MOD.PRO.112.004
QUESTIONARIODELLASTORIACLINICA
DACOMPILAREINSIEMEALMEDICOCURANTE
NOME
COGNOME
LUOGOEDATADINASCITA
SESSO
ETA’
Lechiediamogentilmentedirisponderealleseguentidomande,alfinediavereunquadrogeneralesullasuastoriaclinica
perprocedereallanostrasecondopinion:
Le informazioni, raccolte nel presente modulo, saranno visionate dai clinici della Fondazione Policlinico A. Gemelli e
mantenuteriservate.
FARMACI
Sirichiedediriportare,diseguito,laterapiafarmacologicacheregolarmentevieneassunta(compresi,lassativi,sonniferi,
aspirina,pillolacontraccettiva,farmaciomeopatici)
NOMEDELFARMACO DOSE
MATTINO
POMERIGGIO
SERA
Allergiaaifarmaci?
NoSi(sesiindicarequali)
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Qualifarmaciprendeinsostituzione?
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ALLERGIE
Specificareiltipodiallergene(respiratorio,alimentare,intradermico…)eiltipodireazionedaessoscatenata
ALLERGENE
REAZIONE
ALLERGENE
REAZIONE
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INFORMAZIONIPERSONALI
Occupazione________________________________________________________________________________
StatocivileOnubile/celibeOsposato/aOseparatoOdivorziatoOconviventeOvedovo/a
Numerodifigli_____________________________________________________________________________
Chetipoditabaccofuma/hafumato?OsigaretteOsigariOpipaOtabaccodamasticareOnonfumatore
Daquando,eperquantotempohafumato?___________algiornoper____________anniOnonfumatore
Chequantitàdialcolassumealgiorno?________________________________________________________
Quanticaffèbevealgiorno?________________________________________________________________
Specificareiltipodidroghecheassume/haassuntoinpassato_________________________________ _____
Peso:Kg_________________________Altezza__________________________________________________
Ultimamentehapersopeso?ONoOSi(sesiindicarequanto)____________________________
ANAMNESIPATOLOGICAREMOTA
Specificarequalidisturbiavverteohaavvertitoinpassato:
GENERALE
OCCHI
OTORINO
hoperso______kg
nelleultime_______
settimane
febbre,brividi
insufficienzarenale
stanchezza/
affaticamento
claudicatio
visionedoppia doloreallabocca/gola
abbassamentodella
vista
doloreoculare
otodinia
sanguinamento/secrezione
dall’orecchio
maldidenti
epistassi
mucorrea
nevralgiafacciale
abbassamentodell’udito
lacrimazione
Secchezzaoculare
acufeni
vertigini
APPARATOGENITOAPPARATO
NEUROLOGIA
URINARIO
MUSCOLOSCHELETRICO
disuria
dolorealcollooalla
ictus
APPARATOCARDIOPOLMONARE
doloretoracico
scompensocardiaco
dispnea
angina
asma/affanno
emoftoe
aritmie
bronchite
APPARATO
GASTROINTESTINALE
melena/rettorragia
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schiena stranguria
dolorimuscolari
paralisifacciale
ematuria
artrite
DERMATOLOGIA
tumoridermatologici
MALATTIEINFETTIVE
epatite
allergiagarze,lattice,
tinturadiiodio
sifilide
ulceragastrica
intorpidimentoa
pirosiretrosternale
faccia,braccia,gambe
TIA
diarrea
paralisiagambeo
nausea/vomito
braccia
traumacranico
usofrequentedi
antiacidi
confusione
doloreaddominale
convulsioni
disfagia
temporaneaperdita
dellavistaedel
linguaggio
perditadimemoria
emicrania
PSICHIATRIA
ansiaoattacchidi
panico
depressione
TBC
allucinazioni
HIV/AIDS
schizofrenia
mononucleosi
altridisturbi
psichiatrici
(specificare)
herpes
altre(specificare)
Haeffettuatounavisitacardiologicanelcorsodell’ultimoanno?
No
Si (sesiindicarequalideiseguentiaccertamentièstatosottoposto)
• VisitaedECG
• EcoCardiogramma
• Testdasforzo
• HolteredECG24H
• Inemergenza:Perqualemotivoosintomo?
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PRECEDENTITRATTAMENTI
CHIRURGICI
ANNO
CHEMIOTERAPICI
ANNO
SOLOPERLEDONNE
E’incinta??NoSiPotrebbeesserlo?NoSi
Etàprimociclomestruale_________________________________________________
Dataultimociclomestruale_______________________________________________
EtàinizioMenopausa________________________TerapiaormonalesostitutivaNoSi
Etàprimagravidanza_____________________________N°gravidanzeportatea
termine___________________________________________________________________
AllattamentoNoSi
FAMILIARITA’
Indicare,eventuali,patologie,deifamiliari
GRADODIPARENTELA
VIVO
ETA’
PATOLOGIA
Padre
Si No
Madre
Si No
Fratello
Si No
Fratello
Si No
Sorella
Si No
Sorella
Si No
DOCUMENTAZIONECLINICARICHIESTA:diseguitovieneelencataladocumentazioneclinicadaallegarealpresentemodulo
•
Storiaclinicadelpaziente
•
Refertodieventualeinterventochirurgico
•
Refertodiaccertamentistrumentali(RM,TC,Ecografie…..)
•
Refertodiesamidilaboratorio
•
Immagini/CDdiesamiradiologici
•
Consulto/revisionevetrini
Firmadelpaziente(osuorappresentante)______________________________________________
Firmadelmedicocurante____________________________________________________________
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