La dispnea - MediciGroane.it

La dispnea: diagnosi
differenziale
Dr. Vincenzo Capacchione
p
Garbagnate M. 27.02.2010
La dispnea
DEFINIZIONE
“Anormale
Anormale e disagevole
consapevolezza del proprio respiro”
•Raccogliere
g
dettagliata
g
descrizione del sintomo
•Effettuare accurata anamnesi, con valutazione dei fattori di
rischio
•Eseguire esame obiettivo specifico
lavoro respiratorio
f ti muscolare
l
fatica
forza m
m. respiratori
La “stiffness”
stiffness
polmonare
gabbia toracica
congestione
ematica
g
cardiomegalia
versamento
pleurico
congestione polmonare
edema
d
interstiziale
i t
ti i l
alveoli
ridotta
compliance
p
Capa
acità in
nspirattoria (L
L)
(Nanas Chest 2003)
(Nanas,
5
r = -.34
p=0.016
4
3
2
1
0
10
20
30
40
50
Pressione polmonare capillare
incuneata
(N
(Nava,
R
Respiratory
i t
M
Medicine
di i 2003)
supino
o (varia
azione %)
40
30
20
10
0
insuff. cardiaca
normali
aumento del
ritorno venoso
concavità
del diaframma
edema
d
interstiziale
i t
ti i l
“mismatch” ventilazione-perfusione
stimolo “centrale” del respiro
C
Capacit
tà insp
piratorria (L)
(Papazachou, Int J Cardiol 2006)
riposo
i
4
esercizio
3
2
1
0
Weber A
Weber B
Weber C
L ostruzione
La
t i
delle
piccole vie aeree
capacità totale
CI
capacità totale
CI
occlusione
vol.
residuo
vol.
residuo
(Torchio, Chest 2006)
Limitazione del flusso espiratorio
bronchi
alveoli
Interazioni sistemiche
( l
(polmone
- cuore muscoli scheletrici))
disfunzione
endotelio
ipertono
alfa--adrenergico
alfa
ridotto flusso muscolare
(Miller,
(Miller Am J Physiol 2007)
CO ridotto
id tt
muscoli arti inf.
muscoli respiratori
“ergo-reflex”
i h i da
ischemia
d sforzo
f
(astenia)
alto
lt carico
i
(tachipnea)
alveoli
DISPNEA
Patologie
Ostruttive
vie aeree
Extratoraciche
Intra
Intratoraciche
Asma
Bronchite
Malattie
parenchima
polmonare
Malattie gabbia
toracica e
mm respiratori
Sarcoidosi
S
id i
Pneumoc.
Polmonite
Corpi estranei
Edema
angioneurotico
Cifoscoliosi
Spondilite
Nevrosi d’ansia
Malattie da
ostruzione
vascolare
polmonare
Tromboembolia
Polmonare
CARDIOPATIE
Scompenso
S
cardiaco
Malattie con
aumento della
pressione
polmonare
DISPNEA:
la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti
diff
ti eziologie
i l i
•Come
•Quando
•Quanto
•Sintomi associati
DISPNEA:
la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti
diff
ti eziologie
i l i
SOSPETTO
•Come
Indipendente dallo sforzo
insorgenza improvvisa
Accessi di dispnea notturna
(Dispnea Paross Notturna)
decubito supino (ORTOPNEA)
Embolia polmonare
Pneumotorace
Ipercapnia da ansia
Insufficienza
ventricolare sinistra
BPCO asmatica
Paralisi
diaframmatica
bilaterale
DISPNEA:
la descrizione del sintomo può orientare
verso differenti
diff
ti eziologie
i l i
•Quando
•Quanto
Grado di esercizio fisico necessario ad evocare
tale sensazione
N.B: Variabilità interindividuale di percezione:
valutare il sintomo in relazione alle condizioni
fisiche generali ed il grado di allenamento del
paziente (anziani!)
•Sintomi associati
DESCRIZIONE del
d l sintomo
i t
N.B:
Talora la dispnea può rappresentare un
EQUIVALENTE ANGINOSO
•Mancanza d’aria
•Senso di p
peso / oppressione
pp
al p
petto
•Senso di soffocamento
•Valutare:
sintomi associati
modalità d’insorgenza
fattori di rischio associati
DISPNEA
Patologie
Ostruttive
vie aeree
Extratoraciche
Intra
Intratoraciche
Asma
Bronchite
Malattie
parenchima
polmonare
Malattie gabbia
toracica e
mm respiratori
Sarcoidosi
S
id i
Pneumoc.
Polmonite
Corpi estranei
Edema
angioneurotico
Cifoscoliosi
Spondilite
Nevrosi d’ansia
Malattie da
ostruzione
vascolare
polmonare
Tromboembolia
Polmonare
CARDIOPATIE
Scompenso
S
cardiaco
Malattie con
aumento della
pressione
polmonare
DISPNEA
Patologie
g
ostruttive
vie aeree
Malattie del
parenchima
polmonare
Extratoraciche
Sarcoidosi
Pneumoc.
Intratoraciche
Polmonite
Asma
Bronchite
Nevrosi d’ansia
d ansia
Malattie della g
gabbia
toracica e dei
mm respiratori
Malattie da
ostruzione
t
i
vascolare
polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Tromboembolia
Polmonare
Corpii Estranei
C
E t
i
Edema
Angioneurotico
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Malattie con
aumento
della pressione
polmonare
• Stridore inspiratorio
• Depressione inspiratoria delle fosse sovraclaveari
DISPNEA
Patologie
g
ostruttive
vie aeree
Malattie del
parenchima
polmonare
Extratoraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intratoraciche
Polmonite
Nevrosi d’ansia
d ansia
Malattie della g
gabbia
toracica e dei
mm respiratori
Malattie da
ostruzione
t
i
vascolare
polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Tromboembolia
Polmonare
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurotico
•Anamnesi
•Esame
Esame Obiettivo
Obietti o
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Malattie con
aumento
della pressione
polmonare
DISPNEA
Patologie
g
ostruttive
vie aeree
Malattie del
parenchima
polmonare
Extratoraciche
Sarcoidosi
Pneumoc.
Intratoraciche
Polmonite
Nevrosi d’ansia
d ansia
Malattie della g
gabbia
toracica e dei
mm respiratori
Malattie da
ostruzione
t
i
vascolare
polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Tromboembolia
Polmonare
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurotico
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Malattie con
aumento
della pressione
polmonare
•Esame Obiettivo
•Anamnesi lavorativa
DISPNEA
Patologie
g
ostruttive
vie aeree
Malattie del
parenchima
polmonare
Extratoraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intratoraciche
Polmonite
Nevrosi d’ansia
d ansia
Malattie della g
gabbia
toracica e dei
mm respiratori
Malattie da
ostruzione
t
i
vascolare
polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Tromboembolia
Polmonare
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurotico
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Malattie con
aumento
della pressione
polmonare
•Esame Obiettivo
•Febbre
Febbre
DISPNEA
Patologie
g
ostruttive
vie aeree
Malattie del
parenchima
polmonare
Extratoraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intratoraciche
Polmonite
Nevrosi d’ansia
d ansia
Malattie della g
gabbia
toracica e dei
mm respiratori
Malattie da
ostruzione
t
i
vascolare
polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Tromboembolia
Polmonare
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurotico
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Malattie con
aumento
della pressione
polmonare
•Esame Obiettivo
DISPNEA
Patologie
g
ostruttive
vie aeree
Malattie del
parenchima
polmonare
Extratoraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intratoraciche
Polmonite
Asma
Bronchite
Nevrosi d’ansia
d ansia
Malattie della g
gabbia
toracica e dei
mm respiratori
Malattie da
ostruzione
t
i
vascolare
polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Tromboembolia
Polmonare
Corpi
Estranei
Corpi
Estranei
EdemaEdema
Angioneurotico
Angioneurot.
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Malattie con
aumento
della pressione
polmonare
•Personalità ansiosa. EO: Negativo. Sindrome da
iperventilazione: associata a dolori toracici aspecifici.
•Non richiedere esami strumentali
strumentali.
•Eventualmente richiedere ECG: “Alterazioni aspecifiche della
ripolarizzazione”
DISPNEA
Patologie
g
ostruttive
vie aeree
Malattie del
parenchima
polmonare
Extratoraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intratoraciche
Polmonite
Malattie della g
gabbia
toracica e dei
mm respiratori
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurotico
Cifoscoliosi
Spondilite
Nevrosi d’ansia
d ansia
Malattie da
ostruzione
t
i
vascolare
polmonare
Tromboembolia
polmonare
p
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Malattie con
aumento
della pressione
polmonare
•Anamnesi
•Esame Obiettivo
Tromboembolia polmonare
•Anamnesi prossima:
Allettamento prolungato,
Stati post-traumatici,
Neoplasie,
Storia di tromboflebiti
•EO: confrontare circonferenza arti !
Arto caldo (flebite) / freddo (trombosi); diversa temperatura degli arti
Quadro ACUTO
Considerare la necessità
di inviare il paziente
in pronto soccorso
Quadro CRONICO: RICHIEDERE
• EcoDoppler venoso (urgente?)
• Emogasanalisi
Se positivi, RICHIEDERE :
•Ecocardio: pper valutazione
pressioni polmonare
DISPNEA
Patologie
g
ostruttive
vie aeree
Malattie del
parenchima
polmonare
Extratoraciche
Sarcoid,
pneumoc.
Intratoraciche
Polmonite
Nevrosi d’ansia
d ansia
Malattie della g
gabbia
toracica e dei
mm respiratori
Malattie da
ostruzione
t
i
vascolare
polmonare
Cifoscoliosi
Spondilite
Tromboembolia
Polmonare
Asma
Corpi Estranei
Bronchite
Edema
Angioneurotico
CARDIOPATIE
Scompenso
Cardiaco
Malattie con
aumento
della pressione
polmonare
•Anamnesi
•Esame Obiettivo
Di
Dispnea
di lilieve entità
tità
Diagnosi differenziale
O i i polmonare
Origine
l
O i i cardiaca
Origine
di
Nella maggioranza dei casi è ovvia per l’evidenza anamnestica e clinica di
una patologia cardiaca o polmonare
•ANAMNESI
•ESAME OBIETTIVO
Dispnea di lieve entità
Diagnosi differenziale
ANAMNESI
- storia di allergie, fumo
….
ESAME OBIETTIVO
- sibili, fischi, ...
Origine polmonare?
• RX TORACE
• Prove di funzionalità respiratoria
Dispnea – Diagnosi Differenziale
BPCO (riacutizzata) vs Scompenso cardiaco
(frequenti nell’anziano, talora coesistenti)
Dispnea associata a tosse notturna: (ortopnea cardiaca?)
• BPCO
- Tosse produttiva
- L’eliminazione
L’ li i
i
di secrezioni
i i migliora
i li
lla di
dispnea
- Espettorato generalmente mattutino:
mucoso
ucoso o muco-purulento
uco pu u e to
• Scompenso
p
cardiaco
- Tosse secca
- Eventuale espettorato sieroso
- Anamnesi e E
E.O.
O
Dispnea di lieve entità
Diagnosi differenziale
ANAMNESI
•
•
•
•
•
•
Storia di ipertensione,
Pregresso infarto
Storia di CAD..
Stanchezza e facile affaticabilità
Nicturia
Caratteristiche della Dispnea:
- da sforzo
-p
parossistica notturna
- ortopnea
Anziani!! - Confusione mentale
- Disturbi addominali
(dolore, nausea, tensione)
ESAME OBIETTIVO
•Rumori da stasi polmonare
•Succulenza pretibiale o
perimalleolare /edemi
declivi e/o versamenti sierosi
•Turgore giugulare
•Fegato da stasi
•Pallore e segni di ipoperfusione
cutanea
Origine cardiaca?
N.B. nell’anziano, non fisicamente attivo
il riferimento alla classe funzionale della N
N. Y
Y. H
H. A
A. può
non essere indicativo!!
• Digestione, disturbi addominali: dolore, nausea, tensione
addominale.
• Deterioramento dei processi logico/cognitivi elementari:
perdita di attenzione e concentrazione
• Nello scompenso avanzato, sono espressione
di ridotta
id tt perfusione.
f i
• La loro valutazione può essere importante in
pazienti nei quali l’attività muscolare è ridotta o
assente.
assente
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DI
SCOMPENSO CARDIACO
S
Scompenso
C
Cardiaco
di
C
Cronico
i (CHF)
(CHF):
•Comune – 2% della popolazione
• Alta mortalità: 50% dei pz. non trattati muore entro 4 aa dalla diagnosi
– oltre il 50% dei paz. in classe NYHA III-IV muore entro 1 anno.
•Disabilitante – Alta morbilità
•Costoso - 2% della spesa sanitaria
•Trattabile!! – La terapia farmacologica attualmente
disponibile è efficace
2008 ESC Guidelines for the treatment of heart failure
Confronto tra la sopravvivenza nelle forme
comuni di cancro e nello scompenso cardiaco
Mammella
Prostata
So
opravviv
venza %
100
Colon
90
Scompenso cardiaco
80
70
60
50
40
30
20
10
Anni dopo la diagnosi
0
0
1
2
3
4
5
Mc Murray et al. Eur Heart J 1998 (Suppl)
Diagnosi di scompenso cardiaco
I
I.
Il.
III.
Sintomi dello scompenso cardiaco
(a riposo o durante attività fisica)
e
Evidenza obiettiva (preferibilmente mediante
ecocardiografia) di disfunzione cardiaca (sistolica e/o
diastolica) -a
a riposoriposo
e
(nel caso in cui la diagnosi sia in dubbio)
Risposta al trattamento rivolto allo scompenso cardiaco
I criteri I° e II° dovrebbero
essere considerati in tutti i casi
Anamnesi ed esame obiettivo
suggestivi di dispnea di origine cardiaca
Richiedere:
• Peptide natriuretico (BNP)
• Elettrocardiogramma
• Ecocardiogramma
• Radiografia del Torace
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Sintomi e/o segni fisici suggestivi
per scompenso cardiaco
positivo
BNP **
negativo
NT-proBNP
Scompenso
cardiaco
probabile
Approfondimento
diagnostico
(ecocardiografia)
Peptide natriuretico prodotto
dai miociti cardiaci sottoposti
a stiramento
Nella realtà italiana è ormai
disponibile
p
fra i comuni esami
di laboratorio
ed è meno costoso di una
visita cardiologica e di un
ecocardiogramma
**Il valore di normalità varia da
laboratorio a laboratorio.
Generalmente v.n. < 100 pg/ml
Scompenso
cardiaco
improbabile
Ricerca
di altre
cause
Andamento del NT-proBNP rispetto alla FE ed
alla classe NYHA
100 pz con SC, età media 64+8 anni
2500
2189
4000
P<0.0001
p = 0.0006
0 0006
2000
3000
1500
2000
2000
1000
500
506
1000
39
743
125
0
0
pg/ml
2913
CONT
FE > 35
NT- proBNP vs FE
FE < 35
NYHA 1
NYHA 2
NYHA 3
NYHA 4
NT- proBNP vs classe NYHA
Di Tano G et al. Ital Heart J Suppl 1, 2003
BNP in pazienti con
Disfunzione Diastolica
(FE conservata)
450
400
P<0.001
BNP (pg/ml))
350
300
250
200
150
100
50
0
Normal
Impair.
Pseudo.
Restrict.
Lubien,Circulation 2002;105:505.
Misurazione rapida del B - peptide natriuretico nella
diagnosi di SC in pronto soccorso
Maisel A et al, N Engl J Med 2002; 347, 161
7 Centri USA
1586 pz con Dispnea acuta--------Diagnosi in PS
Dosaggio BNP non noto al medico di PS
Diagnosi confermata da 2 cardiologi all’oscuro dei valori del BNP
Il BNP riduce l’indecisione
clinica del 74%
Valutazione Clinica
Valutazione Clinica + BNP
Decision Statistics for the
Breathing Not Properly (BNP) Multinational
Study
Optimal Cutpoint Determined
@ 100 pg/ml
1.0
BNP = 50 (pg/ml)
BNP = 80 (pg/ml)
Sens
sitivity
0.8
BNP = 100 (pg
(pg/ml))
BNP = 125 (pg/ml)
BNP = 150 (pg/ml)
0.6
Final Diagnosis Final Diagnosis
Heart Failure Not Heart Failure
0.4
0.2
BNP ≥100 pg/ml
“Test Positive”
673
227
BNP < 100 pg/ml
“Test Negative”
71
615
Positive
predictive
value = 75%
S
Sensitivity
iti it
S
Specificity
ifi it
= 90%
= 73%
Negative
predictive
value = 90%
0.0
0.0
0.2
0.4
0.6
1-Specificity
Maisel A et al. N Engl J Med. 2002;347:161–167.
0.8
1.0
“La zona g
grigia”
g
del BNP
400
300
200
“Zona
Zona grigia
grigia” del BNP
100–500 pg/ml
26.4%
di tutti i casi
16.5%
SC
7.9%
N SC
No
100
0
BNP (pg/ml)
McCullough PA et al for the BNP Multinational Study Investigators. J Am Coll Cardiol. 2003;41:278A.
Cause di aumento del BNP
• Coinvolgimento del VDx
Embolia polmonare (1/3 dei casi)
Cuore Polmonare
I
Ipertensione
t
i
polmonare
l
Neoplasia
p
polmonare
p
• Ischemia / necrosi miocardica
• Età, sesso femminile (modesto aumento)
• Insufficienza Renale
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Indagini strumentali:
• Elettrocardiogramma:
– Non alterazioni specifiche, ma altamente sensibile.
Se normale
normale, nel 90% dei casi lo SC è improbabile
• Ischemia
• Ipertrofia
• Aritmie
“ Un ECG normale suggerisce che la diagnosi
di SCdovrebbe essere rivalutata ”
ESC Guidelines for CHF, 2005
Reperti più frequenti:
Prevalenza ↓ FE % :
Sensibilità:
Specificità:
Valore predittivo positivo :
Valore predittivo negativo:
Fibrillazione atriale
Necrosi miocardica
Ipertrofia VS
Blocco di Branca
Emiblocco anteriore sn
Deviazione assiale sn
18%
94%
61%
35%
98%
Davie AP et al. Br. Med. J. 1996;312:222
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
• ECOCARDIOGRAFIA, Gold Standard
Il successo della metodica in questo ambito è da attribuire
alle
a
e ca
caratteristiche
atte st c e de
del test
test:
•Non invasività
•Accessibilità
A
ibilità
•Accettabilità
•Ripetibilità
•Rapporto costo/beneficio
Accuratezza diagnostica
•Accuratezza
Per questi motivi l’ECOcardiogramma
è l’esame più importante nel percorso diagnostico
del paziente con sospetto o accertato scompenso cardiaco
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
• Ecocardiogramma: il Gold Standard
grazie alle informazioni su
Morfologia
g e Dinamica
delle varie strutture cardiache.
– Spessore e cinesi delle pareti ventricolari sinistre
– Funzione globale sistolica e funzione diastolica del
ventricolo sinistro
– Dimensioni delle camere cardiache
– Struttura e dinamica valvolare
– Flussi intracardiaci
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro
FE = (VTd-VTs) x 100
VTd
Normale:
Lievemente ridotta
Moderatamente ridotta
Gravemente ridotta
Una FE normale non esclude
uno scompenso cardiaco!!
>50%
40-50%
30-40%
< 30%
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Scompenso cardiaco diastolico
•
Spesso (circa il 35%) è causa di
dispnea, pur in presenza di una
normale FE.
•
Precede la disfunzione sistolica
•
In pazienti selezionati valutare la
funzione diastolica!! – Anziani,
d
donne,
obesi,
b i di
diabetici,
b ti i ipertesi
i t i con
ipertrofia ventricolare sinistra
Storia naturale della Funzione Diastolica e
del Riempimeto ventricolare sx
Rilasciamento Pseudo
Pseudo-Restrittivo Restrittivo
anomalo normalizazione ((reversibile)) ((irreversibile))
Normale
40
0
LAP Media
N-
TAU
NYHA
I-II
IIII-III
IIIIII-IV
IV
Grado
I
II
III
IV
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
ECOCARDIOGRAMMA:
Può e deve fornire indicazioni sulla possibile eziologia
Cause più frequenti nel mondo occidentale:
– Cardiopatia ischemica
– Cardiopatia
p
ipertensiva
p
– Valvulopatie
– Cardiomiopatie primitive o secondarie
– Cardiopatie congenite
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO
Radiografia del torace: può orientare nella diagnosi differenziale
Ingrandita
» OMBRA CARDIACA
Nei limiti
Presente
» CONGESTIONE del PICCOLO CIRCOLO
Assente
Presente
» Versamento Pleurico
Assente
(nelle forme avanzate di scompenso)
SCOMPENSO probabile
SCOMPENSO improbabile
MESSAGGIO CONCLUSIVO
Lo spettro clinico dello Scompenso Cardiaco si sta
attualmente modificando per una serie di fattori:
•
Elevata percentuale di eziologia coronarica (≅70%).
•
Possibile assenza di segni e sintomi di congestione.
•
Morte improvvisa, senza precedenti sintomi di SC: 50%.
•
Funzione sistolica conservata nel 30-40% dei casi: possibile
disfunzione diastolica.
diastolica
•
Alta percentuale di pazienti in classe NYHA I-II: numero assoluto di
più alto in classi meno avanzate
decessi molto p
• Precocità della diagnosi:
g
elemento cruciale.
Algoritmo diagnostico dello
p
Cardiaco (SC)
( )
Scompenso
Patiente con dispnea acuta
Esame obiettivo,
RX-torace,, ECG,, BNP
BNP < 100 pg/mL
SC altamente
improbabile
(2%)
BNP 100 – 500 pg/mL
Sospetto Clinico di SC o
pregressa storia di SC? *
BPCO
CO Sottostante
S
o acuta?
?
Ecocardiografia
g
* SC probabile (90%)
Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13.
BNP > 500 pg/mL
SC altamente
probabile
(95%)