a t o s i m a n i f e s t i a l o p e c i a . A nc h e l e u n g h i e e i l l e t t o u n g u e a l e possono d a r e i n d i c a z i on i d i l e s i o n i t r o f i c h e . L ' o n i c ogr if osi ,c ioè l ’ is p es si m en to d el l ’u ng h ia so p ra t tu tto d ell’ al l uce, che d i ve n ta f i br osa , sp e ss a, o paca e a d u n c i n o , s p e s s o è segnale di insufficienza arteriosa dell’arto. Così il ritardo di rivascolarizzazione del letto ungueale: comprimendo l’unghia, per esempio dell’alluce, si ottiene pallore del letto ungueale, che scompare velocemente in condizioni vascolari normali, ma con ritardo più o meno grande a seconda del grado di www.mattiolifp.it 84 ARTO INFERIORE - 05/07/2004 ischemia. U n a z o n a i m p o rt a n t e d a c o n s i d e r a r e n e l l ' a mb i t o d e l l ' i s p e z i o n e è i l c a l c a g n o , s o p r a t t u t t o in pazienti rimasti per lungo tempo degenti a letto i quali possono p r e s e n t a r e l e s i o n i d a d e c u b i t o i n t a l e s e d e . Altro elemento da considerare sono le discromie cutanee dovute soprattutto a stasi venosa: si può notare spesso una tinta marrone, color ruggine, a volte a chiazze a livello capillare in sede sopramalleolare. La stasi può provocare distrofia degli elementi elastici della parete vasale e diapedesi circostanti. Viene liberata emoglobina per lisi dei globuli rossi e sua degradazione ad emosiderina, che, sottocute, eritrocitaria nei tessuti impregnando cute e conferisce loro il caratteristico color ruggine. La posizione per mettere in evidenza un cattivo scarico venoso è la seguente: si aiuta il paziente a sollevare gli arti inferiori al fine di permettere lo svuotamento dei vasi. Q u i n di si fanno mettere ciondoloni le gambe del paziente dal letto e sul lato dove l'afflusso venoso è ostacolato compare cianosi. PALPAZIONE E ’ s p e s s o i m p o r t a n t e d o c u m e n t a r e i l v o l u m e d e gli arti che in prima istanza si apprezza all'ispezione. Per la misurazione si www.mattiolifp.it 85 ARTO INFERIORE - 05/07/2004 usa un nastro centimetrato ed è necessario riferirsi a p u n t i d i repere: ad esempio la regione sopramalleolare che è il punto più stretto dell'arto, 10 cm sotto il margine inferiore della rotula (segnare con matita demografica) per la misurazione comparativa delle gambe; per la coscia 10 cm sopra il margine superiore della rotula. Una manovra importante è valutare il riscaldamento dell'arto che si esegue mediante termotatto,utilizzando il lato dorsale della mano in modo comparativo: differenze comparative o segmentarie di calore possono instradare sui limiti di aree di alterata vascolarizzazione. Oltre a considerare i diametri degli arti bisogna c o n s i d e r a r e a nc h e l a l o r o l u n g h e z z a : i n f a tt i e s i s t o n o condizioni patologiche acquisite o congenite, come fistole artero-venose, o traumatiche che possono modificare la lunghezza di un arto; anche per queste misurazioni occorrono precisi punti di riferimento. Importante è conoscere i punti di repere dei polsi arteriosi: - polso femorale: dell'inguine nel si punto palpa al di intermedio sotto tra della spina p ie g a iliaca anteriore- superiore e tubercolo pubico, tenendo conto che i vasi venosi sono situati medialmente all'arteria. - polso popliteo: si palpa nel cavo popliteo ed è il polso di più difficile rilevamento, perchè è in una www.mattiolifp.it 86 ARTO INFERIORE - 05/07/2004 posizione che si presta male p e r la palpazione. Per favorirla si può tenere conto del fatto che il cavo popliteo ha press’a poco una forma di losanga: nella parte inferiore di essa si può rilevare il polso, comprimendo delicat amen te sul la fa cc ia p ost eri or e de ll a tibia. Per poter eseguire meglio questa manovra si deve far flettere al paziente la gamba s ulla c osc ia. - polso tibiale posteriore: va ricercato dietro il malleol o tibiale interno. - polso tibiale anteriore: va ricercato sul prolungamento verso l’alto del primo spazio intermetatarsale fino a raggiungere la linea bimalleolare (punto di repereincostante). -polso pedidio: variabile fra 2° 3° spazio intermetatarsale I n cas o di v ari ci, esistono manovre atte a valutare il grado e il tipo di insufficienza venosa, se essa ad esempio interessa il circolo ven o so p r o f o n d o . La manovra di TRENDELEMBURG evidenzia l'insufficienz a d e l l a valvola s a f e n o - f e m o r a l e . I l p a z i e n t e , in posizione clinostatica, viene aiutato ad alzare un arto in modo da svuotare il circolo venoso: si pone allora un dito, o meglio un laccio, in corrispondenza dello sbocco della grande safena nella femorale e quindi si fa alzare il paziente in piedi. Quando si leva il dito o il laccio, se si osserva il riempimento delle varici dall’alto verso il basso, significa che esiste insufficienza della valvola suddetta. www.mattiolifp.it 87 ARTO INFERIORE - 05/07/2004 U n ' a l t r a m a n o vr a p o n e l ' o s s e r v a t o r e i n g r ad o d i v a l u t a r e l a pervietà del circolo venoso profondo e della tenuta valvolare delle vene perforanti. E' questa la Prova del Laccio o di PERTHES. Si pone un laccio emostatico a livello della coscia o della gamba ostacolando in tal modo il circolo venoso superficiale e mettendo così in evidenza le varici. Facendo poi camminare il paziente si possono verificare due eventi: le varici aumentano di volume e consistenza,significando che le vene perforanti non sono sufficienti op p u r e l e v a r i c i s i s v u o t a n o r a p i d a m e n t e per la messa in funzione della pompa muscolare che spinge il sangue attraverso le vene perforanti nel circolo venoso profondo, che è pertanto in grado di supplire all'insufficienza del superficiale. Nel secondo caso, in cui il circolo profondo è indenne, cui le le varici sono varici sintomatiche in dette non si quanto essenziali; svuotino nel queste secondarie ad caso invece vengono un in dette fenomeno patologico a carico del circolo profondo. www.mattiolifp.it 88