tesi - centro di radiologia

Presentazione 1
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”
FACOLTÀ DI MEDICINA VETERINARIA
CORSO DI LAUREA IN MEDICINA VETERINARIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE VETERINARIE
CENTRO DI RADIOLOGIA VETERINARIA
TESI DI LAUREA SPERIMENTALE IN
RADIOLOGIA VETERINARIA
E MEDICINA NUCLEARE
“VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELLE SINDROMI
OCCLUSIVE E SUBOCCLUSIVE INTESTINALI
NEL GATTO”
RELATORE
CH.MO PROF.
ARTURO BRUNETTI
CANDIDATO
VERA RAIANO
MATR. 079/197
ANNO ACCADEMICO 2002-2003
A mio Nonno e mia Nonna
Che tanto avrebbero desiderato
Essere con me in questo giorno.
Indice
PRESENTAZIONE .................................................................. 3
PARTE GENERALE................................................................ 6
ANATOMIA DELL’APPARATO DIGERENTE DEL GATTO .....................7
EZIOPATOGENESI DELLE PATOLOGIE OCCLUSIVESUBOCCLUSIVE ...............................................................................................................................12
SINTOMATOLOGIA DELLE PATOLOGIE OCCLUSIVESUBOCCLUSIVE ...............................................................................................................................17
L’ESAME RADIOGRAFICO NELLE PATOLOGIE OCCLUSIVESUBOCCLUSIVE ...............................................................................................................................20
ESAME ECOGRAFICO DELL’APPARATO DIGERENTE DEL
GATTO .........................................................................................................................................................26
TECNICA ECOGRAFICA ..........................................................................................................29
ASPETTI ECOGRAFICI NORMALI DEL DIGERENTE ............................31
ASPETTI ECOGRAFICI NELLE OCCLUSIONI E
SUBOCCLUSIONI ............................................................................................................................34
PARTE SPERIMENTALE .................................................... 40
MATERIALI E METODI..............................................................................................................41
RISULTATI ..............................................................................................................................................48
DISCUSSIONE .....................................................................................................................................56
CONCLUSIONI ...................................................................................................................................66
TAVOLE DELLE IMMAGINI ............................................. 68
BIBLIOGRAFIA..................................................................... 83
Presentazione 3
Presentazione
Le patologie occlusive e sub-occlusive intestinali sono emergenze
chirurgiche. Il successo del trattamento dipende dall’abilità del
clinico ad individuare i pazienti con una sospetta sindrome
occlusiva o sub-occlusiva in corso ma, soprattutto, dalla
possibilità di confermare rapidamente la diagnosi. Nel gatto i
segni clinici iniziali di queste condizioni possono essere del tutto
aspecifici o, comunque, meno evidenti che nel cane.
La Diagnostica per Immagini, classicamente rappresentata
dall’esame radiografico diretto o contrastografico, da tempo è un
insostituibile complemento dell’esame clinico per la diagnosi
delle patologie occlusive dell’apparato digerente. Spesso, però,
nella specie felina la causa responsabile dell’occlusione o della
subocclusione possiede una densità radiografica sovrapponibile a
quella dei tessuti molli endoaddominali (e per questo risulta
“radiotrasparente”), mentre gli studi contrastografici presentano
delle oggettive difficoltà esecutive a causa della scarsa
collaborazione dei pazienti, richiedendo perciò, oltre a numerose
Presentazione
4
esposizioni ai raggi X, anche il ricorso a un contenimento
farmacologico per somministrare il mezzo di contrasto attraverso
un sondino esofageo. Tutto ciò può rendere difficile la diagnosi e
ritardare la terapia chirurgica.
L’esame ecografico, grazie ai notevoli progressi tecnici degli
ultimi dieci anni, permette di studiare la struttura delle pareti del
tubo digerente, la sua attività peristaltica e, sebbene parzialmente,
anche il suo contenuto. L’esame ecografico, inoltre, non presenta
i rischi legati alle radiazioni ionizzanti e, di solito, è facilmente
praticabile anche nei soggetti svegli.
Con questa tesi, frutto dell’applicazione ormai pluriennale
dell’esame
ecografico
all’apparato
digerente
dei
soggetti
pervenuti al Centro di Radiologia Veterinaria della Facoltà di
Napoli, ci siamo prefissi di verificare la validità dell’esame
ecografico nello studio delle patologie occlusive o subocclusive
intestinali del gatto, sia come complemento sia come possibile
alternativa dell’esame radiografico, al fine di stabilire dei percorsi
di Diagnostica per Immagini che meglio si prestino ad una
diagnosi certa e tempestiva delle suddette patologie.
Presentazione
5
In particolare, la tesi è divisa in una parte generale, in cui si
descrive l’anatomia dell’intestino del gatto, l’eziopatogenesi delle
sindromi occlusive e subocclusive intestinali, la sintomatologia e
la
radiologia
come
tecnica
convenzionale
di
approccio
Diagnostico per Immagini. Nella seconda parte, sperimentale,
sono descritti la tecnica ecografica applicata all’apparato
digerente del gatto, i materiali ed i metodi utilizzati ed i relativi
risultati. Chiude la tesi, un capitolo dedicato alla discussione ed
alle conclusioni sui risultati ottenuti.
Parte generale
Anatomia
7
ANATOMIA DELL’APPARATO DIGERENTE DEL
GATTO
Il piccolo intestino occupa la parte ventro-caudale della cavità
addominale. Nel gatto, la sua lunghezza è di circa 1-1,5 metri. E’
distinto in tre segmenti, nell’ordine: duodeno, digiuno ed ileo
(Figura 1). Il duodeno origina a livello del piloro e passa in
direzione dorso-laterale a destra del piano mediano, a contatto con
la superficie viscerale del fegato, cui è connesso attraverso il
piccolo omento. E’ in stretto rapporto con il pancreas. Dopo aver
formato la flessura craniale, prosegue caudalmente (tratto
discendente) e, a livello della sesta vertebra lombare, si dispone
medialmente costituendo la porzione trasversa. Questa, contorna
all’indietro il cieco ed il margine posteriore della radice del
mesentere e si continua poi nella porzione ascendente che procede
in avanti e a sinistra della radice del mesentere, del cieco e del
colon. Una netta flessura duodeno-digiunale segna il limite con il
digiuno.
Anatomia
8
Il digiuno, costituisce la componente più significativa del tenue.
E’ infatti molto lungo ed è situato nella parte media della cavità
addominale, tra stomaco e cavità pelvica, ricoperto ventralmente e
lateralmente dal grande omento. Il digiuno è molto mobile in
quanto è sospeso alla volta della cavità addominale per mezzo di
un ampio mesentere. L’ultimo tratto del piccolo intestino è
rappresentato dall’ileo. Questo è molto breve ed è connesso al
cieco tramite la plica ileo-cecale. Orientato in avanti, sbocca nel
tratto iniziale del colon ascendente. L’orificio ileo-cecale è
segnato, nel lume, da una plica mucosa ad anello.
Il tenue è rivestito internamente dalla tunica mucosa che si
dispone in pieghe (pieghe di Kerckring), villi e microvilli,
aumentando enormemente la superficie di riassorbimento. Tra la
muscolaris mucosae e le cripte ghiandolari del Lieberkuhn, si
individua, inoltre, una lamina connettivale sottomucosa. Lo strato
della sottomucosa poggia sulla tunica muscolare. Questa è
costituita da fasci di fibre muscolari circolari, all’interno, e
longitudinali, verso l’esterno. Il rivestimento esterno, infine, è
costituito dalla tunica sierosa (Figura 5). La vascolarizzazione
Anatomia
9
arteriosa del tenue è data principalmente dai rami dell’arteria
mesenterica craniale. Le vene seguono inversamente il percorso
delle arterie e fanno capo alle vene pancreatico-duodenale,
duodenali e digiunali, le quali confluiscono nella vena
mesenterica craniale. I nervi sono forniti da rami del vago e del
simpatico (Figura 1).
Oltre la valvola ileo-cecale, all’altezza di L1 o L2, l’ileo si
continua, nel grosso intestino il cui diametro è di poco superiore
a quello del piccolo intestino. Questo è distinto in cieco, colon e
retto (Figura 1). Il cieco si presenta come un “sacchetto” breve,
rettilineo e a fondo cieco. E’ posto ventro-medialmente al rene
destro, all’altezza della seconda-quarta vertebra lombare. Si
spinge caudalmente ed ha porzione terminale stretta e piegata in
avanti. E’ in rapporto lateralmente, con il pancreas e il duodeno
discendente; ventralmente, con le anse del digiuno e con l’ileo;
medialmente, con la radice del mesentere. E’ sospeso ad un breve
mesocieco ed è collegato all’ileo mediante la piega ileocecale. Il
colon
presenta i tratti ascendente, trasverso e discendente. Il
colon ascendente si porta anteriormente avendo, lateralmente, la
Anatomia 10
porzione discendente del duodeno ed il lobo destro del pancreas,
ed medialmente, la radice del mesentere e le anse del digiuno e
dell’ileo. A livello della regione pilorica, si continua con il colon
trasverso che si porta nel quadrante sinistro e qui si flette
caudalmente, passando innanzi all’arteria mesenterica craniale e
dando origine all’ultimo tratto, il colon discendente. Quest’ultimo
è relativamente lungo ed è collocato nella parte sinistra della
cavità addominale, in posizione sottolombare. A livello
dell’ingresso della cavità pelvica, si continua nel retto. Il colon
discendente è sospeso ad un meso relativamente lungo che gli
consente una certa mobilità. Una piega duodeno-colica, poi, lo
collega per un certo tratto, al duodeno ascendente. Il retto inizia a
livello dell’ultima vertebra lombare. E’ rettilineo e lungo circa 4-5
cm. Il suo diametro dipende, in primis, dall’età e dallo stato di
replezione, ma può, in generale, essere considerato molto
variabile. La struttura della parete del grosso intestino ha caratteri
simili a quella del tenue, ma la tunica mucosa è priva di villi.
Le
arterie
destinate
all’intestino
crasso
derivano
dalle
mesenteriche craniale e caudale e dalla pudenda interna. Le vene
Anatomia 11
sono tributarie della vena porta e della pudenda interna (Figura
1) (Bellenger, Archibald, 1984; Pelagalli, Botte, 1989; Nolte,
2001).
Eziopatogenesi 12
EZIOPATOGENESI DELLE PATOLOGIE OCCLUSIVESUBOCCLUSIVE
Le patologie intestinali occlusive o sub-occlusive, sono
responsabili di ileo. Per ileo s’intende l’arresto del transito
intestinale. Esso può essere distinto in dinamico o meccanico: il
primo è attribuito, in genere, a lesioni del sistema nervoso
intrinseco oppure a fenomeni di senescenza della muscolatura
intestinale, l’ileo meccanico, invece, ha un’insorgenza legata a
diversi momenti che s’identificano, alla fine, nell’occlusione.
L’ostruzione meccanica intestinale può derivare da cause
endoluminali: ingestione di corpi estranei, fecalomi, tricobezoari,
cambiamenti di posizione delle anse (volvoli ed intussuscezioni);
da cause intraparietali: ematomi, stenosi cicatriziali, neoplasie;
infine, da cause extra-intestinali: compressioni secondarie a
formazioni espansive peritoneali o extra-peritoneali (Figura 2)
(Cheli, 1988).
L’ingestione di corpi estranei nella specie felina è un evento meno
frequente che nel cane; fra essi, comunque, prevalgono i corpi
Eziopatogenesi 13
estranei lineari (Evans, 1994; Penninck, 1995; Nolte, 2001; Mai,
2002). Anche gli intuscepti ed i volvoli intestinali risultano meno
frequenti che nel cane (Lansdown, Fox, 1991; Nolte, 2001). I
tricobezoari sono stati descritti in particolare nei gatti a pelo lungo
(Penninck, 1995); normalmente, questi ammassi di pelo, dopo
essere diventati di una certa grandezza a livello del lume gastrico,
vengono eliminati mediante il vomito; solo raramente si
impegnano nell’intestino e, comunque, anche in questo caso di
solito vengono espulsi senza creare problemi occlusivi. Le
neoplasie delle pareti intestinali non sono molto comuni nel gatto
rappresentando solo l’1% di tutti i tumori felini (Straw, 1989;
Rivers et al.,1997). Il linfoma e l’adenocarcinoma rappresentano i
tipi di neoplasie più comuni del sistema digerente (Nolte, 2001). I
dati riportati in letteratura sull’incidenza di queste neoplasie nel
gatto, sono però contrastanti. Alcuni autori, infatti, riportano che
l’adenocarcinoma sia il tipo più comune di neoplasia intestinale
(52 %), seguito dal linfoma (21%) (Rivers et al., 1997; Morrison,
1998), mentre altri affermano che quest’ultimo sia molto più
frequente senza però riportare dei valori percentuali di riferimento
Eziopatogenesi 14
(Penninck, 1998; Koppel, 2001; Marks, 2001). Inoltre, sembra
che i gatti di razza Siamese abbiano una maggiore predisposizione
a sviluppare l’adenocarcinoma rispetto ad altre razze (August,
1983; Straw, 1989; Jergens, 1997; Miles, 1997; Marks, 2001).
Altri tumori intestinali segnalati sono il mastocitoma (Morrison,
1998), il leiomioma e la sua forma maligna, il leiomiosarcoma
ed, infine, il fibrosarcoma (Nolte, 2001).
A prescindere dalla causa, non appena si instaura l’ostruzione,
subentra un aumento delle contrazioni peristaltiche, cui fa seguito
la dilatazione dell’ansa a monte del punto di occlusione. La
dilatazione è legata all’accumulo di materiale preesistente, a gas
derivanti da processi di fermentazione batterica, all’aerofagia ed
infine, al liquido che si forma sia per aumento delle secrezioni, sia
per mancato riassorbimento, sia, infine, per trasudazione
plasmatica dai capillari. Distalmente all’ostruzione, invece,
l’intestino è in stato di ipomobilità, con cessazione pressoché
totale della peristalsi e conseguente distensione meteorica.
Eziopatogenesi 15
Nell’ostruzione cronica, tende ad esaurirsi anche l’iperattività
motoria del segmento prossimale per cui l’ileo diviene paralitico
(Lamb 1994; Washabau , Hall, 2000).
Le ostruzioni prossimali (a livello di piloro, di duodeno o di
digiuno) sono più gravi di quelle distali (ileo e colon).
Un’occlusione in sede prossimale è caratterizzata, infatti, da più
intensa perdita di fluidi ed elettroliti in seguito alla profusa
secrezione di succo gastrico, bile e secrezioni pancreatiche
(Bellenger e Archibald, 1984). Questi fluidi vengono persi per il
vomito e per la progressiva incapacità di riassorbimento. Ne
derivano emoconcentrazione, disidratazione e collasso.
L’accumulo di gas e liquidi nel lume intestinale determina,
inoltre, un progressivo aumento della pressione intraluminale che
provoca compressione a livello dei capillari della parete
intestinale. La risultante ischemia danneggia i villi, riduce la
vitalità dell’ansa e ne aumenta la permeabilità alle tossine.
Nell’ostruzione intestinale distale, invece, gli effetti sistemici
sono molto meno acuti e severi. Ciò soprattutto perché vengono
Eziopatogenesi 16
persi meno liquidi e la disidratazione è meno grave (Bellenger e
Archibald, 1984; Nolte, 2001).
Sintomatologia 17
SINTOMATOLOGIA DELLE PATOLOGIE OCCLUSIVESUBOCCLUSIVE
La sintomatologia dipende principalmente dal grado, dalla sede e
dal tempo trascorso dall’inizio dell’occlusione. Il vomito, ad
esempio, è un sintomo costante quando l’occlusione è in sede
enterica
anteriore
(duodeno, digiuno),
in
caso
contrario
(occlusione a livello di ileo e colon), esso, può essere occasionale
o, addirittura, non manifestarsi. La defecazione si arresta solo in
caso di ostruzione totale, mentre è
presente, ma in quantità
limitate, in caso di sub-occlusione (Schnelle, 1950). Le condizioni
generali del paziente possono aggravarsi notevolmente, nell’arco
di pochi giorni, con vomito, anoressia, ottundimento del sensorio,
mucose tossiche, dispnea, disidratazione marcata, ipotermia. La
palpazione può evidenziare un addome teso ed intrattabile per
forte
reazione
algica.
Altre
volte,
invece,
l’addome
è
perfettamente trattabile e permette di evidenziare eventuali masse
(corpi estranei, neoplasie, invaginamenti, ecc.) consentendo di
emettere diagnosi di sospetto. Infine, sebbene l’auscultazione
Sintomatologia 18
dell’addome riceva, di solito, scarsa attenzione nella clinica dei
piccoli animali, un aumento dei borborigmi può indicare un
iperperistaltismo dovuto ad ostruzione intestinale o accumulo di
liquido intraluminale, mentre, una loro riduzione, potrebbe essere
attribuita ad ipomotilità intestinale dovuta a distensione cronica o
ad ileo paralitico (Dillon e Spano, 1983).
Gli esami ematologici rispecchiano le condizioni di disidratazione
e perdita di elettroliti più o meno marcate (a seconda che si tratti
di occlusione o di sub-occlusione e della sede più o meno
prossimale) con
aumento del valore ematocrito (tranne nelle
neoplasie), iponatremia, ipocloremia, ipokaliemia ed alcalosi
metabolica (Bellenger, Archibald, 1984).
In caso di neoplasia dell’apparato gastro-intestinale, il profilo
ematologico evidenzia, spesso, anemia. Questa è il risultato
della perdita acuta o cronica di sangue che può essere presente
ed, in genere, è di tipo ipocromico microcitico (Morrison, 1998).
Occasionalmente, possono essere messi in rilievo i segni tipici dei
disordini linfoproliferativi. Anormalità nel profilo biochimico
possono dare indizi relativi alla natura del processo patologico
Sintomatologia 19
intestinale. In tutti gli stadi avanzati dei disordini infiltrativi
dell’intestino, che comportano malassorbimento, come nel
linfosarcoma, è possibile evidenziare diminuzione delle proteine
sieriche totali, con riduzione parallela delle albumine e delle
globuline. Possono esserci, infine, modesti aumenti dell’attività
della fosfatasi alcalina sierica, specie quando una massa nel
duodeno prossimale riesca ad ostruire il dotto biliare comune
(Crow, 1985; Morrison, 1998).
Esame RX 20
L’ESAME RADIOGRAFICO NELLE PATOLOGIE
OCCLUSIVE-SUBOCCLUSIVE
Tecniche di diagnostica per immagini quali la scintigrafia, che,
nonostante le sue svariate indicazioni nello studio dell’apparato
gastrointestinale (misurazione della velocità di svuotamento
gastrico, rivelazione di emorragie gastrointestinali, ecc.), richiede
apparecchiature e personale specializzato e presenta particolari
problemi e restrizioni di carattere radioprotezionistico, e la
tomografia assiale computerizzata (TAC o TC), ampiamente
usata per lo studio del tubo digerente in medicina umana, ma che
a causa dei tempi lunghi di esecuzione necessita della narcosi per
ottenere l’immobilità dei pazienti ed, inoltre, di apparecchiature,
in particolare quelle di più recente produzione, molto costose,
queste tecniche, dicevamo, non trovano al momento applicazione
pratica nella diagnostica per immagini dell’addome in medicina
veterinaria (Lamb, 1999).
Per questo, in campo veterinario, l’esame radiografico, diretto o
con mezzo di contrasto, ha rappresentato per anni la principale ed
Esame RX 21
unica tecnica di diagnostica per immagini disponibile per l’esame
dell’apparato gastrointestinale dei piccoli animali.
L’esame RX dell’addome per la diagnosi di patologie occlusive o
sub-occlusive viene condotto in maniera diretta o dopo
somministrazione di un mezzo di contrasto, solitamente il solfato
di bario. Nel gatto, in genere, l’esame si effettua senza l’ausilio
della griglia antidiffusione, con la cassetta radiografica posta a
contatto dell’addome del paziente. Nei soggetti obesi, invece, è
necessario ricorrere alla griglia. Le proiezioni utilizzate sono le
due ortogonali, latero-laterale e ventro-dorsale.
La diagnosi radiologica di ostruzione intestinale si basa su segni
quali la dilatazione intestinale segmentaria, per accumulo di fluidi
o di gas, e la presenza di formazioni radiopache. L’accumulo di
fluidi e la dilatazione possono anche non manifestarsi se
l’occlusione è parziale o intermittente, o se i fluidi vengono
rimossi con il vomito (Lamb, Hansson, 1994).
Nei gatti, data l’assenza di significative variazioni di taglia, è
stato proposto un metodo per valutare oggettivamente il grado di
distensione intestinale definendo un limite al di sopra del quale la
Esame RX 22
distensione è da considerare segno di sospetta occlusione: il
diametro massimo delle anse intestinali non dovrebbe superare i
12 mm, o il doppio dell’altezza della porzione centrale del corpo
di L4 (Figura 3) (McNeel e Riedesel, 1998).
Per l’esame contrastografico del digerente, definito anche transito,
si utilizzano come contrasti positivi sia preparati a base di solfato
di bario, sia composti iodati. Questi ultimi, sono raccomandati
ogni qualvolta si sospetti la perforazione di un’ansa intestinale; il
bario, infatti, all’interno della cavità peritoneale, può causare
peritonite, granulomi da corpo estraneo, o aderenze sierose
(McNeel e Riedesel, 1998). La somministrazione del mezzo di
contrasto, nei soggetti collaborativi, avviene mediante siringa
senz’ago in una delle commessure laterali della bocca, in quantità
di 12 – 16 ml/kg. Nei soggetti intrattabili, la somministrazione di
un mezzo di contrasto iodato avviene mediante sondino esofagogastrico dopo induzione della narcosi.
In condizioni fisiologiche, lo svuotamento gastrico inizia
immediatamente dopo la somministrazione. Il duodeno si riempie
di mezzo di contrasto, al più tardi, dopo 15 minuti, il digiuno e
Esame RX 23
l’ileo dopo 30 – 60 minuti. Circa
90 minuti dopo la
somministrazione, il mezzo di contrasto raggiunge il cieco e mette
in evidenza colon e retto quando sono trascorsi 90 – 120 minuti
(Koppel, 2001). I mezzi di contrasto iodati presentano un transito
più veloce rispetto al solfato di bario e, dato che vengono anche
assorbiti durante il loro passaggio, la quantità di contrasto visibile
sulle immagini RX tende a ridursi durante l’esame (McNeel,
Riedesel, 1998).
Sono stati descritti i quadri RX delle diverse cause di occlusione o
sub-occlusione intestinale.
I corpi estranei ingeriti, da un punto di vista radiografico,
possono essere di due differenti tipi: radiopachi e radiotrasparenti.
La diagnosi radiologica di un corpo estraneo, non crea troppe
difficoltà quando
questo sia
radiopaco potendo essere
chiaramente visibile nell’immagine radiografica (Figura 4).
Quando, però, il materiale estraneo è radiotrasparente o la sua
densità è sovrapponibile a quella dei fluidi e dei tessuti molli, è
necessario ricorrere all’esame contrastografico. I corpi estranei
lineari (spago, filo ecc.) appartengono alla categoria dei corpi
Esame RX 24
estranei radiotrasparenti ma, secondo alcuni autori, essi possono
essere individuati già all’esame diretto, per i gravi effetti che sono
in grado di produrre sull’intestino. Infatti, siccome il filo di solito
resta ancorato sotto la lingua o a livello del piloro, l’intestino si
raggruppa nelle porzioni più craniali dell’addome, ripiegandosi
più volte e assumendo un caratteristico aspetto “a fisarmonica”
(Felts et al., 1984; Lamb, Hansson, 1994; Penninck, 1995). In
genere, però, nel momento in cui è possibile evidenziare
radiograficamente questi segni, già si sono instaurate lesioni
gastro-intestinali talmente gravi da rendere la diagnosi oramai
tardiva.
In caso di intussuscezione o invaginamento l’esame RX risulta
assolutamente aspecifico, potendo mostrare al massimo i segni
generici di ileo (distensione segmentaria intestinale) associati a
presenza di un’opacità tubulare con la densità tipica dei tessuti
molli (Figura 10 B). La diagnosi può essere confermata solo con
esami contrastografici (Miles, 1997). L’intuscepto è relativamente
comune nei giovani cani (Lamb e Mantis, 1998) mentre è molto
meno frequente nel gatto (Lansdown e Fox, 1991; Nolte, 2001).
Esame RX 25
L’esame RX nel caso di fecalomi rappresenta l’esame di scelta in
quanto permette di stabilire il numero, le dimensioni e la densità
(intesa come parametro indiretto della disidratazione e quindi
della durezza) dei fecalomi. Spesso, inoltre, l’esame RX permette
di chiarire le cause eziologiche alla base della formazione dei
fecalomi
(ad
es.
deformità
della
pelvi
secondarie
a
iperparatirodismo nutrizionale o ad eventi traumatici) (Figura 17
B).
Nel caso delle neoplasie gastro-intestinali, invece, l’esame RX
diretto risulta poco utile potendo al massimo evidenziare la
presenza di opacità ad effetto massa ma, in genere, senza essere in
grado di individuare l’organo da cui essa origina (Figura 13 A)
(Crow, 1985). Solo con il ricorso a studi RX contrastografici è
possibile stabilire sede e grado dell’occlusione o sub-occlusione.
Esame ecografico del digerente 26
ESAME ECOGRAFICO DELL’APPARATO DIGERENTE
DEL GATTO
Fino ad un recente passato, l’ecografia veniva considerata una
metodica non adatta allo studio dell’apparato gastroenterico, a
causa degli artefatti conseguenti alla presenza di gas e ingesta
all’interno del lume. Nonostante ciò, l’utilizzo dell’esame
ecografico si è andato man mano estendendo anche al tubo
digerente tanto da rimpiazzare, in alcune patologie, la radiografia
con contrasto (Lamb, 1999).
Tra i vantaggi che hanno favorito questo progressivo imporsi
dell’ecografia abbiamo: la non invasività; la buona tolleranza da
parte del paziente; la praticità d’impiego che rende l’esame
facilmente ripetibile anche in pazienti che versino in condizioni
critiche; ma soprattutto, a differenza della radiografia, in
ecografia non vengono utilizzate radiazioni ionizzanti.
Bisogna però considerare anche i limiti dell’ultrasonografia, il
principale dei quali è la sua estrema dipendenza dall’operatore,
venendo eseguita ed interpretata in tempo reale; inoltre, non
Esame ecografico del digerente 27
bisogna mai sottovalutare l’effetto degli artefatti sull’immagine
risultante (Miles, 1997). Tuttavia, una volta acquisita un’adeguata
esperienza, alcune patologie gastrointestinali sono relativamente
facili da diagnosticare mediante l’ecografia.
Nello studio dell’apparato gastrointestinale, l’esame ecografico
consente di valutare la struttura delle pareti gastro-intestinali e di
misurarne lo spessore, permette l’osservazione dei movimenti
peristaltici in tempo reale (Rivers et al., 1997). L’ecografia
rappresenta spesso l’esame di scelta per lo studio di masse
addominali. Anche la presenza di versamento addominale, che
radiograficamente
determina
una
perdita
del
dettaglio,
ecograficamente ottimizza addirittura la visualizzazione degli
organi endoaddominali. Inoltre, l’esame ecografico permette di
differenziare le masse solide da quelle cistiche, di individuare
l’organo sede della lesione primaria e la presenza di eventuali
lesioni focali secondarie. Infine, durante l’esame ecografico in
“real time” è possibile effettuare procedure bioptiche percutanee
ecoguidate.
Esame ecografico del digerente 28
Sebbene
nel
cane
esistano
diverse
segnalazioni
relative
all’utilizzo dell’ecografia nelle sindromi occlusive e subocclusive
intestinali, nel gatto tali segnalazioni sono molto rare.
Tecnica ecografica 29
TECNICA ECOGRAFICA
Per l’esame ecografico dell’apparato gastroenterico del gatto sono
consigliate sonde ad alta frequenza (> 7 Mhz) che consentono una
buona risoluzione spaziale; tuttavia, anche una frequenza tra 5 e
6,5 Mhz può essere sufficiente (Mai, 2002). Si preferiscono
trasduttori di tipo settoriale o microconvex, poiché le sonde
convex e le lineari presentano un ingombro eccessivo che,
soprattutto nei gatti, non permette un adeguato contatto cutaneo.
Attualmente, sono in commercio sonde lineari ad elevata
frequenza di piccolo ingombro (4 cm di larghezza).
La parete addominale deve essere ampiamente tricotomizzata e
bisogna utilizzare adeguate quantità di gel di accoppiamento
acustico.
La posizione del soggetto e la modalità di esecuzione dell’esame
dipendono dal quesito clinico. In genere, tutto lo studio può essere
condotto con il soggetto in decubito dorsale ma, in presenza di
particolari indicazioni cliniche o caratteriali del paziente, è
possibile adottare il decubito laterale o anche quello sternale con
Tecnica ecografica 30
sonda posta sotto il soggetto attraverso un foro del tavolo
ecografico.
Per uno studio sistematico del tubo digerente addominale si inizia,
in genere, dall’ipocondrio sinistro per lo stomaco, si segue il
piloro e, quindi, il duodeno discendente; successivamente, si
eseguono scansioni multiple del pacchetto del tenue ed, infine,
dopo aver localizzato il colon discendente, lo si segue
cranialmente e medialmente, per la porzione trasversa ed
ascendente, e caudalmente, per il sigma ed il retto. Per ogni tratto
del tubo digerente, vanno ottenute scansioni
trasversali,
longitudinali ed oblique, di modo che sia visualizzato, per quanto
possibile, ogni suo aspetto. (Meomartino et al., 2002).
Aspetti ecografici normali 31
ASPETTI ECOGRAFICI NORMALI DEL DIGERENTE
La stessa alternanza di strati iperecogeni ed ipoecogeni
identificata nel tratto gastrointestinale di uomini e cani, è
ugualmente visibile nella parete del tubo digerente del gatto.
Vengono, infatti, classicamente descritti cinque strati ecografici
che dall’interno all’esterno sono:
-
l’interfaccia iperecogena tra il lume e la mucosa;
-
la mucosa ipoecogena;
-
la sottomucosa iperecogena;
-
la muscolare ipoecogena;
-
la sottosierosa e la sierosa iperecogene
(Figura 5) (Penninck, 1995; Penninck, 1998; Mai, 2002).
Le tuniche sierosa e sottomucosa sono iperecogene per la
presenza di una maggiore quantità di tessuto connettivo fibroso
(Penninck,1995).
Lo stomaco, quando è vuoto, presenta spesse pliche che tendono a
scomparire quando invece è disteso. Lo strato mucoso e quello
muscolare appaiono molto sviluppati e presentano all’incirca
uguale spessore (Figura 6A). Nel gatto adulto lo spessore delle
Aspetti ecografici normali 32
pliche gastriche è in media 4-4,5 mm, mentre lo spessore delle
aree comprese tra le pliche è in media di circa 2 mm; l’intestino
tenue presenta uno spesso strato mucoso, mentre più sottile
appare lo strato muscolare (Figura 6 B); il duodeno misura in
media 2,5 mm ed è più spesso del resto dell’intestino tenue che
invece presenta uno spessore medio di 2 mm; il colon presenta
uno spessore ridotto (in media 1,5-2 mm) in quanto anche lo
strato mucoso appare sottile (Figura 6 C) (Newell et al., 1999).
L’aspetto sonografico dell’apparato gastrointestinale felino è
pressoché sovrapponibile a quello osservato nel cane. Esistono,
tuttavia, alcune differenze topografiche tra le due specie:
-
nel cane l’asse principale dello stomaco è orientato
perpendicolarmente rispetto alla colonna vertebrale; l’antro
pilorico e il piloro si trovano a destra del piano mediano; dal
piloro, nasce il duodeno che si dirige per un breve tratto
cranialmente e poi subisce un’inflessione caudale (curvatura
duodenale craniale in contatto con la faccia viscerale del fegato)
che si dirige caudalmente e dà origine al duodeno discendente;
Aspetti ecografici normali 33
-
nel gatto, invece, l’asse principale dello stomaco è
orientato parallelamente alla colonna vertebrale: lo stomaco è
situato quasi completamente a sinistra del piano mediano; la
flessura duodenale craniale solitamente crea un angolo più acuto
con il piloro rispetto al cane, manifestando una direzione obliqua
cranio-laterale, quasi trasversale e contraendo uno stretto
rapporto con i lobi epatici di destra (Mai, 2002).
Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni 34
ASPETTI ECOGRAFICI NELLE OCCLUSIONI E
SUBOCCLUSIONI
Dalla revisione della letteratura relativa alle sindromi occlusive o
subocclusive si evince l’esistenza di segni indiretti e segni diretti
di tali patologie. I segni indiretti sono di solito comuni a tutte le
sindromi occlusive o subocclusive mentre quelli diretti sono
specifici e riguardano la causa dell’ostruzione. Di seguito viene
fatta una descrizione degli aspetti comuni e di quelli specifici
delle più frequenti cause di occlusione o subocclusione
intestinale.
Il principale segno comune a tutte le occlusioni o sub-occlusioni è
rappresentato dall’ileo che si caratterizza per la presenza di più o
meno accentuata ritenzione gastrica e di dilatazione segmentaria
intestinale da materiale fluido (Figura 7 A) e, soprattutto, con
alterazione dell’attività peristaltica: inizialmente, questa può
risultare addirittura accentuata ma con la caratteristica di non
essere efficace per cui il materiale fluido contenuto nel lume del
tubo digerente presenta continui movimenti di va e vieni da molti
Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni 35
definiti
“movimenti
pendolari”;
successivamente,
nell’ileo
paralitico potrà osservarsi la totale assenza di attività peristaltica
(Penninck, 1995; Meomartino et al., 2001; Meomartino et al.,
2002).
Altri
segni
generali
presenti
possono
essere
la
linfoadenopatia regionale ed il versamento peritoneale (Figura 7
B e 7 C) (Tidwell e Penninck, 1992).
Per quanto riguarda i segni specifici, questi varieranno a seconda
della causa della condizione occlusiva o sub-occlusiva.
Nel lume gastrico o in quello intestinale può essere evidenziata la
presenza di corpi estranei il cui aspetto ecografico varia in
funzione delle loro caratteristiche acustiche (capacità di
trasmettere, di assorbire e di riflettere gli ultrasuoni). Alcuni,
come le palline, vengono facilmente identificati grazie alla loro
forma. Altri corpi estranei possono presentare superficie
irregolare e ciò può renderli di più difficile identificazione
oppure, data la loro ridotta superficie riflettente (ad es. aghi
metallici), possono risultare visibili solo se circondati da liquido e
se il fascio ultrasonoro è orientato perpendicolarmente al loro asse
lungo. Le superfici iperriflettenti prodotte dai corpi estranei
Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni 36
possono essere confuse con quelle create dalle bolle di gas ma a
differenza di queste mantengono la loro forma caratteristica anche
quando sono circondate da liquido o quando vengono compresse
con la sonda; inoltre, i corpi estranei iperriflettenti producono
delle ombre acustiche “pulite”, omogenee (Figura 8 A), al
contrario di quelle dovute al gas, definite invece “sporche” per la
presenza di echi multipli o riverberi (Tidwell e Penninck, 1992).
La visualizzazione di anse pieghettate a simulare un aspetto a
“fisarmonica” è indicativa della presenza di un corpo estraneo
lineare (Figura 9 A) e, in alcuni casi, è possibile visualizzare
anche il corpo estraneo come una linea iperecogena, più o meno
spessa, posta lungo il versante mesenterico delle anse plissettate
(Tidwell e Penninck, 1992; Penninck, 1995).
Per l’invaginamento, l’ecografia costituisce, indubbiamente, la
metodica ideale per la sua differenziazione con altre patologie
intestinali (Penninck, 1995; Miles, 1997; Lamb, Mantis, 1998;
Lamb, 1999; Meomartino et al, 2001; Mai, 2002; Romeo, Citi,
2002), e ciò, grazie al tipico aspetto “a bersaglio” che la lesione
assume nelle scansioni trasversali e che deriva dall’apposizione
Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni 37
dei vari strati delle pareti intestinali dell’ansa invaginata e di
quella invaginante (Figura 10 A).
L’ultrasonografia addominale è oramai considerata superiore alla
radiografia nel rivelare le lesioni neoplastiche gastrointestinali in
quanto essa permette di valutare lo spessore della parete, la
conservazione o meno della sua normale stratificazione, la
simmetria e l’estensione della lesione, la presenza o assenza della
motilità gastrointestinale ed il possibile coinvolgimento linfatico
o parenchimatoso regionale o sistemico (Rivers et al., 1997;
Penninck, 1998). Tuttavia, esistono delle limitazioni. La sede può
essere precisata solo se la neoplasia è localizzata nel duodeno
prossimale o nel colon discendente. La precisa localizzazione a
livello del tenue, usualmente, non è possibile (Penninck, 1995;
Rivers et al., 1997). Il gas intraluminale o le ingesta, limitano
gravemente la possibilità di evidenziare le lesioni espansive della
mucosa quando essi sono disposti tra la sonda e le lesioni stesse.
Il grado o la simmetria dell’ispessimento della parete non sono
specifici di neoplasia né del tipo istologico di tumore. In genere,
nelle
lesioni
benigne,
anche
di
natura
infiammatoria,
Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni 38
l’ecostruttura della parete è conservata mentre nelle neoplasie
maligne essa sarà più o meno gravemente alterata (Penninck,
1995; Rivers et al., 1997). Comunque, per diagnosticare il tipo di
lesione con certezza è, sempre necessaria una conferma
istopatologica. Ecograficamente, l’adenocarcinoma appare come
un tratto di ispessimento circonferenziale, asimmetrico, di aspetto
eterogeneo, con perdita della stratificazione e della motilità
(Penninck, 1995; Rivers et al., 1997; Penninck, 1998) . In alcuni
casi è possibile evidenziare un aumento di spessore simmetrico di
aspetto ipoecogeno omogeneo (Rivers et al., 1997; Mai, 2002). Le
metastasi sono molto frequenti nei linfonodi loco-regionali, che a
volte, assumono un caratteristico aspetto a bersaglio, con un
bordo scarsamente ecogeno ed un centro iperecogeno (Penninck,
1998); si possono osservare anche metastasi epatiche. Il linfoma
intestinale
è
invece
caratterizzato
da
un
ispessimento
circonferenziale ipoecogeno, di solito regolare e simmetrico, a
volte esteso a più anse, associato a perdita della normale
stratificazione e assenza della motilità (Figura 11) (Penninck,
1995; Penninck, 1998; Mai, 2002). Nei casi più inveterati, la
Aspetti ecografici nelle occlusioni e subocclusioni 39
lesione può assumere caratteri ecografici di tipo complesso
(Figura 13 B) (Mai, 2002). Un’adenomegalia mesenterica,
digiunale e/o colica marcata, accompagna di solito i linfomi del
tratto intestinale (Figura 7 B) (Penninck, 1998; Mai, 2002). Il
leiomiosarcoma ed il mastocitoma si caratterizzano per una
crescita eccentrica e per l’aspetto eterogeneo, con presenza di
focolai ipoecogeni di necrosi al centro della massa neoplastica
(Penninck, 1998).
40
Parte sperimentale
Materiali e Metodi 41
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto effettuando una revisione degli esami
ecografici dell’addome, nei gatti con sospetto clinico di
occlusione o subocclusione intestinale, effettuati presso il Centro
di Radiologia Veterinaria della Facoltà di Medicina Veterinaria di
Napoli, dal Gennaio 2000 al Marzo 2003.
Tutti gli esami ecografici sono stati effettuati con un apparecchio
GE mod. Logiq MD400 equipaggiato con sonda Microconvex
multifrequenza da 6.5 MHz e con sonda Lineare multifrequenza
da 11 MHz.
Sono stati inclusi nel campione tutti i gatti in cui era stata
effettuata diagnosi ecografica di occlusione o subocclusione
intestinale.
In tutti i soggetti inclusi, l’esame ecografico è stato eseguito come
prima scelta, in molti casi seguito dall’esame RX. In nessuno dei
soggetti inclusi nel campione sono stati effettuati esami
contrastografici.
Materiali e Metodi 42
Per tutti i gatti inclusi, la diagnosi ecografica veniva
successivamente confermata o esclusa mediante esecuzione di
intervento chirurgico, di ago-aspirato, di biopsie, di esame
autoptico o di controllo a distanza.
Dei soggetti inclusi nel campione si registravano la razza, il sesso,
l’età (Tabella n. 1) e si raccoglieva l’anamnesi, la sintomatologia
prevalente e il sospetto clinico emesso al momento della visita
(Tabella n. 2). Si registravano, infine, i caratteri ecografici
principali della lesione (Tabella 3).
Nei soggetti in cui l’esame ecografico era stato seguito da un
esame radiografico dell’addome, si effettuava anche una
valutazione qualitativa dei relativi radiogrammi, al fine di
individuare la presenza di opacità riferibili a corpi estranei o
masse addominali, di meteorismo compatibile con quadro
occlusivo (diametro delle anse dilatate superiore a due volte
l’altezza del corpo di L4), di effetto massa e, infine, di eventuali
informazioni aggiuntive rispetto all’esame ecografico (Tabella 4).
Per verificare la sensibilità, la specificità e l’accuratezza
dell’esame ecografico, oltre ai soggetti con diagnosi confermata o
Materiali e Metodi 43
esclusa da una delle procedure chirurgiche suddette, sono stati
considerati tutti i gatti, riferiti nello stesso periodo e per i quali era
stato richiesto l’esame ecografico, da solo o associato all’esame
RX, per un sospetto clinico compatibile con sindrome occlusiva o
subocclusiva intestinale ed in cui l’esame ecografico risultava
negativo per presenza di occlusioni o subocclusioni e compatibile
con gastroenteriti o peritoniti (Tabella n. 5); la negatività del
reperto ecografico è stata confermata, a posteriori, dall’evoluzione
clinica
della
patologia
gastroenterica
responsabile
della
sintomatologia.
Infine, per stimare la prevalenza delle sindromi occlusive si è
fatto riferimento alla popolazione felina complessiva pervenuta al
Centro di Radiologia nel periodo considerato ed in quella riferita
per una sospetta patologia a carico dell’apparato digerente
(Tabella n. 6).
Caso N.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
ID
151-00
360-00
700-00
1088-00
1250-00
69-01
180-01
407-01
669-01
771-01
911-01
110-02
439-02
756-02
880-02
1184-02
1196-02
128-03
225-03
Razza
Europeo SH
Europeo SH
Europeo SH
Certosino
Europeo SH
Europeo LH
Siamese
Europeo SH
Europeo SH
Europeo SH
Europeo SH
Persiano
Europeo SH
Europeo SH
Europeo SH
Europeo SH
Europeo SH
Siamese
Europeo SH
Sesso
Ms
F
M
Fs
M
Ms
M
Ms
M
M
M
Ms
F
Fs
M
Fs
F
Ms
F
Anni
13
12
9
8
6
10
Mesi
6
4
2
3
6
5
6
2
2
10
1
11
13
6
3
Esame
Eco
Eco
Eco + RX
Eco + RX
Eco + RX
Eco + RX
Eco + RX
Eco + RX
Eco
Eco
Eco + RX
Eco
Eco + RX
Eco + RX
Eco + RX
Eco + RX
Eco + RX
Eco
Eco
Diagnosi
Linfoma int.
Neoplasia int (?)
Fecaloma
Linfoma int
Falso + (linfoma)
Linfoma int.
Intuscepto
CE (gomma)
Intuscepto
CE (filo cot.)
CE (filo ago)
Linfoma
Falso + (CE)
Fecaloma
CE (oliva)
Falso + (CE)
Falso + (CE)
Neoplasia int. (?)
Linfoma int
Tabella n. 1 – Segnalamento, tipo di esame eseguito e diagnosi definitiva nei soggetti con
diagnosi ecografica di occlusione o subocclusione intestinale.
44
Caso N.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Vomito
+
+
+/+
+
+/++
++
++
++
+/+
++
+/+
++
++
+
+
Disoressia
+
+/+/+
+
+
-
Anoressia
+
+/+/+
++
+
++
+
+/++
+/+
++
++
+
+
Stipsi.
+/+/+
+
+/+/+
+
+
+/+/+/+
+
+
+
+/+/+/-
Sospetto Clinico
Sosp. Neoplasia
Massa add.
Massa add.
Sosp. Neoplasia
Sosp. C.E.
Massa add.
Sosp. fecaloma
Sosp. fecaloma
Sosp. occlusione
Sosp. C.E.
Sosp. C.E. (ago)
Massa add.
Sosp. C.E.
Masse add.
Sosp. fecaloma
Sosp. C.E.
Sosp. Invagin. o C.E.
Massa add.
Massa add.
Diagnosi
Linfoma int.
Neoplasia int (?)
Fecaloma
Linfoma int
Falso + (linfoma)
Linfoma int.
Intuscepto
CE (gomma)
Intuscepto
CE (filo cot.)
CE (filo ago)
Linfoma
Falso + (CE)
Fecaloma
CE (oliva)
Falso + (CE)
Falso + (CE)
Neoplasia int. (?)
Linfoma int
Tabella n. 2 – Sintomatologia presente, sospetto clinico, al momento dell’accettazione presso
il Centro di Radiologia, e diagnosi definitiva.
45
Caso N.
1
Ileo
+
Ascite
-
Linfoadenop.
-
2
+/-
++
+
3
+/-
-
-
4
+
-
-
5
+/-
++
-
6
+/-
+
-
7
+
+
-
8
++
-
-
9
+
-
-
10
++
-
-
11
+
-
-
12
+/-
-
+
13
14
++
+/-
-
-
15
+
-
-
16
17
++
++
+
+
18
+/-
-
+
19
++
-
+
Caratteri ecografici
Diagnosi
Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume
Linfoma int.
eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti
Ispessimento circonferenziale di tipo “complex”, con Neoplasia int (?)
lume asimmetrico; peristalsi e ecostruttura assenti
Grossa formazione, tubulare, a superficie iperriflettente
Fecaloma
con intenso cono d’ombra
Ispessimento circonferenziale di tipo “complex”, con
Linfoma int
lume asimmetrico; peristalsi e ecostruttura assenti
Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume Falso + (linfoma)
eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti
Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume
Linfoma int.
eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti
Aspetto “a bersaglio” in trasversale, pluristratificato in
Intuscepto
longitudinale
Formazione a superficie discretamente iperriflettente,
CE (gomma)
liscia, provvista di spigoli netti
Aspetto “a bersaglio” in trasversale, pluristratificato in
Intuscepto
longitudinale
Breve plissettatura “a fisarmonica” del tenue; C.E. non CE (filo cot.)
visualizzato
Plissettatura “a fisarmonica” del tenue; C.E. non
CE (filo ago)
visualizzato
Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume
Linfoma
eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti
Agglomerato di formazioni iperriflettenti
Falso + (CE)
Grossa formazione, tubulare, a superficie iperriflettente
Fecaloma
con intenso cono d’ombra
Superficie lievemente irregolare, curvilinea,
CE (oliva)
iperrifletente, con cono d’ombra e edema della parete
Conglomerato di formazioni iperriflettenti
Falso + (CE)
Ispessimento segmentario parietale con irregolari
Falso + (CE)
piccole cisti endoparietali
Ispessimento circonferenziale, ipoecogeno, con lume Neoplasia int. (?)
eccentrico; peristalsi e ecostruttura assenti
Ispessimento circonferenziale fusiforme, ecogeno;
Linfoma int
peristalsi e ecostruttura assenti
Tabella n. 3 – Segni ecografici riscontrati e diagnosi definitiva.
46
Caso N.
1
2
3
Meteorismo
n.d.
n.d.
+/-
Effetto massa
n.d.
n.d.
++
4
5
6
7
8
9
10
11
+
+/+/+
n.d.
n.d.
+
++
n.d.
n.d.
-
-
12
13
n.d.
n.d.
++
-
14
15
+
+
++
-
16
++
-
17
++
-
18
19
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
Valore aggiunto
n.d.
n.d.
Malformazioni del rachide e del bacino secondarie a
osteodistrofia giovanile
Opacità a densità di tipo liquido con centro meteorico
Esame inconsistente
Esame inconsistente
Esame inconsistente
Esame dubbio
Diagnosi
Linfoma int.
Neoplasia int (?)
Fecaloma
Linfoma int
Falso + (linfoma)
Linfoma int.
Intuscepto
CE (gomma)
Intuscepto
CE (filo cot.)
CE (filo ago)
n.d.
n.d.
CE (ago) localizzato in faringe. Esame dell’addome
inconsistente
n.d.
Linfoma
Presenza di piccole opacità compatibili con frammenti
Falso + (CE)
di ossa
Malformazione del bacino in esito a pregressa frattura
Fecaloma
Non apprezzabili opacità compatibili con il quadro di
CE (oliva)
ileo
Non apprezzabili opacità compatibili con il quadro di
Falso + (CE)
ileo
Non apprezzabili opacità compatibili con il quadro di
Falso + (CE)
ileo
n.d.
Neoplasia int. (?)
n.d.
Linfoma int
Tabella n. 4 – Segni radiografici riscontrati e diagnosi definitiva.
47
Risultati 48
RISULTATI
Risultavano positivi all’esame ecografico e, quindi, inclusi nel
campione, 19 gatti: 4 con occlusione intestinale da corpo estraneo
- 2 lineari (filo di cotone), una gomma per cancellare, un nocciolo
d’oliva -, 3 falsi positivi di corpi estranei – una gastroenterite, una
peritonite, con lesione perforante di origine ignota a carico di
un’ansa, ed un carcinoma intestinale poi incluso nel gruppo delle
neoplasie (caso n. 13) -, 2 invaginamenti, 2 fecalomi, 6 neoplasie
parietali intestinali (1 adenocarcinoma, 5 linfomi), 1 falso positivo
di neoplasia duodenale – verosimilmente una flogosi risoltasi nei
controlli successivi. In due gatti (casi nn. 2 e 18) con alterazione
delle pareti intestinali compatibile con neoplasia, la lesione
restava senza una diagnosi precisa in quanto gli ago-aspirati
effettuati davano esito inconsistente e, in tutti e due i casi, i
proprietari non davano il loro consenso né a ripetere il prelievo né
ad eseguire autopsie sui soggetti, successivamente sottoposti ad
eutanasia. Per il segnalamento dei soggetti inclusi nel campione si
rimanda alla Tabella 1.
Risultati 49
Per quanto riguarda la sintomatologia, solo nei due soggetti con
fecaloma (casi nn. 3 e 14) ed in uno dei gatti con linfoma (caso n.
6)
il
vomito
risultava
occasionale,
mentre
nei
restanti
rappresentava uno dei sintomi principali. La disoressia era
comune a tutti i soggetti con sub-occlusione mentre in quelli in
cui il grado di occlusione era maggiore, si trasformava in vera
anoressia.
L’ileo, ecograficamente caratterizzato da distensione fluida
segmentaria di anse intestinali con attività peristaltica aumentata e
a carattere “pendolare”, risultava presente in gradi diversi in tutti i
soggetti. La distensione delle anse, comunque, era sempre
limitata.
L’adenopatia dei linfonodi distrettuali risultava evidente solo in 5
casi: 2 linfomi (casi nn. 12 e 19), 2 sospette lesioni neoplastiche
(casi nn. 2 e 18) ed una gastroenterite infettiva risultata falso
positivo di corpo estraneo (caso n. 17). Non sono mai state
evidenziate metastasi agli organi parenchimatosi addominali.
Nei soggetti con corpo estraneo, la causa responsabile veniva
individuata nei casi n. 8 (gommino per cancellare) e n. 15
Risultati 50
(nocciolo di oliva). Il gommino appariva ecograficamente come
una formazione intraluminale di cui si percepiva la sezione
quadrangolare, perché presentava degli spigoli, e una superficie
liscia iperriflettente con cono d’ombra posteriore sporco (Figura
14). Il nocciolo di oliva appariva come una formazione
intraluminale, a superficie curvilinea lievemente irregolare e
iperecogena con cono d’ombra posteriore netto (Figura 8 A); la
parete prossimale alla sonda, in corrispondenza del corpo
estraneo, appariva moderatamente ispessita e con perdita della
stratificazione. Nei due casi di corpo estraneo lineare (filo da
cucito) l’aspetto plissettato delle anse ne suggeriva la presenza ma
il corpo estraneo non veniva visualizzato direttamente (Figura 9
A). Il soggetto con adenocarcinoma veniva erroneamente riferito
ad un’ occlusione da corpo estraneo per la presenza di un
irregolare conglomerato di formazioni iperriflettenti intraluminali
in prossimità della occlusione (Figura 16 A). Radiologicamente
tali formazioni apparivano compatibili con frammenti di ossa
(Figura 16 B).
Risultati 51
Nelle restanti neoplasie intestinali, i casi nn. 1, 4, 6, 12 e 19
venivano tutti correttamente diagnosticati ecograficamente come
lesioni eteroplastiche della parete. All’esame citologico e/o
istologico risultavano tutti linfomi. Il loro aspetto ecografico era
prevalentemente
rappresentato
da
tratti
di
ispessimento
circonferenziale ipoecogeno delle pareti, con lume più o meno
eccentrico in cui la peristalsi risultava assente (Figura 7 B e 11).
Nel caso n. 4 l’aspetto della lesione era caratterizzato da un
ispessimento asimmetrico della parete, con ecostruttura di tipo
“complex” (Figura 13 B). Nel caso n. 19 la lesione linfomatosa
appariva fusiforme ed ecogena (Figura 15). Nel soggetto n. 5 si
faceva diagnosi di sospetto linfoma duodenale sulla base
dell’aspetto ecografico dell’organo che presentava parete
ispessita, ipoecogena senza apprezzabile stratificazione. La
lesione risultava risolversi nei controlli successivi. Nei casi nn. 2
e 18, sebbene il prelievo bioptico risultasse inconsistente per
emettere una diagnosi citologica, l’aspetto ecografico con grave
ispessimento della parete intestinale ad ecostruttura di tipo
“complex” (caso n. 2) o di ispessimento circonferenziale
Risultati 52
ipoecogeno (caso n. 18) rendeva la diagnosi di neoplasia della
parete
fortemente
probabile
e
compatibile
con
linfoma,
mastocitoma o leiomiosarcoma.
I due casi di invaginamento ed i due di fecaloma venivano
diagnosticati correttamente ecograficamente.
In un soggetto (caso n. 16), la diagnosi ecografica di occlusione
non veniva confermata chirurgicamente in quanto si evidenziava
solo una lesione perforante della parete intestinale, con relativa
reazione peritoneale infiammatoria, a livello del tratto intermedio
del digiuno.
L’intervento chirurgico, nel caso n. 17, chiariva la natura
flogistica della patologia enterica sconfessando la diagnosi
ecografica di occlusione intestinale.
In 12 pazienti, oltre all’esame ecografico, è stato eseguito anche
l’esame RX. Esso forniva informazioni aggiuntive rispetto
all’ecografia nei due soggetti con fecaloma (casi nn. 3 e 14)
(Figura 17 B), in uno dei soggetti con linfoma (caso n. 4)
(Figura 13 A)
e nel caso dell’adenocarcinoma (caso n. 13)
(Figura 16 B ); in uno dei due gatti con corpo estraneo lineare
Risultati 53
(caso n. 11), l’esame RX evidenziava la contemporanea presenza
di un ago da cucito in sede faringea (Tabella n. 4) (Figura ).
Confrontando i 19 soggetti inclusi nel campione con 20 gatti con
sospetto clinico di sindrome occlusiva o subocclusiva intestinale
risultati negativi all’esame ecografico, è risultato che l’esame
ecografico possiede una buona sensibilità, un’ottima specificità ed
una più che soddisfacente accuratezza (Tabella 5).
Per quanto riguarda tutti i soggetti riferiti con sintomatologia di
sospetta sindrome occlusiva, venivano inclusi complessivamente
92 soggetti per i cui dati si rimanda alla Tabella 6.
La prevalenza delle sindromi occlusive e subocclusive risultava
pari al 2,9% rispetto a tutta la popolazione felina riferita al Centro
nel periodo Gennaio 2000- Marzo 2003. Tale percentuale si
elevava considerando solo i 92 soggetti riferiti per esami del
digerente ed in cui il vomito rappresentava uno dei sintomi
(Tabella 6).
Risultati 54
Tabella n. 5 – Sensibilità, Specificità ed Accuratezza dell’esame
ecografico nella diagnosi delle patologie occlusive e subocclusive
intestinali nel gatto.
Diagnosi ecografica
Positiva
Negativa
Totale
Occlusioni-subocclusioni
16
0
16
Non occlusioni (Gastroenteriti-Peritoniti)
3
20
23
Totale
19
20
39
Sensibilità........................
Specificità........................
............................... 100%
Accuratezza ....................
.............................. 92,3%
84%
Tabella 6 – Totale della casistica considerata con le percentuali
relative ai soggetti riferiti per esami del digerente (di cui a parte
quelli con richiesta di esame ecografico) e della prevalenza delle
patologie riscontrate nella popolazione felina riferita al Centro di
Radiologia Veterinaria di Napoli.
Totale dei gatti riferiti al Centro
(Gennaio 2000-Marzo 2003)
Totale dei gatti riferiti per esami del
digerente (con vomito tra i sintomi)
Totale dei gatti riferiti per il
digerente con richiesta di esame
ecografico
Gastroenteriti e gastroenteropatie
uremiche
Neoplasie pancreas
Pancreatiti
Colangiopatie, calcoli biliari
Patologie non correlate (FUS,
piometra, lesioni espansive extraperitoneali, ecc.)
Peritoniti
Corpi estranei
n
558
92
% su totale gatti
% su totale digerente
16,5
66
71,7
18
3,2
19,6
2
6
2
20
0,4
1,1
0,4
3,6
2,2
6,5
2,2
21,7
2
4
0,4
0,7
3
6,1
Risultati 55
Intuscepto
Fecalomi
Neoplasie intestinali
2
2
8
0,4
0,4
1,4
3
3
12,1
Discussione 56
DISCUSSIONE
I risultati del nostro studio, in accordo con un altro recente studio
condotto nel cane (Meomartino et al., 2001), confermano la
validità dell’approccio ecografico alla diagnosi delle sindromi
occlusive e subocclusive intestinali anche nella specie felina.
Infatti, è evidente che l’esame ecografico seppure provvisto di
una buona sensibilità (la capacità di diagnosticare la patologia) è
soprattutto dotato di un’assoluta specificità (la capacità di
escludere la patologia) (Tabella 5). Questo aspetto ha importanti
ricadute cliniche perché, tradotto in termini pratici, vuol dire che
quando ecograficamente si esclude la sindrome occlusiva o
subocclusiva è molto probabile che ciò corrisponda al vero.
L’esame RX diretto, invece, si caratterizza per l’inconsistenza dei
dati forniti quando il grado dell’ileo sia lieve e la causa
dell’ostruzione di opacità sovrapponibile a quella dei fluidi o dei
tessuti molli endoaddominali.
Fra i segni ecografici aspecifici delle sindromi occlusive o
subocclusive, l’ileo è stato sempre evidenziato ma è risultato di
Discussione 57
scarsa entità nelle condizioni subocclusive derivanti da neoplasie
delle pareti ad eccezione dei casi nn. 13 (adenocarcinoma) e 19
(linfoma). Comunque, anche nei soggetti in cui era maggiormente
evidente, non raggiungeva mai il grado di distensione evidenziato
in analoghe condizioni nel cane.
Nel caso n. 19, per un tratto a monte della subocclusione, si
evidenziava, oltre alla moderata distensione dell’ansa, anche un
ispessimento dello strato muscolare, probabilmente di tipo
compensatorio, determinato, cioè, dalla maggiore pressione
necessaria per far procedere l’ingesta oltre la ristrettezza causata
dalla neoplasia.
L’evidenziazione della linfoadenopatia solo in soggetti con
lesione neoplastica e in uno dei casi di falsi positivi (caso n. 17,
gastroenterite) potrebbe significare che questo segno indiretto non
sia compatibile tanto con la presenza di un corpo estraneo o di
intuscepto ma piuttosto di patologie flogistiche o neoplastiche
delle pareti intestinali.
Il versamento è risultato evidente sia in un caso di invaginamento
(caso n. 7) che in un caso di linfoma intestinale (caso n. 6) ed in
Discussione 58
uno di sospetta neoplasia intestinale (caso n.2); allo stesso tempo,
però, il versamento era apprezzabile sia nel caso di falso positivo
di neoplasia intestinale (caso n.5) che in un caso di falso positivo
di corpo estraneo (caso n. 17); in ambedue i casi si trattava di
enteriti. Il versamento peritoneale rappresenta quindi un segno
molto poco specifico per le sindromi occlusive o subocclusive.
La diagnosi di corpo estraneo è stata emessa ecograficamente in 7
soggetti. In 4 casi su 7 (57%) (casi nn. 9, 10, 11, 15) la diagnosi
ecografica è risultata confermata durante l’intervento chirurgico.
Il corpo estraneo veniva visualizzato direttamente in due soggetti
(casi nn. 8 e 15) mentre nei due soggetti con corpo estraneo
lineare (casi nn. 10 e 11) la tipica plissettatura a “fisarmonica” del
tenue
era
fortemente
indicativa
ma
il
corpo
estraneo,
probabilmente a causa della sua sottigliezza, non veniva
visualizzato direttamente. La percentuale dei falsi positivi nel
caso dei corpi estranei appare elevata (casi nn. 13, 16 e 17). In
effetti analizzando questi tre casi di falsa positività, si evidenzia
che nel caso n. 13 la presenza dell’occlusione veniva confermata
dall’intervento, sebbene essa risultasse secondaria ad un
Discussione 59
adenocarcinoma della mucosa, di piccole dimensioni ma che
determinava una grave stenosi anulare di un’ansa del digiuno
(Figura ); nel caso n. 16, in corso di intervento chirurgico si
evidenziava, in associazione ad un quadro di ileo, una lesione
perforante compatibile con un danno provocato da un corpo
estraneo che però non veniva individuato; il caso n. 17, invece,
può essere considerato l’unico vero falso positivo (scusate il
bisticcio di parole) in quanto risultava affetto solo da una forma di
grave gastroenterite probabilmente su base infettiva. In questo
caso, probabilmente, la diagnosi ecografica è stata influenzata
dall’insorgenza improvvisa della sintomatologia in un soggetto di
giovane età (3 mesi) e dalle gravi alterazioni della mucosa, a tratti
a carattere cistico, associate ad intenso ileo.
Nei soggetti con diagnosi di sospetto corpo estraneo del nostro
campione, l’esame radiografico, ad eccezione del caso n. 11 in cui
era presente anche un ago da cucito nella regione faringea, forniva
elementi sicuramente da riferire a ileo solo nel soggetto con
adenocarcinoma (caso n. 13) e nei due soggetti risultati dei falsi
positivi all’intervento chirurgico esplorativo (casi nn. 16 e 17).
Discussione 60
Nei restanti casi, l’esame RX risultava inconsistente. Come si
vede l’esame radiografico avrebbe fornito dati il più delle volte
insufficienti. Anche nel gatto in cui si evidenziava la presenza di
un ago nella regione faringea, l’esame RX dell’addome risultava
assolutamente inconsistente (Figura ).
Tutti e due i soggetti con intuscepto sono stati correttamente
diagnosticati ecograficamente grazie ai quadri ultrasonografici
assolutamente patognomonici. L’ecografia, infatti, evidenziava,
nelle scansioni trasversali, il tipico aspetto a “bersaglio” (Figura
). L’esame radiografico (eseguito solo nel caso n. 7), per contro,
appariva assolutamente inconsistente (Figura ). Questo conferma
l’estrema sensibilità dell’esame ecografico per l’intuscepto, come
già riportato da altri autori per il cane (Lamb e Mantis, 1998).
I due soggetti con fecaloma risultano inclusi nel campione in
quanto per ambedue veniva richiesto l’esame ecografico
dell’addome per una sospetta massa occlusiva o subocclusiva. In
genere, infatti, la radiografia è già di per sé utile alla diagnosi di
fecaloma. Nel nostro caso, comunque, l’esame ecografico
evidenziava la presenza di formazioni tubulari iper-riflettenti con
Discussione 61
cono d’ombra posteriore, localizzati a livello del colon e
correttamente interpretati come materiale fecale iperdenso
(Figura ). In ambedue i casi, quindi, l’esame ecografico
permetteva di fare diagnosi, però, l’esame RX, successivamente
effettuato, confermava il suo maggiore valore diagnostico in
quanto oltre a dare un quadro d’insieme sulle dimensioni e sul
numero dei fecalomi, chiariva anche le cause alla base della
patologia: malformazioni della pelvi secondarie a osteodistrofia
giovanile nel caso n. 3 e ad esiti di frattura nel caso n. 14 (Figura
).
Le neoplasie intestinali, nel nostro campione, rappresentano
certamente il gruppo più significativo. I sospetti ammontano,
infatti, al 42% (8/19) (casi nn. 1, 2, 4, 5, 6, 12, 18 e 19) senza
considerare il caso n. 13, un adenocarcinoma, per il quale si
sospettava piuttosto un’ostruzione secondaria a corpo estraneo. In
cinque casi (nn. 1, 5, 6, 12 e 18), l’ecografia mostrava un tratto di
anse del tenue con un ispessimento circonferenziale ipoecogeno
con lume eccentrico. In altri due casi (nn. 2, 4), l’ispessimento
parietale presentava caratteri ecografici di tipo “complex”,
Discussione 62
essendo asimmetrico e ad ecogenicità mista. Infine, in un soggetto
(caso n. 19), si aveva un ispessimento fusiforme ed ecogeno della
parete intestinale. In tutti i casi, comunque, a carico dell’ansa
interessata, si evidenziava la perdita della normale stratificazione
parietale e della peristalsi.
L’esame radiografico, eseguito in tre degli otto soggetti con
sospetta neoplasia intestinale, non appariva consistente e solo in
un caso (n. 4), evidenziava un’opacità a densità di tipo liquido con
un centro meteorico (Figura ). Sulla scorta dell’esame
istopatologico, la diagnosi fu di linfoma in 5 casi (nn. 1, 4, 6, 12 e
19) e di adenocarcinoma nel caso n. 13, che era stato
diagnosticato ecograficamente come sospetta occlusione da corpo
estraneo. A questo proposito, è da sottolineare che, nella nostra
casistica, l’incidenza dei linfomi è risultata superiore a quella
degli adenocarcinomi, con un rapporto di 5:1, contrariamente a
quanto riportato da alcuni autori (Rivers et al., 1997; Morrison,
1998), ma in accordo a quanto riportato da altri (Penninck, 1998;
Koppel, 2001).
Discussione 63
In due gatti la lesione intestinale, ecograficamente compatibile
con linfoma (caso n. 18) o con un linfoma, un mastocitoma o un
leiomiosarcoma (caso n. 2), rimaneva indiagnosticata a causa
della inconsistenza dei prelievi effettuati mediante ago-aspirato.
La possibilità che il prelievo mediante ago-aspirato risulti
inconsistente per vari motivi tecnici (scarsa cellularità, presenza
esclusiva di emazie, citolisi, ecc.) è elevata in particolare quando
la lesione presenta elevata complessità ecografica, in quanto
aumentano le possibilità che il prelievo venga eseguito in una area
occupata da necrosi o da reazione flogistica aspecifica.
Nel caso n. 5 l’aspetto ecografico della lesione faceva emettere un
sospetto di linfoma duodenale. Il proprietario, comunque, non
accettava di far eseguire dei prelievi per cui si preferiva eseguire
dei controlli a distanza che hanno evidenziato la progressiva
risoluzione della lesione in seguito a terapia antibiotica e di
sostegno. Per tale motivo questo falso positivo di lesione
neoplastica intestinale va verosimilmente ascritto a una lesione
flogistica del duodeno (probabilmente secondaria ad una
pancreatite).
Discussione 64
Da un punto di vista epidemiologico, è interessante notare come,
su di una popolazione costituita da 558 gatti, solo il 16,5% (92
soggetti) veniva riferita al Centro di Radiologia per una
sintomatologia in qualche modo riconducibile ad una patologia
del digerente. Di questi soggetti poi, una cospicua fetta era
costituita da patologie di altri apparati, in particolar modo il
genito-urinario,
che
secondariamente
determinano
disturbi
all’apparato digerente o sintomi quali il vomito erroneamente
riferiti al digerente (ad es. piometra).
Un altro dato interessante è l’elevata percentuale, 71,7% (66 su
92) (Tabella 6), dei soggetti riferiti al Centro con sospetta
affezione del digerente per i quali veniva richiesto l’esame
ecografico.
Analizzando
ulteriormente
questa
percentuale,
abbiamo riscontrato un suo progressivo incremento a partire dal
2000 fino al 2003. È molto probabile, quindi, che questa
percentuale sia destinata ad aumentare fino a raggiungere il 100%
dei casi riferiti. L’esame ultrasonografico, perciò, grazie alla
sempre maggiore esperienza degli ecografisti ed ai progressi
tecnici in termini di risoluzione spaziale delle sonde,
va
Discussione 65
assumendo sempre più il ruolo di valida alternativa o di utile
complemento all’esame radiografico per lo studio di sindromi
occlusive o subocclusive.
Conclusioni
66
CONCLUSIONI
L’esame ecografico possiede una buona sensibilità ed un’ottima
specificità nella diagnosi delle sindromi occlusive e subocclusive
intestinali nel gatto, in accordo a quanto già rilevato in precedenza
per la specie canina (Meomartino et al., 2001). In aggiunta, esso si
conferma di semplice esecuzione, facilmente ripetibile nel tempo
e in grado di fornire un valido supporto per l’esecuzione di
prelievi bioptici. Bisogna, però, porre particolare attenzione al
fatto che, oltre agli svantaggi normalmente legati all’esame
ecografico del tubo digerente (fondamentalmente riferibili agli
artefatti causati dal gas e dalle ingesta), il maggior limite
dell’esame ecografico è rappresentato dalla sua dipendenza
dall’operatore: un operatore di esperienza limitata può assumere
da un esame ecografico poche o errate informazioni.
In conclusione, la semplicità di esecuzione, in presenza di un
operatore di adeguata esperienza, rendono l’esame ecografico
affidabile ed estremamente specifico per la diagnosi di occlusioni
o subocclusioni intestinali nel gatto. Per questo, l’esame
Conclusioni
67
ecografico può essere considerato come esame di prima scelta nel
percorso diagnostico delle sindromi occlusive e subocclusive,
riservando all’esame radiografico diretto dell’addome il ruolo di
eventuale
utile
complemento;
l’esame
radiografico
contrastografico verrà utilizzato solo nei casi in cui il reperto
permane dubbio.
Immagini 68
TAVOLE DELLE IMMAGINI
Immagini 69
FIGURA N. 1 - Disegno schematico dell’intestino del cane e del gatto (modificato da
Popesko “Atlante di anatomia topografica degli animali domestici”, vol. 2, 1980).
1) Stomaco; 2) Parte craniale duodenale; 3) Flessura craniale duodenale; 4) Flessura
caudale duodenale; 5) Flessura duodeno-digiunale; 6) Digiuno; 7) Ileo; 8) Cieco; 9)
Colon ascendente; 10) Colon traverso; 11) Colon discendente; 12) Retto; 13)
Legamento duodeno-colico; 14) Legamento ileo-cecale; 15) Grande mesentere; 16)
Arteria mesenterica craniale; 17) Arteria ileo-colica; 18) Arteria colica destra; 19)
Arteria colica sinistra; 20) Arteria mesenterica caudale; 21) Arteria emorroidaria
craniale; 22) Arterie digiunali; 23) Linfonodi meseraici.
Immagini 70
FIGURA N. 2 - Rappresentazione schematica delle possibilità eziopatogenetiche
alla base delle sindromi occlusive e subocclusive intestinali (modificato da Bojrab
“Le Basi Patogenetiche Delle Malattie Chirurgiche Nei Piccoli Animali”, 2001 )
Immagini 71
FIGURA N. 3 - Valutazione RX dell’ileo. Nel gatto normale, il diametro massimo di
un’ansa intestinale meteorica (segmento AB) non deve superare i 12 mm o il doppio
dell’altezza della porzione centrale del corpo di L4 (segmento CD) (McNeel e Riedesel,
1998).
Immagini 72
FIGURA N. 4 - Corpo estraneo radiopaco. Caso n. 11. Europeo, maschio intero, 5
mesi (ago da cucito). Esame Rx in proiezione L-L della regione faringea e dell’esofago
cervicale eseguito su soggetto sveglio (la testa è ruotata rispetto al tronco). È evidente
un corpo estraneo iperdenso e rettilineo (ago da cucito) a livello della regione
retrobuccale e faringea (vedi anche Figura 9).
Immagini 73
FIGURA N. 5 - Rappresentazione schematica dell’ecostruttura del tubo digerente
addominale. A partire dall’interfaccia iperecogena tra mucosa e lume, si individuano:
la mucosa ipoecogena, la sottomucosa iperecogena, la muscolare ipoecogena ed, infine,
la sierosa iperecogena. Tale struttura si ripete in tutti i tratti del tubo digerente
addominale cambiando soltanto lo spessore relativo dei diversi strati e la presenza o
meno di pliche.
Immagini 74
FIGURA N. 6 – Aspetti ecografici dei diversi tratti del tubo digerente addominale.
(s = sierosa; mu = muscolare; sm = sottomucosa; m = mucosa; l = lume).
A - Parete dello stomaco. Lo
strato mucoso e quello muscolare
appaiono
ambedue
molto
sviluppati. È evidente, inoltre, una
plica della mucosa (*).
B - Parete dell’intestino tenue.
Lo
strato
mucoso
è
marcatamente più spesso dei
restanti strati.
C - Parete del colon. La parete
del colon presenta uno spessore
ridotto rispetto a quella del tenue
soprattutto in conseguenza della
sottigliezza dello strato mucoso.
Immagini 75
FIGURA N. 7 – Principali segni ecografici dell’occlusione o subocclusione intestinale
A – Dilatazione del tenue. Caso n. 10. Europeo, maschio intero, 6 mesi (Corpo estraneo
lineare). L’ileo, ecograficamente, si caratterizza per la presenza di anse intestinali dilatate da
materiale fluido ipo-anecogeno, come quella visualizzata in scansione trasversale (a) in questa
immagine. Durante la visualizzazione in tempo reale, inoltre, si evidenzia un’attività peristaltica
caratterizzata da frequenti contrazioni di scarsa potenza in grado di imprimere solo dei movimenti di
va e vieni al materiale fluido endoluminale (“movimenti pendolari”).
B – Linfoadenopatia regionale. Caso n.
12. Persiano, maschio castrato, 6 anni
(Linfoma intestinale). In questa scansione
trasversale, accanto ad un’ansa del tenue
con parete ispessita ed ipoecogena (frecce
bianche) e lume asimmetrico (l), si nota una
formazione ovalare ecogena riferibile ad un
linfonodo
meseraico
(linea
bianca
tratteggiata).
C – Versamento peritoneale. Caso n.
7. Siamese, maschio intero, 4 mesi
(Intuscepto). In questo soggetto, oltre
all’intuscepto (frecce bianche), è
evidente anche una falda fluida
peritoneale (F) (vedi anche Figura n.
10).
Immagini 76
FIGURA N. 8 - Caso n. 15. Europeo, maschio intero, 10 anni (Corpo Estraneo).
A - In questa scansione longitudinale di un’ansa del tenue si evidenzia un corpo
estraneo (CE) caratterizzato da una superficie iperriflettente curvilinea, dal contorno
lievemente irregolare, e con cono d’ombra posteriore (frecce). A monte
dell’occlusione (a sinistra del corpo estraneo) è presente la dilatazione fluida del lume
dell’ansa (L). Si noti, infine, in corrispondenza del corpo estraneo, l’ispessimento
della parete intestinale (P) secondario ad edema.
B - Aspetto intraoperatorio dell’ansa sede dell’occlusione: è evidente il rigonfiamento
dell’ansa in corrispondenza del corpo estraneo (CE) e l’intensa flogosi del tratto a
monte dell’occlusione (frecce). Nel riquadro è visualizzato il corpo estraneo che
risultò trattarsi di un nocciolo di oliva
Immagini 77
FIGURA N. 9 - Caso n. 11. Europeo, maschio intero, 5 mesi (Corpo estraneo
lineare).
A - All’esame ecografico si evidenziano, in scansione longitudinale, alcune anse del
tenue la cui disposizione plissettata “a fisarmonica” è una caratteristica espressione
della presenza di un corpo estraneo lineare, sebbene questo non sia direttamente
visualizzato
B - L’esame RX dell’addome in proiezione L-L dello stesso soggetto dimostra la scarsa
consistenza del reperto con un quadro occlusivo o subocclusivo.
Immagini 78
FIGURA N. 10 - Caso n. 7. Siamese, maschio intero, 4 mesi (Intuscepto).
A - La scansione trasversale dell’ansa invaginata dimostra l’aspetto “a bersaglio”,
patognomonico di questa lesione occlusiva intestinale. L’aspetto ad anelli concentrici
multipli è dovuto alla sovrapposizione dei vari strati delle pareti dell’ansa intuscepta e
di quella intussuscipiente. L’area iperecogena indicata dalla freccia rappresenta il grasso
mesenterico dell’ansa invaginata.
B - Esame RX in proiezione L-L dell’addome. L’esame risulta scarsamente consistente
con una sospetta occlusione intestinale in quanto non sono evidenti i segni radiografici
dell’ileo ma, piuttosto, si apprezza una diffusa riduzione del dettaglio anatomico
causato dalla presenza di un versamento peritoneale (vedi anche Figura 7 C).
Immagini 79
FIGURA N. 11 - Caso n. 1. Europeo, maschio castrato, 13 anni (Linfoma
intestinale). In scansione longitudinale, l’ansa del tenue patologica presenta un
ispessimento circonferenziale, ipoecogeno ed asimmetrico della parete intestinale (P) in
cui non è più apprezzabile la normale ecostruttura stratificata; il lume (L) iperecogeno
appare eccentrico e di irregolare ampiezza.
Immagini 80
FIGURA N. 12 - Caso n. 5. Siamese, maschio castrato, 11 anni (Falso positivo di
neoplasia duodenale). In scansione trasversale, il duodeno presenta un ispessimento
ipoecogeno e asimmetrico della parete (P), con scomparsa della normale ecostruttura
stratificata, e lume (L) irregolare ed eccentrico. Per tale aspetto ecografico si emise
diagnosi di sospetta neoplasia intestinale. Medialmente al duodeno, il lobo pancreatico
destro appare ingrandito ed ipoecogeno (linea tratteggiata). Nei successivi controlli la
lesione duodenale si risolse ed anche il pancreas riprese le sue normali caratteristiche.
Per questo la diagnosi finale risultò compatibile con una flogosi duodenale secondaria a
pancreatite.
Immagini 81
FIGURA N. 13 - Caso n. 4. Certosino, femmina sterilizzata, anni 8 (Linfoma
intestinale).
A - Esame RX in proiezione L-L dell’addome. E’ evidente una opacità rotondeggiante,
con effetto massa, a densità di tipo liquido (frecce nere) e con un centro meteorico
(frecce bianche) di cui è difficile identificare l’organo o l’apparato di origine.
B - Ecograficamente si chiarisce che la formazione espansiva è in diretta continuità
con le anse del tenue. In scansione trasversale, l’ansa intestinale patologica presenta un
marcato ed asimmetrico ispessimento della parete (linea tratteggiata) ad ecogenicità
mista, di tipo “complex”: si noti, infatti la contemporanea presenza di aree iperecogene
e ipoecogene nello spessore della parete e la perdita della sua stratificazione. Il lume
intestinale (L) appare decentrato.
Immagini 82
FIGURA N. 14 - Caso n. 8. Europeo maschio castrato, 2 anni. Corpo estraneo
(gomma per cancellare). In questa scansione trasversale, il corpo estraneo (CE) situato
distalmente alla parete intestinale (linea tratteggiata) presenta superficie liscia
iperecogena con un evidente angolo retto che testimonia la sua sezione geometrica
rettangolare. Il corpo estraneo presenta proprietà acustiche tali da permettere la
formazione di un certo numero di echi nel suo ambito. Posteriormente è, comunque,
evidente un cono d’ombra (frecce).
Immagini 83
FIGURA N. 15 - Caso n. 19. Europeo, femmina intera, 13 anni (Linfoma
intestinale). Un ansa intestinale presenta un aspetto fusiforme dovuto all’ispessimento
circonferenziale, simmetrico ed ecogeno della parete (P). Il lume intestinale (L) appare
come una sottile linea iperecogena. Dorsalmente all’ansa patologica si può vedere il
rene sinistro (R).
Immagini 84
FIGURA N. 16 - Caso n. 13. Europeo, femmina intera, 2 anni.
Adenocarcinoma intestinale.
A - L’esame ecografico evidenzia la presenza anse dilatate da materiale
fluido (F) e di un’irregolare agglomerato intraluminale di formazioni
iperriflettenti (I), interpretato come un corpo estraneo.
B - Anche l’esame RX dell’addome, in proiezione L-L, confermava la
presenza dell’ileo; inoltre, l’evidenza di opacità compatibili con
frammenti di ossa, supportava la diagnosi ecografica di occlusione da
corpo estraneo. (continua nella tavola successiva)
Immagini 85
(continua Figura 16)
C - L’intervento chirurgico conferma la presenza dell’ileo, come si può notare
dall’immagine dove si vede la notevole dilatazione dell’intestino a monte
dell’occlusione.
D - L’apertura dell’ansa interessata dimostra, però, che l’occlusione non era secondaria
alla presenza di un corpo estraneo ma di una lesione annulare stenosante della parete
che, al successivo esame istologico, risultava un adenocarcinoma.
Immagini 86
A - L’esame ecografico dell’addome evidenzia il colon fortemente dilatato da materiale fecale
discretamente iperecogeno (FE) e con un’ampia ombra acustica posteriore, indiretto indice del grado di
disidratazione del fecaloma. Si noti la sottigliezza della parete del colon (p).
B - L’esame Rx, in
proiezione
V-D
dell’addome dello stesso
soggetto, oltre a confermare
la diagnosi ecografica di
fecaloma (frecce), chiarisce
la causa alla base della
patologia, dimostrando la
presenza di una notevole
riduzione del canale pelvico
in esito a pregressa frattura
del
bacino
(notare
l’asimmetrico attacco delle
ali dell’ileo e la diversa
ampiezza dei fori otturati).
Bibliografia 83
BIBLIOGRAFIA
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Abdomen, American Veterinary Publication, Inc.,(1984): 143181.
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