EEG ruolo del tecnico di neurofisiopatologia

Unità Operativa di Neurologia
Regione Lazio
“La diagnostica strumentale
nella donazione degli organi”
L’EEG, il ruolo del Tecnico di
Neurofisiopatologia
Corso di aggiornamento
21 maggio 2012
Alessia Accurso TNFP
L’Elettroencefalogramma
L'elettroencefalogramma (EEG) registra
l'attività elettrica cerebrale tramite elettrodi
di superficie posizionati sulla testa. La
continua fluttuazione della normale attività
cerebrale induce tra vari punti del cuoio
capelluto piccole differenze di potenziale
elettrico (milionesimi di volt, microvolt) che
vengono amplificate e registrate normalmente
per alcuni minuti (in casi particolari fino a 24
ore). Si ottiene in questo modo un tracciato
che segna per ciascun elettrodo le variazioni
del voltaggio nel tempo.
Il Sistema Internazionale
10-20
• Gli elettrodi (a tampone,
ago o coppette) vengono
applicati sullo scalpo
secondo il posizionamento
standard chiamato “SI 1020”. 10% oppure 20% si
riferisce al 100% della
distanza tra due punti di
repere cranici “inion”
(prominenza base osso
occipitale) e “nasion”
(attaccatura superiore del
naso”.
Legislazione in materia di
accertamento di morte
• Decreto Ministeriale 22 agosto 1994, n.
582 “Regolamento recante le modalità per
l’accertamento e la certificazione di morte”
(G.U. n.245 del 19 ottobre 1994).
• Ministero della Salute, decreto 11 aprile
2008 aggiornamento del decreto 22 agosto
1994 n. 582.
Il DM dell’11 aprile 2008 rappresenta un
aggiornamento del precedente DM 582 del 22
agosto 1994 e mira a definire una metodica di
accertamento sempre più accurata e precisa,
standardizzata, univoca e riproducibile su tutto il
territorio del SSN. Tutto questo tenendo conto
del progresso scientifico e tecnologico di questi
ultimi anni, delle risorse umane sempre più
specializzate dal punto di vista professionale.
• Negli anni passati è sorto anche il problema
dell’archivio dei tracciati cartacei, sia in termini di
spazio che di durata; infatti, specie per quelli
registrati su carta termica era sorto il problema
della leggibilità dell’esame nel tempo; con l’EEG
digitale anche il sistema di archiviazione migliora
dal punto di vista tecnologico, con l’utilizzo di CD
non riscrivibili.
• DM 11 aprile 2008:
“ L’esecuzione delle indagini EEGrafiche deve
essere effettuata dai Tecnici di
Neurofisiopatologia sotto supervisione
medica”.
(Alleg. 1 D.M.Sanità 22/08/94)
All.1 DM n.136 del 12/6/2008
Modalità tecniche di esecuzione dell’EEG.
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Parametri strumentali
Metodologia strumentale analogica
Metodologia strumentale digitale
Accorgimenti tecnici
Personale addetto
Osservazioni finali
Parametri strumentali
• Nell'accertamento della condizione di
cessazione irreversibile di tutte le funzioni
dell'encefalo, in concomitanza con i
parametri clinici riportati in art. 3, deve
essere evidenziata l'assenza di attivita‘
elettrica cerebrale definita come assenza di
«attivita' elettrica di origine cerebrale
spontanea e provocata, di ampiezza
superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione
del capo per una durata continuativa di 30
minuti».
Metodologia strumentale
analogica
Utilizzazione di almeno otto elettrodi applicati
secondo il Sistema Internazionale 10-20 in modo
da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2,
C4,T4,O2,Fp1,C3,T3,O1)
Distanza interelettrodica di almeno 10 cm
Amplificazione di 2 microVolts/mm. con
calibrazione con deflessione positiva e/o negativa
di 5mm per 10microVolts
Impedenze elettrodiche comprese fra 0.1 e 10
Kohms
Uso di due costanti di tempo 0.1 e 0.3
Durante l’esecuzione testare ripetutamente la
reattività alla stimolazione nocicettiva ed
acustica
Durata dell’esecuzione di almeno 30 minuti
Ripetizione dell’esame per registrazioni
successive a distanza di 6 ore.
Montaggio usualmente
utilizzato in
Rianimazione:
Le lunghe distanze
interelettrodiche
(10 cm) esaltano
l’ampiezza
del segnale e
consentono di
esplorare tutte le
regioni cerebrali
con pochi canali.
Metodologia strumentale digitale
• Frequenza di campionamento non inferiore a 128
campioni al secondo e conversione analogico/digitale
ad almeno 12 Bit, con la programmazione del
segnale massimo in ingresso di 200 microVolts;
• La visualizzazione del segnale sul monitor deve
essere gestita da una scheda grafica con almeno
1024x768 punti di definizione;
• L’acquisizione del segnale è a banda aperta, i filtri
consigliati sono:
HFF (High Frequency Filter) 70 Hz;
LFF /Low Frequency Filter) 0.5 Hz
• Le registrazioni effettuate con modalità digitale
devono essere archiviate su supporto inalterabile
magnetico od ottico in duplice copia;
• L’elettroencefalografo deve avere la possibilità di
convertire i files delle registrazioni in un formato
tale da consentire la loro visualizzazione su ogni
sistema elettroencefalografico o su PC;
• A differenza della modalità di registrazione
analogica, per la registrazione digitale non si
richiede la trascrizione dei tracciati su carta. E’
tuttavia raccomandato che l’elettroencefalografo
permetta la stampa dei tracciati su supporto
cartaceo.
Accorgimenti tecnici
• Canale di registrazione ECG
• Canale di registrazione dell’attività
bioelettrica derivata da regioni
extracefaliche (es. dorso della mano,
muscolo deltoide).
• Se necessario sospendere momentaneamente
il funzionamento degli apparati di
rianimazione e di monitorizzazione
• In caso di artefatti muscolari di grado tale
da mascherare l’attività elettrica cerebrale
sottostante o di simularla, creando quindi
problemi di interpretazione, si consiglia di
ripetere la registrazione dopo
somministrazione di farmaci ad attività
ultrabreve che bloccano la funzionalità della
placca neuromuscolare.
Artefatti da ambiente e da
apparecchiature
• Campi elettrostatici o elettromagnetici:
Generati dalle linee di rete, da altre
apparecchiature (es. monitoraggio
ECG,respiratori automatici, pompe ad
infusione lenta dei farmaci) o da movimenti
del personale. Possono generare sul
tracciato attività continua a frequenza
50Hz (alternata):
• Movimenti meccanici:
dalla testa del pz, dal respiratore
automatico, movimento di un elettrodo mal
fissato;
Dobbiamo eliminare l’alternata utilizzando
vari accorgimenti:
• Disinserire momentaneamente (previa
accordi col personale addetto) le
apparecchiature per capire quali di queste
ne è la causa. Se ciò non è possibile,
provare ad allontanarle.
• Talvolta può essere provocata anche da
apparecchiature sotto tensione, in questo
caso disinserire tali apparecchiature dalla
presa di corrente (es. materasso
antidecubito ecc.).
Personale addetto
• L’esecuzione delle indagini
elettroencefalografiche deve essere
effettuata da Tecnici di
Neurofisiopatologia sotto supervisione
medica.
Osservazioni finali
• Allorchè la valutazione dell’assenza di
attività elettrica cerebrale sia inficiata da
elementi artefattuali documentati ed
ineliminabili si può fare ricorso ad indagini
di flusso ematico, secondo le linee guida per
l’applicazione degli accertamenti del flusso
ematico encefalico.
EEG normale
Occhi
Occhi
chiusi
aperti
EEG: con gravi anomalie diffuse
EEG: Burst suppression
EEG: silenzio elettrico
otto elettrodi applicati
secondo il Sistema 1010-20.
Distanza interelettrodica di
almeno 10 cm. Amplificazione
di 2 microVolts/mm con
calibrazione deflessione
positiva e/o negativa di 5mm
per 10microVolt. Impedenze
elettrodiche comprese fra
0.1 e 10 Kohms Uso di due
costanti di tempo 0.1 e 0.3
Derivazione extracefalica
segnatempo
Differenze tra EEG normale e silenzio
elettrico
trentadue elettrodi
applicati secondo il
Sistema 1010-20
Distanza
interelettrodica di 5
cm
Amplificazione di
7microVolts/mm con
calibrazione
deflessione positiva
e/o negativa di 10mm
per 70microVolts
Impedenze
elettrodiche
comprese fra 0.1 e
10 Kohms
Uso di una costante
di tempo di 0.3
otto elettrodi applicati
secondo il Sistema 1010-20
Distanza interelettrodica di
almeno 10 cm
Amplificazione di 2
microVolts/mm con
calibrazione deflessione
positiva e/o negativa di 5mm
per 10microVolts
Impedenze elettrodiche
comprese fra 0.1 e 10
Kohms
Uso di due costanti di tempo
0.1 e 0.3
Artefatto 1
Artefatto 2
Artefatto 3
Artefatto 4
Artefatto 5
EEG: artefatto da respiratore
Artefatto 6
La tecnologia più usata:perché
l’EEG
Specificità: valuta l’attività complessiva
dell’encefalo(non attraverso
extrapolazioni:flusso vascolare e/o
metabolismo per determinate sostanze)
sostanze
Attendibilità: è una metodica
sperimentata e confermata
Disponibilità: è una metodica diffusa dal
punto di vista culturale e praticabile dal
punto di vista dei costi e degli investimenti
Ripetibilità:
è una metodica non invasiva e di
facile ripetibilità
Conclusioni
• L’accertamento della morte cerebrale è un
•
•
•
obbligo clinico-professionale nei riguardi di
un soggetto deceduto per:
a)rispetto della dignità umana
b)osservanza della“giustizia
distributiva”ossia della disponibilità di
risorse per gli altri
c) possibilità di un evento terapeutico
originato da un decesso
DONAZIONE DI ORGANI
Medici rianimatori , neurologi,
radiologi, laboratoristi,
di medicina legale,psichiatri
Infermieri di rianimazione
di T.I.,del DEA
Accertamento
di Morte
Cerebrale
Tecnici di neurofisiopatologia,
di laboratorio, di radiologia
Ausiliari personale amm.
psicologi
Il trapianto è Vita
Grazie