Il globe trotter non si esima dalla necessaria cautela

■ CLINICA
Malattie infettive
Il globe trotter non si esima
dalla necessaria cautela anti malaria
Renato Rossi
Medicina generale
Verona
L’aumentata propensione delle persone
a recarsi in luoghi tropicali o subtropicali,
impone al medico di famiglia
di conoscere quali sia la migliore
profilassi contro il «paludismo».
La malaria è endemica nelle zone tropicali e
subtropicali dell’Africa, dell’Asia e dell’America latina, ma l’area geografica di gran
lunga più colpita è l’Africa subsahariana.
Nel continente africano si verifica infatti l’80
per cento di tutti i casi clinici di malaria.
L’impatto sanitario è enorme. Si calcola che
circa 2 miliardi di persone nel mondo siano
esposte agli agenti della malaria. Ovviamente non possono fare una profilassi farmacologica a vita, però il rischio che corrono è
consistente: ogni anno si conta un milione di
morti in conseguenza dell’infezione.
LA STORIA
Anopheles included?
La prescrizione di farmaci per la profilassi della malaria sono ormai all’ordine del giorno negli studi di medicina generale, in ogni stagione: persone
un tempo reputate insospettabili (pensionati al traguardo delle nozze d’oro,
casalinghe abbandonate dal marito in gruppi di auto conforto, giovani con
lavoro precario, ma viaggio di nozze in «lista regali»), intraprendono transvolate intercontinentali in cerca di un sole esotico. Molti di questi novelli
Bruce Chatwin del «tutto compreso» non hanno in realtà la minima idea dell’ambiente che troveranno in quanto a clima, cibo, rischi per la salute e
nemmeno dei possibili danni iatrogeni derivati dalle profilassi e dalle vaccinazioni richieste. Ultimamente, si è presentato nel mio ambulatorio Carlo
D, sessantenne impavido che, a vacanza subequatoriale pagata, mi ha
chiesto un’alternativa agli antimalarici, che sa di non poter assumere per
una grave forma di allergia generalizzata ai farmaci. Non ho potuto fare a
meno di manifestare la mia perplessità, chiedendo a Carlo se non fosse il
caso, per lui, di aspettare il bel sole estivo della sua Sicilia, così più sicuro,
ma lui mi ha risposto che l’età avanzava e c’era ancora tanto pianeta da conoscere. «D’altronde non mi dica che tutti i volontari delle Onlus che vanno
in Africa assumono farmaci profilattici per mesi o anni: eppure stanno là!».
Gli ho confezionato un pacchetto di istruzioni anti zanzara (indumenti da indossare, repellenti, zanzariere) e spero che siano misure protettive sufficienti, dato che ignoro quale sia il reale pericolo di contrarre la malaria
quando il paese prescelto è definito dalla Farnesina a «basso rischio».
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Il numero di decessi potrebbe essere sottostimato, sia perché molti paese interessati dalla
malaria non possiedono sistemi efficaci di rilevazione statistica, sia perché la malaria interagisce con condizioni di malnutrizione e con
l’infezione da virus dell’HIV in un mutuo aggravamento.
Valutazione del rischio
Il rischio di contrarre la malaria come viaggiatori dipende anzitutto dal paese visitato e,
nello stesso paese, può variare da zona a zona. In alcuni paesi con malaria endemica, le
grandi città sono praticamente esenti dal rischio, che si concentra nelle zone rurali,
mentre in altri paesi (Africa subsahariana e
alcuni stati del Sudest asiatico, come la Cambogia), il pericolo di contrarre la malattia è
diffuso ovunque.
Altri fattori che aumentano il rischio sono il
periodo dell’anno, l’altitudine e la durata
dell’esposizione: si pensa comunemente che
il rischio di contrarre la malaria risulti più
elevato al di sotto dei 1.500 metri e durante
il periodo delle piogge, da luglio a ottobre. In
periodi molto caldi, però, la malattia può
manifestarsi anche ad altezze superiori ai
2.000 metri.
Non è facile, quindi, dare indicazioni generalizzabili: se, per esempio, nel Burkina Faso il
pericolo di ammalarsi esiste tutto l’anno e in
tutto il paese, in Egitto è limitato al periodo
da giugno a fine ottobre nelle zone rurali del
delta del Nilo, in alcune oasi e in alcune zone
dell’Alto Egitto.
Come regola generale si può dire che più ci si
avvicina all’equatore maggiore e più omogeneo è il rischio. Questo dipende dal fatto che
la temperatura rappresenta un fattore critico: sotto i 20° C il Plasmodium falciparum
non riesce a completare il suo ciclo vitale nella zanzara anofele e pertanto non può essere
trasmesso all’uomo; d’altra parte, nelle regioni a clima più mite è prevalente il Plasmodium vivax, che è più resistente alle basse
temperature.
OCCHIO CLINICO
FEBBRE TERZANA E QUARTANA COME DA MANUALE
La malaria è causata da protozoi del genere Plasmodium, di cui
si conoscono quattro specie in grado di infettare l’uomo: il Plasmodium vivax, il Plasmodium ovale, il Plasmodium malariae e il
Plasmodium falciparum.
La trasmissione avviene tramite la puntura di una zanzara anofele femmina che inocula gli sporozoiti di plasmodio nel circolo
ematico e linfatico. La zanzara punge di solito dal tramonto all’alba, ore nelle quali acquistano importanza le misure di protezione
individuale. I parassiti, una volta entrati in circolo, invadono dapprima il fegato e in seguito i globuli rossi, ove si moltiplicano attivamente provocandone la lisi con invasione di altre emazie. La
zanzara veicola l’infezione pungendo un paziente infetto e completando così il ciclo.
Dopo un periodo d’incubazione di 8-15 giorni compare l’accesso
malarico, con febbre elevata, cefalea, malessere e vomito. L’attacco tipico presenta tre fasi:
• una prima fase caratterizzata da brividi che scuotono il paziente;
Paese che vai rischio che trovi
I paesi endemici sono stati suddivisi in zone a
rischio molto elevato, elevato, moderato e
basso.
E’ possibile avere un elenco aggiornato sui
vari paesi consultando alcuni siti internet richiamati in bibliografia, tra cui si segnala
quello messo a disposizione dai Centres for
Disease Control and Prevention di Atlanta.
Anche se tutti i viaggiatori sono soggetti al
pericolo di trasmissione della malaria, in alcune categorie la malattia può decorrere in maniera più grave:
• bambini piccoli;
• donne in gravidanza;
• anziani;
• malati cronici di diabete;
• malati di bronchite cronica ostruttiva;
FATTORI DI RISCHIO MALARICO
■
paese
■
zona rurale o urbana
■
stagione
■
altitudine
■
distanza dall’equatore
■
durata dell’esposizione
■
esistenza di specifiche condizioni
individuali (bambini piccoli, gravidanza,
patologie croniche, anziani)
TABELLA 1
BOX 1
• una seconda in cui compare la febbre (oltre 39,5-40 C°);
• una terza fase in cui la febbre cessa bruscamente con sudorazione profusa, lasciando il paziente prostrato.
L’accesso malarico tende ad assumere un andamento ciclico in
occasione della lisi dei globuli rossi, a giorni alterni (Plasmodium
vivax e ovale) oppure ogni due giorni (Plasmodium malariae).
Nelle forme cronicizzanti compaiono altri segni come anemia ed
epato-splenomegalia.
Nella malaria dovuta a Plasmodium falciparum la febbre ha un
andamento diverso, non ciclico, ma prolungato e irregolare. In
effetti i casi più gravi e quelli mortali sono generalmente dovuti a
questo plasmodio, la cui resistenza ai farmaci, notata nella maggior parte dei paesi endemici, è in aumento (vedi la figura 1). In
tale forma, l’imponente lisi dei globuli rossi dà luogo a grave anemia oppure a insufficienza renale o epatica acuta che possono
portare a morte il paziente già 1-2 giorni dopo l’inizio dei sintomi.
In altri casi si manifestano lesioni cerebrali con convulsioni e coma (malaria cerebrale).
• cardiopatici;
• malati di tumore.
Nella tabella 1 sono riassunti alcuni punti da
considerare quando si deve valutare il rischio malarico durante un viaggio in paesi
endemici (vedi figura 1).
Il medico di Carlo si è interrogato sulla possibilità di quantificare tale rischio. In effetti,
sulla base di studi di tipo retrospettivo, è stata
calcolata la probabilità di ammalarsi di malaria durante una permanenza di un mese senza chemioprofilassi, in vari paesi:
• Oceania (Papua, isole Salomon e Vanuatu), 1:30 o più elevata
• Africa sub-sahariana, 1:50
• Subcontinente Indiano, 1:250
• Sudest asiatico, 1:1.000
• Sud America, 1: 2.500
• Centro America, 1:10.000.
▲
▲
▲
Anti anofele: farmaci ma non solo
E’ bene precisare che una strategia altrettanto importante della chemioprofilassi è la
protezione dalle punture di zanzara, anche
in considerazione del fatto che nessun farmaco garantisce una protezione del 100 per
cento. Poiché le zanzare pungono durante le
ore del tramonto, di notte e nelle prime ore
dell’alba, è soprattutto in questi momenti
che devono essere adottate le misure riassunte nella tabella 2 alla pagina seguente.
Nella scelta del farmaco da usare per
OCCHIO CLINICO
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■ CLINICA
Malaria Risk
Occhio Clinico 2007; 2 : 4
Key words
Malaria; Resistance
to drugs
Summary
The increased tendency
for people to travel to tropical or sub-tropical countries for various reasons
has changed the epidemiology of malaria; until a
few decades ago, it was
believed to be limited to
countries in Africa, Asia or
Latin America. It is therefore necessary for family
doctors to know which
preventive measures are
recommended, both in
pharmacological and behavioural terms. In particular, doctors must adapt
the treatment to the patient’s characteristics, his
needs and depending on
the areas he is going to
and length of stay. Indeed,
the risks and benefits of
the various drugs must be
considered according to:
the treatment changes if
the infective agents in the
area visited are or are not
resistant to chloroquine;
whether the person is a
pregnant woman; whether
it is a long stay.
RISCHIO DI CONTAGIO E RESISTENZA ALLA CLOROCHINA
aree ad alto rischio di contagio
aree a basso rischio di contagio
aree senza rischio di contagio
aree di resistenza alla clorochina
la chemioprofilassi bisogna tener conto del
paese in cui si ha intenzione di recarsi: le zone
del mondo sono distinte essenzialmente in
base alla resistenza dei plasmodi alla clorochina (vedi la figura 1).
Ormai la malaria clorochino sensibile è limitata ad alcuni paesi dell’America centrale e
del Medio Oriente e alle campagne cinesi.
Cominciano a segnalarsi casi di clorochino resistenza anche in Arabia Saudita,Yemen, Iran
e in alcune zone della Cina. Poiché la situazione cambia di anno in anno è consigliabile consultare il sito dei CDC di Atlanta per avere
informazioni aggiornate. La tabella 3 riassume gli schemi farmacologici da usare per la
profilassi antimalarica.
Altri fattori che vanno tenuti in considerazione, insieme all’età del soggetto da trattare e al costo, sono gli effetti collaterali principali e le controindicazioni dei vari farmaci
antimalarici: l’associazione di atovaquone e
proguanil viene al momento ritenuta il trattamento più tollerato.
Nei soggetti che non possono assumerlo può
essere usata la primachina fosfato (30 mg il
dì), da iniziare un giorno prima della parten-
MISURE DI PROTEZIONE DALLE PUNTURE
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FIGURA 1
TABELLA 2
■
è preferibile evitare di uscire durante il tramonto, la notte e all’alba; se lo si deve fare vestirsi con abiti chiari che coprano gambe e braccia
■
evitare lozioni, profumi e deodoranti che possono attirare le zanzare
■
dormire in ambienti protetti da zanzariere oppure in camere con aria condizionata tenendo le finestre
rigorosamente chiuse
■
usare repellenti topici sulla cute scoperta. Il più utile è il dimetilftalato alla concentrazione del 30-35
per cento e a lunga durata d’azione (6-12 ore). Il dimetilftalato non va usato nei bambini inferiori ai
due mesi mentre non vi sono prove che sia dannoso in gravidanza. Un altro repellente topico è la
picaridina al 10 per cento che può proteggere per periodi fino a 8 ore
■
usare uno spray di permetrina per impregnare le zanzariere da letto, le tende da campeggio e i sacchi
a pelo
■
usare durante la notte spray, spiralette o dispositivi elettrici che diffondono nella camera derivati del
piretro o altre sostanze antizanzare
OCCHIO CLINICO
SCHEMI DI CHEMIOPROFILASSI IN ZONE CON MALARIA CLOROCHINO-RESISTENTE
TABELLA 3
DOSI
DURATA
meflochina
• adulti: 1 compressa da 250 mg la settimana
• per i bambini con peso superiore a 45 kg si usa
la dose da adulto, negli altri casi il dosaggio
dipende dal peso corporeo
iniziare 2 settimane prima di partire,
continuare per tutto il periodo del soggiorno
e per altre 4 settimane dopo il rientro
doxiciclina
• adulti: 1 compressa da 100 mg il giorno
• bambini: 2 mg/kg/dì (non usare nei bambini
di età inferiore a 12 anni)
iniziare 2 giorni prima di partire, continuare
per tutta la durata del soggiorno e per altre
4 settimane dopo il rientro
atovaquone/proguanil
• adulti: 1 compressa da 100 mg il giorno
• bambini: 2 mg/kg/dì (non usare nei bambini
di età inferiore a 12 anni)
iniziare 2 giorni prima di partire, proseguire per tutto
il soggiorno e per un’altra settimana dopo il rientro
SCHEMI DI CHEMIOPROFILASSI IN ZONE CON MALARIA CLOROCHINO-SENSIBILE
clorochina
DOSI
DURATA
• adulti 2 compresse da 250 mg la settimana
• per i bambini 8 mg/kg fino alla dose per adulti
di 500 mg una volta la settimana
da 2 settimane prima di partire fino
a 4 settimane dopo il rientro
Se la mala aria è respirata a lungo
Nella storia si dice che Carlo rifiuta l’opzione farmacologia per supposta intolleranza,
adducendo l’argomento dell’impossibilità di
una chemioprevenzione continua per chi rimane per lunghi periodi nelle zone a rischio.
Questo tipo di viaggiatori rappresenta in effetti una criticità ancora non risolta. Chi sog-
OCCHIO CLINICO
giorna a lungo in zone malariche ha ovviamente un rischio più elevato di contrarre la
malattia rispetto a chi rimane per periodi
brevi: il rischio aumenta probabilisticamente, ma anche perché, col passare del tempo, vi
è una riduzione dell’attenzione alle misure
di precauzione e dell’adesione alla terapia
preventiva, dovuta a volte anche agli effetti
collaterali di un’assunzione prolungata.
Chi ha la necessità di una lunga permanenza
in aree a rischio malarico deve invece insistere sulle misure di protezione dalle punture
d’insetto (non si dimentichi che molti insetti
veicolano anche altre malattie, come dengue
o febbre gialla, per le quali non è efficace la
chemioprevenzione anti malarica).
Per i farmaci sono state proposte varie strategie che vanno dall’assunzione continua a
quella stagionale.
La chemioprofilassi continua è la più efficace,
soprattutto nelle zone ad alto rischio,
▲
▲
▲
za e continuare fino a 7 giorni dopo il ritorno.
Il farmaco non va usato in gravidanza e nei
soggetti affetti da favismo (vedi la tabella 5).
Le donne in stato di gravidanza dovrebbero
evitare soggiorni in paesi a rischio di malaria, poiché la chemioprofilassi può danneggiare il feto; inoltre la malattia si può manifestare in forma più grave e vi è un alto rischio di morte della madre e del neonato.
La clorochina e il proguanile sono sicuri in
gravidanza, ma in molte aree il Plasmodium
falciparum è resistente a questi farmaci.
La doxiciclina è controindicata mentre non
ci sono dati sulla sicurezza dell’associazione
atovaquone/proguanil.
La meflochina non è ufficialmente approvata in gravidanza, anche se sembrano improbabili effetti avversi fetali, se assunta nel secondo e terzo trimestre. Nel primo trimestre
dovrebbe essere usata solo in caso di soggiorni in aree a rischio elevato (per esempio
Africa subsahariana).
SCHEMI PIÙ USATI PER IL TRATTAMENTO D’EMERGENZA
TABELLA 4
clorochina
1.000 mg in presa unica seguiti da 500 mg
ogni 6 ore per 3 giorni
meflochina
750 mg in presa unica seguiti da 500 mg
dopo 12 ore
atovaquone/proguanil
4 compresse in presa unica al giorno per 3 giorni
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■ CLINICA
CONTROINDICAZIONI ED EFFETTI COLLATERALI DEI PRINCIPALI FARMACI ANTIMALARICI*
TABELLA 5
CONTROINDICAZIONI
EFFETTI COLLATERALI
IN GRAVIDANZA
clorochina
retinopatie, emopatie, favismo,
miastenia gravis, epilessia, psoriasi
alterazioni visive, retinopatia,
disturbi gastrointestinali, vertigini,
insonnia, cefalea, confusione mentale
sì
meflochina
depressione o altri disturbi psichiatrici, vertigini, cefalea, incubi notturni,
epilessia, anomalie della conduzione
insonnia, confusione mentale
cardiaca, in associazione a chinidina
(possibile allungamento del QT)
no
doxiciclina
bambini al di sotto dei 12 anni,
in associazione ad antiacidi o ferro
disturbi gastroenetrici, vulvovaginiti,
fotosensibilizzazione
no
atovaquone/proguanil
insufficienza renale grave (clearance
creatinina inferiore a 30 ml/min)
disturbi gastroenterici
sicurezza non nota in gravidanza
deve essere
associato ad
acido folico
(5 mg/dì)
*tutti gli antimalarici devono essere evitati nei casi di gravi epatopatie e nefropatie
ma vi è il pericolo di una ridotta compliance e
di un aumento degli effetti collaterali.
Per la clorochina non è prevista nessuna limitazione di durata, ma è necessaria prudenza per usi superiori ai 5 anni, per il rischio di
retinopatia. La meflochina può essere usata
in maniera continuata fino a 3 anni. Per l’atovaquone/proguanil è previsto un uso continuo fino a 3-6 mesi, mentre per la doxiciclina la somministrazione continuata è possibile fino a 2 anni. Infine, per la primachina non
esistono raccomandazioni specifiche sulla
durata del trattamento.
La chemioprofilassi stagionale può essere
proposta solo nelle zone dove vi è una chiara stagionalità e a soggetti collaborativi.
Il trattamento di emergenza prevede la prescrizione di farmaci antimalarici da assumere
al bisogno nel caso di sospetta infezione (per
esempio se compare febbre) e se non è possibile recarsi da un medico entro 24 ore (vedi la
tabella 4 a pagina 7).
Attualmente si trovano in vendita kit di auto
diagnosi del costo di pochi dollari per facilitare il trattamento estemporaneo, specie con i
nuovi farmaci ACT (Artemisin based combination therapies) tra cui l’associazione diidroartemisina-piperachina, veloce e tollerabile. I derivati del principio attivo dell’artemisia, già noti alla medicina tradizionale cinese,
sono ritenuti dall’OMS i farmaci su cui puntare per la lotta alla malaria nel terzo mondo. In
attesa di studi definitivi sugli ACT e alla diffusione della loro commercializzazione, il pro8
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tocollo terapeutico a seconda del rischio malarico può essere il seguente:
• rischio elevato, chemioprofilassi continua;
• rischio medio, chemioprofilassi continua o
stagionale;
• rischio basso, chemioprofilassi continua,
quella stagionale o trattamento d’emergenza (non consigliati dai CDC).
Cosa fare se, come nel caso di Carlo, vi è un
netto rifiuto degli antimalarici? L’autodeterminazione del paziente, sancita dalla Costituzione italiana (vedi l’articolo a pagina 9), non
annulla l’obbligo di metterlo in guardia sui rischi, anche mortali, di una mancata assunzione dei farmaci, insistendo sul rigore delle misure di protezione individuale per evitare le
punture dell’anofele. Gli si potrebbe poi far
accettare il trattamento d’emergenza.
■
Bibliografia
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Kingdom http://www.hpa. org.uk/publications/ 2006/Malaria/Malaria_guidelines.pdf (accesso del 31 gennaio 2007).
Laith J et al. Dual infection with HIV and malaria fuels the spread
of both diseases in Sub-Saharan Africa. Science 2006; 314: 1603.
US Centers for Disease Control and Prevention. Regional Malaria
Information. http://www.cdc.gov/travel/regionalmalaria/ (accesso del 31 gennaio 2007).
Public Health Agency of Canada. Canadian Recommendations for
the Prevention and Treatment of Malaria Among International Travellers. http:// www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/
30s1/index.html (accesso del 31 gennaio 2007).
Greenwood BM et al. Malaria. Lancet 2005; 365:1487.
Chen LH et al. Prevention of Malaria in Long-term Travellers. JAMA
2006; 296: 2234.
OCCHIO CLINICO