TORRE DELLA MGGGELORIA
JOHANNES ITTEN, BAUHAUS
Grazie
LE FRATTURE PERIPROTESICHE DEL GINOCCHIO:
TRATTAMENTO CHIRURGICO DI SINTESI
MARIO SPINELLI - SERGIO CRIMALDI
REGGELLO (FI) , 11-12 GIUGNO 2010
ORTOPEDIA – TRAUMATOLOGIA
AZIENDA USL 6 LIVORNO
FRATTURE PERIPROTESICHE :
PROTESI GINOCCHIO
• INCIDENZA MEDIA (2,8 %)
• FRATTURA FEMORE DISTALE (0,3-4,2%)
• FRATTURA TIBIA PROSSIMALE (0,7-1,8%)
• FRATTURA ROTULA (0,4-0,5% 21% SE PROTESIZZATA)
FRATTURE PERIPROTESICHE
PROTESI GINOCCHIO :
• CONCENTRATE TRA I 3 E I 7 ANNI POSTOPERATORI
• CAUSA PIÙ FREQUENTE: TRAUMA A BASSA ENERGIA
• MORTALITÀ: 11% NEL 1° ANNO.
• RELAZIONE DIRETTA TRA TEMPO DI ATTESA PER
INTERVENTO E MORTALITÀ (> 2 GIORNI)
FRATTURE FEMORALI
FATTORI DI RISCHIO
• SESSO FEMMINILE ED ETÀ AVANZATA
• M. REUMATICHE, M. NEUROLOGICHE, OBESITÀ,
CORTICOSTEROIDI, OSTEOPOROSI.
• PREGRESSA MOBILIZZAZIONE PTG
• PRECEDENTE LIMITAZIONE FUNZIONALE PTG
• INSERIMENTO FICHES PER PTG “COMPUTER ASSISTITA”
(CLIN ORTHOP. 2008, J ARTHROPLASTY. 2008)
• PRESENZA DI “FEMORAL NOTCH” >3MM
FICHES COMPUTER
ASSISTITA
FEMORAL NOTCHING
“…ANOTHER CONCERN WITH EXTERNALLY
ROTATING THE FEMORAL COMPONENT IS
NOTCHING THE FEMUR. EXTERNALLY
ROTATING THE FEMORAL CUTS REMOVES
MORE BONE FROM THE ANTEROLATERAL
SIDE AND INCREASES THE LIKEHOOD OF A
NOTCH. THAT MAY PREDISPOSE THE FEMUR
TO FRACTURE.” (CRAIG J. DELLA VALLE)
PROBLEMI DA AFFRONTARE
• DIFFICOLTÀ NELL’ OTTENERE UNA FISSAZIONE VICINO
AD UNA PTG STABILE;
• OSTEOPOROSI E RIDOTTO BONE STOCK;
• COMPROMISSIONE DELL’ APPORTO DI SANGUE
ENDOSTALE DAL PREGRESSO INTERVENTO DI PTG;
• COMORBIDITÀ E NECESSITÀ DI SCARICO
POSTOPERATORIO PROLUNGATO.
CLASSIFICAZIONE
(RORABECK AND TAYLOR, 1999)
• TIPO 1: PROTESI STABILE; FRATTURA NON
SCOMPOSTA
• TIPO 2: PROTESI STABILE; FRATTURA SCOMPOSTA
• TIPO 3: PROTESI MOBILIZZATA
CLASSIFICAZIONE
(KIM, 2006)
TIPO 1 A : PTG SABILE + FR. STABILE E RIDUCIBILE
– TRATTAMENTO INCRUENTO (6 -12 SETTIMANE)
TIPO 1 B : PTG STABILE + FR. INSTABILE O IRRIDUCIBILE
– ORIF
TIPO 2 : PTG INSTABILE + BONE STOCK ADEGUATO
– REIMPIANTO
TIPO 3 : PTG INSTABILE + BONE STOCK INSUFFICIENTE
– REIMPIANTO + AUGMENTS, TRAPIANTI ETC.
PUNTI DA CONSIDERARE PER IL
TRATTAMENTO
• STABILITÀ DELL’ IMPIANTO
• SCOMPOSIZIONE
• POSIZIONE DELLA FRATTURA (VICINO O LONTANO
ALLE COMPONENTI PROTESICHE)
• STATO DEL BONE STOCK
Frattura
scomposta
Trattamento
chirurgico
Frattura
composta
Trattamento
incruento
PTG stabile
Frattura
PTG
mobilizzata
Reimpianto
OPZIONI DI TRATTAMENTO: FEMORE
CHIODO ENDO MIDOLLARE RETROGRADO.
• VANTAGGI:
– BIOMECCANICA VANTAGGIOSA
– RISPETTA IL CALLO OSSEO E NON
DANNEGGIAMENTO APPORTO SANGUE
– TECNICAMENTE PIÙ SEMPLICE DI ALTRE SINTESI
– PARTICOLARMENTE EFFICACE NELLE FRATTURE
TRASVERSE
• SVANTAGGI:
– NECESSITA DI UN BOX FEMORALE APERTO
(DISEGNO PROTESICO)
– MAL-UNION E NON-UNION SUPERIORI RISPETTO A
“LOCKING PLATES”. POCHI PUNTI DI FISSAZIONE
DISTALE.
– POSSIBILE IMPINGEMENT SE PTA OMOLATERALE.
NOTE DI TECNICA
CHIODO ENDO MIDOLLARE RETROGRADO.
• IL CHIODO NON RIDUCE LA FRATTURA E LA FRATTURA DEVE
ESSERE TENUTA IN POSIZIONE DI RIDUZIONE
• TENERE SIA L’ ANCA CHE IL GINOCCHIO IN LEGGERA
FLESSIONE PER DECONTRARRE LA MUSCOLATURA E
FACILITARE LA RIDUZIONE
• RIMUOVERE IL POLIETILENE E TENERE PRESENTE CHE IL
FORO INIZIALE È PIÙ POSTERIORE PER LA PRESENZA DELLA
COMP. FEMORALE
• SCEGLIERE CHIODI CON PIÙ VITI DI BLOCCAGGIO
• STABILIRE PREOPERATORIAMENTE IL DIAMETRO DEL
CHIODO E LA POSSIBILITÀ DI IMPINGEMENT CON LA
COMPONENTE FEMORALE.
OPZIONI DI TRATTAMENTO: FEMORE
PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE
VANTAGGI:
– BIOMECCANICA VANTAGGIOSA RISPETTO A
NON-LOCKING
– LOCKING SCREW DANNO BUONA FISSAZIONE
SU OSSO OSTEOPOROTICO
– INTERNAL-EXTERNAL FIXATION: NON
DANNEGGIA IL PERIOSTIO E L’ APPORTO EMATICO
– DISEGNATA PER ESSERE INSERITA CON MINIMO DANNO
TISSUTALE, AL DI SOTTO DEI MUSCOLI.
– MULTIPLI PUNTI (5-8) PER LA FISSAZIONE DISTALE, CHE RISULTA
COMUNQUE PIÙ STABILE RISPETTO ALLE NON LOCKING PLATES.
• SVANTAGGI:
– COMUNQUE PIÙ INVASIVA RISPETTO AD UN CHIODO
RETROGRADO
– POSSIBILITÀ DI IMPINGEMENT TRA VITI E STELO PROTESICO:
TALVOLTA NECESSARIO UTILIZZARE FASCETTE,
BIOMECCANICAMENTE MENO VALIDE.
PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE
VANTAGGI
1) RISPETTO DELLA VASCOLARIZZAZIONE (LA PLACCA NON ADERISCE
ALL’OSSO);
2) RISPETTO DEL FOCOLAIO DI FRATTURE (LA FISSAZIONE AVVIENE FUORI
DALLA ZONA DI LESIONE);
3) SI EVITA LO SCOLLAMENTO DEL PERIOSTIO E NON VENGONO
DANNEGGIATI I TESSUTI MOLLI NELLA ZONA DELLA LESIONE;
4) ASSENZA DELL’EFFETTO TERGICRISTALLO, OVVERO NEL CASO DI
PLACCHE SENZA STABILITÀ ANGOLARE, SI PUÒ VERIFICARE UN
DISLOCAMENTO DELLA FRATTURA RIDOTTA,PROVOCATO DALLA MESSA IN
TENSIONE DELLE VITI.
NOTE DI TECNICA
PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE
• SE LO STRUMENTARIO LO CONSENTE, PROVARE UNA
RIDUZIONE INCRUENTA PER VEDERE SE È POSSIBILE
ESEGUIRE LA TECNICA PERCUTANEA.
• FLETTERE LEGGERMENTE ANCA E GINOCCHIO PER
RIDURRE LA TENSIONE MUSCOLARE.
• APPLICARE PER PRIMA UNA VITE NON A STABILITÀ
ANGOLARE NEL FRAMMENTO DISTALE ED UN’ALTRA SIMILE
NEL FRAMMENTO PROSSIMALE PER MANTENERE LA
PLACCA VICINO ALLA CORTICALE ED ALLINEATA IN
ENTRAMBE LE PROIEZIONI.
SINTESI
PLACCA A STABILITA’ ANG.
• VANTAGGI:
– POSSIBILITÀ DI PROCEDURA
MININVASIVA
– FISSAGGIO CON MOLTE VITI
DELLA PARTE FEMORALE
DISTALE (MONO O
BICORTICALI, ANGOLAZIONE
DIFERENTE)
• SVANTAGGI:
– NON CARICO PROLUNGATO
– CURVA DI APPRENDIMENTO
CHIODO ENDO MIDOLLARE.
• VANTAGGI:
– RISPETTO DEL FOCOLAIO DI
FRATTURA
– L’ ALESAGGIO PUÒ
AUMENTARE LE POSSIBILITÀ
DI GUARIGIONE DELLA
FRATTURA
– SPESSO NON NECESSARIO
SCARICO PROLUNGATO
• SVANTAGGI:
– ARTROTOMIA
– NECESSITA DI BOX FEMORALE
SUFFICIENTEMENTE
“APERTO”
– BLOCCAGGIO DISTALE MENO
EFFICACE
– NON USABILE SE
COMPONENTI CON STELO
– ATTENZIONE A IMPINGEMENT
CON PTA
FRATTURE DELLA TIBIA
• NON COMUNI NELLE PTG (0,4%), SPESSO
INTRAOPERATORIE
• PIÙ FREQUENTI NELLE MONOCOMPARTIMENTALI
• TIPICAMENTE ASSOCIATE A COMPONENTI
MOBILIZZATE O ESTESA OSTEOLISI REVISIONE
• SE COMPONENTE STABILE LOCKING PLATE
VERSANTE LATERALE.
MAYO CLASSIFICATION SYSTEM
• TIPO 1 (PIATTO TIBIALE): 60% (DI CUI 90% MED E 8% LAT)
• A: PIATTO STABILE
TRATTAMENTO
INCRUENTO
• B: PIATTO MOBILE
REIMPIANTO
• TIPO 2 (VICINO ALLO STELO):
• A: PIATTO STABILE
• B: PIATTO MOBILE
TRATTAMENTO INCRUENTO
REIMPIANTO
• TIPO 3 (DISTALE ALLO STELO):
• A: PIATTO STABILE
TRATTAMENTO INCRUENTO
• B: PIATTO MOBILE
•
TIPO 4 (TUBERCOLO TIBIALE):
• A: PIATTO STABILE
• B: PIATTO MOBILE
REIMPIANTO SUBITO O DOPO
ORIF
SE SCOMPOSIZIONE: ORIF
REIMPIANTO
CAUSE DI FRATTURE INTRAOPERATORIE
( 20% DELLE FRATTURE PERIPROTESICHE TIBIALI)
• NON RARE NELLE PROTESI MONOCOMPARTIMENTALI O
BIMONO.
• CRITICO IL “VERTICAL CUT” VICINO ALL’ EMINENZA
INTERCONDILOIDEA;
• RESEZIONE TROPPO PROFONDA;
• USO DI MOLTI PINS PER FISSARE LE GUIDE;
• FORZA ECCESSIVA ALL’IMPIANTO DELLE COMPONENTI;
• MINIOPEN PUÒ ESSERE CAUSA DI ECCESSIVA FORZA NEL
POSIZIONAMENTO DI GUIDE E COMPONENTI;
• BIMONO: SE ORIENTAMENTO SBAGLIATO, ALLA PROVA IN
FLESSIONE SI HA ECCESSIVA FORZA DI TORCHIO, STRESS
SUI CROCIATI E DISTACCO DELL’ EMINENZA
INTERCONDILOIDEA.
- ORIF DEL PIATTO TIBIALE CON VITI O PLACCHE SE PG
MONO STABILE.
FRATTURE DELLA ROTULA
FRATTURE DELLA ROTULA
• 1% DELLE PTG, SPESSO NON ASSOCIATE AD EVENTI
TRAUMATICI.
• IL TRATTAMENTO CHIRURGICO È ASSOCIATO AD
ALTO RISCHIO (50%) DI COMPLICANZE .
(MAL-UNION, NON-UNION, DOLORE,
• INSUFFICIENZA ESTENSIONE, INFEZIONE).
• SE L’ ESTENSIONE È BUONA, IL TRATTAMENTO
NON CHIRURGICO DÀ OTTIMI RISULTATI.
(FRATTURE LONGITUDINALI).
CAUSE DELL’ ALTA FREQUENZA DI
COMPLICANZE
• SCARSA VASCOLARIZZAZIONE
• OSSO ASSOTTIGLIATO
• DIFFICOLTÀ A DETERMINARE IL GIUSTO PERIODO
DI IMMOBILIZZAZIONE CHE DA UNA PARTE FA
GUARIRE LA FRATTURA E DALL’ ALTRA PROVOCA
RIGIDITÀ.
FATTORI DI RISCHIO
• CORRELATI AL PAZIENTE:
– MASCHIO
– OBESITÀ
– ALTO LIVELLO DI ATTIVITÀ
– PATOLOGIA REUMATOLOGICA
• CORRELATI ALL’ IMPIANTO ROTULEO:
– ALTO ROM
– NON CEMENTO
– DESIGN CON 1 PEG CENTRALE INVECE CHE CON 3 O 4
– METAL BACKED
• CORRELATI AL TECNICA:
– PATELLA TROPPO SOTTILE (<1.2 CM)
– RESEZIONE ASIMMETRICA
– RESURFACING RISPETTO AL NON RESURFACING
– MAL ALLINEAMENTO (AD ESEMPIO INTRAROTAZIONE
COMPONENTE FEMORALE)
PUNTI DA CONSIDERARE
• VALIDITÀ APPARATO ESTENSORE.
• STABILITÀ DELLA COMPONENTE PROTESICA.
• BONE STOCK.
CLASSIFICAZIONE
( ORTIGUERA E BERRY JBJS 2002)
• TIPO 1: APPARATO ESTENSORE VALIDO,
• PROTESI STABILE (+ COMUNE) INCRUENTO
• TIPO 2: APPARATO ESTENSORE INSUFFICIENTE,
PROTESI STABILE ORIF
• TIPO 3: APPARATO ESTENSORE VALIDO,
• PROTESI MOBILIZZATA
– 3 A: BONE STOCK SUFFICIENTE REVISIONE
– 3 B: BONE STOCK INSUFFICIENTE PER ORIF O
RIPROTESIZZAZIONE.
INCRUENTO O RIMOZIONE
NOTE DI TECNICA
ROTULA
• CONTROLLARE SEMPRE LE CONDIZIONI DELLA CUTE
PREROTULEA (INFEZIONE FREQUENTE !)
• NON ESAGERARE CON LO “STRIPPING” FIBROSI.
• RIPULIRE L’EMATOMA.
• SE POSSIBILE EFFETTUARE UN CERCHIAGGIO CON
TECNICA ZUGGURTUNG, LA PIÙ STABILE.
• SE IL FRAMMENTO È PICCOLO, MEGLIO RIMUOVERLO
ED EFFETTUARE UNA PLASTICA DELLE STRUTTURE
ESTENSORIE ADIACENTI.
• CASI ESTREMI ALLOGRAFT
O PATELLECTOMIA.
CONCLUSIONI
• FRATTURE FEMORALI:
PLACCA A STABILITÀ ANGOLARE.
• CHIODO RETROGRADO SOLO SE:
FRATTURE TRASVERSE
BOX FEMORALE APERTO.
• FRATTURE ROTULA: PREDILIGERE QUANDO
POSSIBILE IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO.
• FRATTURE DI TIBIA: PLACCA A STABILITÀ
ANGOLARE NEI RARI CASI IN CUI LA PROTESI È
STABILE E LA FRATTURA SCOMPOSTA, ALTRIMENTI
TRATTAMENTO INCRUENTO.
“ IO AMMETTERO’ CERTAMENTE
COME EMPIRICO O SCIENTIFICO,
SOLTANTO UN SISTEMA CHE POSSA ESSERE
CONTROLLATO DALL’ESPERIENZA…”
…” UN SISTEMA EMPIRICO DEVE POTER
ESSERE CONFUTATO DALL’ESPERIENZA”….
da”LOGICA DELLA SCOPERTA SCIENTIFICA”
KARL POPPER ,1970
TORRE DELLA MGGGELORIA
“
JOHANNES ITTEN, BAUHAUS
Grazie
