La spalla: relazione tra cingolo scapolare e tratto cervicale

SPALLA
RELAZIONE TRA CINGOLO SCAPOLARE E TRATTO CERVICALE
Andrea Lo Stocco
La difficoltà comune che ognuno di noi incontra nella sua pratica quotidiana, è quella di
determinare la lesione primaria o comunque risalire alla causa di un eventuale problema
o dolore.
Abbiamo imparato nel corso dei nostri studi come a volte sia difficile interpretare dei
segni o dei sintomi e ricondurli a segmenti anatomici a volte lontani da quello
apparentemente interessato. In questo lavoro prenderemo in considerazione due
distretti che topograficamente sono adiacenti e vedremo quali sono le strette relazioni
che li legano ponendo l’attenzione su particolari aspetti neuro-fisiologici.
Il cingolo scapolare è una zona che oggi è esposta a problematiche frequenti, dovute a
fattori ambientali, posturali, da sovraccarico o da traumi. È una struttura che riveste un
importante significato sia funzionale sia comportamentale e di relazione con l’ambiente
che ci circonda.
In medicina tradizionale cinese la spalla rappresenta “la prima grande porta” da aprire
per permettere al CHI (l’energia) di entrare nel corpo.
Mettendo da parte i problemi traumatici o degenerativi che possono colpire
quest’articolazione, porremo l’attenzione su quei disturbi di tipo funzionale che
dimostrano come il determinismo di adattabilità e di mobilità che caratterizzano la
spalla ne fanno una vittima di strutture adiacenti o lontane da essa.
Disfunzioni
cranio-sacrali:
• SSB
Problemi
meccanici:
• Rachide
• Torace
Problemi
viscerali:
SPALLA
• Fegato
• Stomaco
• Polmoni
• Cuore
Postura

fisioterapista/osteopata – Centro Sfera
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Tornando ai rapporti tra il cingolo scapolare ed il tratto cervicale vedremo ora quali
sono i rapporti che legano queste due zone anatomiche:
• Relazione meccanica (muscolare)
• Relazione neurologica
• Relazione fluidica
• Relazione fasciale
Relazione muscolare:
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Trapezio: con il suo tratto superiore origina dalla linea nucale superiore
dell’occipite, legamento nucale, spinosa di C7 e si inserisce sul terzo laterale
della clavicola e sull’acromion.
Elevatore della scapola: origina dai processi trasversi C1-C4 (C3 e C4 anche sui
tubercoli posteriori), si inserisce alla radice della spina della scapola.
Piccolo romboide: origina dai processi spinosi di C7e T1 dall’ultimo tratto del
legamento nucale, si inserisce alla radice della spina della scapola (sotto
l’elevatore).
Sternocleidomastoideo (scom): anche se non ha inserzioni specifiche sulla zona
cervicale va menzionato per l’effetto meccanico che ha su di essa in relazione
alla clavicola.
Scaleni: non hanno delle relazioni anatomiche vere con il cingolo scapolare,
importante però e il ruolo funzionale che rivestono in relazione alla posizione
delle prime due coste rispetto alla clavicola.
Succlavio: anch’esso riveste un importante ruolo funzionale, insieme al legamento
costo-clavicolare (che fa da fissatore) può modificare la posizione della clavicola
nello spazio e quindi assume un significato fondamentale nella meccanica cervicobrachiale (sinergia con lo scom).
Relazione neurologica (con SNP):
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N.c. XI accessorio1: innerva scom e trapezio
C1: omoioideo (attraverso l’ansa dell’ipoglosso).
C2: scom
C3: scom, omoioideo (attraverso l’ansa dell’ipoglosso).
C5 nervo dorsale della scapola: elevatore della scapola, grande e piccolo
romboide.
C5-C3 nervo muscolocutaneo: coracobrachiale e bicipite brachiale
C5-C6 nervo soprascapolare: sopraspinoso, sottospinoso, articolazione
glenomerale, articolazione acromionclavicolare e vasi soprascapolari
C5-C6 nervo sottoscapolare (superiore ed inferiore): sottoscapolare, grande
rotondo
C5-C6 nervo ascellare: piccolo rotondo, deltoide e articolazione glenomerale
C5-C7 nervo toracico lungo: sottospinato
C5-C7 nervo pettorale laterale: grande pettorale (parte clavicolare).
C6-c8 nervo toracodorsale (o sottoscapolare medio): gran dorsale
C8-T1 nervo pettorale mediale: grande pettorale (parte sternocostale), piccolo
pettorale
Fuoriesce dal foro giugulare, ma nel suo tragitto riceve fibre motrici che fuoriescono dalle radici cervicali da C1 a C4.
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Molto curiosa è l’interpretazione di Frank Wilson in “The Hand” [1998]2:
Il cervello direziona il braccio e le dita con la stessa
accuratezza con cui punta l’occhio. Nell’orbita e nella
spalla, l’occhio e l’omero sono liberi di ruotare nei piani
antero-posteriore e latero-laterale, ed anche intorno ai
loro assi verticali. In entrambi i casi c’è un preciso
allineamento e inserimento dei muscoli per alimentare
ognuno di questi movimenti.
Relazione neurologica (con SNA):
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Ganglio cervicale inferiore (stellato):
davanti a C7 e testa della prima costa.
Genera nervo di Frank per l’arteria
vertebrale, da rami per la succlavia
(irrorazione arto superiore), rami
comunicanti per C5-C6-C7-C8-T1, rami per
la cupola pleurica, anastomosi con il
frenico ed il vago e nervo cardiaco
superiore.
Relazione fluidica:
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Arteria succlavia: Grosso vaso che partecipa alla vascolarizzazione dell’arto
superiore e del collo. Lungo il suo tragitto ha diversi rami collaterali:
 Arteria vertebrale
 Tronco tiro-cervicale: che dà la trasversa del collo e la sovrascapolare
 Arteria dorsale della scapola
Arteria ascellare: Dopo il suo passaggio tra gli scaleni, la succlavia diventa
ascellare e da altri collaterali:
 Toraco-acromiale
 Sottoscapolare
 Circonflessa anteriore e posteriore
Vena cefalica: drena tutto il sangue dell’arto superiore nella vena succlavia.
Da “Anatomy trains” - Thomas W. Myers [2003]
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Relazione fasciale:
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Fascia superficiale
Fascia clavi-pettorale
Fascia cervicale media e profonda: Questa struttura fibroareolare si trova subito
sotto al muscolo platisma e va ad insinuarsi tra i muscoli e i visceri ed i vasi del
collo. Superficialmente si continua con il legamento nucale ed il periostio della
settima cervicale, va a coprire il trapezio e lo scom e aderisce alla sinfisi
mentoniera ed all’osso ioide. In profondità va ad inserirsi sull’acromion, sulla
clavicola e sul manubrio sternale fondendosi con il loro periostio.
Cupola pleurica
Le dimostrazioni di forti relazioni anatomiche tra il cingolo scapolare ed il rachide
cervicale sono descritte da due autori, Denis-Struyf3 prima, attraverso le catene
muscolari
e Myers4 poi, con i meridiani (o percorsi) miofasciali
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Da “Il manuale del mezierista vol 1-2” – Godelieve Denis-Struyf [1996]
Da “Anatomy trains” - Thomas W. Myers [2003]
4
Come dicevamo, andremo a considerare quelli che sono i disturbi funzionali che possono
colpire il tratto cervicale e, attraverso i link anatomici sopra elencati, sono causa di
sintomi sul cingolo scapolare. Il disturbo muscoloscheletrico, genera a livello segmentale
rispettivo una iperattività del SNS che a lungo termine genera ulteriori problemi ai
tessuti corrispondenti:
 Ischemia per vasocostrizione
 Retrazione tendinea
 Atrofia muscolare
 Tensioni (contratture) muscolari
Nel caso specifico le manifestazioni suddette sono all’origine di molte manifestazioni
patologiche a carico del cingolo scapolare:
 Capsulite adesiva
 Borsiti
 Tendiniti
 Essudazione
 Fibrosi
 Aderenze
 Ispessimento capsulare
 Degenerazione
 Calcificazioni
La situazione patologica s’iscrive in un circolo vizioso che si automantiene e che genera
a livello segmentario neurologico una facilitazione che alimenta la patologia stessa, e
che rende dolorosi anche movimenti articolari che fino ad allora erano risultati
asintomatici5.
Un segmento midollare facilitato produrrà una serie di effetti, come:
 Aumento dell’attività simpatica con le conseguenze che abbiamo prima
descritto.
 Risposta inadeguata agli stimoli sensitivi e quindi aumento del dolore.
 Aumentata risposta muscolare con conseguente aumento della rigidità.
Particolarmente importante sembra essere il ruolo che riveste l’arteria vertebrale nel
suo passaggio nel foro trasversario, perché si è visto come ci sia una forte relazione tra
l’insufficienza vertebro-basilare e i dolori di spalla6. Inoltre il trattamento sui muscoli
periarticolari della spalla ed il ripristino del normale ROM articolare fa aumentare la
portata sanguigna dell’arteria vertebrale in casi di artrosi cervicale, con la diminuzione
della sintomatologia7.
In un’alta percentuale di casi di spalla congelata è presente artrosi cervicale. È lecito
pensare che gran parte dei soggetti che soffrono di spalla congelata hanno un’età
avanzata, quindi è facile trovare anche segni di spondilartrosi, però pare che alcuni
autori8 hanno visto come anche delle discopatie o delle radicoliti (entrambi possono
essere conseguenze di artrosi cervicale) in particolar modo del segmento C5-C6 possono
causare la spalla congelata.
Korr I. M. – base physiologiques de l’ostéopathie - 1976
Asavasopon S, Jankoski J, Godges JJ: Clinical diagnosis of vertebrobasilar insufficiency: resident's case problem. J
Orthop Sports Phys Ther. 2005 Oct
7
Brahee DD, Guebert GM: Tortuosity of the vertebral artery resulting in vertebral erosion. J Manipulative Physiol
Ther. 2000 Jan
8
Donatelli: Terapia fisica della spalla, 1999 UTET.
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Tutto si riconduce al controllo vasomotorio riflesso da parte del SNS (forse del ganglio
cervicale medio che si trova proprio in prossimità del segmento interessato) che genera
modificazioni fibrotiche della capsula. Questa però non è la sola causa di limitazione
funzionale dell’articolazione, infatti, l’irritazione della radice di C5-C6 e quindi del
nervo sottoscapolare inferiore genera una contrattura di difesa dei muscoli
sottoscapolare e grande rotondo con limitazione dei movimenti di rotazione esterna,
abduzione e flessione (movimento mano-testa).
È tra l’altro considerevole il forte rapporto tra problematiche cervicali e dolore di spalla
anche dal punto di vista radiologico9.
Fondamentale ricordarsi che la colonna cervicale, può evocare sintomi ad entrambe le
spalle, mentre i disturbi intrinseci di spalla di solito sono unilaterali. Nei casi acuti un
esame specifico sarà positivo solo per un distretto, invece di fronte a casi di stadi tardivi
la patologia potrà essere doppia. Sarà quindi sempre necessaria un’anamnesi completa
ed un attento esame del paziente, dato che a volte piccoli segnali ci danno la giusta
direzione di intervento e ci fanno capire dove effettivamente risiede il problema
primario.
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Paul A, Lewis M, Saklatvala J, McCall I, Shadforth M, Croft P, Hay E.: Cervical spine magnetic resonance imaging
in primary care consulters with shoulder pain: A case control study. - Ann Rheum Dis. 2007 Feb 8
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