Abstract BALDUCCI

L’INALAZIONE NEGLI ESITI DI LARINGECTOMIA FUNZIONALE: valutazione
soggettiva versus oggettiva
Abstract
I disordini legati alla deglutizione sono le complicanze più comuni degli interventi di
chirurgia funzionale della laringe (laringectomia orizzontale sopraglottica e laringectomia
ricostruttiva sovracricoidea) e possono essere dovuti a compressione extraluminale o impegno
endoluminale della massa neoplastica, infiltrazione di pareti muscolari, disturbi della
sensibilità per infiltrazione di nervi. Tali disturbi consistono in tosse durante o dopo la
deglutizione, fuoriuscita di bolo alimentare dalla bocca, penetrazione e aspirazione: pertanto i
pazienti sono chiamati ad apprendere una nuova meccanica deglutitoria in seguito
all’intervento. Gli interventi di laringectomia funzionale presentano tra loro dei punti in
comune per quanto riguarda gli esiti funzionali: riduzione dell’efficienza della neo-laringe,
posizione più alta della glottide con riduzione della distanza tra cavo orale e neo-laringe e
riduzione di efficienza della propulsione della base lingua. Il ripristino della deglutizione può
richiedere tempi diversi a seconda del paziente e anche se la deglutizione funzionale viene
nella maggior parte dei casi ripristinata grazie alla riabilitazione logopedica, sporadici episodi
di aspirazione possono comunque verificarsi nel corso del tempo. Inoltre, il parere è
controverso anche per quel che riguarda l’effettiva presenza o assenza di problematiche
deglutitorie dopo tali interventi. Attualmente non c’è univocità d’opinione nella valutazione
della disfagia di questi pazienti e ciò è dovuto in parte alla molteplicità dei diversi criteri
valutativi utilizzati: alcuni valutano gli esiti deglutitori in base alla durata dell’utilizzo del
SNG o della PEG, altri a seconda della disabilità percepita dal paziente, quindi attraverso una
valutazione del tutto soggettiva.
Obiettivo
Scopo di questo progetto di ricerca è attuare un confronto tra le abilità deglutitorie percepite
dai soggetti utilizzando il questionario di autovalutazione e il dato oggettivo derivante
dall’esecuzione dell’esame videofluoroscopico (dove la disfagia viene quantificata mediante
la Scala di Rosenbek). Questa esigenza nasce dal fatto che durante i follow up oncologici
alcuni pazienti riferiscono normali abilità deglutitorie non confermate dall’esame strumentale
e viceversa: in entrambi i casi comunque ciò che si riscontra è una discrepanza tra il dato
soggettivo e quello oggettivo. Inoltre, come già accennato, in letteratura il parere circa le
abilità deglutitorie negli esiti di chirurgia laringea funzionale della laringe è controverso: in
molti sostengono che dopo questo genere di interventi non ci debbano essere sequele
deglutitorie a lungo termine, altri invece evidenziano la necessità di attuare training di
riabilitazione logopedica volti al miglioramento della funzione alterata.
Materiali e metodi
Il campione considerato è costituito da 32 pazienti che sono stati sottoposti a laringectomia
funzionale (laringectomia ricostruttiva con cricoioidopessia, laringectomia ricostruttiva con
cricoioidoepiglottopessia, laringectomia orizzontale sopraglottica, laringectomia orizzontale
sopraglottica allargata) presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara tra gennaio
2009 e aprile 2013. Da questo campione ne sono stati esclusi 16 perché non compatibili con i
criteri richiesti (sottoposti in seguito a laringectomia totale, presenza di complicanze o
recidiva, non interessati, non reperibili, deceduti). Tra i 16 pazienti rimasti, 8 erano stati
sottoposti a laringectomia ricostruttiva con cricoioidoepiglottopessia e conservazione di
entrambe le aritenoidi, 3 a laringectomia ricostruttiva con cricoioidoepiglottopessia e
conservazione della sola aritenoide sinistra, 1 a laringectomia ricostruttiva con
cricoioidopessia, 3 a laringectomia orizzontale sopraglottica e 1 a laringectomia orizzontale
sopraglottica allargata. Tutti i 16 pazienti sono stati quindi sottoposti al questionario di
autovalutazione delle abilità deglutitorie, che è stato creato sia attingendo ad altri questionari
attualmente in uso (“SDQ: swallowing disturbance questionnaire”, “The SWAL-QOL
SURVEY: understanding quality of life in swallowing disorders”, “Eat-10: test per il
monitoraggio dell’abilità deglutitoria”, “Questionario di autovalutazione della disfagia”),
sia sulla base dell’esperienza maturata. Esso è costituito da 22 domande inerenti alle abitudini
e capacità deglutitorie del paziente in questione; ogni domanda è stata posta per un motivo
ben preciso, al fine di indagare in modo puntuale e approfondito le abilità deglutitorie del
paziente. La tipologia di risposta possibile è variabile a seconda delle domande: alcune
risposte sono chiuse (tipo sì/no), altre invece permettono di esprimere un giudizio qualitativo
(sempre/spesso/a volte/mai). In seguito, alcuni pazienti sono stati sottoposti allo studio
videofluoroscopico; purtroppo non è stato possibile eseguire la VFS a tutto il campione
esaminato a causa della scarsa disponibilità o reperibilità del paziente stesso. La
videofluoroscopia è un esame radiologico dinamico che permette di analizzare l’atto
deglutitorio in toto e attualmente è riconosciuto come il “gold standard” nello studio del
paziente con disfagia oro-faringea poiché consente di evidenziare e quantificare la presenza di
aspirazione. Per ogni consistenza (semi-solido, solido, liquido) sono state eseguite 3 prove di
deglutizione, senza adottare posture di compenso. Infine, per valutare in modo omogeneo la
disfagia rilevata alla VFS è stata adottata la Scala di Rosenbek che prevede 8 livelli di gravità,
dove il Grado 1 è indice di un buon controllo deglutitorio, mentre il Grado 8 rappresenta
l’aspirazione silente.
Risultati
L’analisi dei risultati è stata condotta attraverso due metodi di osservazione: le risposte
ottenute al questionario di autovalutazione e il confronto tra le risposte al questionario e i
risultati emersi dalla VFS. Considerando che ad una parte del campione esaminato non è stato
possibile eseguire la videofluoroscopia, vi sono più dati inerenti al questionario di
autovalutazione: 16 i questionari somministrati, solo 9 le VFS effettuate. L’analisi delle
risposte al questionario di autovalutazione mette in luce aspetti rilevanti, che però purtroppo
permettono solo un’analisi strettamente qualitativa, in quanto mancanti del riscontro
oggettivo. All’esame strumentale è emerso che 4 pazienti presentano il Grado 1 secondo
Rosenbek, 2 pazienti il Grado 3, 1 solo paziente il Grado 5 e 2 pazienti il Grado 7.
Confrontando quindi i dati ottenuti dal questionario di autovalutazione e i risultati della
videofluoroscopia è emerso che vi è frequentemente una discrepanza, più o meno ampia, tra il
dato soggettivo e quello oggettivo: solo nel 33,3% dei casi (3 pazienti) coincidono, mentre nel
66,7% dei casi (6 pazienti) sussiste una considerevole discrepanza tra la valutazione
soggettiva della disfagia e quella oggettiva effettuata con la VFS. Inoltre, analizzando i casi in
cui vi è discrepanza, si nota che nel 33,3% di questi il dato soggettivo prevale su quello
oggettivo, cioè il paziente accusa un problema disfagico maggiore rispetto a quanto
evidenziato dall’esame strumentale; viceversa, nel 66,7% l’esame videofluoroscopico mostra
un problema maggiore rispetto a quello che i pazienti avvertono.
Conclusioni
I risultati ottenuti confermano che per la valutazione della disfagia negli esiti di laringectomia
funzionale non è sufficiente né completo affidarsi esclusivamente a ciò che il paziente
riferisce o a quanto emerge dall’esame strumentale perché tendenzialmente i due risultati
divergono. E’ perciò importante integrare queste due metodiche valutative per ottenere un
profilo quanto più completo possibile rispetto al problema disfagico, al fine di migliorare la
qualità di vita del paziente. L’impiego complementare di queste due indagini permette inoltre
di sfruttare un approccio multidisciplinare al paziente disfagico, che viene in questo modo in
contatto con svariate figure professionali, tra le quali l’otorinolaringoiatra, il logopedista ed il
medico radiologo. Tale approccio, che vede l’utilizzo di entrambe le metodiche valutative,
consente di prendere in considerazione l’aspetto psicologico legato al momento
dell’alimentazione e l’impatto sociale che un’alterazione della deglutizione comporta.
Tutto ciò verrebbe meno se si considerasse unicamente quanto riferito dal paziente o quanto
emerge dall’indagine strumentale, poiché talvolta anche se la difficoltà è oggettivamente lieve
può essere vissuta come un grosso problema da parte del paziente; ugualmente, risulterebbe
incompleto considerare solo il dato soggettivo poiché non renderebbe ragione della
funzionalità deglutitoria reale. Per tutti questi motivi le due valutazioni non si escludono, ma
si completano rendendosi indispensabili l’una all’altra.
Inoltre, si è notato che anche a distanza di anni dall’intervento possono verificarsi fenomeni di
aspirazione o comunque problematiche disfagiche di tipo qualitativo/quantitativo. Pertanto,
sarebbe opportuno attuare sedute periodiche di riabilitazione logopedica volte al
mantenimento delle indicazioni igienico-alimentari e posturali apprese durante il periodo
post-operatorio.
Per tutti i motivi menzionati, è auspicabile che il metodo valutativo sfruttato per questo studio
venga riproposto e utilizzato in tutti i pazienti disfagici dopo interventi di laringectomia
funzionale.
Sarebbe inoltre interessante ampliare il ridotto campione utilizzato in questo studio ad un
maggior numero di pazienti, in modo da poter conferire validità statistica a ciò che emergerà.