IP09_pandemia_epidemiologia

Pandemia da nuovo virus influenzale A(H1N1)‫‏‬
Epidemiologia e aspetti generali
2
3
4
5
6
INFLUENZA: il problema
Ö salute
Ö economia
Impatto negativo su:
Danni
Sociali ed economici
Sanitari
• assenteismo
• indisponibilità per altre attività
• costi diretti e indiretti
• malattia
• complicanze
• morte*
*In Italia costituisce un’importante causa di morte per patologie
infettive, insieme ad AIDS e Tubercolosi
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
7
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
INFLUENZA: cenni clinici
™ Breve periodo d’incubazione (1-2 giorni)‫‏‬
• febbre >38.0°C
• sintomatologia respiratoria
• dolori muscolari e ossei
™ La sintomatologia acuta scompare dopo
3-6 giorni, spesso permane una prolungata
astenia (1-2 settimane)‫‏‬
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
8
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
INFLUENZA
™
Morbosità più elevata nei bambini.
™
Complicanze e mortalità più elevata negli anziani
e in soggetti a rischio.
™
8.000 morti ogni anno in Italia (90% anziani)‫‏‬
™
Tasso di attacco:
- epidemia
5-30%
- pandemia possibile > 50%
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
9
Trasmissione dei virus
9 tramite droplet
9 da contatto
9 per via aerea ?
Contagiosità
Da 1 giorno prima l’insorgenza dei sintomi a 5-7 giorni dopo.
Nei bambini il periodo può essere più lungo.
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
10
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Resistenza dei virus
Sono piuttosto labili in condizioni
ambientali ordinarie
Sensibili a:
9 calore (inattivazione a 56°C per 30 minuti)‫‏‬
9 pH acido
9 solventi dei lipidi e disinfettanti
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
11
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Virus influenzali: caratteristiche
Famiglia:
Ortomixoviridae
Genere:
Influenza virus (A,B,C)‫‏‬
Dimensione:
90-120 nm
Genoma:
RNA ss, polarità - ;
costituito da 8 segmenti (7 per virus C)
di 13.6 Kb
Morfologia:
Virus avviluppato, pleiomorfico, con
all’interno
un
nucleocapside
elicoidale,
circondato alla superficie da
peplomeri
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
12
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Struttura dei virus influenzali
ssRNA Proteina di
membrana
Proteina Matrice
Neuroamminidasi
Nucleoproteina
Involucro lipidico
Emoagglutinina
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
13
Tre tipi di virus
I virus di tipo A circolano sia nell'uomo che in altre
specie animali e sono ulteriormente suddivisi in sottotipi,
distinti in base alle differenze tra le proteine di superficie
emagglutinina (HA) e neuramminidasi (NA), verso le
quali si indirizza la risposta immunitaria dei soggetti infettati
o vaccinati. Ad oggi sono stati identificati 15 sottotipi di
emagglutinina e 9 di neuramminidasi ( 144 combinazioni
possibili).
I virus di tipo B sono presenti solo nell'uomo e non
esistono sottotipi distinti nell'ambito delle loro proteine di
superficie HA e NA.
I virus di tipo C, come già detto, danno una infezione
generalmente asintomatica o simile al raffreddore comune.
14
Virus tipo A
OSPITI NATURALI
H : 1-16
N : 1-9
Uomo: H 1,2,3
Suino: H 1,3,4
Uccelli acquatici: H 1-16
Foca: H 3, 4, 7
Cavallo: H 3,7
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
15
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
I virus influenzali :
un master di metamorfosi
Adottano diverse strategie per raggiungere
l’eterogeneità antigenica che consente loro
la sopravvivenza in ospiti umani e animali
Il tipo A presenta almeno 16 sottotipi HA e 9
NA (144 combinazioni possibili)‫‏‬
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
16
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Influenza virus:
un master di metamorfosi
Variazioni antigeniche
Tipo
A
B
Sottotipi
H1N1
H2N2
H3N2
Antigenic
Drift
(HA)‫‏‬
Tipo A, B
epidemie
Antigenic
Shift
(NA)‫‏‬
Tipo A
pandemie
C
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
17
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
ANTIGENIC SHIFT: MECCANISMI RESPONSABILI
DELLA EMERGENZA DI PANDEMIE NELL’UOMO
H5N1, H7N7, H9N2
UOMO
GENI VIRUS UMANI
Virus aviario
MIXING VESSEL
Recettori α2,3
α2,6 intermedi tra
pollo/uomo
SUINO
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
18
Scoperto il colpevole della
influenza suina! 2009
Il nuovo virus A(H1N1) ha componenti genetiche dell’influenza suina (due
diversi tipi), dell’influenza aviaria e dell’influenza umana.
È, quindi, un virus ricombinante “quadruplo”.
20
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Le pandemie influenzali
430 a.c.
(peste Atene)‫‏‬
1580
(da qui in avanti, 31 eventi pandemici)‫‏‬
1743
1890
1900
1918
(spagnola, H1N1)‫‏‬
1957
(asiatica, H2N2)‫‏‬
1968
(Hong Kong, H3N2)‫‏‬
1977
(riemergenza H1N1)‫‏‬
Coordinamento
CNESPS
Interregionale per la Prevenzione
21
Pandemie influenzali
Pandemie influenzali di cui siamo certi
(inferenza sui sottotipi coinvolti prima del 1918)‫‏‬
H2N2
H2N2
H1N1
H1N1
H3N8
1895 1905
1889
Influenza
Russa
H2N2
1915
H1N1v
H3N2
1925
1900
Vecchia
influenza Hong
Kong H3N8
1955
1918
Influenza
Spagnola
H1N1
1965
1957
Influenza
Asiatica
H2N2
1975
1985
1995
2010
2015
2009
Nuova
influenza
H1N1v
1968
Influenza
Hong Kong
H3N2
Nuove influenze aviarie
2005
H9* 1999
H5 1997 2003
H7 1980
1955
Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research,
National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.
1965
1975
1985
1996
1995
2002
2005
Diapo animata: Premere barra spaziatrice22
23
Tratto da
Nicoll A, Coulombier D. Europe’s initial experience with
pandemic (H1N1) 2009 - mitigation and delaying policies and practices . Euro Surveill.
2009;14(29):pii=19279. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.
aspx?ArticleId=19279
24
25
Pandemie del XX secolo:
quadro clinico
Pandemia del 1918 (Influenza “Spagnola”, H1N1)‫‏‬
50-100 milioni di vittime secondo recenti stime
Se proiettato alla popolazione mondiale attuale: 175-350
milioni di morti
Curva di mortalità a “W” invece che a “U”: inattesa alta
mortalità tra i giovani adulti di 15-45 anni, oltre che
anziani e bambini piccoli
Tasso di mortalità tra le donne incinte: 23-71%
Barry JM. In: The threat of pandemic influenza: are we ready? Institute of
Medicine. 2004; Glezen WP. Epidemiol Rev 1996; Reid AH et al. Microbes
Infect 2001
CNESPS
Coordinamento
Interregionale per la Prevenzione
26
Pandemie del XX secolo:
quadro clinico
Pandemia del 1918 (Influenza “Spagnola” H1N1)‫‏‬
Broncopolmonite secondaria batterica ad impronta
emorragica (no antibiotici)‫‏‬
Comparsa rapida di sindrome da distress respiratorio
Probabile danno immuno-mediato dovuto ad una “citokyne
storm”
Kobasa D et al. Nature 2004;
Morens DM, Fauci AS. J Infect Dis 2007
CNESPS
Coordinamento
Interregionale per la Prevenzione
27
Pandemie del XX secolo:
quadro clinico
Pandemia del 1957-58 (Influenza “Asiatica”
H2N2)‫‏‬
2-3 milioni di decessi
Più del 40% dei decessi in persone maggiori di 65 anni
Quadro clinico e complicanze sovrapponibili alla influenza
stagionale
Simonsen L et al. In: The threat of pandemic
influenza: are we ready? Institute of
Medicine. 2004
CNESPS
Coordinamento
Interregionale per la Prevenzione
28
Pandemie del XX secolo:
quadro clinico
Pandemia del 1968-69 (Influenza “Hong Kong”
H3N2)‫‏‬
1 milione di decessi
Quadro clinico e complicanze sovrapponibili alla influenza
stagionale
Minore impatto della pandemia probabilmente dovuto alla
conservazione di N2
Glezen WP. Epidemiol Rev 1996
CNESPS
Coordinamento
Interregionale per la Prevenzione
29
Eccesso di mortalità: cosa rende le pandemie
diverse dalle epidemie stagionali?
N. di morti in eccesso per 100.000
abitanti
0-14
anni
1969-70
19702001*
15-44
anni
45-65 anni
> 65
anni
18,6
7,9
103,5
736,0
0,7
0,7
5,2
92,6
* valore annuale medio nelle stagioni considerate
CNESPS
Coordinamento
nterregionale per la Prevenzione
30
Misurare la gravità della
pandemia non è semplice!
31
Le pandemie potrebbero essere classificate per
grado di gravità.
Però…
ƒ La gravità varia da paese a paese e nel corso del tempo
ƒ In fase iniziale mancano informazioni rilevanti: caratteristiche
epidemiologiche, cliniche e virologiche
ƒ Ci sono anche aspetti legati all’organizzazione sociale:
– vulnerabilità delle popolazioni;
– capacità di risposta;
– disponibilità di assistenza sanitaria;
– comunicazione;
– grado di avanzamento nel livello di pianificazione
32
Differenze fra le pandemie —
possibili difficoltà
33
Tasso di attacco clinico età-specifico
nelle precedenti pandemie
60%
1957 Kansas City
1957 S Wales
1957 SE London
1968 Kansas City
% con malattia clinica
50%
1918 New York State
1918 Manchester
1918 Leicester
1918 Warrington & Wigan
40%
30%
20%
10%
0%
0
20
40
60
80
Età (punto di mezzo delle classi di età)‫‏‬
With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK
Diapo animate: Premere barra spaziatrice
34
Eccesso di mortalità età-specifico,
nelle diverse pandemie
4000
Eccesso di mortalità
3500
3000
2500
2000
1500
1000
Eccesso di mortalità, seconda
ondata pandemica, 1918
500
0
<1
1-2
2-5
5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+
Classi di età
Eccesso di mortalità
16000
14000
12000
10000
8000
6000
Eccesso di mortalità, seconda
ondata pandemica, 1969
Inghilterra e Galles
4000
2000
0
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
Classi di età
Source: Department of Health, UK
35
Pandemia del 1957/1958: A(H2N2) —
a prevalente diffusione infantile
800
600
400
0
Luglio
10
17
24
31
7
14
21
28
5
12
19
26
2
9
16
23
30
7
14
21
28
4
11
18
25
1
8
15
22
200
6
13
20
27
3
Numero di morti in Inghilterra e Galles per
influenza
1,000
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembrer
Dicembre
Gennaio
Febbraio
n. di settimana e mese durante l’inverno del 1957/58
1957/58: ‘Morti per influenza’, Inghilterra e Galles
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro))
Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007)‫‏‬
Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005)‫‏‬
Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)‫‏‬
Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004)‫‏‬
36
Pandemia del 1968/1969: A(H3N2) —
trasmissione e diffusione in tutte le classi di età
1,400
Influenza
stagionale
GP 'ILI' consultations per week
1,200
1,000
Apparente
inizio
800
600
400
1967
1968
1969
36
28
20
12
4
48
40
32
24
16
8
50
44
36
28
20
12
4
48
0
42
200
1970
n. di settimana e anno
1968/69: visite dai MMG, Inghilterra e Galles
Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro)‫‏‬
Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006)‫‏‬
Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005)‫‏‬
Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)‫‏‬
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
37
Tasso di attacco dell’influenza stagionale e delle
pandemie (tassi di attacco complessivi nelle
precedenti pandemie)‫‏‬
45%
Tasso di attacco (%)‫‏‬
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Influenza
stagionale
1918 New
York State
1918
Leicester
1918
Warrington
and Wigan
1957 SE
London
1968
Kansas City
38
Per i futuri virus pandemici
Che cosa si può presumere:
Certezze certe
Che cosa non si può presumere:
Incertezze certe
ƒ Modi di trasmissione (goccioline, contatto
diretto e indiretto)‫‏‬
ƒ Tipo antigenico e fenotipo
ƒ Periodo di incubazione
ƒ Gruppi a rischio per età e patologie
ƒ In quale stadio della malattia una persona
è infettiva
ƒ Tasso di attacco clinico
ƒ Ampia modalità di come si presenta
clinicamente e definizione di caso (come
l’influenza si presenta)‫‏‬
ƒ ‘Gravità’ della pandemia
ƒ Efficacia generale delle misure di igiene
personali (lavarsi le mani
frequentemente,usare fazzoletti
correttamente, rimanere in casa quando si
è ammalati)‫‏‬
ƒ Nelle zone temperate, la trasmissione sarà
minore in primavera-estate, che in
autunno-inverno
ƒ Suscettibilità agli antivirali
ƒ Letalità
ƒ Definizione di caso clinico
ƒ La durata, la forma, il numero e
l’andamento delle ondate epidemiche
ƒ Contemporanea circolazione dei virus
epidemici e del virus pandemico
ƒ Tipologia, gravità e frequenza delle
complicanze
ƒ Efficacia e sicurezza degli interventi e delle
contromisure, incluse quelle farmaceutiche
39
Situazione ad oggi
letalità = 0,2%
40
OMS – prime caratteristiche rilevate
dall’esperienza di questi mesi
ƒ Non ci sono, ad oggi, segnali di mutazione con maggiore
virulenza e letalità
ƒ Un largo numero di persone resta suscettibile all’infezione in
tutti i Paesi
ƒ Solo in pochi casi si sono verificate forme di resistenza del
virus a antivirali ( Oseltamivir)‫‏‬
41
Aspetti emersi fino ad oggi
ƒ Sono colpiti più i giovani e in questi si registrano più casi
gravi o fatali (distress respiratorio). (diff. da Influ stagionale)‫‏‬
ƒ In alcuni Paesi, il 15% degli ospedalizzati ha richiesto cure
intensive.
ƒ Gruppi a rischio:
Gravide,
sogg. con patologie respiratorie, cardiovascolari, diabete e
immuno soppressione.
Obesi.
Basso stato socioeconomico ( 4-5 volte più colpiti): cattive
condizioni di vita e maggiore prevalenza di patologie
42
Aspetti emersi fino ad oggi
ƒ Scarsa o nulla protezione dal precedente vaccino antiinfluenzale stagionale A(H1N1)
ƒ Efficacia della chiusura delle scuole: limitata, condizionata
da molte variabili
ƒ Difficoltà nel comunicare alla popolazione il contrasto fra il
concetto di pandemia “mite” e la presenza di morti
43
44
Cosa succederà
da noi?
45
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths
Uno scenario Europeo possibile —
estate 2009
Inizio
25%
Accelerazione
Picco
Declino
20%
15%
10%
5%
0%
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
Month
Nella realtà, la fase iniziale può essere prolungata, specialmente nei mesi estivi. Quello che non
si può stabilire è quando inizia la fase di accelerazione.
Diapo animata: attendere
46
Ipotesi inglese
47
Influenza stagionale comparata con quella
pandemica — proporzioni relative alla
casistica
Morti
Con bisogno di
ospedalizzazione
Morti
Con bisogno di
ospedalizzazione
Sintomi
clinici
Asintomatici
Influenza stagionale
Sintomi
clinici
Asintomatici
Pandemia
48
Scenario ipotetico cesenate
49
Ausl Cesena
stima
settimana stima casi ospedalizzazione stima letalità
1
51
1
0
2
254
4
1
3
508
8
2
4
1523
23
7
5
5583
84
25
6
10659
160
47
7
10151
152
45
8
6598
99
29
9
5076
76
22
10
4061
61
18
11
3045
46
13
12
1523
23
7
13
1015
15
4
14
508
8
2
15
203
3
1
totale
50757
761
223
50
stima casi per settimana, Cesena
12000
10000
8000
6000
stima casi
4000
2000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
51
Ospedale Bufalini?
52
stima
Stima posti letto
stima
ospedalizzazio occupati a metà
settimana casi
ne
settimana
1
51
1
1
2
254
4
3
3
508
8
8
4
1523
23
19
5
5583
84
65
6
10659
160
164
7
10151
152
236
8
6598
99
202
9
5076
76
137
10
4061
61
107
11
3045
46
84
12
1523
23
57
13
1015
15
30
14
508
8
19
15
203
3
9
totale
50757
761
1
53
stima posti letto occupati a metà settimana, Cesena
250
200
150
stima posti letto occupati a
metà settimana
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
54
Scopi della riduzione a livello comunitario della trasmissione
dell’influenza — mitigazione
ƒ Ritardare e appiattire il picco epidemico
ƒ Ridurre il picco del carico sul sistema sanitario e il pericolo
ƒ Ridurre sensibilmente il numero totale dei casi
Senza interventi
Casi
giornalieri
Con interventi
Giorni dal primo caso
Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta
Diapo animate: Premere barra spaziatrice 55
Stanno arrivando
i Tartari?
Preoccupazione
informata e vigile
56