Gestione dei più comuni sintomi durante la

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l ’ a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
Modulo 1
Modulo 2
Gestione dei più
comuni sintomi
durante la transizione
alla menopausa
Disfunzione
erettile
Revisione scientifica: Dr. Maurizio Barbieri, Dirigente
medico, 2a Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università
degli Studi di Milano, Fondazione Policlinico Mangiagalli
Regina Elena, Milano.
Autori: Renee Bellanger, PharmD, BCNSP, Assistant
Professor, Pharmacy Practice
Cheryl Horlen, PharmD, BCPS, Associate Professor,
Pharmacy Practice, Feik School of Pharmacy, University of
the Incarnate Word, San Antonio, Texas.
Revisore scientifico: Alessandro Pizzocaro MD,
Referente per l’andrologia, UO di Urologia, Istituto Clinico
Humanitas, Rozzano, Professore a contratto, Scuola
di Specializzazione di Endocrinologia e malattie del
Ricambio, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università
degli Studi di Milano
Autore: Mariam Khan, PharmD, Medical Writer,
Princeton, New Jersey
L
i considera una donna in menopausa dopo che
è trascorso almeno un anno dalla data delle
ultime mestruazioni spontanee. Per perimenopausa si intende invece l’arco temporale di almeno
a Disfunzione Erettile (DE) viene definita come
l’incapacità di raggiungere o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente1. Questo tipo di patologia ha un
forte impatto sulle relazioni di coppia, sulla qualità
della vita e sul livello di autostima. L’incidenza
aumenta con l’età e si prevede che, entro il 2025, si
segue a pag. 2
segue a pag. 13
S
Modulo 3
Modulo 4
Recenti progressi
nel trattamento
della psoriasi
Considerazioni cliniche
sul trattamento
dell’infezione
da H. pylori
Revisione scientifica: Prof. Paolo Pigatto, Professore
Associato in Malattie Cutanee e Veneree; Dipartimento di
Tecnologie per la Salute Ist. Ortopedico Galeazzi; Facoltà di
Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano
Autore: Kiran Panesar, BPharmS (Hons), MRPharmS,
RPh, CPh, Consultant Pharmacist and Freelance Medical
Writer, Orlando, Florida
Keywords
Psoriasi,
epidemiologia
L
a psoriasi è una malattia autoimmune, che
normalmente si presenta come una condizione
dermatologica nella quale
le cellule epiteliali si replicano più frequentemente
della norma. Si ritiene che
Revisione scientifica: Dr Luca Elli, Specialista
in Gastroenterologia, Responsabile Centro per la
Prevenzione e Diagnosi della Malattia Celiaca, Fondazione
IRCCS Cà-Granda Milano
Autori: G. Blair Sarbacker, PharmD, Assistant
Professor, Pharmacy Practice, University of the Incarnate
Word, Feik School of Pharmacy, San Antonio, Texas
Elizabeth Montfort, PharmD, Assistant Professor,
Pharmacy Practice, University of the Incarnate Word, Feik
School of Pharmacy, San Antonio, Texas
I
ndividuato per la prima volta nelle biopsie gastriche
da John Warren nel 1979, l’Helicobacter pylori si
annida nelle cellule dell’epitelio gastrico al di sotto
del gel mucoso. Warren è riuscito inoltre a dimostrare la
segue a pag. 25
segue a pag. 36
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ObiettivOFarmacista
Disfunzione erettile
segue da pag. 1
Obiettivi: dopo aver completato la seguente
monografia di aggiornamento, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:
•identificare i pazienti a rischio di sviluppare la
disfunzione erettile;
•descrivere la fisiopatologia della disfunzione
erettile;
•rivedere le comorbilità in pazienti con disfunzione erettile;
•discutere le opzioni terapeutiche e ottimizzare
le strategie di dosaggio.
SCOPO DeLLÕ AttivitË : educare i farmacisti
circa la disfunzione erettile, i fattori di rischio a
essa associati, le opzioni terapeutiche disponibili
nonché il ruolo degli operatori sanitari nell’ottimizzare tali opzioni.
Executive summary
• La disfunzione erettile viene definita come
l’incapacità di raggiungere o mantenere
un’erezione sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente.
• L’incidenza della DE aumenta con l’età.
• Un esordio graduale e progressivo di questa patologia suggerisce una causa organica, mentre un esordio improvviso in assenza
di comorbilità o trauma è più probabilmente
riconducibile a un’origine sociale o psicologica.
• Le terapie disponibili, una volta individuate e
trattate le cause e rimossi i fattori di rischio
correggibili, comprendono gli inibitori PDE-5
(terapia di prima linea), l’alprostadil intrauretrale, i farmaci intracavernosi, l’uso di una
pompa a vuoto (terapia di seconda linea) e le
protesi peniene (terapia di terza linea).
conteranno 322 milioni di casi nel mondo2. Si stima
che in Italia siano 3 milioni gli uomini che soffrono
di DE, di cui solo il 10% ricorre all’aiuto medico.
L’introduzione di inibitori della fosfodiesterasi di tipo
5 per via orale (PDE-5, PhosphoDiEsterase type 5)
ha indotto un numero sempre crescente di uomini a
rivolgersi a un medico e ha rivoluzionato la modalità
di valutazione e di trattamento della DE.
Prevalenza e fattori di rischio
L’incidenza della DE aumenta con l’età. In uno studio
volto ad analizzare l’associazione tra l’età dei soggetti e
i vari aspetti della funzione
sessuale (ad es. funzionalità
generale, desiderio, orgasmo
Keywords
e capacità globale), i casi di
disfunzione erettile erano più
Disfunzione
probabili in pazienti con età
erettile definizione,
superiore ai 50 anni. Fattori
disfunzione erettile
modificabili quali l’attività
prevalenza,
fisica, il controllo del peso,
disfunzione erettile
un consumo moderato di sofattori di rischio
stanze alcoliche e la non abitudine al fumo sono associati
con un minore rischio di DE.
Alcune condizioni di comorKeyPoint
bilità associate a tale patologia sono il diabete, il cancro,
La Disfunzione Erettile
l’ictus e l’ipertensione (vedi
(DE) viene definita
Tabella 1 di pag. 14).3
come l’incapacità
Malattie cardiovascolari, iperdi raggiungere
tensione, diabete mellito,
o mantenere
sedentarietà, obesità e diun’erezione
sufficiente a condurre slipidemia (in particolare
se associate nella sindrome
un rapporto sessuale
metabolica) sono i fattosoddisfacente.
ri di rischio più comuni. Il
Massachusetts Male Aging
Study ha riportato che i pazienti affetti da diabete presentano un’incidenza di DE tripla rispetto ai pazienti
non affetti da tale patologia con meccanismo multifattoriale (incremento del danno vascolare, neuropatia autonomica e ipogonadismo)4.
È stato appurato che esiste una connessione fra la DE
e le malattie cardiovascolari: la maggior parte dei pazienti coronaropatici è affetta da DE generalmente
insorta da alcuni anni1. Inoltre è noto che con l’aumentare del numero di fattori di rischio per la sindrome metabolica51, incrementano anche la prevalenza di
ipogonadismo e di DE. Il meccanismo comune ai fattori vascolari ed endocrino-metabolici è la disfunzione
endoteliale, ossia la ridotta capacità dell’endotelio di
indurre vasodilatazione arteriosa per ridotta sintesi di
mediatori ad azione vasodilatatrice (in particolare di
ossido nitrico, NO, che esplica l’azione vasodilatatrice attraverso l’incremento del guanosina monofosfato
ciclico (GMPc) con riduzione del calcio intracellulare)
a favore di mediatori ad azione vasocostrittrice, come
l’endotelina 1 (ET-1) che stimola la contrattilità della
muscolatura liscia vascolare mediante incremento del
calcio intracellulare e attivazione del sistema RhoA/
Rho chinasi, che determina fosforilazione della catena
leggera della miosina incrementando la sensibilità al
calcio della cellula muscolare.
Un altro fattore di rischio comune per la DE è la pro-
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Tabella 1 - Fattori di rischio
per la disfunzione erettile
•Etàavanzata
•Malattiecardiovascolari
•Diabetemellito
•Ipertensione
•Ipercolesterolemia
•Sindromemetabolica
•Malattieneurologiche(ades.malattiadi
Alzheimer,sclerosimultipla,malattiadi
Parkinson,paraplegia,quadriplegia,ictus)
•Disordiniormonali(ades.ipogonadismo,ipotiroidismo,iperprolattinemia)
•LUTS(Lower Urinary Tract Simptom,sintomi
dellebassevieurinarie)
•Malattiesistemiche(patologieoncologiche,HIV,
insufficienzarenale,insufficienzaepatica)
•Assunzionedifarmaci(antipsicotici,antidepressivi,antipertensivi,procinetici,chemioterapi,
antiandrogeni)
•MalattiadiPeyronie
•Disturbipsicologici(ades.ansia,depressione,
stress)
•Anamnesipositivaperirradiazionepelvicao
interventichirurgici(ades.prostatectomiaradicale,chirurgiadelretto)
•Stiledivitasedentario
•Obesità
•Abitudinealfumo
•Utilizzodidroghe
Fonte:rif.bibliografici1,2
statectomia radicale. Tra gli uomini con normale funzione sessuale pre-operatoria, l’incidenza della DE
post-operatoria (in assenza di terapia specifica per tale
disturbo) varia tra 24-82%. I risultati sono migliori per
la prostatectomia radicale (PR) con preservazione dei
nervi (nerve sparing). La patogenesi della DE post
PR multifattoriale dichiara danno neurologico (neuro-
(A) Anatomia del pene in stato di flaccidità
aprassia o definitivo, a seconda della tecnica chirurgica) e vascolare alle arterie pudende accessorie con
ipossia cavernosa e quindi fibrosi dei corpi cavernosi.
Fisiopatologia
L’afflusso arterioso e l’efflusso venoso necessari per
ottenere e mantenere l’erezione dipendono dall’inteKeywords
razione di fattori vascolari,
Disfunzione erettile
neurologici, ormonali e psifisiopatologia, ossido
cologici. L’erezione risulta
nitrico, ossido nitrico
dalla combinazione tra la
sintasi endoteliale
neurotrasmissione e il rilassamento della muscolatura
liscia vascolare, in grado
di aumentare l’afflusso arterioso e i meccanismi di
Key Point
segnalazione fra lo strato
endoteliale dei sinusoidi caL’afflusso arterioso
vernosi e le cellule muscoe l’efflusso venoso
lari lisce sottostanti (vedi
necessari per
Figura 1)2.
ottenere e mantenere
Le fibre non adrenergiche e
l’erezione dipendono
non colinergiche, per attidall’interazione di
vazione della ossido nitrico
fattori vascolari,
neurologici, ormonali
sintasi endoteliale, produe psicologici.
cono ossido nitrico, in grado di catalizzare una cascata molecolare di reazioni chimiche che determina un
incremento intracellulare di guanosina monofosfato
ciclico (GMPc), con conseguente diminuzione del
calcio intracellulare che determina il rilasciamento
delle cellule muscolari lisce. Un altro circuito, mediato dall’adenosina monofosfato ciclico (AMPc),
produce lo stesso effetto2. Queste interazioni chimiche hanno luogo in tandem e aumentano sia il flusso
ematico diretto al pene sia la pressione all’interno dei
corpi cavernosi, portando all’erezione2,5,6.
Il passaggio allo stato di flaccidità avviene per degradazione della molecola di GMPc da parte dell’enzima
fosfodiesterasi 5 e incremento dell’attività del siste-
(B) Anatomia del pene in stato di erezione
(C) Disfunzione erettile
Figura 1. (A) Nel pene in stato di flaccidità, i sinusoidi cavernosi hanno un volume contenuto in quanto le cellule muscolari lisce che li circondano sono contratte.
(B) A seguito di stimolazione, le cellule muscolari lisce si rilasciano permettendo un maggiore afflusso di sangue ai sinusoidi cavernosi che si
espandono e comprimono il plesso venoso subtonacale causando l’erezione.
(C) Questo delicato equilibrio può essere rotto da una serie di meccanismi e come conseguenza non si raggiunge l’erezione. Illustrazioni di
Asma Shikoh.
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ma RhoA/Rho kinasi, con aumento dei livelli intracellulari di calcio e contrazione della muscolatura
cavernosa.
La DE si verifica quando viene compromessa la produzione di ossido nitrico. Un meccanismo fisiopatologico che può ostacolare la produzione di questo
mediatore endogeno è l’alterazione degli output dei
neuroni non adrenergici non colinergici, che avviene
in genere in pazienti affetti da diabete, depressione
o con neuropatie centrali e periferiche. Inoltre, condizioni come la sindrome metabolica, l’iperlipidemia, l’aterosclerosi, il diabete e il fumo influiscono
negativamente sull’ossido nitrico sintetasi causando
disfunzione delle cellule endoteliali e muscolari lisce5,6.
Valutazione
Keywords
Disfunzione erettile
diagnosi, disfunzione
erettile eziologia,
Indice Internazionale
della Funzione Erettile
KeyPoint
Un esordio graduale
e progressivo della
disfunzione erettile
suggerisce una causa
organica mentre un
esordio improvviso
in assenza di
comorbilità o trauma
è più probabilmente
riconducibile a
un’origine sociale o
psicologica.
La valutazione medica, consigliata in caso di DE, si
basa su un’anamnesi completa che tenga in debita
considerazione il quadro
medico, sessuale e psicosociale del paziente in modo
da formulare una diagnosi
adeguata. Un esordio graduale e progressivo di questa patologia suggerisce
una causa organica mentre
un esordio improvviso, in
assenza di comorbilità o
trauma, è più probabilmente
riconducibile a un’origine
sociale o psicologica (vedi
Tabella 2)2,5,6.
La presenza di un’erezione
spontanea mattutina orienta
verso una forma prevalentemente psicogena di DE,
mentre la sua scomparsa o
riduzione (in termini di frequenza o intensità), verso
una forma organica di DE.
Tramite l’anamnesi è possi-
bile identificare le comorbilità all’origine della disfunzione erettile. L’indagine sessuologica fornisce invece
tutte le informazioni relative all’erezione, alla libido,
alla qualità dell’orgasmo e ai tempi per raggiungerlo,
al volume e all’aspetto dell’eiaculato, a eventuali dolori genitali associati al rapporto sessuale, alla presenza
della malattia di Peyronie e alla funzionalità sessuale
del partner1,2,5. Per valutare la gravità dei sintomi viene
utilizzato l’Indice Internazionale della Funzione Erettile (il più utilizzato è la forma breve a 5 domande).
La DE viene classificata come lieve, lieve-moderata,
moderata o grave a seconda del punteggio raggiunto rispondendo al questionario (vedi Tabella 3 1 di pag. 16).
L’esame fisico del paziente affetto da DE prevede una
valutazione dell’apparato cardiovascolare, neurologico
e genitourinario nonché una visita andrologica completa
con esplorazione rettale. Si consiglia inoltre la palpazione dei polsi periferici al fine di rilevare eventuali malattie vascolari2,6, di rivedere i farmaci assunti dal paziente,
compresi quelli da banco, e di controllare l’eventuale
uso di bevande alcoliche e/o di droghe illecite1,2,5,6.
Le indagini ematochimiche di primo livello, in assenza di altre indicazioni emerse da anamnesi ed esame
obiettivo, si limitano a: dosaggio glicemia basale,
profilo lipidico (se non effettuati negli ultimi 12 mesi)
e testosterone totale. Gli ulteriori approfondimenti
endocrino-metabolici (ad esempio, dosaggio prolattina, TSH, gonadotropine, calcolo indiretto testosterone libero) sono da effettuare in casi selezionati in cui
si sospetti un’endocrinopatia.
Le indagini di secondo livello (ecocolordoppler penieno dinamico, test di studio della tumescenza peniena notturna, test di iniezione intracavernosa con
alprostadil, studio dei potenziali evocati sacrali e
corticali, studio della latenza del riflesso bulbo-cavernoso, cavernosometria, cavernosografia, valutazione psicodiagnostica) devono essere effettuate solo
in casi selezionati: pazienti con disfunzione erettile
primaria (fin dai primi rapporti) a genesi non chiaramente psicogena; soggetti giovani con trauma pelvico
che possano beneficiare di un eventuale intervento di
chirurgia vascolare; pazienti con deformità del pene
congenita (ad esempio, recurvatum) o induratio penis
plastica, oppure per ragioni medico-legali.
Tabella 2 - Cause organiche della disfunzione erettile
Classificazione Descrizione
Eziologia
Neurogena
Vascolare
Ormonale
Anatomica
Ictus,accidentecerebrovascolare,malattie
demielinizzanti,epilessia
Aterosclerosi,invecchiamento
Disturbineurologici
Icorpicavernosinonriesconoadespandersi
eriempirsidisangueimpedendoil
raggiungimentodell’erezione
Produzioneinadeguatadiandrogeni
Dannidatraumi,malattieacaricodelpene
Fonte:rif.bibliografico6
Ipogonadismoprimarioesecondario,
ipotiroidismoeipertiroidismo
MalattiadiPeyronie,priapismocon
conseguentefibrosi
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Consulenza cardiologica
Per valutare il paziente con rischio cardiologico ci si
deve riferire alla seconda Consensus Conference di
Princeton (American Journal of Cardiology, 2005) in
cui è stato stabilito l’algoritmo per definire il rischio
cardiovascolare associato all’attività sessuale. I pazienti sono stati suddivisi in 3 differenti categorie di
rischio (vedi nella sezione malattie cardiovascolari la
tabella 5 di pag. 21)26, 27.
Solo i pazienti a rischio intermedio e alto devono
essere inviati a una valutazione cardiologica per ulteriori accertamenti prima di intraprendere eventuale
trattamento della DE.
Trattamento
I pazienti affetti da DE possono trarre beneficio adottando modifiche dello stile di vita e una terapia farmacologica mirata. Smettere di fumare, aumentare
Tabella 3 - Indice Internazionale della Funzione Erettile
A) Negli ultimi sei mesi come è stata la sua capacità di raggiungere e mantenere l’erezione?
0-praticamenteinesistente
1-moltobassa
2-bassa
3-moderata
4-alta
5-moltoalta
B) Negli ultimi sei mesi dopo la stimolazione sessuale quanto spesso hai raggiunto un’erezione
sufficiente alla penetrazione?
0-nonhoavutoalcunaattivitàsessuale
1-quasimaiomai
2-pochevolte(moltomenodellametàdellevolte)
3-qualchevolta(circalametàdellevolte)
4-lamaggiorpartedellevolte(piùdellametàdellevolte)
5-quasisempreosempre
C) Negli ultimi sei mesi durante il rapporto sessuale quanto spesso è riuscito a mantenere
l’erezione dopo la penetrazione?
0-nonhotentatodiavererapportisessuali
1-quasimaiomai
2-pochevolte(moltomenodellametàdellevolte)
3-qualchevolta(circalametàdellevolte)
4-lamaggiorpartedellevolte(piùdellametàdellevolte)
5-quasisempreosempre
D) Negli ultimi sei mesi durante il rapporto sessuale quanto è stato difficile mantenere
l’erezione fino alla fine del rapporto?
0-nonhotentatodiavererapportisessuali
1-estremamentedifficile
2-moltodifficile
3-difficile
4-abbastanzadifficile
5-facile
E) Negli ultimi sei mesi quando ha avuto un rapporto sessuale quanto spesso ha provato
piacere?
0-nonhotentatodiavererapportisessuali
1-quasimaiomai
2-pochevolte(moltomenodellametàdellevolte)
3-qualchevolta(circalametàdellevolte)
4-lamaggiorpartedellevolte(piùdellametàdellevolte)
5-quasisempreosempre
Sommando i punteggi ottenuti (indicati a fianco della risposta scelta), si ottiene il risultato finale.
Da22a25l’attivitàsessualeèdaconsiderarsinormale.
Da17a21siamoinpresenzadidisfunzioneerettivalieve.
Da12a16simanifestaunadisfunzioneerettilelieve-moderata.
Da8a11sitrattadiunadisfunzioneerettilemoderata.
Da5a7siamoinpresenzadiunagravedisfunzioneerettile.
Fonte:referenzabibliografica1.
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l’esercizio fisico e perdere
peso, soprattutto per i pazienti obesi, sono i passi
fondamentali per iniziare a
Keywords
trattare tale patologia.
Disfunzione erettile
Le terapie farmacologiche
terapia, inibitori PDEdisponibili comprendono
5, inibitori selettivi
gli inibitori PDE-5 (terapia
della fosfodiesterasi
di prima linea), l’alprostadi tipo 5, sildenafil,
dil transuretrale, i farmaci
tadalafil, vardenafil,
intracavernosi, l’uso di una
avanafil, alprostadil,
pompa a vuoto (terapia di
papaverina,
seconda linea) e le protesi
fentolamina, pompa a
peniene (terapia di terza livuoto, trazodone
nea). Il trazodone e alcuni
prodotti erboristici rappresentano ulteriori alternative
terapeutiche1,5,8.
Inibitori PDE-5 (inibitori
Key Point
selettivi della fosfodiesterasi di tipo 5)
I pazienti affetti da
Il sildenafil, il tadalafil, il
DE possono trarre
vardenafil, l’avanafil (vedi
beneficio adottando
modifiche dello stile
Tabella 4) e l’udenafil (gli
di vita e una terapia
ultimi due non in commerfarmacologica mirata. cio in Italia) aumentano il
Smettere di fumare,
GMPc, riducendo, di conaumentare l’esercizio
seguenza, la concentraziofisico e perdere peso, ne di calcio e rilassando
soprattutto per i
le cellule muscolari lisce
pazienti obesi, sono
del pene, favorendo quindi
i passi fondamentali
l’erezione. Tutti e tre i farper iniziare a trattare
maci disponibili in Italia
tale patologia.
hanno un’efficacia e sicurezza paragonabile, ma un
differente profilo farmacocinetico7,8. Questa classe di
farmaci, inoltre, non influenza la libido; la stimolazione sessuale è pertanto di fondamentale importanza
per ottenere un risultato soddisfacente9. Questa caratteristica, che non toglie il ruolo del partner nell’indurre l’erezione, rende il farmaco ben accettato dalle
coppie.
In generale, gli inibitori PDE-5 sono ben tollerati; gli
effetti avversi più comuni comprendono la cefalea, le
vampate di calore, la dispepsia, la rinite e i disturbi
della vista. Altri effetti indesiderati sono le vertigini,
la sincope e la neuropatia ottica ischemica anteriore
non-arteritica7. I fattori di rischio associati alla neuropatia ottica ischemica anteriore non-arteritica e alla
DE comprendono l’ipertensione, il diabete mellito,
l’ipercolesterolemia, la coronaropatia, l’abitudine al
fumo e un età superiore ai 50 anni7,8.
Gli inibitori PDE-5 non devono essere assunti con i
nitrati, considerato l’effetto ipotensivo di entrambi
i farmaci1,2. In una situazione di emergenza, un paziente che ha assunto sildenafil può essere trattato
con un nitrato dopo 24 ore dalla somministrazione; se
invece ha assunto tadalafil devono passare 48 ore5.10.
Non viene indicato un intervallo di tempo preciso per
il vardenafil; è stato tuttavia notato che non ci sono
cambiamenti della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca nel caso in cui il farmaco venga somministrato 24 ore prima del nitrato5.
La procedura di seguito descritta è raccomandata per
pazienti che sviluppano ipotensione: con il paziente in posizione di Trendelenburg (o posizione antishock, in cui il soggetto è supino, sdraiato in modo
che il capo sia situato inferiormente a ginocchia e bacino), adottare una terapia aggressiva con infusione
di liquidi e, se necessario, somministrare un agonista
alfa-adrenergico (fenilefrina), un agonista dei recettori alfa- e beta-adrenergici (noradrenalina) ed eseguire
una contropulsazione intraaortica tramite catetere a
palloncino5.
L’uso degli inibitori PDE-5 rappresenta un problema
in pazienti affetti da coronaropatia poiché la risposta
fisiologica durante il rapporto sessuale aumenta la
pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Si stima
che il rischio di infarto miocardico associato all’attività sessuale sia pari a 20 casi su un milione ogni ora
di pazienti affetti da cardiopatia ischemica2,5. Pertanto
è importante, nei pazienti con rischio cardiovascolare
medio-elevato, richiedere la consulenza cardiologica.
Un’altra interazione clinicamente importante riguarda gli inibitori PDE-5 e gli alfa-bloccanti. L’uso
concomitante di questi farmaci porta a ipotensione
ortostatica. L’American Urological Association raccomanda che, nei pazienti trattati con alfa-bloccanti,
gli inibitori PDE-5 vengano somministrati con attenzione iniziando con la dose minima prevista7.
Tabella 4 - Inibitori PDE-5
Principioattivo
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Avanafil
Dosaggio
50-100mg
10-20mg
10-20mg
50-200mg
Tempodi
assunzioneprima
dell’attivitàsessuale
1h
1-12h
1h
30min
Inizio
dell’efficacia
14-60min
16-45min
25min
30-45min
Durata
Metabolizzazione
ca.4h
ca.36h
ca.4h
ca.6h
Epatica
Epatica
Epatica
Epatica
PDE-5=fosfodiesterasiditipo5
Fontereferenzebibliografice1,7,8,12.
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Il sildenafil, il primo inibitore PDE-5, è assorbito rapidamente e si ottiene la massima efficacia se il farmaco è assunto a stomaco vuoto. Si consiglia di assumere il sildenafil non più di una volta al giorno e 1 ora
prima dell’attività sessuale9.
Un altro inibitore PDE-5 potente e selettivo è il vardenafil. Alcuni studi in vitro suggeriscono che questo farmaco abbia un’azione inibitoria della PDE-5 altamente
selettiva rispetto agli altri isoenzimi PDE. Un pasto ricco di grassi riduce l’assorbimento del vardenafil, che
viene metabolizzato dall’isoenzima epatico CYP3A4.
Sebbene gli inibitori PDE-5 abbiano un effetto minimo
sull’intervallo QTc, la somministrazione di vardenafil
non è consigliata per i pazienti che assumono farmaci
antiaritmici di classe 1a o 3, o per i soggetti con sindrome dell’intervallo QT lungo congenita8.
Il tadalafil è un inibitore 9.000 volte più selettivo per
la PDE-5 rispetto ad altre PDE. Il farmaco andrebbe
assunto 2 ore prima del rapporto sessuale e al massimo una volta al giorno poiché la sua attività viene
mantenuta almeno per 36 ore9. Il tadalafil viene metabolizzato dall’isoenzima epatico CYP3A4 e il suo assorbimento non viene influenzato né dall’assunzione
di sostanze alcoliche né di cibo9. Può essere clinicamente utile per il trattamento dei sintomi a carico del
tratto urinario inferiore correlati all’iperplasia prostatica benigna.
L’avanafil (attualmente non in commercio in Italia)
è stato recentemente approvato dalla FDA per il trattamento della disfunzione erettile. Questo farmaco
ha un effetto terapeutico rapido e una emivita molto
breve11. In uno studio clinico multicentrico, in doppio cieco di fase III, è stato somministrato in modo
randomizzato l’avanafil o placebo a 646 pazienti (50,
100 o 200 mg) per 12 settimane. I pazienti trattati con
avanafil hanno notato dei miglioramenti significativi
della funzionalità sessuale. Il farmaco era efficace in
meno di 15 minuti e l’effetto farmacodinamico persisteva per 6 ore dopo la somministrazione12. La dose
consigliata è di 100 mg trenta minuti prima dell’attività sessuale13. Se il paziente non risponde alla terapia, può essere indicato utilizzare un inibitore PDE-5
differente. Nel caso in cui la risposta terapeutica resti
negativa, occorre valutare parametri quali la presenza
di anomalie ormonali, la mancanza di una adeguata
stimolazione, l’eventuale interazione con cibo o droghe, il timing e la frequenza del dosaggio, l’eccessiva
assunzione di bevande alcoliche e la relazione del paziente con il suo partner5.
L’udenafil è un inibitore PDE-5 di nuova generazione
disponibile in Corea e in Russia ma non in Italia. In
alcuni studi clinici condotti in Corea, è stata determinata sia la sicurezza sia l’efficacia dell’udenafil per il
trattamento della DE, pressoché sovrapponibile agli
altri inibitori PDE-5.
Tutti gli inibitori PDE-5 vengono utilizzati on demand. Solo tadalafil 5 mg once a day è registrato per
l’assunzione cronica quotidiana a un orario fisso (indipendentemente dai rapporti sessuali) in virtù della
lunga emivita (17,5 ore). L’utilizzo cronico quotidiano di tadalafil non ha evidenziato effetti a lungo termine differenti dall’utilizzo on demand e ha il vantaggio
di non richiedere una programmazione dell’attività
sessuale. Recentemente l’EMA (European Medicines
Agency) ha approvato per tadalafil 5 mg once a day
una nuova indicazione: il trattamento dei segni e dei
sintomi dell’iperplasia prostatica benigna negli uomini adulti. La somministrazione di inibitori PDE-5 in
monoterapia o in associazione con alfa-bloccanti migliora sia la disfunzione erettile sia i sintomi irritativi
e ostruttivi delle basse vie urinarie per incremento del
flusso arterioso pelvico e riduzione della contrattura muscolare. Tale effetto è verosimilmente mediato
dall’incremento dell’azione dell’ossido nitrico (NO)
e inibizione dell’attivazione di RhoA/Rho chinasi indotti dall’assunzione di tali farmaci28.
Alprostadil transuretrale
L’alprostadil ad applicazione transuretrale rappresenta una possibile alternativa per i pazienti che non
rispondono positivamente agli inibitori PDE-5 o che
non sono candidati ideali per questo tipo di terapia
farmacologica. L’alprostadil è un vasodilatatore sintetico identico alla prostaglandina E1 (PGE1), disponibile come dispositivo transuretrale sterile, monouso
per il rilascio del principio attivo nell’uretra maschile, modalità denominata MUSE (medicated urethral
system for erection, sistema uretrale medicato per
l’erezione)2. Questo farmaco viene assorbito nei corpi cavernosi attraverso il sistema venoso intercomunicante11. Circa l’80% del farmaco viene assorbito
nel circolo sanguigno e metabolizzato nel passaggio
attraverso i polmoni14.
In uno studio condotto per valutare la sicurezza e l’efficacia di due diverse dosi iniziali (250 mcg vs 500
mcg) di alprostadil intrauretrale è stato stabilito che
la dose di 500 mcg produce una risposta sufficientemente soddisfacente15. Ciononostante, la dose iniziale di alprostadil (MUSE) varia dai 250 mcg ai 1.000
mcg8,15. Per facilitare l’inserimento del dispositivo
e la dissoluzione del farmaco il paziente dovrebbe
svuotare la vescica in modo da lubrificare l’uretra.15
Una volta inserito il farmaco è opportuno mantenere
una posizione eretta per il tempo necessario alla sua
completa assimilazione: in questo modo si minimizza
il rischio di fuoriuscite e si favorisce l’assorbimento.
Poiché l’alprostadil è associato al rischio di sanguinamento uretrale, sincope riflessa, ipotensione e priapismo (erezione con durata > 4 ore), la prima dose
deve essere somministrata sotto la supervisione di un
medico8.
Gli studi post-marketing hanno stabilito che l’alprostadil in monoterapia produceva risultati meno soddisfacenti e di conseguenza è stata valutata l’ipotesi di
associarlo ad altri farmaci, quali gli inibitori PDE-5
per via orale o alla pompa a vuoto. Ciò ha aumentato
l’efficacia del farmaco rispetto alla monoterapia5,15.
Uno studio di coorte condotto su 28 soggetti ha di-
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mostrato come la combinazione di MUSE e sildenafil
fosse ben tollerata con grande soddisfazione sia dei
pazienti sia dei rispettivi partner16.
Iniezione intracavernosa di farmaci vasoattivi
L’alprostadil, la papaverina e la fentolamina sono farmaci vasoattivi utilizzati per la terapia iniettiva intracavernosa, che rappresenta una valida alternativa non
chirurgica per i pazienti con DE neurogena o psicogena5,8,14. La terapia iniettiva, che imita la naturale fisiologia dell’erezione, provoca un rapido, prevedibile ed
affidabile inturgidimento del pene quando viene somministrata in modo adeguato8. La prima dose deve
essere somministrata sotto la supervisione medica e
il paziente deve apprendere la tecnica dell’iniezione
intracavernosa. Una volta stabilita la dose efficace occorre monitorare gli effetti avversi. È possibile ricorrere a tale terapia solo una volta in 24 ore5.
L’alprostadil (PGE1), il farmaco vasoattivo più noto,
provoca l’erezione in più del 70% dei pazienti8,17.
L’effetto avverso più comune correlato a questo farmaco è l’erezione dolorosa.
La papaverina, un inibitore PDE non specifico, aumenta l’AMPc e il GMPc nel tessuto erettile del pene.
I disturbi correlati alla papaverina comprendono il
priapismo, la fibrosi dei corpi cavernosi e alterazioni
della funzionalità epatica.
La fentolamina, un antagonista alfa-adrenergico,
induce un leggero rilassamento dei muscoli lisci dei
corpi cavernosi ed è utilizzata in terapia combinata
con la papaverina8,14.
La terapia iniettiva intracavernosa, oltre a essere invasiva, presenta degli svantaggi quali il rischio potenziale di priapismo e di fibrosi5,8. Il priapismo indotto
dalla terapia iniettiva suscita particolare preoccupazione in quanto può causare danni ai tessuti dei corpi
cavernosi5. I pazienti andrebbero informati circa questo importante effetto avverso e devono essere consapevoli dell’importanza di ricorrere all’intervento
medico nel caso si verificasse un episodio di priapismo, che viene di solito trattato con fenilefrina intracavernosa14. La fibrosi è una complicazione che può
essere prevenuta tenendo compresso per 3-5 minuti il
sito dell’iniezione (fino a 10 minuti per i pazienti in
trattamento con anticoagulanti)8.
Considerato il rischio di priapismo, la terapia iniettiva
è controindicata per soggetti con un’anamnesi positiva per anemia falciforme e per i pazienti schizofrenici
trattati con antipsicotici.
Pompa a vuoto
Questo dispositivo applica una pressione negativa
all’asta peniena e al glande favorendo una maggiore
irrorazione sanguigna dei tessuti sinusoidali. La pompa a vuoto presenta diversi vantaggi: è economica,
ha poche controindicazioni, nessun effetto sistemico
indesiderato e soprattutto è una terapia efficace. Per
contro, il dispositivo è ingombrante e produce un’erezione innaturale1,8. Questa terapia viene consigliata a
pazienti più anziani con una relazione stabile mentre
è controindicata per soggetti affetti da anemia falciforme, da discrasia o in trattamento con anticoagulanti1,8.
Trazodone
Il trazodone agisce come antagonista dei recettori alfa2-adrenergici nella muscolatura liscia dei corpi cavernosi rilassando il tessuto e aumentando l’afflusso
arterioso. Una meta-analisi ha concluso che, a dosi
elevate, il trazodone può portare benefici a pazienti
con disfunzione erettile psicogena5,18. Attualmente il
ruolo del trazodone nel trattamento della DE è limitato poiché si ritiene che occorrano studi più mirati per
indagare l’utilità di questo farmaco nel trattamento di
questa patologia5.
Terapie topiche
È stato condotto uno studio clinico in crossover di due
settimane, randomizzato, in doppio cieco, controllato
con placebo per valutare il trattamento della DE con
una preparazione topica contenente tre vasodilatatori:
aminofillina, isosorbide dinitrato e codergocrina mesilato. Il preparato ha dato prova di particolare efficacia soprattutto in pazienti con disfunzione erettile di
origine psicogena19.
I prodotti topici a base di alprostadil, nitrati organici,
minoxidil, papaverina o yohimbina non sono approvati per il trattamento della disfunzione erettile.
Integratori alimentari e medicina
alternativa
Nonostante i progressi compiuti in ambito farmacologico, la medicina alternativa rappresenta una scelta
Keywords
comune dei soggetti affetti
da disfunzione erettile. I
Disfunzione erettile
benefici ottenuti con l’agoterapia, agopuntura,
puntura, tuttavia, non sono
androstenedione,
deidroepiandrosterone, supportati da prove scienginkgo biloba,
tifiche e occorre quindi efl-arginina, yohimbina,
fettuare ulteriori studi miraginseng rosso
ti20,21. L’androstenedione e
coreano
il deidroepiandrosterone,
precursori del testosterone,
possono aumentare i livelli di estradiolo e di testosterone; tuttavia, alcuni studi hanno mostrato una diminuzione dei livelli di colesterolo HDL e un aumento
insignificante del testosterone sierico. Inoltre, gli effetti dell’androstenedione sugli estrogeni comprendono la ginecomastia, il carcinoma pancreatico e altre
patologie. L’uso di questi farmaci andrebbe quindi
scoraggiato. I pazienti, inoltre, devono essere informati circa la necessità di consultare un medico per
l’utilizzo del testosterone nella disfunzione erettile20.
Anche la ginkgo biloba è stata utilizzata per il trattamento della DE. L’estratto di questa pianta aumenta
la perfusione vascolare ma non esistono dati scien-
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tifici supportati da studi
mirati per dimostrare la
sua efficacia terapeutica.
Key Point
I dati a disposizione sono
limitati e riguardano escluNonostante i progressi
sivamente il suo impiego
compiuti in ambito
nel trattamento della DE a
farmacologico, la
seguito di terapie per carcimedicina alternativa
noma prostatico20. Un altro
rappresenta una
integratore utilizzato per la
scelta comune dei
cura di questa patologia è
soggetti affetti da
la l-arginina, un aminoadisfunzione erettile.
cido precursore dell’ossido
I dati a disposizione
nitrico, anche se i benefici
sull’efficacia
ottenuti sono minimi se non
terapeutica dei vari
nulli.
approcci sono però
limitati e quindi sono
La yohimbina, un alcaloide
necessari ulteriori studi. indolico, è simile agli antagonisti dei recettori alfa2adrenergici con effetti a livello sia centrale sia periferico. Questa sostanza produce effetti farmacologici
nelle aree cerebrali coinvolte nel controllo dell’erezione e della libido. Occorre scoraggiare l’uso della
yohimbina come integratore in quanto non è possibile accertare la quantità di questa sostanza nei diversi
prodotti disponibili e per i possibili effetti indesiderati. I pazienti andrebbero invece incoraggiati a discutere la possibile assunzione di questa sostanza con il
proprio medico curante20.
Il ginseng rosso coreano è stato valutato per il trattamento della DE in uno studio in crossover, doppio
cieco e controllato con placebo coinvolgendo 45 pazienti. Il gruppo trattato con il ginseng rosso coreano
ha notato dei miglioramenti dei parametri indicativi
della funzionalità erettile (ad. esempio, rigidità e circonferenza del pene, libido e soddisfazione del paziente) rispetto ai soggetti
negli altri gruppi. Sono
tuttavia necessari ulteriori
studi per valutare l’uso del
KeyPoint
ginseng rosso coreano nel
trattamento della DE20,22.
Le protesi peniene
gonfiabili imitano
il pene in flaccidità
e in erezione ma
sono associate a
complicazioni quali
il guasto meccanico,
la dislocazione
della pompa e
l’autoattivazione
del dispositivo.
La chirurgia di
rivascolarizzazione
del pene può aiutare
gli uomini più giovani
affetti da DE dovuta
a un’arteriopatia
occlusiva.
Terapie
chirurgiche
Le protesi peniene gonfiabili imitano il pene in flaccidità e in erezione ma sono
associate a complicazioni
quali il guasto meccanico,
la dislocazione della pompa e l’autoattivazione del
dispositivo. Le protesi più
moderne possono essere
impregnate di antibiotici
che vengono successivamente rilasciati riducendo
così il rischio di infezioni.
La presenza di un’infezione
rappresenta una complicazione molto grave e deve
essere trattata adeguatamente5,8.
Keywords
La chirurgia di rivascolaDisfunzione erettile
rizzazione del pene può
terapia chirurgica,
aiutare gli uomini più gioprotesi peniene
vani (età <55 anni) affetti
gonfiabili
da DE dovuta a un’arteriopatia occlusiva. È necessario effettuare altri studi per determinare il ruolo della
chirurgia ricostruttiva per il trattamento della DE5.
Il ruolo del testosterone nel
trattamento della DE
Il ruolo del testosterone (Te)
sulle erezioni è controverso.
È noto che Te è fondamentale nel mantenimento delle
Keywords
fantasie sessuali, della libiDisfunzione erettile
do, delle erezioni spontanee
terapia farmacologica,
mattutine. Per quanto l’ipotestosterone, libido
gonadismo sia abitualmente
testosterone e,
associato a disfunzione ereterezione testosterone
tile (DE), sono state descritte
e, ipogonadismo
erezioni normali anche in pazienti con bassi livelli di testosterone. Inoltre il paziente
ipogonadico con DE è scarsamente responsivo ai farmaKeyPoint
ci per la disfunzione erettile
inibitori PDE-5; tale risposta
Non è stata ancora
viene recuperata con la teradefinita in modo
pia sostitutiva con testosterochiaro la relazione fra
ne. Tale apparente contradi bassi livelli sierici
dizione è spiegabile dal fatto
di testosterone e la
che il testosterone regola sia
disfunzione erettile.
l’inizio dell’erezione (induce
Si ipotizza che il
l’espressione della nitrossidotestosterone influenzi
sintetasi dell’endotelio e delmaggiormente
la cellula muscolare liscia
la libido rispetto
cavernosa con conseguente
all’erezione.
effetto vasodilatatorio e riduce l’attività del sistema
RhoA/Rho chinasi, quest’ultima responsabile del tono
contrattile della muscolatura liscia cavernosa) sia il termine della stessa (mediante induzione dell’espressione
della PDE-5 che determina la degradazione del GMPc
con conseguente detumescenza del pene). Pertanto, poiché il testosterone regola entrambi i processi, il ruolo
“risultante” finale è evidentemente modesto.
Secondo i più recenti studi (European Male Aging
Study, EMAS) che hanno valutato l’ipogonadismo a
insorgenza tardiva (Late onset hypogonadism, LOH),
esistono differenti soglie di livelli di Te al di sotto dei
quali si manifestano i sintomi imputabili all’ipogonadismo, dei quali solo i tre legati alla sfera sessuale
hanno trovato una significativa associazione con i ridotti livelli di testosterone29:
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- DE e vampate di calore per livelli di testosterone
totale < 8 nmol/l;
- riduzione delle erezioni mattutine per Te tot < 11
nmol/l;
- calo della energia fisica e comparsa di desiderio
sessuale ipoattivo per Te tot < 15 nmol/l.
Lo studio EMAS ha concluso per porre diagnosi di
ipogonadismo late onset, devono essere presenti sia
i tre sintomi sessuali sia la riduzione dei livelli di testosterone totale (< 11 nmol/l) o di testosterone libero
calcolato (< 220 pmol/l).
Dai dati EMAS di evince quindi che la DE si manifesta per una significativa riduzione dei livelli di testosterone (< 8 nmol/l).
In conclusione, per quanto il ruolo del testosterone sul
meccanismo erettile sia controverso, data l’importanza del testosterone sia nel mantenimento del benessere dell’organismo, sia nel condizionare l’efficacia dei
farmaci di prima linea per disfunzione erettile (inibitori PDE-5), le principali linee guida internazionali
(tra cui quelle dell’European Association of Urology,
EAU) suggeriscono il dosaggio del testosterone totale
come indagine di primo livello nel paziente con DE30.
In caso di trattamento (che deve essere effettuato
esclusivamente nel paziente correttamente identificato come ipogonadico) devono essere periodicamente
monitorati i valori sierici di testosterone che devono
essere mantenuti nei range di normalità, i livelli di
emoglobina e ematocrito nonché l’antigene prostatico specifico1,2,23,24.
Le malattie cardiovascolari e la
disfunzione erettile
La disfunzione erettile è strettamente associata alle
malattie cardiovascolari (ad
es. ipertensione arteriosa e
aterosclerosi)1.
Keywords
Si suppone che la disfunzione vascolare e l’ateDisfunzione erettile
malattie cardiovascolari rosclerosi abbiano degli
effetti negativi sia sulle are, coronaropatia
terie coronarie sia sulla vadisfunzione erettile e,
scolarizzazione del pene4,5.
ipertensione arteriosa
Uno studio condotto per
disfunzione erettile
investigare l’associazione
e, aterosclerosi
tra la DE e le malattie cardisfunzione erettile e
diovascolari ha dimostrato che i pazienti affetti da
DE incorrono in un rischio
maggiore di sviluppare una
malattia
cardiovascolaKeyPoint
re rispetto ai soggetti con
La disfunzione
funzionalità erettile nella
erettile è strettamente norma. Ne consegue che
associata alle malattie nei pazienti affetti da DE
cardiovascolari;
andrebbero controllati i
pazienti affetti da
fattori di rischio per malatDE incorrono in un
tie cardiovascolari25.
rischio maggiore
I pazienti con DE e malatdi sviluppare
tia cardiovascolare vengouna malattia
no classificati in tre diverse
cardiovascolare
categorie: a basso rischio, a
rispetto ai soggetti
rischio intermedio e ad alto
con funzionalità
rischio (vedi Tabella 5).
erettile nella norma.
Partendo dai fattori di rischio accertati, il paziente
andrebbe inserito nella giusta categoria in modo da
poter definire il trattamento più adeguato da adottare26,27.
Tabella 5 - Trattamento della disfunzione erettile in base al rischio cardiovascolare
Livello di rischio
Descrizione
Gestione
Basso
Intermedio
Elevato
Coronaropatiaasintomaticaemenodi3deiseguentifattori
dirischio:ipertensionearteriosacontrollata,anginalieve
stabile,rivascolarizzazionecoronaricaeffettuatacon
successo,precedenteinfartodelmiocardionon
complicato,valvulopatialieve,insufficienzacardiaca
(disfunzioneventricolaresinistracon/senzaclasseINYHA)
Coronaropatiaealmeno3deiseguentifattoridirischio:
anginamoderata,infartodelmiocardiorecente
(>2settimanee<6settimane),disfunzioneventricolare
sinistraoinsufficienzacardiaca(classeIINYHA),
conseguenzenoncardiachedimalattieaterosclerotiche
(ades.accidentecerebrovascolareodepolarizzazione
ventricolareprematura)
Anginainstabileeunoqualsiasideiseguentifattoridi
rischio:ipertensionearteriosanoncontrollata,
insufficienzacardiaca(classeIII/IVNYHA),infartodel
miocardiorecente(<2settimane),aritmieadaltorischio,
cardiomiopatieipertroficheostruttiveoaltre
cardiomiopatie,patologiavalvolaredamoderataagrave
Possibileterapiaconinibitori
PDE-5
NYHA:New York Heart Association
Fonte:referenzebibliografiche26,27.
Richiestavalutazione
cardiologica
Nessuntrattamentofinoalla
completastabilizzazione
dellecondizionicardiache
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DISCUSSIONI DI CASI CLINICI
CASO CLINICO 1
Presentazione:M.A.ha57annieaccusal’incapacitàdimantenerel’erezionedurantelapenetrazione. M.A. è affetto da diabete mellito di tipo 2
eipertensionearteriosa;settemesiprimaèstato
colpitodainfartodelmiocardio.Solorecentemente ha deciso di smettere di fumare. Attualmente
assume metoprololo, atorvastatina, metformina,
pioglitazone, fluoxetina e vareniclina. M.A chiede
almedicocuranteunfarmacodapoterassumere
circa1oraprimadiunrapportosessuale,cheproduca l’effetto desiderato entro 20 minuti dall’assunzioneechesiaefficaceperalmeno5ore.
Discussione:M.A.presentanumerosifattoridirischioperlaDE,compresoildiabete,l’ipertensione
eunaprecedenteabitudinealfumo.Sembraavere
unadisfunzioneerettilevasculogenicaconsiderato
ilfattochesoffrediaterosclerosi.PoichéperM.A.
èlaprimavoltachericorreallaterapiafarmacologicaperlaDE,lasomministrazionediinibitoriPDE-5
sembraesserelasoluzionepiùappropriata.Tenendoinconsiderazionelepreferenzeterapeutichedi
M.A. il farmaco maggiormente indicato in questo
casoèiltadalafil.Alfinediattuareunaconsulenza
puntuale e pertinente sarebbe opportuno accertare che M.A. si senta sufficientemente in salute
per intraprendere rapporti sessuali, considerando
l’anamnesipositivaperinfartodelmiocardio.ÈinoltrenecessarioavvisareM.A.dinonassumerealcun
farmacoincombinazioneconinitratiperevitarela
riduzionedellapressionearteriosa.
CASO CLINICO 2
Presentazione: O.C. ha 46 anni ed è incapace di
raggiungerel’erezione.Presentacrisiepiletticheparzialiefibrillazioneatrialedalungotempo(nonèstata
consigliata una terapia anticoagulante orale). Attualmente sta assumendo lamotrigina, carbamazepina,
amiodarone,atenololoedigossina.O.C.nonhaavuto
glieffettidesideratidalsildenafil,tadalafilevardenafil
(correttamenteassuntiadosaggiomassimale,ognunoperalmeno8volte)evorrebbesaperedalmedico
curanteseesistonoaltrifarmacioraliinquantolaterapiainiettivalometterebbemoltoadisagio.Lasua
condizionegliimpediscediavereunrapportointimo
conlasuapartnereciòminalasuaautostima.
Discussione: O.C. presenta un solo fattore di rischioorganicoperlaDE:l’epilessia.Èquindimolto
probabilechesiaaffettodaDEneurogena.Nonèla
primavoltacheO.C.ricorreallaterapiafarmacologicaperDEinquantohaassunto,senzasuccesso,
itreinibitoriPDE-5.AncheseO.C.haespressola
suaavversioneversoleiniezioni,deveessereconsigliatalaterapiainiettiva.Ènecessarioassicurare
aO.C.chelaterapiainiettivaèingradodiprovocareun’erezionerapida,prevedibileedaffidabilee
chesièdimostratamoltoefficaceinquestoparticolaretipodiDE.Alfinediattuareunaconsulenza
puntualeepertinente,O.C.deveessereinformato
circa l’importanza di apprendere la giusta tecnica
disomministrazioneemessoalcorrentedelrischio
potenziale di priapismo e fibrosi. Un’attenzione
particolaredeveesserepostaallostatodepressivo
delpazientechedeveessereindottoaconsiderare
l’ipotesidiunconsultopsichiatrico.
Ruolo del farmacista
La possibilità di trattare la disfunzione erettile
assumendo inibitori PDE-5 per via orale spinge
sempre più pazienti affetti da tale patologia a consultare un medico. I farmacisti giocano un ruolo
di fondamentale importanza per ottimizzare la terapia e incoraggiare i pazienti a rivolgersi ad un
professionista specialista andrologo, in particolare nel momento in cui gli inibitori PDE-5 risultino
inefficaci.
Potrebbero inoltre discutere con il paziente altre
opzioni terapeutiche, al fine di trovare il modo
più appropriato per gestire la disfunzione erettile,
sempre con la consulenza di uno specialista andrologo.
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28. Donatucci CF, Brock GB, Goldfischer ER, Pommerville PJ, Elion-Mboussa A, Kissel JD, Viktrup
L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic
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29. Tajar A, Huhtaniemi IT, O’Neill TW, Finn JD, Pye
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Lean ME, Pendleton N, Punab M, Vanderschueren
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Schede di informazione al paziente
La disfunzione erettile
La disfunzione erettile (impropriamente identificata
con il termine impotenza, oramai in disuso) viene
definita come l’incapacità di raggiungere o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto
sessuale soddisfacente.
sono milioni le persone nel mondo che hanno problemi di disfunzione erettile. si stima che in italia siano
3 milioni gli uomini che ne sono affetti, di cui solo il
10% ricorre all’aiuto medico.
Le cause della disfunzione erettile
La disfunzione erettile può essere provocata da numerosi fattori; essa può essere un effetto indesiderato di
alcuni medicinali, oppure esser causata da fattori psicologici, organici o da alcuni comportamenti.
tra i medicinali che possono causare disfunzione
erettile ci sono alcuni farmaci usati per diminuire la
pressione arteriosa e alcuni farmaci per la cura della
depressione.
anche l’abitudine al fumo di sigarette e l’abuso di
alcol o di alcune droghe possono causare problemi
di erezione; dopo il verificarsi di episodi di disfunzione erettile, a livello psicologico si crea inoltre un
“cortocircuito” che aumenta ulteriormente la possibilità che si verifichi disfunzione erettile psicogena.
Disfunzione erettile psicologica
si tratta di disfunzione erettile psicologica quando
l’uomo è in grado di ottenere un’erezione spontanea
durante la notte o la mattina appena sveglio, mentre
non è in grado di ottenerla durante l’atto sessuale.
Disfunzione erettile organica
La disfunzione erettile organica è causata da malattie,
traumi o interventi chirurgici.
Le principali malattie che provocano disfunzione erettile sono:
• diabete mellito,
• ipertensione arteriosa,
• alti livelli di colesterolo, con deposito dello stesso
nei vasi (aterosclerosi),
• malattie renali o epatiche.
i traumi possono aver coinvolto il pene, le pelvi in
generale, la colonna vertebrale o il cervello.
Infine possono aver causato disfunzione erettile gli
interventi:
• a livello delle pelvi,
• rimozione chirurgica della prostata della vescica o
dell’intestino retto,
• terapia radiante a livello delle pelvi.
La carenza o l’eccesso di particolari ormoni possono
inoltre causare disfunzione erettile organica.
La diagnosi
Un esordio graduale e progressivo di questa patologia
suggerisce una causa organica mentre un esordio improvviso, in assenza di altre malattie o traumi, è più probabilmente riconducibile a un’origine sociale o psicologica.
solo il medico è però in grado di valutare il quadro
completo e offrire la terapia migliore per il singolo
caso. È fondamentale parlarne con il medico.
TIMBRO FARMACIA
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La disfunzione erettile - Ultimo aggiornamento 12/02/2013.
NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo
presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.
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Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 1 - Modulo 1
Gestione dei più comuni sintomi durante la transizione alla menopausa
Scegliereunasolarispostaperognidomanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (7 su 9)
Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande
e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD).
1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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o
6.
Qual è l’età media per l’insorgenza della
menopausa?
a.45anni
b.48anni
c.51anni
d.55anni
o
o
o
o
Quale dei seguenti NON rappresenta un
fattore che può causare un abbassamento
dell’età di entrata in menopausa?
a.l’abitudinedelfumo
b.malattieautoimmuni
c.bassovaloredell’indicedimassacorporea(BMI)
d.consumodialcol
Da un punto di vista ormonale, qual è il
primo segno misurabile dell’invecchiamento
riproduttivo?
a.unaumentodeilivellidiFSH
b.aumentateconcentrazionidegliestrogeni
c.unariduzionedeilivellidiLH
d.unariduzionedelrilasciodiFSH
Quale dei seguenti è un sintomo principale
della menopausa?
a.irritabilità
b.vampatedicalore
c.sudorazionenotturna
d.tuttelerisposteindicate
Quale delle seguenti complicanze in
gravidanza NON aumenta considerevolmente
il rischio dopo i 40 anni di età?
a.interruzionespontaneadellagravidanza
b.bambinoaffettodasindromediDown
c.ipertensionegravidica
d.bassopesoallanascita
7.
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8.
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9.
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o
o
La terapia ormonale sostitutiva (TOS)
prevede la somministrazione di:
a.progestinicidasoli
b.estrogenidasoli
c.estrogenidasolioestrogenieprogestiniciin
associazione
d.fitoestrogeni
Quale dei seguenti principi attivi si è
dimostrato efficace nel trattamento dei
sintomi vasomotori?
a.venlafaxina
b.paroxetina
c.gabapentina
d.tuttiiprincipiattiviriportati
Quale delle seguenti affermazioni
sulla terapia dell’atrofia vaginale NON
corrisponde a verità?
a.ancheseidatisulledonneinperimenopausa
sonolimitati,ilubrificantivaginalipossonoaiutare
adalleviarelasecchezzavaginale
b.incasoditerapiaestrogenicalocalenonsussistonoirischilegatiallaTOSsistemica
c.incasodiatrofiavaginaleedellavulvalaterapiaestrogenicarisultaefficace
d.laterapiaestrogenicalocaleèpreferibileper
ledonnechelamentanoesclusivamentedisturbi
urogenitali
Una perdita involontaria di urina mentre si
tossisce, starnutisce o durante l’esercizio
fisico o un’altra attività in cui aumenta la
pressione intra-addominale è caratteristica
di quale tipo di incontinenza?
a.incontinenzadastress
b.incontinenzadaurgenza
c.vescicaiperattiva
d.incontinenzamista
Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 1 - Modulo 2
Disfunzione erettile
Scegliereunasolarispostaperognidomanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (7 su 9)
Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande
e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD).
1.
o o o o Quale delle seguenti patologie rappresenta
un fattore di rischio per la disfunzione
erettile (DE)?
a.malattiecardiovascolari
b.diabetemellito
c.malattiadiPeyronie
d.tuttelepatologieriportaterappresentanoun
fattoredirischioperlaDE
2.
o o o o Quale delle seguenti patologie è una causa
neurogena della DE?
a.ictus
b.ipertiroidismo
c.malattiedemielinizzanti
d.sial’ictussialemalattiedemielinizzantisono
causeneurogenedellaDE
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ObiettivOFarmacista
3.
In una situazione di emergenza dopo quante
ore un paziente che ha assunto il sildenafil
può essere trattato con un nitrato?
a.5ore
b.12ore
c.8ore
d.24ore
o o o o 4. Quale delle seguenti condizioni caratterizza
un livello di rischio cardiovascolare elevato?
o a.anginainstabile
o b.aritmieadaltorischio
o c.rivascolarizzazionecoronaricaeffettuatacon
successo
o d.sial’anginainstabilesialearitmieadalto
rischiorappresentanocondizionidirischio
cardiovascolareelevato
5. L’alprostadil è un vasodilatatore sintetico
identico a quale delle seguenti molecole?
o a.ossidonitrico
o b.prostaglandinaE1
o c.adenosinamonofosfatociclico(AMPc)
o d.guanosinamonofosfatociclico(GMPc)
6. Quale delle seguenti sostanze ha dimostrato
dei miglioramenti dei parametri indicativi
della funzionalità erettile?
o a.yohimbina
o b.ginsengrossocoreano
o c.trazodone
o d.ginkgobiloba
7.
Quale degli inibitori PDE-5 ha la durata
d’azione più lunga?
a.tadalafil
b.sildenafil
c.vardenafil
d.nessunodegliinibitoriPDE-5riportati
o o o o 8. Quale dei seguenti parametri costituisce
un rischio cardiovascolare basso nel
trattamento della DE?
o a.ipertensionearteriosacontrollata
o b.anginalievestabile
o c.infartodelmiocardiononcomplicato
o d.tuttelecondizioniriportatecostituisconoun
rischiocardiovascolarebasso
9. Quale delle seguenti affermazioni indica un
vantaggio nell’utilizzo della pompa a vuoto
per il trattamento della DE?
o a.èeconomica
o b.nonpresentaeffettiindesideratisistemici
o c.èunaterapiaefficace
o d.tutteleaffermazioniriportateindicanoun
vantaggiodellepompeavuoto
Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 1 - Modulo 3
Recenti progressi nel trattamento della psoriasi
Scegliere una sola risposta per ogni domanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (7 su 9)
Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande
e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD).
1.
o
o
o
o
Quale percentuale della popolazione soffre
di psoriasi?
a.dall’1al3%
b.dal3al6%
c.dal6al9%
d.piùdel9%
2.
o
o
o
o
La psoriasi è
a.unamalattiaautoimmune
b.undistuboreumatico
c.unaformadieczema
d.unamalattiaematologica
3.
Quale tra le seguenti categorie di farmaci
può scatenare o aggravare la psoriasi?
a.calcioantagonisti
b.beta-bloccanti
c.steroidisistemici
d.tuttelerisposteindicate
o
o
o
o
4.
o
o
o
o
5.
o
o
o
o
6.
o
o
o
o
Quale tra i seguenti fattori ha minore
probabilità di scatenare o aggravare la
psoriasi?
a. climicaldi
b.climifreddi
c.lesionicutanee
d.infezioni
Quale delle seguenti condizioni mediche non
è normalmente associate con la psoriasi?
a.ulcerapeptica
b.coronaropatia
c.edemapolmonare
d.epatitevirale
Per quanto tempo occorre evitare la
gravidanza dopo trattamento con acitretina?
a.6mesi
b.1anno
c.3anni
d.5anni
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