MOD.PRO102
QUESTIONARIODELLASTORIACLINICA
DACOMPILAREINSIEMEALMEDICOCURANTE
NOME
LUOGOEDATADINASCITA
SESSO
COGNOME
ETA’
Lechiediamogentilmentedirisponderealleseguentidomande,alfinediavereunquadrogeneralesullasua
storiaclinicaperprocederealServiziodiTecnovisita.
Le informazioni, raccolte nel presente modulo, saranno visionate dai clinici della Fondazione Policlinico A.
Gemelliemantenuteriservate.
FARMACI
Sirichiedediriportare,diseguito,laterapiafarmacologicacheregolarmentevieneassunta(compresi,lassativi,
sonniferi,aspirina,pillolacontraccettiva,farmaciomeopatici)
NOME
DEL DOSE
MATTINO
POMERIGGIO
SERA
FARMACO
Allergiaaifarmaci?
NoSi(sesiindicarequali)
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Qualifarmaciprendeinsostituzione?
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ALLERGIE
Specificareiltipodiallergene(respiratorio,alimentare,intradermico…)eiltipodireazionedaessoscatenata
ALLERGENE
REAZIONE
ALLERGENE
REAZIONE
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INFORMAZIONIPERSONALI
Occupazione________________________________________________________________________________
StatocivileOnubile/celibeOsposato/aOseparatoOdivorziatoOconviventeOvedovo/a
Numerodifigli_____________________________________________________________________________
Chetipoditabaccofuma/hafumato?OsigaretteOsigariOpipaOtabaccodamasticareOnonfumatore
Daquando,eperquantotempohafumato?___________algiornoper____________anniOnonfumatore
Chequantitàdialcolassumealgiorno?________________________________________________________
Quanticaffèbevealgiorno?________________________________________________________________
Specificareiltipodidroghecheassume/haassuntoinpassato_________________________________ _____
Peso:Kg_________________________Altezza__________________________________________________
Ultimamentehapersopeso?ONoOSi(sesiindicarequanto)____________________________
ANAMNESIPATOLOGICAREMOTA
Specificarequalidisturbiavverteohaavvertitoinpassato:
GENERALE
OCCHI
OTORINO
APPARATOCARDIO
POLMONARE
hoperso______kg
visionedoppia doloreallabocca/gola
claudicatio
nelleultime_______
settimane
febbre,brividi
abbassamentodella
otodinia
doloretoracico
vista
insufficienzarenale
doloreoculare
sanguinamento/secrezione scompensocardiaco
dall’orecchio
stanchezza/
lacrimazione
maldidenti
dispnea
affaticamento
Secchezzaoculare
epistassi
angina
mucorrea
asma/affanno
nevralgiafacciale
emoftoe
abbassamentodell’udito
aritmie
acufeni
vertigini
bronchite
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APPARATOGENITOAPPARATO
NEUROLOGIA
URINARIO
MUSCOLOSCHELETRICO
disuria
dolorealcollooalla
ictus
schiena stranguria
dolorimuscolari
paralisifacciale
ematuria
artrite
DERMATOLOGIA
tumoridermatologici
allergiagarze,lattice,
tinturadiiodio
MALATTIEINFETTIVE
epatite
sifilide
APPARATO
GASTROINTESTINALE
melena/rettorragia
ulceragastrica
intorpidimentoa
pirosiretrosternale
faccia,braccia,gambe
TIA
diarrea
paralisiagambeo
nausea/vomito
braccia
traumacranico
usofrequentedi
antiacidi
confusione
doloreaddominale
convulsioni
disfagia
temporaneaperdita
dellavistaedel
linguaggio
perditadimemoria
emicrania
PSICHIATRIA
ansiaoattacchidi
panico
depressione
TBC
allucinazioni
HIV/AIDS
schizofrenia
mononucleosi
altridisturbi
psichiatrici
(specificare)
herpes
altre(specificare)
Haeffettuatounavisitacardiologicanelcorsodell’ultimoanno?
No
Si (sesiindicarequalideiseguentiaccertamentièstatosottoposto)
• VisitaedECG
• EcoCardiogramma
• Testdasforzo
• HolteredECG24H
• Inemergenza:Perqualemotivoosintomo?
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PRECEDENTITRATTAMENTI
CHIRURGICI
ANNO
CHEMIOTERAPICI
ANNO
SOLOPERLEDONNE
E’incinta??NoSiPotrebbeesserlo?NoSi
Etàprimociclomestruale_________________________________________________
Dataultimociclomestruale_______________________________________________
EtàinizioMenopausa________________________TerapiaormonalesostitutivaNoSi
Etàprimagravidanza_____________________________N°gravidanzeportatea
termine___________________________________________________________________
AllattamentoNoSi
FAMILIARITA’
Indicare,eventuali,patologie,deifamiliari
GRADODI
VIVO
ETA’
PATOLOGIA
PARENTELA
Padre
Si No
Madre
Si No
Fratello
Si No
Fratello
Si No
Sorella
Si No
Sorella
Si No
DOCUMENTAZIONE CLINICA RICHIESTA: di seguito viene elencata la documentazione clinica da allegare al
presentemodulo
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Storiaclinicadelpaziente
Refertodieventualeinterventochirurgico
Refertodiaccertamentistrumentali(RM,TC,Ecografie…..)
Refertodiesamidilaboratorio
Immagini/CDdiesamiradiologici
Consulto/revisionevetrini
Firmadelpaziente(osuorappresentante)______________________________________________
Firmadelmedicocurante____________________________________________________________
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