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ARTO INFERIORE - 05/07/2004
9 - ARTO INFERIORE
L'esame obiettivo dell'arto inferiore va effettuato
con il paziente sia in ortostatismo sia in
clinostatismo; tuttavia in quest'ultima posizione
l ' e s a m i n a t o r e s p e s s o d i m e n t i c a d i s v o l g e r e un
corretto
esame anche delle zone posteriori dell'arto. Inoltre
vengono perduti aspetti emodinamici importanti che
appaiono invece nel paziente in posizione ortostatica: ad
esempio le eventuali varicosità.
Le varici o vene varicose sono ectasie (o dilatazioni)
permanenti di un vaso venoso che quasi sempre, oltre a
dilatarsi si allunga,
assumendo
aspetto serpiginoso.
I motivi patogenetici che determinano questo fenomeno sono
molteplici e tra questi uno dei più importanti è lo
sfiancamento della parete venosa e conseguente
insufficienza valvolare.
Ispezione
All'ispezione un dato importante da rilevare è il colorito;
un arto pallido rispetto al controlaterale può far pensare ad
un'ischemia cioè un diminuito afflusso di sangue arterioso.
Un arto arrossato può far pensare ad un f a t t o
f l o g i s t i c o . Q ue s t o p u ò e s s e r e c o n c o m i t a n t e o c o r o l l a r i o
a n c h e d i u n e ve n t o t r o m b o f l e b i t i c o . L a t r om b o fl e b i te è
c a us a t a d a u n' i n f ia m m a zi o n e d e l l a p a r et e v en o s a c h e s i
associa alla presenza di un trombo intraluminale.Questa
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patologia può interessare
vene superficiali
( t r o m b o f l e b i t e s u p e r f i c i a l e ) o p r o f o n d e ( tr o m b o f l e b i t e
p r o f o n d a ) . Modificazioni cromatiche possono evidenziare zone
cutanee con fenomeni regressivi fino alla necrosi.
Altro elemento ispettivo da considerare è il volume degli arti:
bisogna che venga sempre eseguito un esame prima globale e poi
comparativo fra i due arti. E' importante valutare se un arto
presenta un volume maggiore o in una delle sue parti o
integralmente rispetto al controlaterale. Modificazioni
volumetriche possono avere cause venose e/o linfatiche ( ostacolato
deflusso). Il flebedema è un edema di colorito violaceo per stasi
venosa; l’arto è
caldo, molle per cui premendo può rimanere
impresso il segno della Fovea. Il linfedema è di solito pallido,
piuttosto freddo al t e r m o t a t t o e i n o l t r e c o n s i s t e n t e a l l a
palpazione.
Altro elemento
ispettivo è lo stato pilifero: in un arteriopatico può
i n f a t t i a c c a d er e c h e n e l l ' a r t o i n t e r e s s a t o s i m a n i f e s t i
a l o p e c i a . A nc h e l e u n g h i e e i l l e t t o u n g u e a l e
possono
d a r e i n d i c a z i on i d i l e s i o n i t r o f i c h e . L ' o n i c ogr if osi ,c ioè
l ’ is p es si m en to d el l ’u ng h ia so p ra t tu tto d ell’ al l uce, che
d i ve n ta f i br osa , sp e ss a, o paca e a d u n c i n o , s p e s s o è
segnale di insufficienza arteriosa dell’arto. Così il
ritardo di rivascolarizzazione del letto ungueale:
comprimendo l’unghia, per esempio dell’alluce, si
ottiene pallore del letto ungueale, che scompare
velocemente in condizioni vascolari normali, ma con
ritardo più o meno grande a seconda del grado di
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ischemia.
U n a z o n a i m p o rt a n t e d a c o n s i d e r a r e n e l l ' a mb i t o
d e l l ' i s p e z i o n e è i l c a l c a g n o , s o p r a t t u t t o in
pazienti
rimasti per lungo tempo degenti a letto i quali possono
p r e s e n t a r e l e s i o n i d a d e c u b i t o i n t a l e s e d e . Altro
elemento da considerare sono le discromie cutanee dovute
soprattutto a stasi venosa: si può notare spesso una tinta marrone,
color ruggine, a volte a chiazze
a livello
capillare
in sede sopramalleolare. La stasi
può provocare distrofia degli elementi
elastici della parete vasale e diapedesi
circostanti. Viene liberata
emoglobina per lisi dei globuli rossi
e sua degradazione ad emosiderina, che,
sottocute,
eritrocitaria nei tessuti
impregnando
cute e
conferisce loro il caratteristico color ruggine.
La posizione per mettere in evidenza un cattivo scarico
venoso è la seguente: si aiuta il paziente a sollevare gli
arti inferiori al fine di permettere lo svuotamento dei
vasi.
Q u i n di si fanno mettere ciondoloni le gambe del paziente dal letto e
sul lato dove l'afflusso venoso è ostacolato compare cianosi.
PALPAZIONE
E ’ s p e s s o i m p o r t a n t e d o c u m e n t a r e i l v o l u m e d e gli arti
che in prima istanza si apprezza all'ispezione. Per la misurazione si
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usa un nastro centimetrato ed è necessario
riferirsi a p u n t i d i
repere: ad esempio la regione sopramalleolare che è il
punto più stretto dell'arto, 10 cm
sotto il margine
inferiore della rotula (segnare con matita demografica)
per la misurazione comparativa delle gambe; per la coscia 10 cm sopra
il margine superiore della rotula.
Una manovra importante
è valutare il riscaldamento
dell'arto che si esegue mediante termotatto,utilizzando
il lato dorsale della mano in modo comparativo:
differenze comparative o segmentarie di calore possono
instradare sui limiti di aree di alterata
vascolarizzazione.
Oltre a considerare i diametri degli arti bisogna
c o n s i d e r a r e a nc h e l a l o r o l u n g h e z z a : i n f a tt i e s i s t o n o
condizioni patologiche acquisite o congenite, come fistole
artero-venose,
o traumatiche che possono modificare la
lunghezza di un arto; anche per queste misurazioni
occorrono precisi punti di riferimento.
Importante è conoscere i punti di repere dei polsi
arteriosi:
-
polso
femorale:
dell'inguine
nel
si
punto
palpa
al
di
intermedio
sotto
tra
della
spina
p ie g a
iliaca
anteriore- superiore e tubercolo pubico, tenendo conto che
i vasi venosi sono situati medialmente all'arteria.
- polso popliteo: si palpa nel cavo popliteo ed è il
polso di più difficile rilevamento, perchè è in una
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posizione che si presta male p e r la palpazione. Per
favorirla si può tenere conto del fatto che il cavo
popliteo ha press’a poco una forma di losanga: nella
parte inferiore di essa si può rilevare il polso,
comprimendo delicat amen te sul la fa cc ia p ost eri or e de ll a
tibia.
Per poter eseguire meglio questa manovra si deve
far flettere al paziente la gamba s ulla c osc ia.
- polso tibiale posteriore: va ricercato dietro il malleol o
tibiale interno.
- polso tibiale anteriore:
va ricercato sul
prolungamento verso l’alto del primo
spazio intermetatarsale
fino a raggiungere la
linea
bimalleolare (punto di repereincostante).
-polso pedidio: variabile fra 2° 3° spazio
intermetatarsale
I n cas o di v ari ci, esistono manovre atte a
valutare il
grado e il tipo di insufficienza venosa, se essa ad
esempio interessa il circolo ven o so p r o f o n d o .
La manovra di TRENDELEMBURG evidenzia l'insufficienz a d e l l a
valvola
s a f e n o - f e m o r a l e . I l p a z i e n t e , in posizione
clinostatica, viene aiutato ad alzare un arto in modo da
svuotare il circolo venoso: si pone allora un dito, o meglio un
laccio, in corrispondenza dello sbocco della grande safena nella
femorale e quindi si fa alzare il paziente in piedi. Quando si
leva il dito o il laccio, se si osserva il riempimento delle
varici dall’alto verso il basso, significa che esiste
insufficienza della valvola suddetta.
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U n ' a l t r a m a n o vr a p o n e l ' o s s e r v a t o r e i n g r ad o d i v a l u t a r e l a
pervietà del circolo venoso profondo e della tenuta
valvolare delle vene perforanti. E' questa la Prova del
Laccio o di PERTHES. Si pone un laccio emostatico a livello
della coscia o della gamba ostacolando in tal modo il
circolo venoso superficiale e mettendo così in evidenza le
varici. Facendo poi camminare il paziente si possono
verificare due eventi: le
varici aumentano di volume e
consistenza,significando che le vene perforanti non sono
sufficienti
op p u r e l e v a r i c i s i s v u o t a n o r a p i d a m e n t e
per
la messa in funzione della pompa muscolare che spinge il
sangue attraverso le vene perforanti nel circolo venoso
profondo, che è pertanto in grado
di supplire
all'insufficienza del superficiale.
Nel secondo caso, in cui il circolo profondo è indenne,
cui
le
le
varici
sono
varici
sintomatiche
in
dette
non
si
quanto
essenziali;
svuotino
nel
queste
secondarie
ad
caso
invece
vengono
un
in
dette
fenomeno
patologico a carico del circolo profondo.
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