1 - “La dipendenza da Nicotina” 2

1 - “La dipendenza da Nicotina”
2 - “Trattamenti farmacologici (Vareniclina,
Bupropione, Nicotina) e interazioni con i principali
farmaci delle altre dipendenze”
Dott. Emilio De Pasquale
Responsabile Ser. T.
A.S.P. di Vibo Valentia
Il Tabacco
Tabacco essiccato
Le droghe legali e illegali
La Nicotina
• In piccole dosi, la nicotina aumenta il
battito cardiaco, la pressione sanguigna.
• La nicotina aumenta inoltre la capacità di
concentrazione, agendo sui recettori cerebrali
dell'acetilcolina stimolando i meccanismi
dell'attenzione.
• La nicotina inoltre estende l'effetto positivo delle
dopamine sull'umore e provoca un aumento della
produzione di beta-endorfine, avendo così un
effetto, oltre che stimolante, anche rilassante
sull'organismo.
La Nicotina
• In dosi elevate provoca nausea e vomito. La
dose letale LD50 è 0,5 - 1 mg/kg per l'uomo e
50 mg/kg per il ratto.
• I consumatori abituali di nicotina sviluppano
una forte dipendenza psichica dalla sostanza,
simile alla dipendenza generata dall'eroina e
cocaina, alla quale si aggiunge una più o meno
forte dipendenza fisica.
Recettore nicotinico
Da Sansom’s GroupHomepage (Online)dicembre
1997.URL:http://indigo1.biop.ox.ac.uk/home.html
Meccanismo di azione
• Specifici recettori colinergici(detti nicotinici) presenti nella
corteccia frontale,l’ippocampo,l’amigdala ,i gangli della
base(rispondono all’acetilcolina e sono coinvolti in diversi
processi fisiologici)
• Legame della nicotina –depolarizzazione della membrana
neuronale-eccitazione della cell.neuronale-rilascio di
neurotrasmettitori dopamina e noradrenalina.
• Stati psicologici sono dovuti alla liberazione di alcuni
neurotrasmettitori nel cervello es. processi di motivazione
e gratificazione attivati durante azioni come cibarsi,
accoppiarsi sono sotto il controllo della dopamina , che
viene rilasciata in zone specifiche del cervello.
• Le sostanze di abuso , inclusa la nicotina , liberano
dopamina nel cervello e nel lungo termine alterano la
funzione del sistema dopaminergico(sintesi,liberazione e
metabolismo della dopamina ,regolazione del numero e
della attività dei suoi recettori )
Sistema Mesolimbico
(circuito del piacere)
• E’ la zona neuroanatomica individuata come bersaglio
centrale delle droghe
• E’ formato da neuroni nell’Area del Tegmento
Ventrale(VTA)che sintetizzano dopamina(neuroni
dopaminergici) e che inviano le loro proiezioni nervose a
livello di aree limbiche come il nucleo accumbens e la
corteccia prefrontale .
• Recettori nicotinici sono localizzati nell’VTA e nelle aree
limbiche e l’esposizione alla nicotina induce l’attivazione di
tale sistema neuroanatomico con aumento di dopamina ed
il conseguente effetto euforizzante e piacevole .
L’associazione dopamina –piacere è stata dimostrata
nell’uomo come base del comportamento di
autosomministrazione
di sostanze di abuso.
Di Chiara G.Eur J
Pharmacol2000;393:295-314
Sistema Mesolimbico
Da National Institute on Drug Abuse ,slide teaching packets
(online)URL:www.nida.gov/teaching /teaching2.html
Lento rilascio dei sostitutivi di nicotina
• Affinchè s’instauri l’associazione tra
• effetto neurochimico ed evento gratificante è
necessaria un’altra caratteristica comune alle sostanze
che inducono dipendenza : possedere un’alta velocità
nel raggiungere il cervello dopo la
autosomministrazione .
• L’assorbimento alveolare permette alla nicotina di
raggiungere il cervello entro circa 10 s dall’inalazione
• I sostituti della nicotina gomme,inhaler,caramelle..
non hanno la stessa cinetica per cui manca la rapida
associazione tra l’assunzione , l’assorbimento cerebrale
e gli effetti gratificanti
•
. Benowitz
NL, Nicotine absorption and cardiovascular effects with smokeless tobacco use:comparison with
cigarettes and nicotine gum. Clin Pharmacol Ther 1988;44 :23-8.
3 TIPI DI DIPENDENZA
STRETTAMENTE LEGATI FRA LORO:
•
DIPENDENZA FISICA: quella provocata dalla nicotina, responsabile della
sindrome d’astinenza, si può determinare col Test di Fagërstrom
•
DIPENDENZA PSICOLOGICA: E’ quella che si basa sui processi di
condizionamento, propri di ciascun fumatore, secondo i quali la sigaretta
è l’ “amica” che l’accompagna in certe circostanze della vita e senza la
quale “non è la stessa cosa…”
•
DIPENDENZA SOCIALE: Si basa sull’accettazione sociale del tabagismo e
sulle pressioni ambientali che esortano al consumo di tabacco: pubblicità,
pressione del gruppo tra adolescenti, immagine di sicurezza e di dominio
della situazione, eventi sociali, ecc.
TOLLERANZA
Neurofisiologica e molecolare
• Neurofisiologica: Riduzione dei primi effetti
sgradevoli descritti con la prima sigaretta.Questi
(nausea,vomito,tosse,capogiro…) effetti periferici della
nicotina a livello del sistema autonomo sono associati
al prevalere invece di quelli gratificanti,facilita la
ripetizione dell’assunzione e l’instaurarsi della
dipendenza tabagica
• Tali evidenze sono supportate dalle variazioni
genetiche del metabolismo epatico della nicotina:
enzimi metabolici della nicotina meno attivi,aumento
plasmatico della nicotina prevalenza di effetti
avversi,protezione dall’abitudine tabagica
Pianezza
ML,Nature 1998;393:750.
TOLLERANZA
neurofisiologica e molecolare
• Molecolare:desensibilizzazione rapida dei
recettori nicotinici dopo il legame con la
nicotina.Riduzione automatica del tempo di
attivazione eccitatoria.
• Desensibilizzazione protratta a cui l’organismo
contrappone un aumento del numero dei
recettori nicotinici .
• Nel cervello dei fumatori i recettori nicotinici
sono da 100 a 300 volte più numerosi rispetto ai
non fumatori.
Perry DC JPET 1999;289:1545-52
SINDROME DA ASTINENZA
• E’ dovuta all’aumentata attività colinergica di
questi recettori in soprannumero: alterazione
dell’umore,irritabilità,agitazione ,insonnia
• L’area cerebrale attivata è il locus coeruleus del
ponte qui le cellule neuronali con i recettori
nicotinici scaricano noradrenalina in modo
aumentato durante l’astinenza. L’assunzione di
nicotina disattiva i recettori nicotinici e riduce gli
effetti negativi(terapia sostitutiva). Per questo la
sigaretta più desiderata è quella della mattina
quando i recettori nicotinici sono scarichi per
l’astinenza notturna .
Geni che influiscono sul metabolismo
della nicotina e l ‘affinità del recettore
Geni che influiscono e il numero e la funzione dei recettoridopaminergici(
allele DRD2*A1: < N° recettori, maggiore richiesta di nicotina, maggiore
dipendenza)
e
sul
metabolismo
della
dopamina
• Studi clinici hanno evidenziato significative differenze
individuali sia nella acquisizione di dipendenza da
nicotina e sia nello smettere di fumare
• Studi in gemelli suggeriscono che la componente
genetica è consistente ( 46- 84%)
• La dipendenza da fumo di tabacco è un
comportamento complesso a cui contribuiscono fattori
genetici e ambientali
DALLA DIPENDENZA NICOTINICA ALLA
DIPENDENZA TABAGICA
• Fattori individuali:genetica,personalità..
• Fattori ambientali:famiglia,società,pubblicità
• Reattività agli stimoli associati al fumare:dopo
pranzo, caffè,o psicologici :stress, prima di un
esame…
• Dalla clinica con tecniche di visualizzazione
cerebrale (tomografia ad emissione di positroni)si
dimostrano le correlazioni neuroanatomiche con
gli stessi recettori per la dopamina nella corteccia
prefrontale, amigdala e gangli della base.
Farmaci (Nicotina)
• Gomme da masticare;
• Cerotti;
• Inalatori di nicotina;
• Compresse;
Nicotina (NRT)
CONTROINDICAZIONI
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Patologie in fase ACUTA:
IMA, ANGINA PECTORIS INSTABILE GRAVE,
ICTUS ACUTO,
IPERTENSIONE ART.,
INSUFF. EPATICA , RENALE,
ULCERA GASTR/DUOD., DIABETE,
FEOCROMOCITOMA,
IPERTIROIDISMO
GRAVIDANZA rischio/beneficio ►meglio un solo prodotto
di NRT per ridurre il rischio di basso peso alla nascita
Farmaci: Bupropione
Azione : (antidepressivo)
• Inibitore selettivo della ricaptazione neuronale
delle
catacolamine
(Noradrenalina
e
Dopamina)
Bupropione cloridrato
• Zyban 150 mg 100 cpr €
192,50
• Mentre il pz ancora
fuma:
• Inizio con 150 mg /die
per 6 gg
• 150 mg 2 volte / die dal
7° giorno (Stop fumo)
• per 7 / 9 settimane
• Cpr deglutite intere con
o senza cibo
• In assenza di effetti
dopo 7 gg. sospendere.
• Meglio sospendere
gradualmente.
BUPROPIONE CONTROINDICAZIONI
• crisi convulsive in anamnesi
precedenti neurochirurgia
trauma cranico
anamnesi di anoressia e bulimia
etilismo
• EFFETTI COLLATERALI
crisi convulsive,insonnia,secchezza fauci
FARMACI: Vareniclina
• Champix 11 cpr 0.5 mg + 14 cpr 1 mg €51.31
• Champix 28 cpr 1 mg
€ 57.46
• Champix 56 cpr 1 mg
€ 114.93
VARENICLINA: Meccanismo d’azione
• Si lega ai recettori α4-ß2 nicotinici neuronali
dell’acetilcolina con elevata affinità e selettività.
2 Meccanismi di Azione:
a) Effetto agonista parziale con stimolazione dei
recettori nicotinici in misura inferiore alla
nicotina
b) Effetto antagonista con blocco della capacità
della nicotina di attivare i recettori α4-ß2 e
quindi di stimolare il sistema dopaminergico
mesolimbico soprattutto nel nucleo accumbens
Champix
Effetti avversi più comuni
• = > al 10%
• Nausea
• (lieve 72% , moderata 23% , grave 5%),
• Insonnia,
• Cefalea,
• Alterazione dell’attività onirica.
Effetti indesiderati meno comuni del Champix
• Possibilità di gravi eventi avversi di tipo
psichiatrico tra cui:
• cambiamento del comportamento,
• Sintomi di depressione,
• Ostilità,
• Idee, e comportamenti suicidari,
• tentativi di suicidio. .