SPALLA RELAZIONE TRA CINGOLO SCAPOLARE E TRATTO CERVICALE Andrea Lo Stocco La difficoltà comune che ognuno di noi incontra nella sua pratica quotidiana, è quella di determinare la lesione primaria o comunque risalire alla causa di un eventuale problema o dolore. Abbiamo imparato nel corso dei nostri studi come a volte sia difficile interpretare dei segni o dei sintomi e ricondurli a segmenti anatomici a volte lontani da quello apparentemente interessato. In questo lavoro prenderemo in considerazione due distretti che topograficamente sono adiacenti e vedremo quali sono le strette relazioni che li legano ponendo l’attenzione su particolari aspetti neuro-fisiologici. Il cingolo scapolare è una zona che oggi è esposta a problematiche frequenti, dovute a fattori ambientali, posturali, da sovraccarico o da traumi. È una struttura che riveste un importante significato sia funzionale sia comportamentale e di relazione con l’ambiente che ci circonda. In medicina tradizionale cinese la spalla rappresenta “la prima grande porta” da aprire per permettere al CHI (l’energia) di entrare nel corpo. Mettendo da parte i problemi traumatici o degenerativi che possono colpire quest’articolazione, porremo l’attenzione su quei disturbi di tipo funzionale che dimostrano come il determinismo di adattabilità e di mobilità che caratterizzano la spalla ne fanno una vittima di strutture adiacenti o lontane da essa. Disfunzioni cranio-sacrali: • SSB Problemi meccanici: • Rachide • Torace Problemi viscerali: SPALLA • Fegato • Stomaco • Polmoni • Cuore Postura fisioterapista/osteopata – Centro Sfera 1 Tornando ai rapporti tra il cingolo scapolare ed il tratto cervicale vedremo ora quali sono i rapporti che legano queste due zone anatomiche: • Relazione meccanica (muscolare) • Relazione neurologica • Relazione fluidica • Relazione fasciale Relazione muscolare: Trapezio: con il suo tratto superiore origina dalla linea nucale superiore dell’occipite, legamento nucale, spinosa di C7 e si inserisce sul terzo laterale della clavicola e sull’acromion. Elevatore della scapola: origina dai processi trasversi C1-C4 (C3 e C4 anche sui tubercoli posteriori), si inserisce alla radice della spina della scapola. Piccolo romboide: origina dai processi spinosi di C7e T1 dall’ultimo tratto del legamento nucale, si inserisce alla radice della spina della scapola (sotto l’elevatore). Sternocleidomastoideo (scom): anche se non ha inserzioni specifiche sulla zona cervicale va menzionato per l’effetto meccanico che ha su di essa in relazione alla clavicola. Scaleni: non hanno delle relazioni anatomiche vere con il cingolo scapolare, importante però e il ruolo funzionale che rivestono in relazione alla posizione delle prime due coste rispetto alla clavicola. Succlavio: anch’esso riveste un importante ruolo funzionale, insieme al legamento costo-clavicolare (che fa da fissatore) può modificare la posizione della clavicola nello spazio e quindi assume un significato fondamentale nella meccanica cervicobrachiale (sinergia con lo scom). Relazione neurologica (con SNP): 1 N.c. XI accessorio1: innerva scom e trapezio C1: omoioideo (attraverso l’ansa dell’ipoglosso). C2: scom C3: scom, omoioideo (attraverso l’ansa dell’ipoglosso). C5 nervo dorsale della scapola: elevatore della scapola, grande e piccolo romboide. C5-C3 nervo muscolocutaneo: coracobrachiale e bicipite brachiale C5-C6 nervo soprascapolare: sopraspinoso, sottospinoso, articolazione glenomerale, articolazione acromionclavicolare e vasi soprascapolari C5-C6 nervo sottoscapolare (superiore ed inferiore): sottoscapolare, grande rotondo C5-C6 nervo ascellare: piccolo rotondo, deltoide e articolazione glenomerale C5-C7 nervo toracico lungo: sottospinato C5-C7 nervo pettorale laterale: grande pettorale (parte clavicolare). C6-c8 nervo toracodorsale (o sottoscapolare medio): gran dorsale C8-T1 nervo pettorale mediale: grande pettorale (parte sternocostale), piccolo pettorale Fuoriesce dal foro giugulare, ma nel suo tragitto riceve fibre motrici che fuoriescono dalle radici cervicali da C1 a C4. 2 Molto curiosa è l’interpretazione di Frank Wilson in “The Hand” [1998]2: Il cervello direziona il braccio e le dita con la stessa accuratezza con cui punta l’occhio. Nell’orbita e nella spalla, l’occhio e l’omero sono liberi di ruotare nei piani antero-posteriore e latero-laterale, ed anche intorno ai loro assi verticali. In entrambi i casi c’è un preciso allineamento e inserimento dei muscoli per alimentare ognuno di questi movimenti. Relazione neurologica (con SNA): Ganglio cervicale inferiore (stellato): davanti a C7 e testa della prima costa. Genera nervo di Frank per l’arteria vertebrale, da rami per la succlavia (irrorazione arto superiore), rami comunicanti per C5-C6-C7-C8-T1, rami per la cupola pleurica, anastomosi con il frenico ed il vago e nervo cardiaco superiore. Relazione fluidica: 2 Arteria succlavia: Grosso vaso che partecipa alla vascolarizzazione dell’arto superiore e del collo. Lungo il suo tragitto ha diversi rami collaterali: Arteria vertebrale Tronco tiro-cervicale: che dà la trasversa del collo e la sovrascapolare Arteria dorsale della scapola Arteria ascellare: Dopo il suo passaggio tra gli scaleni, la succlavia diventa ascellare e da altri collaterali: Toraco-acromiale Sottoscapolare Circonflessa anteriore e posteriore Vena cefalica: drena tutto il sangue dell’arto superiore nella vena succlavia. Da “Anatomy trains” - Thomas W. Myers [2003] 3 Relazione fasciale: Fascia superficiale Fascia clavi-pettorale Fascia cervicale media e profonda: Questa struttura fibroareolare si trova subito sotto al muscolo platisma e va ad insinuarsi tra i muscoli e i visceri ed i vasi del collo. Superficialmente si continua con il legamento nucale ed il periostio della settima cervicale, va a coprire il trapezio e lo scom e aderisce alla sinfisi mentoniera ed all’osso ioide. In profondità va ad inserirsi sull’acromion, sulla clavicola e sul manubrio sternale fondendosi con il loro periostio. Cupola pleurica Le dimostrazioni di forti relazioni anatomiche tra il cingolo scapolare ed il rachide cervicale sono descritte da due autori, Denis-Struyf3 prima, attraverso le catene muscolari e Myers4 poi, con i meridiani (o percorsi) miofasciali 3 4 Da “Il manuale del mezierista vol 1-2” – Godelieve Denis-Struyf [1996] Da “Anatomy trains” - Thomas W. Myers [2003] 4 Come dicevamo, andremo a considerare quelli che sono i disturbi funzionali che possono colpire il tratto cervicale e, attraverso i link anatomici sopra elencati, sono causa di sintomi sul cingolo scapolare. Il disturbo muscoloscheletrico, genera a livello segmentale rispettivo una iperattività del SNS che a lungo termine genera ulteriori problemi ai tessuti corrispondenti: Ischemia per vasocostrizione Retrazione tendinea Atrofia muscolare Tensioni (contratture) muscolari Nel caso specifico le manifestazioni suddette sono all’origine di molte manifestazioni patologiche a carico del cingolo scapolare: Capsulite adesiva Borsiti Tendiniti Essudazione Fibrosi Aderenze Ispessimento capsulare Degenerazione Calcificazioni La situazione patologica s’iscrive in un circolo vizioso che si automantiene e che genera a livello segmentario neurologico una facilitazione che alimenta la patologia stessa, e che rende dolorosi anche movimenti articolari che fino ad allora erano risultati asintomatici5. Un segmento midollare facilitato produrrà una serie di effetti, come: Aumento dell’attività simpatica con le conseguenze che abbiamo prima descritto. Risposta inadeguata agli stimoli sensitivi e quindi aumento del dolore. Aumentata risposta muscolare con conseguente aumento della rigidità. Particolarmente importante sembra essere il ruolo che riveste l’arteria vertebrale nel suo passaggio nel foro trasversario, perché si è visto come ci sia una forte relazione tra l’insufficienza vertebro-basilare e i dolori di spalla6. Inoltre il trattamento sui muscoli periarticolari della spalla ed il ripristino del normale ROM articolare fa aumentare la portata sanguigna dell’arteria vertebrale in casi di artrosi cervicale, con la diminuzione della sintomatologia7. In un’alta percentuale di casi di spalla congelata è presente artrosi cervicale. È lecito pensare che gran parte dei soggetti che soffrono di spalla congelata hanno un’età avanzata, quindi è facile trovare anche segni di spondilartrosi, però pare che alcuni autori8 hanno visto come anche delle discopatie o delle radicoliti (entrambi possono essere conseguenze di artrosi cervicale) in particolar modo del segmento C5-C6 possono causare la spalla congelata. Korr I. M. – base physiologiques de l’ostéopathie - 1976 Asavasopon S, Jankoski J, Godges JJ: Clinical diagnosis of vertebrobasilar insufficiency: resident's case problem. J Orthop Sports Phys Ther. 2005 Oct 7 Brahee DD, Guebert GM: Tortuosity of the vertebral artery resulting in vertebral erosion. J Manipulative Physiol Ther. 2000 Jan 8 Donatelli: Terapia fisica della spalla, 1999 UTET. 5 6 5 Tutto si riconduce al controllo vasomotorio riflesso da parte del SNS (forse del ganglio cervicale medio che si trova proprio in prossimità del segmento interessato) che genera modificazioni fibrotiche della capsula. Questa però non è la sola causa di limitazione funzionale dell’articolazione, infatti, l’irritazione della radice di C5-C6 e quindi del nervo sottoscapolare inferiore genera una contrattura di difesa dei muscoli sottoscapolare e grande rotondo con limitazione dei movimenti di rotazione esterna, abduzione e flessione (movimento mano-testa). È tra l’altro considerevole il forte rapporto tra problematiche cervicali e dolore di spalla anche dal punto di vista radiologico9. Fondamentale ricordarsi che la colonna cervicale, può evocare sintomi ad entrambe le spalle, mentre i disturbi intrinseci di spalla di solito sono unilaterali. Nei casi acuti un esame specifico sarà positivo solo per un distretto, invece di fronte a casi di stadi tardivi la patologia potrà essere doppia. Sarà quindi sempre necessaria un’anamnesi completa ed un attento esame del paziente, dato che a volte piccoli segnali ci danno la giusta direzione di intervento e ci fanno capire dove effettivamente risiede il problema primario. 9 Paul A, Lewis M, Saklatvala J, McCall I, Shadforth M, Croft P, Hay E.: Cervical spine magnetic resonance imaging in primary care consulters with shoulder pain: A case control study. - Ann Rheum Dis. 2007 Feb 8 6