copertina_Layout 1 21/03/2013 11:01 Pagina 1
In Italia l'epatite C è la causa prevalente delle epatiti
virali croniche, cirrosi, tumori del fegato e trapianto di
fegato. Di fatto, è anche la causa principale di decessi
per malattie infettive trasmissibili.
I malati sono centinaia di migliaia e molti cittadini sono
ancora completamente all’oscuro della propria condizione di portatore dell’infezione.
L’epatite C spesso decorre del tutto asintomatica ed è
facilmente comprensibile che l’informazione e la prevenzione rivestono un ruolo fondamentale in una pluralità
di ambiti: favorire la diagnosi precoce, evitare nuove infezioni, discriminazioni, inutili allarmismi o scarsa importanza di eventi a rischio.
La buona notizia è che si può guarire, grazie anche a
nuovi e potenti farmaci. Il presente fascicolo si propone
di descrivere l’utilizzo proprio di uno di questi ritrovati,
il TELAPREVIR.
EpaC Onlus è da 14 anni al servizio della comunità per
aiutare chiunque a informarsi, capire, comprendere, e
dare indicazioni utili per avere una qualità di vita
migliore e riuscire a guarire.
Associazione EpaC Onlus
Tel. 06/60200566
www.epac.it
e-mail: [email protected]
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 2
Una guida pensata, curata e realizzata
dall’Associazione EpaC Onlus
La triplice terapia con
TELAPREVIR
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 3
Hanno collaborato:
Ivan Gardini, Massimiliano Conforti, Rosanna Fontana - Associazione Epac Onlus
Dott.ssa Giulia Magini - U.S.C. Gastroenterologia Ospedali Riuniti -Bergamo
Dott. Pierluigi Toniutto - Sezione di Epatologia e Trapianto di Fegato, Ospedale Santa Maria
della Misericordia - Udine
Prof. Pietro Andreone - U.O.S. di Epatologia Ambulatoriale, Policlinico S. Orsola Malpighi
- Bologna
Prof.ssa Mariagrazia Rumi - U.O. Epatologia, Ospedale S. Giuseppe Multimedica,
Università degli Studi di Milano
Progetto grafico: Weblicity - www.weblicity.net
Fonti informative:
Studi registrativi TELAPREVIR
Scheda tecnica TELAPREVIR
Note prescrittive AIFA
Copyright © 2013: EpaC Onlus - www.epac.it
Tutti i diritti sono riservati a norma di legge. Nessuna parte di questo libro può essere riprodotta con sistemi elettronici, meccanici o altri, senza l’autorizzazione scritta dell’Associazione
Epac Onlus.
Finito di stampare in aprile 2013
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 4
Sommario
L’epatite C e le fasi d’infezione
Informazioni importanti per il paziente
Cos'è telaprevir
Indicazioni e controindicazioni
Gruppi particolari di pazienti
Efficacia terapeutica
Durata del trattamento e schema terapeutico
Monitoraggio
Regole per l’interruzione
Modalità di assunzione
Assunzione terapia
L’importanza dell’aderenza alla terapia
Alimentazione in terapia
Tabella dei grassi
Possibili effetti collaterali
Eruzioni cutanee e prurito (rash)
Anemia
Irritazioni ano-rettali e congestione emmorroidaria
Neutropenia
Interazione con altri farmaci
Sviluppo di resistenze
Domande frequenti
Glossario
Testimonianza
L’Associazione EpaC Onlus
pag. 1
pag. 2
pag. 4
pag. 5
pag. 6
pag. 7
pag. 9
pag.11
pag.11
pag.12
pag.13
pag.14
pag.15
pag.16
pag.18
pag 18
pag.19
pag.20
pag.20
pag.21
pag.22
pag.23
pag.26
pag.27
pag.28
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 5
pagina bianca
x
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 6
La triplice terapia con telaprevir
L’epatite C
L’epatite è definita come un’infiammazione
a carico del fegato, un organo di fondamentale importanza per il corretto funzionamento del nostro organismo.
Nello specifico, l’epatite cronica C non è
altro che l’infiammazione cronica del fegato
causata dal virus dell’epatite C (HCV).
Le fasi dell’infezione
Quando si contrae il virus C dell’epatite, il virus entra nel torrente sanguigno e va a localizzarsi prevalentemente a livello del fegato, dove inizia a moltiplicarsi. Il sistema immunitario, ovvero il sistema di difesa
dell’organismo, individua le cellule infettate dal virus e cerca di combattere il virus stesso distruggendo le cellule che lo contengono. Questo
momento rappresenta la fase acuta dell’infezione e può durare fino a 6
mesi. Nella maggior parte dei casi, l’infezione acuta decorre in maniera
asintomatica, se non per la presenza di astenia (stanchezza) e/o una sensazione di malessere generale “simil influenzale”.
Solo un'esigua percentuale di pazienti manifesta dei segni clinicamente
evidenti quali: colorazione giallastra della cute e delle sclere (ittero),
feci chiare, urine scure.
Durante la fase acuta, circa il 20% -30% dei pazienti riesce a debellare
il virus - e quindi guarisce - mentre la restante parte va incontro alla cronicizzazione dell’infezione.
Tutti i pazienti che sono entrati in contatto con il virus sviluppano gli
anticorpi specifici per l’epatite C (HCV-Ab). La positività di tali anticorpi, pertanto, non è in grado di distinguere tra chi ha debellato il virus
e chi invece mantiene un’infezione attiva. Solo attraverso la ricerca del
virus nel sangue, cioè con la ricerca dell' HCV-RNA e' possibile distinguere l’infezione attiva nella quale l’HCV-RNA è positivo o un pregresso contatto in cui l’HCV-RNA è negativo. Anche nella fase cronica
di malattia gran parte dei pazienti rimangono asintomatici, e solo alcuni
possono lamentare stanchezza e dolori muscolari.
1
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 7
La triplice terapia con telaprevir
Con il persistere dell’infezione cronica si assiste alla progressiva distruzione delle cellule epatiche per opera del sistema immunitario.
Il fegato cerca di auto-ripararsi producendo però del tessuto cicatriziale
(la fibrosi). Tanto maggiore è il tessuto fibroso tanto più grave e' la malattia del fegato, fino al quadro tipico della cirrosi in cui l’alterazionestrutturale, rappresentata dalla presenza di noduli, comporta l’alterazione
della normale circolazione sanguigna nel fegato e la riduzione della funzione epatica. Anche la fase iniziale della cirrosi può decorrere in maniera asintomatica e manifestarsi solo quando si sviluppano le
complicanze tipiche della malattia (ascite, ittero, sanguinamento gastroenterico, encefalopatia, tumore del fegato). Per tale ragione se già presente, la cirrosi deve essere prontamente diagnosticata e curata. Nei casi
di cirrosi avanzata o di alcuni casi di tumore epatico, il trapianto di fegato è l’unica scelta terapeutica risolutiva disponibile. La rapidità con
cui l’epatopatia progredisce è estremamente variabile e non è prevedibile
in anticipo. Molti soggetti presentano alterazioni minime anche a distanza di 30 anni dal contagio, mentre altri sviluppano cirrosi in meno
di 10 anni. La velocità di progressione della malattia epatica non dipende
dal genotipo virale o dalla quantità di virus presente nel sangue, ma è
influenzata dallo stile di vita del paziente e da alcuni cosidetti co-fattori
quali il consumo di alcolici, diabete, obesità o altre infezioni virali.
Informazioni importanti per il paziente
Scoprire di avere un’infezione cronica da HCV potrebbe avere un notevole impatto emotivo. Devi essere consapevole del fatto che la presenza
dell’infezione può condizionare fortemente la tua qualità di vita.
Per migliorare la tua salute è fondamentale l’intervento dello specialista,
che ti assisterà in tutte le fasi della malattia, dalla diagnosi alla guarigione o alla prevenzione e al trattamento delle complicanze. Le terapie
farmacologiche ad oggi disponibili, correttamente somministrate, consentono in molti casi di arrestare la progressione della malattia e di eliminare completamente il virus dal sangue, ottenendo così la guarigione
definitiva dall’infezione.
In quest’opuscolo troverai alcune informazioni molto utili per
seguire in modo ottimale il trattamento che ti è stato prescritto.
2
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 8
La triplice terapia con telaprevir
Probabilmente il tuo medico ti avrà già spiegato che sarai sottoposto,
per le prime 12 settimane di trattamento*, a una triplice terapia che prevede un’iniezione sottocutanea una volta la settimana di interferone pegilato e l’assunzione giornaliera di due farmaci in compresse: ribavirina
e telaprevir. Quest’ultimo è un nuovo farmaco antivirale ad azione diretta
per il trattamento dell’epatite cronica C, cioè capace di inibire la replicazione del virus.
*Nei pazienti mai trattati con fibrosi lieve o media (F0, F1, F2), è obbligatoria una
somministrazione iniziale di 4 settimane di solo interferone pegilato e ribavirina (nota
AIFA 2012).
3
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 9
La triplice terapia con telaprevir
Cos'è il telaprevir
Telaprevir è un nuovo farmaco antivirale che blocca la replicazione del
virus dell’epatite C (HCV). Telaprevir è il nome del principio attivo,
mentre il nome commerciale è INCIVO® ed è disponibile sotto forma
di compresse.
La differenza sostanziale tra telaprevir e i farmaci fino ad oggi usati per
il trattamento dell’epatite C sta nel fatto che questo nuovo farmaco agisce direttamente contro il virus, bloccandone il processo di replicazione.
L'interferone, invece, stimola la risposta del sistema immunitario contro
il virus mentre la ribavirina interferisce indirettamente sulla replicazione
virale.
L'assunzione combinata dei tre farmaci incrementa la possibilità di eradicazione definitiva del virus.
4
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 10
La triplice terapia con telaprevir
Indicazioni e controindicazioni
Indicazioni
In quali pazienti è indicato telaprevir?
Telaprevir, in associazione a interferone pegilato e ribavirina, è indicato
per la cura dei pazienti adulti con epatite cronica C solo di genotipo 1
che abbiano una malattia di fegato compensata (inclusi i pazienti con
cirrosi).
Pertanto sono candidabili al trattamento:
• pazienti con genotipo 1 che non si sono mai sottoposti a nessun trattamento antivirale (Pazienti Naive);
• pazienti con genotipo 1 che sono già stati sottoposti a uno o più trattamenti antivirali con interferone alfa (pegilato o non pegilato) da solo o
in combinazione con ribavirina, che hanno avuto una recidiva della malattia (Relapser), che hanno risposto parzialmente (Partial Responder)
o che non hanno risposto del tutto (Null Responder).
Nota: telaprevir nonpuòesseresomministrato nei pazienti con altri genotipi virali
(2, 3, 4, 5, 6) poiché non esistono dati clinici sufficienti per comprovarne l’efficacia.
Perciò per questi pazienti lo standard di cura rimane per ora la duplice terapia a
base di interferone pegilato e ribavirina.
Distribuzione genotipi in Italia
(Studio Hencore 1998)
Genotipo 1a
Genotipo 1b
Genotipo 2
Genotipo 3
5
Genotipo 4
Altri
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 11
La triplice terapia con telaprevir
Controindicazioni
Di seguito sono riportate le principali controindicazioni al trattamento
con telaprevir:
P Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.
P Gravi patologie cutanee (vedi capitolo su effetti collaterali).
P Impossibilità a sospendere eventuali terapie concomitanti che non
si possono assumere contemporaneamente a telaprevir.
P Età avanzata (oltre i 65 anni). Oltre questo limite di età sono candidabili i pazienti che presentano uno stato psicofisico idoneo a sostenere un trattamento terapeutico impegnativo e senza controindica
zioni, a giudizio dello specialista.
P Intolleranze già previste per l'assunzione di interferone pegilato o
ribavirina, quali:
• intolleranza alla terapia per sviluppo di severi effetti collaterali
(depressione severa, anemia non controllabile);
• cirrosi scompensata per ascite, emorragia digestiva ed encefalopatia
epatica in atto o pregressa;
• gravi patologie associate (sindrome crioglobulinemica severa, cardiopatie, malattie polmonari, malattie autoimmuni, psichiatriche, oculistiche
o epilessia) che possono ulteriormente peggiorare in corso di trattamento;
• gravidanza o allattamento al seno la gravidanza deve essere evitata
durante il trattamento e per i 6 mesi dopo la fine del trattamento.
Gruppi particolari di pazienti
Nelle seguenti categorie di pazienti l'impiego di telaprevir è ammesso
solo nell'ambito di studi clinici controllati, poiché le informazioni sin
qui acquisite sono al momento insufficienti per stabilire l'efficacia ma
soprattutto la sicurezza del trattamento.
P Pazienti con HCV e co-infezione con HIV
P Pazienti con HCV e co-infezione con HBV
P Pazienti pediatrici
P Pazienti con insufficienza renale
P Pazienti sottoposti a trapianto di organi
6
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 12
La triplice terapia con telaprevir
Efficacia terapeutica
L’impiego di telaprevir determina un aumento significativo del tasso di
guarigione (superiore al 30%) rispetto alla terapia standard, con percentuali variabili a seconda della tipologia dei pazienti presi in considerazione.
Gli studi hanno valutato l'efficacia di telaprevir in termini di capacità di
ottenere una risposta virologica sostenuta (SVR) ovvero la persistente
negatività dell'HCV-RNA a 24 settimane dalla conclusione del trattamento.
Riportiamo alcuni risultati degli studi che hanno permesso la registrazione di telaprevir.
Pazienti mai trattati ovvero che non si sono mai sottoposti a un trattamento antivirale (Naive);
Percentuale pazienti guariti con triplice terapia rispetto alla duplice (Studio Advance)
7
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 13
La triplice terapia con telaprevir
Pazienti che non hanno risposto a un precedente trattamento antivirale (Pazienti Relapser1, Partial Responder2 e Null Responder3)
Le variabili associate a una maggiore o minore efficacia della triplice
terapia sono:
• il sottotipo virale 1a rispetto a 1b e il genotipo IL28b;
• il profilo di risposta durante i precedenti trattamenti
(Relapser/Non Responder);
• la presenza o meno della cirrosi.
8
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 14
La triplice terapia con telaprevir
Durata del trattamento e schema terapeutico
Schema terapeutico per:
• Pazienti adulti mai trattati senzacirrosi*
• Pazienti con recidiva a un precedente trattamento senzacirrosi
Telaprevir deve essere assunto per le prime 12 settimane in associazione
all’interferone pegilato e alla ribavirina. I pazienti con HCV-RNA non
rilevabile alle settimane 4 e 12 proseguono per altre 12 settimane con
il solo interferone pegilato e la ribavirina (durata totale del trattamento
= 24 settimane). In questo caso (precoce negativizzazione del virus), è
stato dimostrato che abbreviare la durata della terapia da 48 settimane
a 24 settimane come previsto con la duplice, non ne compromette l'efficacia (89-92% di SVR).
TELAPREVIR
PEg InTERfEROnE
0
12
+ RIbAVIRInA
settimane di trattamento
24
I pazienti con HCV-RNA rilevabile ma inferiore a 100 IU/ml alla settimana 4 o 12 devono prolungare il trattamento con interferone pegilato
e ribavirina di ulteriori 36 settimane (durata totale del trattamento = 48
settimane).
TELAPREVIR
PEg InTERfEROnE
0
12
+ RIbAVIRInA
settimane di trattamento
48
Nota*:Nei pazienti mai trattati con fibrosi lieve o media (F0, F1, F2), è obbligatoria
una somministrazione iniziale di 4 settimane di solo interferone pegilato e ribavirina
(nota AIFA 2012).
9
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 15
La triplice terapia con telaprevir
Schema terapeutico per:
• Pazienti con risposta parziale a un trattamento precedente senza
cirrosi
• Pazienti con risposta nulla a un trattamento precedente senza
cirrosi*
Telaprevir deve essere assunto per le prime 12 settimane in associazione
all’interferone pegilato e alla ribavirina. Anche in caso di HCV-RNA
negativo alle settimane 4 o 12 è raccomandato il prolungamento del trattamento di ulteriori 36 settimane con il solo interferone pegilato e ribavirina (durata totale del trattamento = 48 settimane).
TELAPREVIR
PEg InTERfEROnE
0
12
+ RIbAVIRInA
settimane di trattamento
48
Nota*:Nei pazienti con risposta nulla e con fibrosi lieve o media (F0, F1, F2), è obbligatoria una somministrazione iniziale di 4 settimane di solo interferone pegilato e ribavirina (nota AIFA 2012).
Schema terapeutico per:
• Pazienti con cirrosi
Nei pazienti in cirrosi appartenenti a tutte le categorie sopracitate, anche
in caso di HCV-RNA negativo alle settimane 4 o 12, è raccomandato il
prolungamento del trattamento di ulteriori 36 settimane con interferone
pegilato e ribavirina (durata totale del trattamento = 48 settimane).
TELAPREVIR
PEg InTERfEROnE
0
12
+ RIbAVIRInA
settimane di trattamento
10
48
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 16
La triplice terapia con telaprevir
Monitoraggio
La scheda tecnica raccomanda la misurazione dell'HCV-RNA alle settimane 4 e 12. L'esecuzione di controlli 'supplementari' è a discrezione
del medico curante.
TELAPREVIR
PEg InT.
0
4
+ RIbAVIRInA
8
settimane
ulteriori controlli in base alla durata
12
Controllo HCV-RnA alla settimana 4 o 12
Regole per l'interruzione
In presenza di HCV-RNA superiore a 1.000* UI/ml alla settimana 4 o
12 deve essere sospesa l’assunzione di tutti i farmaci (telaprevir, interferone pegilato e ribavirina).
TELAPREVIR
PEg InTERfEROnE
0
4
12
+ RIbAVIRInA
24
36
48
settimane di trattamento
Sospendere la triplice terapia se HCV-RnA superiore 1.000 Ul/ml alla
settimana 4 o 12
Sospendere la duplice terapia se HCV-RnA positivo alla settimana 24 o 36
Nota*: L’Associazione Italiana Studio Fegato ritiene idoneo un limite di 100 UI/ml per
evitare prevedibili fallimenti terapeutici e quindi garantire maggiore sicurezza.
E' importante attenersi alle indicazioni per la sospensione, perché protrarre la terapia quando non indicato può favorire la comparsa di ceppi
resistenti del virus che potrebbero precludere trattamenti futuri.
11
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 17
La triplice terapia con telaprevir
Modalità di assunzione di telaprevir
Telaprevir deve essere assunto esclusivamente insieme a interferone pegilato e ribavirina, sin dal primo giorno di trattamento, formando una
triplice terapia.
Il farmaco va assunto alla
dose di 750 mg (due compresse rivestite con film da
375 mg) per via orale ogni 8
ore* a stomaco pieno, perciò
la dose totale giornaliera è di
6 compresse.
Le compresse devono essere
inghiottite intere, non devono essere masticate, rotte
o sciolte.
L’assunzione senza cibo potrebbe essere associata ad una
perdita di efficacia del telaprevir.
Se un paziente dimentica una
dose di telaprevir e sono trascorse meno di 4 ore dall'orario di assunzione abituale, deve assumere la dose dimenticata il prima possibile, a
stomaco pieno. Se invece sono trascorse più di 4 ore dall'orario di assunzione abituale, il paziente non deve assumere la dose dimenticata
ma riprendere il normale schema posologico.
La dose non va ridotta perché ciò facilita l'insorgenza di ceppi resistenti
e provoca il fallimento terapeutico.
*Nota: sono attualmente in corso studi clinici di fase III mirati a confrontare la schedula
che prevede la somministrazione di 2 compresse da 375 mg di telaprevir ogni 8 ore
(range di tolleranza 7-9 ore) con una somministrazione di 3 compresse (375 mg) ogni
12 ore. Poiché gli studi sembrano dimostrare la pari efficacia, alcuni centri potrebbero
già proporre una schedula di assunzione di 3 compresse ogni 12 ore.
12
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 18
La triplice terapia con telaprevir
Assunzione Terapia
Poiché telaprevir va assunto insieme all'interferone pegilato e alla ribavirina, è ipotizzabile uno schema di assunzione simile a questo:
Interferone alfa pegilato: iniezione una volta alla settimana
Ribavirina:
assunzione di compresse/capsule ogni 12 ore (num. di capsule stabilito dal medico)
Telaprevir: assunzione di 2 compresse ogni 8 ore
Nota: Come accennato nella nota precedente, in futuro lo schema di assunzione potrebbe
variare con l'assunzione di 3 compresse di telaprevir ogni 12 ore
Telaprevir: assunzione di 3 compresse ogni 12 ore
Ulteriori dettagli sul numero di compresse/capsule di ribavirina da assumere e sulla tipologia di interferone ti saranno indicati dal vostro medico specialista curante.
13
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 19
La triplice terapia con telaprevir
L’importanza dell’aderenza alla terapia
Aderire a un trattamento non significa solo assumere le medicine prescritte dal medico, ma anche rispettare gli orari di somministrazione, gli
appuntamenti per i controlli e le raccomandazioni sui cibi da assumere
o sugli altri farmaci che non possono essere assunti contemporaneamente. Solo in questo modo è possibile ottenere il massimo beneficio
dalla terapia prescritta.
È fondamentale che il paziente aderisca correttamente alla terapia che il
medico ha indicato per la cura dell’epatite cronica C.
È vero che si tratta di una “triplice terapia” che prevede l’impiego di tre
farmaci, due dei quali da assumere più volte nell’arco della giornata, ma
questo non deve spaventare o demoralizzare. Seguendo alcuni semplici
accorgimenti sarà meno complicato rispettare gli orari di somministrazione e quindi ottenere la massima efficacia dalla terapia.
Consigli e avvertenze
Per aiutarti a ricordare i vari orari di somministrazione nell’arco
della giornata, puoi utilizzare un porta pillole con timer e
allarme sonoro, un telefono cellulare che dispone di suonerie multiple,
o l’applicazione My Epac per dispositivi Apple e Android messa a disposizione dall'Associazione.
Ulteriori informazioni disponibili sul sito Epac :
www.nuovifarmaciepatite.it
SCARICA
MY EPAC
L’APPLICAZIONE PER RICORDARE
DI ASSUMERE I FARMACI
per iPad, iPhone, Android
14
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 20
La triplice terapia con telaprevir
Alimentazione in terapia
Per massimizzare l'assorbimento e l'efficacia, telaprevir va assunto dopo
un pasto o uno snack che contenga circa 20 grammi di grassi.
Gli studi clinici hanno dimostrato che assumere il farmaco a stomaco
vuoto o con una quantità limitata di grassi e calorie provocherebbe una
riduzione dell’assorbimento e una conseguente minore efficacia terapeutica. Pertanto è fondamentale assumere telaprevir a stomaco pieno per ottenere il massimo beneficio possibile dalla terapia prescritta.
Le immagini e la tabella che seguono, rappresentano solo un’indicazione di massima, per quanto non esaustiva, di alcuni cibi calorici e con
robuste quantità di grassi.
Il tipo e la quantità di cibo possono ovviamente variare in ragione dei
gusti e abitudini personali, quello che conta è la quantità di grassi e calorie ingerite prima dell'assunzione di telaprevir.
15
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 21
La triplice terapia con telaprevir
Tabella dei grassi presenti in alcuni alimenti
N°/Quantitativo
ideale
Grassi totali
da mangiare
ALIMENTO
Grassi
per unità
Biscotti frollini
1,93 g
5 - 10
9,7 - 19,3 g
Biscotti frollini con gocce di
cioccolato
3,64 g
3-6
10,9 - 21,8 g
Biscotti frollini con burro o
margarina e gocce di cioccolato
4,53 g
3-5
13,6 - 22,6 g
Brioches
12 g
1-2
12 - 24 g
Cornetto al cioccolato
13,75 g
1-2
13,75 - 27,5 g
Plum-cake al cioccolato
7,4 g
2-3
14,8 - 22,2 g
Crostatina al cioccolato
10 g
1-2
10 - 20 g
Cappuccino
(110 ml di latte intero)
4g
1
4g
Caffellatte
(125 ml di latte intero)
4,5 g
1
4,5 g
Merendina pasta frolla
6,84 g
2-3
13,7 - 20,5 g
Arachidi
1,67 g
6 -12
10,0 - 20,0 g
Noci
5g
2-5
10,0 - 25,0 g
Gorgonzola
(10 grammi)
3,7 g
30 - 50 g
11,1 - 18,5 g
16
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 22
La triplice terapia con telaprevir
È sempre consigliabile verificare attentamente tali quantità sull’etichetta
del prodotto, poichè i valori riportati sono solo una media che potrebbero
differire tra le diverse marche.
Per un calcolo più preciso bisogna tenere presente che i valori nutrizionali degli alimenti sono spesso espressi in quantità per 100 grammi di
prodotto, e che quindi è necessario ogni volta calcolare la quantità di
cibo utile a raggiungere la quantità di grassi necessari per un'adeguata
assunzione di telaprevir.
Consigli e avvertenze
In previsione di spostamenti quotidiani procurati degli snack (barrette o simili) da portare con te, ricordati però di controllare la confezione per verificarne il giusto apporto e in casodidubbiconsultail
medicospecialista, cui è sempre bene fare riferimento.
17
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 23
La triplice terapia con telaprevir
Possibili effetti collaterali
Agli effetti collaterali causati dall'assunzione di interferone pegilato e
ribavirina (che possono variare da paziente a paziente ed essere lievi,
moderati o intensi), vanno sommati gli effetti indesiderati causati dall'assunzione di telaprevir.
Dagli studi clinici emerge che gli eventi avversi più frequentemente associati alla terapia con telaprevir sono:
EFFETTO COLLATERALE
FREQUENZA
Rash (eruzione cutanea)
56%
Stanchezza
56%
Prurito
47%
Nausea
39%
Anemia
36%
Diarrea
26%
Vomito
13%
Emorroidi
12%
Fastidio ano-rettale
11%
Alterazione del gusto
10%
Eruzioni cutanee e prurito (rash cutaneo)
Il trattamento con telaprevir può determinare la comparsa di eruzioni
cutanee di gravità lieve o moderata, accompagnate da prurito.
Tali reazioni si manifestano generalmente entro le prime 4 settimane di
trattamento, ma possono comparire anche durante il resto del trattamento
con il farmaco. Casi severi di reazioni avverse cutanee sono molto rari.
L’eruzione cutanea può essere accompagnata da altri sintomi quali:
febbre, stanchezza, gonfiore del viso e dei linfonodi, desquamazione
della pelle. In qualsiasi caso è necessario avvertire immediatamente
il medico curante.
18
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 24
La triplice terapia con telaprevir
La comparsa di alterazioni cutanee può essere prevenuta seguendo
alcuni semplici consigli:
1) Bere ogni ora almeno un bicchiere di qualsiasi bevanda (acqua, succhi
ecc.), salvo durante i pasti per evitare di rallentare la digestione.
2) Utilizzare sempre saponi/doccia schiuma molto delicati.
3) Preferire la doccia al bagno e usare acqua calda, ma non bollente, perché
quest’ultima rende la pelle secca.
4) Non strofinare la pelle, asciugarsi con delicatezza.
5) Mantenere la pelle ben idratata, evitando creme che chiudano i pori o
che sono molto profumate (possibilmente applicare un idratante subito
dopo essersi asciugati).
6) Indossare fibre naturali, come il cotone, che garantiscono un’adeguata
traspirazione.
7) Evitare l’esposizione a prodotti potenzialmente irritanti, come quelli
per la pulizia della casa.
8) Tenere umidificati gli ambienti in cui si vive.
9) Evitare l'esposizione diretta al sole.
Le eruzioni cutanee si risolvono con l'interruzione del trattamento. Solo
il 6% dei pazienti è costretto a sospendere telaprevir a causa della severità del rash e il 3% a interrompere tutti e tre i farmaci.
Una consulenza da parte di un dermatologo con esperienza nella gestione delle reazioni da farmaci può essere utile per identificare quelle
lesioni infrequenti che per la sola presenza impongono la sospensione
della terapia. I consigli indicati per la prevenzione delle alterazioni cutanee devono essere seguiti per tutta la durata della terapia, poiché la ribavirina provoca frequentemente secchezza, irritazioni cutanee, prurito
e fotosensibilità.
Anemia (riduzione dell'emoglobina <10 g/dl)
Raramente comporta la sospensione del trattamento.
La gestione dell’anemia deve essere fatta su base individuale da parte dello
specialista.
Gli interventi possono essere i seguenti:
Riduzionedeldosaggiodiribavirina. Studi recenti hanno dimostrato che
la riduzione del dosaggio della ribavirina nei pazienti trattati con triplice
19
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 25
La triplice terapia con telaprevir
terapia consente di ottenere tassi di guarigione sovrapponibili a quelli osservati nei pazienti che non hanno ridotto la dose di ribavirina.
Laco-somministrazionedieritropoietina (o biosimilari) può essere considerata come alternativa e in aggiunta alla riduzione di dosaggio della ribavirina in situazioni cliniche particolari, quali ad esempio i soggetti con
cirrosi.
Letrasfusionidisangue possono essere impiegate per la gestione dell'anemia in casi di anemia severa, specie nei pazienti con elevate possibilità di
risposta al trattamento, per evitare la sospensione della ribavirina.
In caso di sospensione del trattamento per una grave forma di anemia incontrollabile, telaprevir non può essere re-introdotto.
Irritazione ano-rettale e congestione emorroidaria
Probabilmente sono sintomi secondari all'eliminazione fecale del farmaco. Compaiono in genere dopo 2 settimane di trattamento.
La gestione prevede l’impiego di:
• creme al cortisone per uso topico
• preparazioni con anestetici e antistaminici per uso topico (es. lidocaina)
• bagni emollienti
• assunzione di fibre
Neutropenia (riduzione globuli bianchi)
L'impiego di G-CSF (fattori di crescita) può essere preso in considerazione in pazienti con un incremento del rischio di infezioni respiratorie,
soprattutto in soggetti cirrotici e con infezioni da HIV e compatibilmente
con le regole di utilizzo consentite dal Servizio Sanitario Nazionale.
Consigli e avvertenze
Evitareilfai-da-te.
Riferire tempestivamente allo specialista la comparsa di eritemi, prurito,
bolle, occhi rossi, ulcerazioni delle mucose (l'infiammazione del cavo orale
è talvolta un segno iniziale di eritemi severi). Il medico, eventualmente con
l'aiuto di un dermatologo, stabilirà il grado di severità dell’eruzione e deciderà il trattamento più opportuno. Procuratevi un recapito telefonico al
quale potete chiamare in qualsiasi momento per riferire la comparsa di effetti collaterali improvvisi.
20
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 26
La triplice terapia con telaprevir
Interazioni con altri farmaci
Durante il trattamento con telaprevir è assolutamente sconsigliato
assumere farmaci o prodotti erboristici senza consultare il medico.
Vi sono numerosi farmaci che possono interferire con telaprevir riducendone l'efficacia o potenziandone la tossicità causando così interazioni
e possibili effetti collaterali severi.
Sono farmaci di diverse categorie:
• antibiotici
• antidepressivi
• antipertensivi
• antiaritmici
• antifungini
• anticoagulanti
• immunosoppressori
• antistaminici
• anticoncezionali
Evitare anche l'assunzione di:
Iperico (erba di S. Giovanni) che
può ridurre la quantità di telaprevir
nel sangue, o succo di pompelmo.
Consigli e avvertenze
L'elenco sopra riportato dei farmaci che possono causare interferenze è solo parziale.
Prima di iniziare e durante il trattamento è pertanto necessario riferire
allo specialista tutti i farmaci assunti quotidianamente (compresi i prodotti da banco e quelli di erboristeria) edevitarecategoricamentel’auto
medicazione.
21
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 27
La triplice terapia con telaprevir
Sviluppo di resistenze
Il virus dell'epatite C, nell'atto di replicarsi o riprodursi, compie una serie
di errori, in altre parole non riesce a replicare una copia perfetta di sè
stesso e il risultato di questo "errore di trascrizione" sono miliardi di
virus diversi l'uno dall'altro che persistono nel sangue del malato.
Se tra questi virus – così simili ma diversi uno dall'altro – ne esiste una
specifica tipologia con caratteristiche tali da renderlo capace di replicarsi
anche in presenza di un farmaco antivirale, questo ceppo si riprodurrà e
si amplificherà a tal punto da rendere la maggioranza del virus circolante
resistente al farmaco.
Lo sviluppo di resistenze può avvenire per diverse cause:
• potenza del farmaco inadeguata;
• quantità del farmaco inadeguata;
• aderenza inadeguata (farmaco non assunto in modalità corretta);
• resistenza preesistente.
Mutazione e Sviluppo
Virus Resistente
E' importante identificare lo sviluppo delle resistenze il più precocemente possibile per impedire una elevata replicazione dei ceppi
resistenti.
22
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 28
La triplice terapia con telaprevir
Domande frequenti
Per quanto tempo va assunto telaprevir?
Telaprevir va assunto per 12 settimane insieme a interferone pegilato e
ribavirina.
Come va assunto telaprevir?
Telaprevir va assunto ogni 8 ore (2 compresse 3 volte al giorno) a stomaco pieno, possibilmente con un pasto ricco di grassi.
Che cosa succede se dimentico o non riesco ad assumere telaprevir
all'orario prestabilito?
Se sono passate meno di 4 ore dall'orario prestabilito, assumere comunque telaprevir. Se sono passate più di 4 ore dall'orario prestabilito, saltare la dose e passare a quella successiva.
Posso assumere telaprevir a stomaco vuoto?
Telaprevir deve essere sempre assunto dopo un pasto.
E' possibile interrompere e poi riprendere l'assunzione di telaprevir?
No, non è possibile.
È possibile ridurre il dosaggio di telaprevir?
No, non è possibile nemmeno ridurre il dosaggio.
In caso di fallimento si può ripetere il trattamento con telaprevir?
No. Non è indicato.
Assumo già altri medicinali. Succede qualcosa se aggiungo
telaprevir?
E’ necessario consultare il medico in quanto può interagire con i farmaci
che sta assumendo.
Posso avere figli durante il trattamento?
No, la gravidanza va evitata. La triplice terapia (in particolare per effetto
della ribavirina) può causare ad esempio malformazioni del feto. Le
donne in età fertile verranno sottoposte a un test di gravidanza alla visita
basale ed eventualmente anche nelle visite successive fino a quando non
23
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 29
La triplice terapia con telaprevir
saranno trascorsi almeno 6 mesi dall'assunzione dell'ultima dose di ribavirina.
Saranno fornite le istruzione necessarie su precise modalità di contraccezione per evitare la gravidanza sia alle donne in età fertile, sia agli uomini partner di donne in età fertile, tenendo presente che telaprevir
riduce la efficacia della pillola anti-concezionale.
In caso di buona risposta virologica ma di fronte all'insorgenza di
effetti collaterali severi con telaprevir, posso passare a boceprevir?
Anche se teoricamente possibile, non esistono attualmente dati scientifici che supportino e giustifichino in termini di efficacia e sicurezza questo passaggio.
Cosa succede se si assume più telaprevir di quello raccomandato?
Informare il medico curante o, se non rintracciabile, recarsi in Pronto
Soccorso con il foglietto illustrativo del farmaco.
E' possibile usare telaprevir dopo la fase d’induzione (lead-in) con
la duplice?
La registrazione del farmaco è stata effettuata per una somministrazione
iniziale di 12 settimane insieme a interferone pegilato e ribavirina.
Questo non significa che telaprevir non possa essere usato dopo un periodo iniziale di duplice terapia.
Eritropoietina e granulochine si possono usare in caso di riduzione
consistente dei valori ematici?
Sono entrambi farmaci "off label" (ovvero fuori indicazione terapeutica)
ma possono essere usati in casi selezionati secondo la valutazione dello
specialista.
Il telaprevir può essere usato nei genotipi 2, 3 e 4?
No, perchè non c'è l'indicazione.
Esistono cibi fortemente sconsigliati che possono interferire con la
terapia?
No, nessuno.
24
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 30
La triplice terapia con telaprevir
Sto seguendo una dieta ipocalorica che mi ha consigliato il dietologo.
Come faccio ad assumere telaprevir?
Nel caso si seguano diete particolari (ipocaloriche, iposodiche, iperproteiche) è meglio informare lo specialista curante che valuterà la necessità
di una consulenza da parte di un medico nutrizionista.
Faccio molta fatica a ingoiare le compresse. Posso spezzarle? Non
c’è altro modo per prendere telaprevir?
Purtroppo non c’è altra possibilità. Le compresse di telaprevir vanno assunte intere.
Perché si consiglia l'assunzione di cibi "grassi e calorici"?
Perché aumentano l'assorbimento del principio attivo e quindi l'efficacia
del farmaco.
Come si conserva il prodotto?
Telaprevir va conservato nella confezione originale e il flacone deve essere ben chiuso per proteggere il medicinale dall'umidità. Il disidratante
non va rimosso.
Telaprevir deve essere mantenuto a temperatura ambiente che non superi
i 25 °C. In estate, con temperature superiori ai 25°C, si consiglia di trasportare il farmaco all'interno di appositi contenitori termici acquistabili
in farmacia.
Gli eccipienti del telaprevir possono indurre lo sviluppo di reazioni
allergiche?
Attualmente non ci sono state segnalazioni significative su quest'argomento.
Tuttavia le allergie sono spesso personali, e vanno riferite al medico
prima di iniziare il trattamento.
Un paziente co-infetto con HIV può assumere il telaprevir?
I dati sull'impiego di telaprevir in questa categoria di pazienti sono in
corso di valutazione all'interno di studi clinici, che stanno indagando
anche l'aspetto delle interazioni con altri farmaci anti-retrovirali per
l'HIV. I primi risultati appaiono abbastanza soddisfacenti.
25
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 31
La triplice terapia con telaprevir
glossario
Paziente Naive:
paziente che non ha mai ricevuto alcun trattamento antivirale.
Paziente Relapser:
paziente che ottiene la risposta virologica (HCV-RNA non rilevabile) a
fine trattamento ma che successivamente presenta una ripresa della replicazione virale.
Paziente Null Responder:
paziente con scarsa riduzione della carica virale dopo 12 settimane di
trattamento antivirale.
Eritropoietina:
è un ormone normalmente prodotto dai reni che stimola la produzione
dei globuli rossi da parte del midollo osseo.
Per quanto concerne i pazienti in trattamento con farmaci antivirali per
l’epatite C, l’eritropoietina prodotta in laboratorio è il farmaco utilizzato
per curare l’anemia che si sviluppa a seguito del trattamento stesso.
G-CSF/fattori di crescita/granulochine:
con questi termini si fa riferimento al farmaco impiegato per incrementare la conta dei leucociti neutrofili (i globuli bianchi che ci difendono
dalle infezioni).
Per quanto concerne i pazienti in trattamento con farmaci antivirali per
l’epatite C, tale farmaco viene impiegato per contrastare l’effetto soppressivo del midollo osseo da parte dell’interferone.
Fase di induzione (lead-in):
viene così definita la fase iniziale di 4 settimane di trattamento con interferone pegilato e ribavirina che precede l’inizio della terapia triplice
con interferone pegilato, ribavirina e inibitore della proteasi.
26
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 32
La triplice terapia con telaprevir
Testimonianza di un paziente
in terapia con telaprevir
“La mia storia inizia circa dodici anni fa,
quando in occasione di esami di routine, consigliati dal medico curante, scopro ahimè di
aver contratto l’infezione da HCV. La mia vita
da quel giorno è cambiata e, negli anni, ho
sempre rifiutato ostinatamente di curarmi,
seppure spinto dai miei familiari. Forse per poca pazienza o, a dir la verità,
per paura di terapie con effetti collaterali che avrebbero in qualche modo ostacolato i miei numerosi impegni lavorativi. Circa sette mesi fa decido di rivolgermi ad uno dei centri di riferimento campani: l’ambulatorio di epatologia
dell’AOUFedericoIIdiNapoli. Un po’ di amici me ne avevano parlato bene,
decido quindi di sottopormi a visita ambulatoriale. Dal primo giorno sono rimasto piacevolmente colpito dal “clima giovane” dell’ospedale, polo universitario, e dalla cordialità e gentilezza dell’equipe del Prof. N. Caporaso e della
Prof.ssa F. Morisco. Su loro indicazione mi sottopongo ad esami diagnostici;
mi parlano di un’epatiteunpo’“invecchiata” ma nello stesso tempo mi comunicano di essere il candidato ideale alla nuova terapia antivirale, da loro in
sperimentazione, capace di aumentare le mie possibilità di guarigione. Sono
unuomodi66anni e sottolineo la mia età perché credo non sia elemento secondario nella scelta di sottopormi alla nuova terapia. Eppure decido di curarmi. Ilfarmacochemivienepropostosichiamatelaprevir.
Prima di iniziare mi viene consegnato un opuscolo ed anch’io navigo un po’ in
internet per trarne qualche informazione in più. Si tratta di sei compresse al
giorno a cui si aggiungono altre cinque di ribavirina, oltre la fiala di interferone
settimanale. Potrete capire la mia perplessità e soprattutto la paura di trovarmi
difronte qualcosa a me sconosciuto. Eppuredecidodiscendereincampo e di
combattere la “mia” battaglia. Mi sento sicuro, vengo sottoposto periodicamente a scrupolose visite ambulatoriali. Allo stato attuale ho finito il telaprevir,
che, a dir la verità, nonmihadatogrossiproblemi. L’unica cosa che ho lamentato è stata la riaccensione di disturbi emorroidari già presenti in precedenza ma silenti prima di iniziare la terapia antivirale. L’equipe che mi ha
seguito mi ha affidato alle cure di un proctologo dedicato (specialista in colon,
retto, ano) che mi ha indicato una terapia con lenitivi con totale risoluzione
dei disagi che accusavo. Continuo ancora interferone e ribavirina e ho negativizzato il virus già dopo quattro settimane. Sono felice e speranzoso e mi
sembrapianpianodiusciredaunincubo.”
M.S. - Napoli
27
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 33
L’Associazione EpaC Onlus
L’Associazione EpaC Onlus è un’organizzazione senza scopo di lucro che si occupa di
malattie del fegato, è al servizio dei cittadini
e opera su tutto il territorio nazionale.
Di fatto, è un movimento di malati e medici che si sono posti l’obiettivo
di migliorare la qualità di vita dei pazienti attraverso una buona prevenzione e informazione sulla malattia.
EpaC non ha padri né padrini: è apolitica, aconfessionale e saldamente
in mano agli ammalati. Tutti i componenti del Consiglio Direttivo e diversi collaboratori stanno lottando contro l’epatite virale.
Attività principale
Una consulenza personalizzata particolare, finalizzata a rimuovere stati
emotivi invalidanti molto frequenti nei malati di epatite quali:
• sensazioni di fallimento e impotenza;
• sensazioni di umiliazione;
• sensazioni di rimorso verso le persone più care;
• paura di comunicare i propri disagi.
Il ripristino della forza interiore attraverso il dialogo, la solidarietà, il
sostegno morale e informativo sono i cardini dell’attività quotidiana
dell’Associazione.
Il servizio informativo viene fornito in forma gratuita telefonicamente,
per posta elettronica o presso le sedi di Milano e Roma a migliaia di pazienti affetti da epatite, ai loro familiari, a operatori sanitari o a chiunque
necessiti di informazioni.
La cronicità della malattia genera un numero elevatissimo di domande
di aiuto; in particolare, sono tante le richieste di consigli e chiarimenti
da parte dei pazienti e cittadini riconducibili a un’assente, scarsa o errata
informazione sulla patologia in oggetto.
28
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 34
Le tematiche più trattate sono:
• Patologia in genere (modalità di trasmissione, diffusione, pericolosità,
ecc.);
• Cure, terapie disponibili e centri specializzati;
• Tutela dei malati e suggerimenti in ambito lavorativo, previdenziale,
esenzioni ticket;
• Consulenza legale inerente la legge 210/92 e successive modifiche (indennizzo e risarcimento del danno a seguito di trasfusioni di sangue infetto);
• Ascolto e sostegno a favore di tutti coloro che sono toccati da vicino
dalla malattia (subdola, silente e infettiva) e si sottopongono a una terapia antivirale gravata da notevoli effetti collaterali e con ripercussioni
di natura fisica e psicologica non facili da gestire.
Struttura
Attualmente il gruppo opera su tutto il territorio nazionale ed è formato
da un Consiglio Direttivo di sette membri, un’assemblea soci e alcuni
referenti regionali.
A loro si affiancano:
P Oltre 8.000 sostenitori;
P 35mila iscritti alla newsletter informativa;
P 8 consulenti (medici, legali, trasfusionisti, nutrizionisti, ecc.);
P Diversi volontari attivabili per iniziative particolari.
Infine, EpaC Onlus:
• Ha collaborato per vari progetti, con il Ministero della Salute e con
Cinque Aziende Sanitarie Locali
• Organizza convegni propri per i malati
• Fa parte del Consiglio Direttivo della (ELPA) European Liver
Patient Association
• E’ socia dell’Associazione italiana Studio Fegato (AISF);
• E’ partner fondatore con FIRE (Fondazione Italiana Ricerca
Epatologica) di ACE (Alleanza Contro Epatite)
• Svolge attività in collaborazione con Cittadinanzattiva;
• Promuove attività di sensibilizzazione istituzionale, ma anche manifestazioni di piazza a tutela dei malati.
29
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 35
Strumenti informativi
I principali strumenti informativi sono:
• I siti internet dell’Associazione (circuito SOS Fegato):
www.epac.it
www.epatitec.info
www.epatiteb.com
www.fegato.info
www.cirrosi.com
www.tumorefegato.com
www.trapiantofegato.it
www.indennizzolegge210.it
www.nuovifarmaciepatite.it
• Le newsletter informative via e-mail, inviate a oltre 30mila iscritti;
• Il notiziario cartaceo, diffuso in 30mila copie l’anno;
• I forum dedicati all'epatite C e all'epatite B con migliaia di iscritti
• La rubrica “L’Esperto Risponde” curata da medici specialisti
• I servizi informativi dell’Associazione forniti telefonicamente, via email, in sede.
Fascicoli informativi dell’Associazione
Epatite C: l’informazione ti protegge
Epatite B: le risposte degli esperti
30
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 36
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 37
Come sostenere l’Associazione EpaC Onlus
Donazione online con carta di credito o paypal
Puoi effettuare donazioni online da tutti i siti del circuito www.epac.it
Conto Corrente Postale
Conto Corrente Postale N°: 56350069
Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS
IBAN: IT 26K0760101600000056350069
Bonifico Bancario
Conto Corrente Bancario N°: 82174
Banca Popolare di Bergamo – Credito Varesino, Filiale di Vimercate
Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS
IBAN: IT 86A0542834070000000082174
Assegno Non Trasferibile
Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS
Inviato a: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS
Via Luigi Cadorna 17/A – 20871 Vimercate (MB)
Per approfondire ulteriori modalità
di sostegno consultare il sito www.epac.it
Seguici anche su:
32
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 38
pagina bianca
“La triplice terapia
con telaprevir”
Associazione EpaC Onlus
Web:
www.epac.it - www.epatitec.info
www.nuovifarmaciepatite.it
E-mail : [email protected]
Per contattare l’Associazione EpaC Onlus
Sede legale e amministrativa
Via Luigi Cadorna 17 A
20871 Vimercate (MB)
Tel. 039 6083527
Fax 039 6611523
Sede operativa nazionale
Via Col. Tommaso Masala, 42
c/o Parco Altamira
00148 Roma
Tel. 06 60200566
Fax 06 60209056
33
x
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 39
note
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 39
note
Impaginato_2013_Layout 1 02/04/2013 18:58 Pagina 39
note
