317-321 Mascitelli - Recenti Progressi in Medicina

Oggi
Vol. 98, N. 6, Giugno 2007
Pagg. 317-321
Attuali conoscenze
sulla correlazione tra tireopatie e disfunzione erettile
Luca Mascitelli
Riassunto. Numerosi fattori possono alterare i meccanismi fisiologici coinvolti nell’erezione peniena. Sebbene le disfunzioni tiroidee costituiscano raramente l’etiologia unica o
predominante della disfunzione erettile, il loro riscontro è semplice e spesso non richiede
più di un prelievo sanguigno. La restaurazione di uno stato eutiroideo può inoltre migliorare la funzione erettile. D’altro canto, la maggior parte dei pazienti con disfunzioni
croniche della tiroide manifestano qualche sintomo di deterioramento sessuale. Pertanto, una discussione sulla disfunzione erettile dovrebbe essere considerata una parte fondamentale nella valutazione di uomini con tireopatia. In questo articolo vengono evidenziate la fisiopatologia e la diagnosi delle alterazioni della funzione erettile e le attuali conoscenze sulla correlazione tra tireopatie e disfunzione erettile.
Parole chiave. Disfunzione endoteliale, disfunzione erettile, disfunzioni tiroidee.
Summary. Relationship between erectile dysfunction and thyroid disorders:
a review of current knowledge.
Several factors can disrupt the normal physiologic mechanisms involved in penile
erection. Although thyroid disorders as the sole or predominant etiology of erectile dysfunction are uncommon, their detection is easy, seldom requiring more than a single
blood sample. Furthermore, the restoration of euthyroid state may improve erectile function. On the other hand, most patients with a chronic thyroid disease experience some
sexual symptoms. Therefore, discussion on erectile dysfunction should be considered a basic part of the medical evaluation for men with thyroid disorders. The physiopathology
and diagnosis of erectile dysfunction, and the current knowledge on the relationship between thyroid disorders and erectile dysfunction are reviewed.
Key words. Endothelial dysfunction, erectile dysfunction, thyroid disorders.
Definizione clinica ed epidemiologia
La disfunzione erettile (DE) è definita come l’incapacità di raggiungere e/o mantenere un’erezione di grado sufficiente a consentire un rapporto sessuale soddisfacente1.
È inteso che questa incapacità sia permanente o ricorrente ed abbia una durata minima di 3 mesi, a
meno che non sia indotta da traumi o da interventi chirurgici. Molteplici patologie possono determinare una DE, che deve essere quindi considerata
un sintomo di patologia d’organo, sistemica, relazionale o psicologica, richiedente una valutazione
clinico-diagnostica accurata2. Gli studi epidemiologici, avendo utilizzato criteri diversi di definizione della DE e di selezione delle popolazioni studiate, rendono difficoltosa la stima della sua reale
prevalenza: i valori riferiti risultano compresi tra
il 12% descritto da Furlow nel 19853, ed il 52% riscontrato fra uomini di età compresa tra 40 e 70
anni, riportato nel 1994 dall’ampio e più accurato
Massachussets Male Aging Study4: in questo studio, il 9,6% degli individui lamentava una DE di
grado lieve, il 22,2% di grado moderato ed il 17,2%
di grado completo. In Italia è stata riportata una
frequenza di DE del 4,6% in uomini di età inferiore a 25 anni, fino al 37,6% in uomini di età superiore ai 74 anni5.
Fisiologia dell’erezione e
fisiopatologia della disfunzione erettile
L’erezione peniena è un evento neurovascolare
in cui, tramite la modulazione di influenze psicologiche ed ormonali, fattori centrali (cerebrali e
spinali) e locali (muscolatura liscia ed endotelio)
sono mirabilmente integrati producendo un delicato bilanciamento tra stimoli vasocostrittori e vasodilatatori.
Comando Brigata Alpina “Julia”, Servizio Sanitario, Udine.
Pervenuto il 16 novembre 2006.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 6, 2007
A seguito di stimoli
erotogeni, un aumento
dell’attività parasimpatiNervo
Cellula endoteliale
cavernoso
ca causa la dismissione di
neurotrasmettitori dai
Ossido
nervi cavernosi, e di fattoNitrico
ri di rilasciamento dalle
Cellula muscolare
cellule endoteliali penieliscia cavernosa
ne, cagionando il rilasciaGuanilato
mento delle cellule muscoCiclasi
lari lisce trabecolari, di
GTP
cGMP
arterie ed arteriole cavercGMP-PK
Ca
nose, con ciò provocando
un notevole aumento di
Rilasciamento
flusso sanguigno al pene;
PDE-5
questo è accompagnato da
5’ GMP
una diminuzione del tono
adrenergico (che normalDetumescenza
mente mantiene l’usuale
Erezione
stato flaccido del pene tramite la vasocostrizione Figura 1. Meccanismi coinvolti nel rilasciamento della cellula muscolare liscia nei corpi cadei vasi cavernosi). La vernosi.
conseguente distensione GMP=guanosinmonofosfato; GTP=guanosintrifosfato; PK=proteinchinasi; PDE=fosfodiesterasi.
dei corpi cavernosi comprime i plessi venosi contro la tunica albuginea, riDiagnosi
ducendo così grandemente il deflusso venoso
(meccanismo veno-occlusivo). Questa catena di
La componente principale della valutazione
eventi permette il raggiungimento di un’elevata
diagnostica del paziente con DE consiste nell’otpressione intracavernosa e l’erezione del pene. Il
tenere un’attenta anamnesi medica, sessuale e
rilasciamento delle cellule muscolari lisce è caupsicosociale: è importante, infatti, distinguere
sato dal rilascio di ossido nitrico dalle cellule enquesta condizione da altre disfunzioni sessuali,
doteliali e dai nervi cavernosi (figura 1). L’ossicome l’eiaculazione precoce o la perdita di libido.
do nitrico attiva una guanilato ciclasi solubile
La riluttanza degli uomini a discutere di proche eleva la concentrazione intracellulare di
blemi sessuali può costituire un importante ostaGMP ciclico. Il GMP ciclico, a sua volta, attiva
colo per un corretto approccio diagnostico. Molto
una proteinchinasi specifica che, inibendo i cautile, per questo fine, appare l’uso di appositi
nali del calcio, cagiona una caduta delle concenquestionari che permettono di rilevare la presentrazioni citosoliche di calcio, conducendo così al
za ed il grado di severità della DE; il più imporrilasciamento della cellula muscolare liscia. Le
tante di questi è l’International Index of Erectile
fosfodiesterasi sono invece enzimi che, inattiFunction (IIEF)7 [tabella 1 alla pagina di fronte].
vando il GMP ciclico, elevano le concentrazioni
citosoliche di calcio provocando la contrazione
Questo è un questionario di auto-somminimuscolare liscia, causando la detumescenza del
strazione composto da 15 domande che esplora
pene. La fosfodiesterasi di tipo 5 è l’isoenzima
cinque domìni della funzione sessuale: la funziopiù importante contenuto nei corpi cavernosi.
ne erettile, la soddisfazione del rapporto sessuale, la funzione orgasmica, il desiderio sessuale e
Numerosi fattori possono alterare il fine
la soddisfazione sessuale globale. La funzione
meccanismo fisiologico coinvolto nell’erezione.
erettile è specificatamente valutata da sei doNel recente passato si pensava che la DE fosse
mande: 1, 2, 3, 4, 5 e 15, che formano il cosiddetessenzialmente di origine psicologica, ma atto “dominio della funzione erettile”7.
tualmente si è evidenziato come la maggior parte dei casi abbia una base organica, specialIl questionario è di facile uso e permette un cormente nei pazienti più anziani. In circa il 40%
retto approccio psicologico al problema. È stata
degli uomini di età superiore a 50 anni, la
sviluppata anche una versione ridotta del questiocausa primaria di DE è correlata alla manario IIEF, con 5 domande (IIEF-5)8 per la specifilattia aterosclerotica6. Infatti, i fattori di rischio della DE sono simili a quelli delle patoloca valutazione della diagnosi e della gravità della
gie cardiovascolari ed una sottostante disfunDE, (disponibile anche in rete all’indirizzo:
zione endoteliale potrebbe rappresentare il
http://www.siam-italy.org/ italy/quest/iief5.htm):
legame tra queste condizioni. Comunque una
sono stati così identificati e validati cinque livelli
DE può anche essere legata a fattori psicologidi severità: severa (punteggio da 5 a 7), moderata
ci, neurologici, ormonali, farmacologici ed ana(da 8 a 11), lieve-moderata (da 12 a 16), lieve (da
tomici penieni.
17 a 20), assenza di DE (da 21 a 25).
++
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Tabella 1. - Questionario di International Index of Erectile Function (IIEF) per la valutazione di presenza
e grado di severità della funzione sessuale.
(Da: Rosem RC, et al7)
Alterazione della funzionalità tiroidea
e disfunzione erettile
È noto come gli ormoni tiroidei possano influenzare il tono dell’umore e la vita di relazione.
Nella valutazione dei pazienti con alterazione della funzione tiroidea, d’altronde, assume sempre
più importanza il miglioramento della qualità di
vita: le disfunzioni benigne della tiroide raramente costituiscono una minaccia per la vita ed il trattamento deve considerare anche l’ottimizzazione
della qualità di vita dei pazienti.
Una recente rassegna9 sugli aspetti della
qualità di vita nei pazienti con patologie tiroidee non trattate ha evidenziato un’elevata prevalenza di problemi sessuali.
In uomini ipotiroidei non sono infrequenti anomalie della funzione gonadica10. La carenza di ormoni tiroidei è anche frequentemente associata ad
aumento dei livelli di prolattina, probabilmente secondario ad aumento del TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone); anche gli stati di sonnolenza, astenia, letargia e depressione indotti dall’ipotiroidismo potrebbero influenzare la funzione erettile.
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Negli ipertiroidei, le
La ricerca ha evidenziato
reazioni neuropsichiche
che la DE è un evento freIl meccanismo attraverso cui gli ormoni tiassociate all’eccesso di orquente in pazienti affetti
roidei possano influenzare la funzione eretmoni tiroidei, quali iperda tireopatie (seppure metile non è totalmente definito, anche perché,
cinesia, nervosismo, anno frequente rispetto ai
come visto in dettaglio, la funzione erettile
sietà e labilità emozionasoggetti diabetici): 40 pa(e quella sessuale in generale) è una delle
le potrebbero causare o
zienti con tireopatia su 68
caratteristiche umane più complesse e le diprecipitare una DE. Inolpresentavano almeno una
sfunzioni sessuali hanno spesso un’origine
multifattoriale, coinvolgendo fattori psichitre, un’alterazione della
DE di grado lieve; in parci, personali e relazionali.
funzione erettile potrebticolare 30 ipotiroidei su
be essere anche scatena55 (54,6%) e 10 ipertiroita dall’aumentato tono
dei su 13 (76,9%) 16 . In
questi soggetti con alteraadrenergico osservato
zione della funzionalità tiroidea e DE, l’età non era
nell’ipertiroidismo che, in soggetti predisposti,
associata con un significativo peggioramento della
può portare ad un insufficiente rilasciamento dei
funzione erettile, suggerendo che la tireopatia era
corpi cavernosi e ad un inefficace meccanismo vepiù importante dell’età nel determinare la presenno-occlusivo.
Infine, è interessante notare che anche
za di DE16.
una disfunzione endoteliale sottostante11-13
■ Per quanto riguarda invece lo studio della prepotrebbe rappresentare un legame tra DE e
valenza di tireopatie in uomini con DE, in 2240 intireopatie.
dividui non selezionati con alterazione della funzione erettile ed afferenti ad una clinica specialistica americana17, la presenza di una alterazione
■ Uno studio italiano14 ha recentemente valutato
prospetticamente la prevalenza di disfunzioni sesdegli ormoni tiroidei è stata riscontrata nel 4,9%
suali in maschi con alterazione degli ormoni tiroidei pazienti, con 22 soggetti (1%) affetti da ipertidei, prima e dopo il ripristino di uno stato eutiroiroidismo e 87 (3,9%) da ipotiroidismo. In una rideo. Lo studio ha valutato vari aspetti della funcerca simile18, che ha valutato 600 individui con
DE, il 6,3% è risultato affetto da ipotiroidismo, sia
zione sessuale, ivi compresa la DE. Sono stati
franco che subclinico, con un miglioramento della
inclusi 48 adulti di età compresa tra 22 e 62 anni,
funzione erettile una volta ripristinato lo stato eu34 con ipertiroidismo, 14 con ipotiroidismo, trattatiroideo con levotiroxina.
ti rispettivamente con metimazolo e levotiroxina fino a normalizzazione del TSH. È stato effettuato
un completo follow-up, definito come l’effettuazione
Conclusioni: i punti chiave
di almeno una visita di controllo due mesi dopo il
raggiungimento dello stato eutiroideo. Solo 6 uomini su 48 (12,5%) hanno lamentato spontanea1. La disfunzione erettile (DE) è una condiziomente un deterioramento della funzione sessuale e
ne comune attualmente considerata, nella
ne hanno collegato la comparsa alla concomitante
maggior parte dei casi, un’alterazione ad
patologia tiroidea. Attuando invece sugli stessi inetiologia multifattoriale. In genere, l’approcdividui un’anamnesi mirata ed utilizzando il quecio terapeutico alla DE non è influenzato dalstionario IIEF7 (tabella 1), la prevalenza di disfunla etiologia o dai fattori di comorbilità.
zioni sessuali è risultata notevolmente aumentata
e solo 3 soggetti sui 48 in esame non lamentavano
2. Si può trovare un’eccezione a questa regola in
alcuna disfunzione sessuale14. In particolare, una
caso di patologie endocrine sottostanti (tra cui
DE era presente nel 14,7% degli ipertiroidei e nel
i distiroidismi), in cui la risoluzione del qua64,3% degli ipotiroidei14: tali valori di prevalenza
dro endocrino può migliorare la funzione eretsono notevolmente più elevati rispetto all’8% stitile. In questo ambito, si è riscontrato come un
mato per la popolazione generale di pari età15. La
discreto numero di pazienti con tireopatia larestaurazione di uno stato eutiroideo ha cagionato
menti una DE.
un drammatico miglioramento dei punteggi del
questionario IIEF7: dopo normalizzazione ormona3. Pertanto, in uomini con alterazioni della funle, dei 5 pazienti ipertiroidei con DE, solo 1 contizionalità tiroidea, deve essere ricercata la
nuava ad avere alterazioni della funzione erettile;
presenza di sintomi di alterazione della sfera
dei 9 soggetti ipotiroidei, la DE era risolta in 614.
sessuale, superando la riluttanza di pazienti
16
■ Un’altra ricerca italiana ha valutato la prevae medici ad affrontare tali problematiche, anlenza di DE in pazienti con tireopatie, confrontanche con l’utilizzo di specifici questionari.
dola con soggetti di controllo e con pazienti a rischio,
come obesi e diabetici, studiando anche la differen4. Di converso, tutti i pazienti con DE dovrebza di prevalenza tra soggetti di età superiore ed inbero essere stratificati attentamente per
feriore a 50 anni. Pochissimi pazienti hanno lamenquanto riguarda il rischio cardiovascolare,
tato spontaneamente disturbi della funzione erettiescludendo prima di tutto la presenza di diale, che invece è stata evidenziata con l’uso del citato
bete mellito, oltre quella di una tireopatia
questionario IIEF-58: quest’ultimo ha anche persottostante19-20.
messo di evidenziare il grado di gravità della DE.
L. Mascitelli: Attuali conoscenze sulla correlazione tra tireopatie e disfunzione erettile
Bibliografia
1. NIH Consensus Development Panel on Impotence.
NIH Consensus Conference. Impotence. JAMA
1993; 270: 83-90.
2. Foresta C, Argiolas A, Bassi PF, Bettocchi C, Fabbri
A, Gentile V. Approccio clinico e diagnostico alla disfunzione erettile. Ann Ital Med Int 2003; 18: 204-18.
3. Furlow WL. Prevalence of impotence in the United
States. Med Aspects Hum Sex 1985; 19: 13-6.
4. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane
RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and
psychological correlates: results of the Massachussets Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.
5. Mirone V, Ricci E, Gentile V, Basile Fasolo C, Parazzini F. Determinants of erectile dysfunction risk in a
large series of Italian men attending andrology clinics. Eur Urol 2004; 45: 87-91.
6. Kaiser FE, Viosca SP, Morley JE, Mooradian AD,
Davis SS, Korenman SG. Impotence and aging: clinical and hormonal factors. J Am Geriatr Soc 1988:
36: 511-9.
7. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh I, Kirkpatrck
J, Mishra A. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment
of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822-30.
8. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pena BM. Development and evaluation of an abridged,
5-item version of the International Index of Erectile
Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999; 11: 319-26.
9. Watt T, Groenvold M, Rasmussen AK, Bonnema SJ,
Hegedus L, Bjorner JB, et al. Quality of life in patients with benign thyroid disorders. A review. Eur
J Endocrinol 2006; 154: 501-10.
10. Wortsman J, Rosner W, Dufau ML. Abnormal testicular function in men with primary hypothyroidism.
Am J Med 1987; 82: 207-12.
Indirizzo per la corrispondenza:
Ten. Col. Med. Luca Mascitelli
Capo Servizio Sanitario
Comando Brigata Alpina “Julia”
Via S. Agostino, 8
33100 Udine
E-mail: [email protected]
321
11. Taddei S, Caraccio N, Virdis A, Dardano A, Versari
D, Ghiadoni L, et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism:
beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3731-7.
12. Cikim AS, Oflaz H, Ozbey N, Cikim K, Umman S,
Meric M, et al. Evaluation of endothelial function in
subclinical hypothyroidism and subclinical hyperthyroidism. Thyroid 2004; 14: 605-9.
13. Coban E, Aydemir M, Yazicioglu G, Ozdogan M. Endothelial dysfunction in subjects with subclinical hyperthyroidism. J Endocrinol Invest 2006; 29: 197200.
14. Carani C, Isidori AM, Granata A, Carosa E, Maggi
M, Lenzi A, et al. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 2005;
90: 6472-9.
15. Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, Moreira Jr
ED, Paik A, Gingell C; Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors Investigators’ Group. Sexual
behavior and sexual dysfunctions after age 40: the
global study of sexual attitudes and behaviors.Urology 2004; 64: 991-7
16. Veronelli A, Masu A, Ranieri R, Rognoni C, Laneri
M, Pontiroli AE. Prevalence of erectile dysfunction
in thyroid disorders: comparison with control
subjects and with obese and diabetic patients. Int J
Impot Res 2006; 18: 111-4.
17. Bodie J, Lewis J, Schow D, Monga M. Laboratory
evaluations of erectile dysfunction: an evidence based approach. J Urol 2003; 169: 2262-4.
18. Baskin HJ. Endocrinologic evaluation of impotence.
South Med J 1989; 82: 446-9.
19. Rees J, Patel B. Erectile dysfunction. BMJ 2006;
332: 593.
20. Mascitelli L, Pezzetta F. Erectile dysfunction and thyroid disorders. Arch Intern Med 2006; 166: 1322-3.