Direzione Sanitaria AUSL7
Direzione Sanitaria AOUS
Fasi
Redazione
Verifica
POIA n. 03
PROTOCOLLO
INTERAZIENDALE
PROTOCOLLO INTERAZIENDALE
POIA n. 03
Rev.2
IPOTERMIA TERAPEUTICA NEI PAZIENTI IN FASE DI
POST-ARRESTO CARDIACO
11/03/2013
Revisione
Data
Causale
0
1
05/09/2011
11/03/2013
Prima stesura
Recepimento nuovo format aziendale
Funzioni
Dr.ssa Lucia Cubattoli
Dir. Medico AOUS
Dott. Stefano Dami
Ref. Medico CO UO EST USL7
Dott. Francesco Palumbo
Resp. DEU USL7
Dott. Luciano Francesconi
Resp. UO PS Nottola ASL7
Dott. Angelo Messano
Resp. UO PS Campostaggia
Giovanni Becattini
Direttore DipIO USL 7
Resp. Uff. Processi e Procedure Accreditamento USL7
Approvazione
Resp. UOS Accreditamento e Qualità dei percorsi
ass.li AOUS
Dott. Mauro Maccari
Direzione Sanitaria ASL 7
Dott.ssa S. Briani
Direzione Sanitaria AOUS
Firma
Pagina 1 di 4
Data
11/03/2013
Direzione Sanitaria AUSL7
Direzione Sanitaria AOUS
POIA n. 03
PROTOCOLLO
INTERAZIENDALE
PROTOCOLLO INTERAZIENDALE
POIA n. 03
Rev.2
IPOTERMIA TERAPEUTICA NEI PAZIENTI IN FASE DI
POST-ARRESTO CARDIACO
11/03/2013
Pagina 2 di 4
1. Scopo del protocollo: I pazienti vittime di arresto cardiocircolatorio (ACC) che non ricevono un adeguato
trattamento vanno incontro ad un danno cerebrale che si instaura dopo 4-6 minuti dall’arresto del circolo.
La maggior parte dei pazienti sopravvissuti va incontro a gravi sequele neurologiche.
Il successo della rianimazione con recupero neurologico dipende non solo dalla rapidità della ripresa del
circolo spontaneo (ROSC) ma anche dal trattamento della complessa sindrome successiva, legata alla
“riperfusione” cerebrale.
L’abbassamento controllato della temperatura corporea tra 32 e 34 ° C agirebbe in questa fase bloccando o
almeno riducendo il danno da riperfusione (ipotermia terapeutica).
Vari studi hanno dimostrato che l’ipotermia deve essere iniziata prima possibile e continuata per almeno 24
ore per ottenere i massimi effetti benefici.
2. Pazienti candidati al trattamento: tutti i pazienti vittime di arresto cardiocircolatorio che dopo la ripresa del
ROSC persistono in coma con GCS ≤ 8 e che non rientrano nei criteri di esclusione.
2.1 Criteri di inclusione ed esclusione:
Criteri di inclusione
Criteri di esclusione
1. Arresto di presunta origine cardiaca.
1. Pazienti con patologia terminale o in gravidanza
2. Ripristino del ritmo spontaneo (ROSC) stabile
e/o coagulopatie (eccetto quelle medicalmente
(almeno 20 minuti) con pressione arteriosa
indotte come ad esempio da coumadin).
sistolica > 80 mmHg.
2. ACC nel paziente emorragico grave.
3. Permanere in coma (GCS ≤ 8).
3. Ipotermia (T<30°C) già presente al momento dei
soccorsi.
4. Asistolia non testimoniata.
5. Emorragia intracranica sospetta o confermata,
6. Ictus ischemico sospetto o confermato.
7. Deficit neurologico preesistente che rende il
paziente non autonomo.
Lo shock cardiogeno refrattario è una controindicazione relativa perchè l’ipotermia ha effetto cardioprotettivo.
3. Modalità operative: l’obiettivo è ottenere una temperatura interna < 34° C in meno di 2 ore (max 6 ore). La
procedura dovrà essere applicata indipendentemente dal luogo dell’evento, sia esso sul territorio che in
ospedale.
• In presenza di un ACC, applicare i protocolli BLS ed ACLS facendo attenzione ai tempi di inizio della
CPR e alla ripresa del ROSC,
• Alla ripresa del ROSC valutare i criteri di inclusione ed esclusione,
• Se c’è indicazione all’applicazione della procedura, procedere al trattamento:
o Iniziare infusioni di soluzione fisiologica fredda alla velocità massima di 30 ml/Kg in 30 minuti se le
condizioni cliniche lo consentono,
o Applicare ghiaccio secco a livello dei grossi vasi,
o Spogliare il paziente per quanto possibile, senza perdere tempo,
Direzione Sanitaria AUSL7
Direzione Sanitaria AOUS
POIA n. 03
PROTOCOLLO
INTERAZIENDALE
PROTOCOLLO INTERAZIENDALE
POIA n. 03
Rev.2
IPOTERMIA TERAPEUTICA NEI PAZIENTI IN FASE DI
POST-ARRESTO CARDIACO
11/03/2013
Pagina 3 di 4
o Misurare la temperatura corporea (se possibile timpanica),
o Effettuare una blanda sedazione (Ipnovel: dose di carico e.v.: 0,03/0,3 mg/kg; dose di mantenimento
e.v.: 0,03/0,2 mg/Kg/h),
o Sul territorio, l’equipaggio ALS comunica alla Centrale Operativa il Codice Numerico di Rientro
segnalando la presenza di “Ipotermia Terapeutica in corso” in modo da allertare il Pronto Soccorso.
Al termine dell’intervento il Medico di Emergenza Territoriale compila la scheda segnalazione evento
annotando l’avvenuta applicazione del protocollo ipotermia e ne invia copia via fax alla Centrale
Operativa insieme alla Relazione Medica.
3.1 Fase di Pronto Soccorso: all’arrivo in Pronto Soccorso, il Medico accettante,
• Controlla i criteri di inclusione ed esclusione;
• Misura la temperatura corporea (preferibilmente timpanica);
• Continua il trattamento:
o Prosegue con infusioni fredde a 30 ml/Kg in 30 min, se le condizioni del paziente lo consentono.
Continua anche con l'applicazione di ghiaccio ai grossi vasi,
o Posiziona catetere vescicale con probe per la T ed inizia il monitoraggio della temperatura in
continuo,
o Continua la sedazione e la curarizzazione (importante: EVITARE IL BRIVIDO)
o Esegue prelievi ematochimici, gasanalitici ed ogni altro esame diagnostico che reputi necessario.
3.3 Fase di Reparto Rianimazione di destinazione:
• mantenere la temperatura interna tra 34 e 32° C per 24 ore con l’uso di materassini ad aria fredda e/o
con borse del ghiaccio e se necessario con infusioni fredde. Se disponibile utilizzare CVC per
raffreddamento con sistema ALSIUS,
• mantenere adeguata sedazione e curarizzazione: evitare il brivido che aumenta il consumo di ossigeno
del 40-100%,
• ventilazione: la FiO2 deve essere aggiustata in modo da una SaO2 tra 94 e 96%. Mantenere i valori di
PaCO2 entro il range fisiologico (Pplat < 30 cm H2O: quindi privilegiare l’aumento della frequenza
respiratoria rispetto al volume corrente, controllando l’AUPOPEEP). PEEP minima 5 cmH2O,
• mantenere monitoraggio emodinamico: ECG in continuo, monitoraggio invasivo della pressione
arteriosa (PAM 65-100 mmHg), pressione venosa centrale (PVC 8-12 mmHg) e PRAM,
• eseguire controlli ematochimici all’ingresso e poi ogni 8 ore per almeno 48 h dopo il raggiungimento
della temperatura target. Emogasanalisi non corretto per la temperatura (alpha stat: no correzione per la
temperatura) ogni 4 ore,
• non usare liquidi contenenti glucosio nella fase di intervento, no terapia parenterale. A discrezione del
medico può essere usata la nutrizione entrale a 10 ml/h,
• Monitorare comparsa di eventuali effetti collaterali quali:
o Alterazioni elettrolitiche da correggere:
riduzione del K+ sia per aumento della diuresi sia perché l’ipotermia determina shift
intracellulare accentuata dall’infusione di insulina spesso necessaria per il controllo
glicemico. Importane monitorarlo nella fase di riscaldamento dove si inverte lo shift
cellulare.
riduzione del Mg2+ : questo ione legandosi al recettore NMDA (l’N-Metil-D-Aspartato è
un recettore post sinaptico per l’ac. glutammico) generano modifiche nella struttura
della proteina recettoriale tali da impedire il legame col neurotrasmettitore. Concorre
alla riduzione del brivido
Direzione Sanitaria AUSL7
Direzione Sanitaria AOUS
o
o
o
o
o
o
POIA n. 03
PROTOCOLLO
INTERAZIENDALE
PROTOCOLLO INTERAZIENDALE
POIA n. 03
Rev.2
IPOTERMIA TERAPEUTICA NEI PAZIENTI IN FASE DI
POST-ARRESTO CARDIACO
11/03/2013
Pagina 4 di 4
riduzione del Ca e fosfato
Iperglicemia. Mantenere la glicemia tra 90-180 mg/dl con infusione di insulina.
Acidosi metabolica (aumento lattati)
Coagulopatie (aumento APTT, riduzione o alterazione PLT)
Infezioni
Ipovolemia (disfunzione tubulo, aumento diuresi)
Aritmie rare (più frequentemente bradicardia che non è necessario trattare a meno che non
siano emodinamicamente significative. In realtà aumentano se T<30° C)
Dopo 24 ore di ipotermia:
• riscaldamento lento e spontaneo del paziente fino a T > 36,5-37° C in non meno di 8 ore (velocità
riscaldamento 0,5°C/h),
• mantenere la normotermia (T < 37,5° C) almeno nelle successive 24-48 ore anche con l’uso di
antipiretici: inserire paracetamolo in terapia ad orari,
• ricordare che il MgSO4 è molto utile nel controllare il brivido.
L’epilessia (mioclonica, tonico-clonica, focale) è comune dopo ACC ed è di solito correlata ad attività
epilettiforme all’EEG e viene trattata secondo il protocollo di reparto.
Valutazione prognostica
• EEG 12-36 h dopo periodo intervento se incosciente.
• PESS 24-48 h dopo intervento se incosciente.
