L’INALAZIONE NEGLI ESITI DI LARINGECTOMIA FUNZIONALE: valutazione soggettiva versus oggettiva Abstract I disordini legati alla deglutizione sono le complicanze più comuni degli interventi di chirurgia funzionale della laringe (laringectomia orizzontale sopraglottica e laringectomia ricostruttiva sovracricoidea) e possono essere dovuti a compressione extraluminale o impegno endoluminale della massa neoplastica, infiltrazione di pareti muscolari, disturbi della sensibilità per infiltrazione di nervi. Tali disturbi consistono in tosse durante o dopo la deglutizione, fuoriuscita di bolo alimentare dalla bocca, penetrazione e aspirazione: pertanto i pazienti sono chiamati ad apprendere una nuova meccanica deglutitoria in seguito all’intervento. Gli interventi di laringectomia funzionale presentano tra loro dei punti in comune per quanto riguarda gli esiti funzionali: riduzione dell’efficienza della neo-laringe, posizione più alta della glottide con riduzione della distanza tra cavo orale e neo-laringe e riduzione di efficienza della propulsione della base lingua. Il ripristino della deglutizione può richiedere tempi diversi a seconda del paziente e anche se la deglutizione funzionale viene nella maggior parte dei casi ripristinata grazie alla riabilitazione logopedica, sporadici episodi di aspirazione possono comunque verificarsi nel corso del tempo. Inoltre, il parere è controverso anche per quel che riguarda l’effettiva presenza o assenza di problematiche deglutitorie dopo tali interventi. Attualmente non c’è univocità d’opinione nella valutazione della disfagia di questi pazienti e ciò è dovuto in parte alla molteplicità dei diversi criteri valutativi utilizzati: alcuni valutano gli esiti deglutitori in base alla durata dell’utilizzo del SNG o della PEG, altri a seconda della disabilità percepita dal paziente, quindi attraverso una valutazione del tutto soggettiva. Obiettivo Scopo di questo progetto di ricerca è attuare un confronto tra le abilità deglutitorie percepite dai soggetti utilizzando il questionario di autovalutazione e il dato oggettivo derivante dall’esecuzione dell’esame videofluoroscopico (dove la disfagia viene quantificata mediante la Scala di Rosenbek). Questa esigenza nasce dal fatto che durante i follow up oncologici alcuni pazienti riferiscono normali abilità deglutitorie non confermate dall’esame strumentale e viceversa: in entrambi i casi comunque ciò che si riscontra è una discrepanza tra il dato soggettivo e quello oggettivo. Inoltre, come già accennato, in letteratura il parere circa le abilità deglutitorie negli esiti di chirurgia laringea funzionale della laringe è controverso: in molti sostengono che dopo questo genere di interventi non ci debbano essere sequele deglutitorie a lungo termine, altri invece evidenziano la necessità di attuare training di riabilitazione logopedica volti al miglioramento della funzione alterata. Materiali e metodi Il campione considerato è costituito da 32 pazienti che sono stati sottoposti a laringectomia funzionale (laringectomia ricostruttiva con cricoioidopessia, laringectomia ricostruttiva con cricoioidoepiglottopessia, laringectomia orizzontale sopraglottica, laringectomia orizzontale sopraglottica allargata) presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara tra gennaio 2009 e aprile 2013. Da questo campione ne sono stati esclusi 16 perché non compatibili con i criteri richiesti (sottoposti in seguito a laringectomia totale, presenza di complicanze o recidiva, non interessati, non reperibili, deceduti). Tra i 16 pazienti rimasti, 8 erano stati sottoposti a laringectomia ricostruttiva con cricoioidoepiglottopessia e conservazione di entrambe le aritenoidi, 3 a laringectomia ricostruttiva con cricoioidoepiglottopessia e conservazione della sola aritenoide sinistra, 1 a laringectomia ricostruttiva con cricoioidopessia, 3 a laringectomia orizzontale sopraglottica e 1 a laringectomia orizzontale sopraglottica allargata. Tutti i 16 pazienti sono stati quindi sottoposti al questionario di autovalutazione delle abilità deglutitorie, che è stato creato sia attingendo ad altri questionari attualmente in uso (“SDQ: swallowing disturbance questionnaire”, “The SWAL-QOL SURVEY: understanding quality of life in swallowing disorders”, “Eat-10: test per il monitoraggio dell’abilità deglutitoria”, “Questionario di autovalutazione della disfagia”), sia sulla base dell’esperienza maturata. Esso è costituito da 22 domande inerenti alle abitudini e capacità deglutitorie del paziente in questione; ogni domanda è stata posta per un motivo ben preciso, al fine di indagare in modo puntuale e approfondito le abilità deglutitorie del paziente. La tipologia di risposta possibile è variabile a seconda delle domande: alcune risposte sono chiuse (tipo sì/no), altre invece permettono di esprimere un giudizio qualitativo (sempre/spesso/a volte/mai). In seguito, alcuni pazienti sono stati sottoposti allo studio videofluoroscopico; purtroppo non è stato possibile eseguire la VFS a tutto il campione esaminato a causa della scarsa disponibilità o reperibilità del paziente stesso. La videofluoroscopia è un esame radiologico dinamico che permette di analizzare l’atto deglutitorio in toto e attualmente è riconosciuto come il “gold standard” nello studio del paziente con disfagia oro-faringea poiché consente di evidenziare e quantificare la presenza di aspirazione. Per ogni consistenza (semi-solido, solido, liquido) sono state eseguite 3 prove di deglutizione, senza adottare posture di compenso. Infine, per valutare in modo omogeneo la disfagia rilevata alla VFS è stata adottata la Scala di Rosenbek che prevede 8 livelli di gravità, dove il Grado 1 è indice di un buon controllo deglutitorio, mentre il Grado 8 rappresenta l’aspirazione silente. Risultati L’analisi dei risultati è stata condotta attraverso due metodi di osservazione: le risposte ottenute al questionario di autovalutazione e il confronto tra le risposte al questionario e i risultati emersi dalla VFS. Considerando che ad una parte del campione esaminato non è stato possibile eseguire la videofluoroscopia, vi sono più dati inerenti al questionario di autovalutazione: 16 i questionari somministrati, solo 9 le VFS effettuate. L’analisi delle risposte al questionario di autovalutazione mette in luce aspetti rilevanti, che però purtroppo permettono solo un’analisi strettamente qualitativa, in quanto mancanti del riscontro oggettivo. All’esame strumentale è emerso che 4 pazienti presentano il Grado 1 secondo Rosenbek, 2 pazienti il Grado 3, 1 solo paziente il Grado 5 e 2 pazienti il Grado 7. Confrontando quindi i dati ottenuti dal questionario di autovalutazione e i risultati della videofluoroscopia è emerso che vi è frequentemente una discrepanza, più o meno ampia, tra il dato soggettivo e quello oggettivo: solo nel 33,3% dei casi (3 pazienti) coincidono, mentre nel 66,7% dei casi (6 pazienti) sussiste una considerevole discrepanza tra la valutazione soggettiva della disfagia e quella oggettiva effettuata con la VFS. Inoltre, analizzando i casi in cui vi è discrepanza, si nota che nel 33,3% di questi il dato soggettivo prevale su quello oggettivo, cioè il paziente accusa un problema disfagico maggiore rispetto a quanto evidenziato dall’esame strumentale; viceversa, nel 66,7% l’esame videofluoroscopico mostra un problema maggiore rispetto a quello che i pazienti avvertono. Conclusioni I risultati ottenuti confermano che per la valutazione della disfagia negli esiti di laringectomia funzionale non è sufficiente né completo affidarsi esclusivamente a ciò che il paziente riferisce o a quanto emerge dall’esame strumentale perché tendenzialmente i due risultati divergono. E’ perciò importante integrare queste due metodiche valutative per ottenere un profilo quanto più completo possibile rispetto al problema disfagico, al fine di migliorare la qualità di vita del paziente. L’impiego complementare di queste due indagini permette inoltre di sfruttare un approccio multidisciplinare al paziente disfagico, che viene in questo modo in contatto con svariate figure professionali, tra le quali l’otorinolaringoiatra, il logopedista ed il medico radiologo. Tale approccio, che vede l’utilizzo di entrambe le metodiche valutative, consente di prendere in considerazione l’aspetto psicologico legato al momento dell’alimentazione e l’impatto sociale che un’alterazione della deglutizione comporta. Tutto ciò verrebbe meno se si considerasse unicamente quanto riferito dal paziente o quanto emerge dall’indagine strumentale, poiché talvolta anche se la difficoltà è oggettivamente lieve può essere vissuta come un grosso problema da parte del paziente; ugualmente, risulterebbe incompleto considerare solo il dato soggettivo poiché non renderebbe ragione della funzionalità deglutitoria reale. Per tutti questi motivi le due valutazioni non si escludono, ma si completano rendendosi indispensabili l’una all’altra. Inoltre, si è notato che anche a distanza di anni dall’intervento possono verificarsi fenomeni di aspirazione o comunque problematiche disfagiche di tipo qualitativo/quantitativo. Pertanto, sarebbe opportuno attuare sedute periodiche di riabilitazione logopedica volte al mantenimento delle indicazioni igienico-alimentari e posturali apprese durante il periodo post-operatorio. Per tutti i motivi menzionati, è auspicabile che il metodo valutativo sfruttato per questo studio venga riproposto e utilizzato in tutti i pazienti disfagici dopo interventi di laringectomia funzionale. Sarebbe inoltre interessante ampliare il ridotto campione utilizzato in questo studio ad un maggior numero di pazienti, in modo da poter conferire validità statistica a ciò che emergerà.