IP09_pandemia_epidemiologia
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Pandemia da nuovo virus influenzale A(H1N1) Epidemiologia e aspetti generali 2 3 4 5 6 INFLUENZA: il problema Ö salute Ö economia Impatto negativo su: Danni Sociali ed economici Sanitari • assenteismo • indisponibilità per altre attività • costi diretti e indiretti • malattia • complicanze • morte* *In Italia costituisce un’importante causa di morte per patologie infettive, insieme ad AIDS e Tubercolosi Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 7 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” INFLUENZA: cenni clinici Breve periodo d’incubazione (1-2 giorni) febbre >38.0°C sintomatologia respiratoria dolori muscolari e ossei La sintomatologia acuta scompare dopo 3-6 giorni, spesso permane una prolungata astenia (1-2 settimane) Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 8 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” INFLUENZA Morbosità più elevata nei bambini. Complicanze e mortalità più elevata negli anziani e in soggetti a rischio. 8.000 morti ogni anno in Italia (90% anziani) Tasso di attacco: - epidemia 5-30% - pandemia possibile > 50% Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 9 Trasmissione dei virus 9 tramite droplet 9 da contatto 9 per via aerea ? Contagiosità Da 1 giorno prima l’insorgenza dei sintomi a 5-7 giorni dopo. Nei bambini il periodo può essere più lungo. Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 10 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” Resistenza dei virus Sono piuttosto labili in condizioni ambientali ordinarie Sensibili a: 9 calore (inattivazione a 56°C per 30 minuti) 9 pH acido 9 solventi dei lipidi e disinfettanti Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 11 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” Virus influenzali: caratteristiche Famiglia: Ortomixoviridae Genere: Influenza virus (A,B,C) Dimensione: 90-120 nm Genoma: RNA ss, polarità - ; costituito da 8 segmenti (7 per virus C) di 13.6 Kb Morfologia: Virus avviluppato, pleiomorfico, con all’interno un nucleocapside elicoidale, circondato alla superficie da peplomeri Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 12 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” Struttura dei virus influenzali ssRNA Proteina di membrana Proteina Matrice Neuroamminidasi Nucleoproteina Involucro lipidico Emoagglutinina Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 13 Tre tipi di virus I virus di tipo A circolano sia nell'uomo che in altre specie animali e sono ulteriormente suddivisi in sottotipi, distinti in base alle differenze tra le proteine di superficie emagglutinina (HA) e neuramminidasi (NA), verso le quali si indirizza la risposta immunitaria dei soggetti infettati o vaccinati. Ad oggi sono stati identificati 15 sottotipi di emagglutinina e 9 di neuramminidasi ( 144 combinazioni possibili). I virus di tipo B sono presenti solo nell'uomo e non esistono sottotipi distinti nell'ambito delle loro proteine di superficie HA e NA. I virus di tipo C, come già detto, danno una infezione generalmente asintomatica o simile al raffreddore comune. 14 Virus tipo A OSPITI NATURALI H : 1-16 N : 1-9 Uomo: H 1,2,3 Suino: H 1,3,4 Uccelli acquatici: H 1-16 Foca: H 3, 4, 7 Cavallo: H 3,7 Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 15 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” I virus influenzali : un master di metamorfosi Adottano diverse strategie per raggiungere l’eterogeneità antigenica che consente loro la sopravvivenza in ospiti umani e animali Il tipo A presenta almeno 16 sottotipi HA e 9 NA (144 combinazioni possibili) Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 16 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” Influenza virus: un master di metamorfosi Variazioni antigeniche Tipo A B Sottotipi H1N1 H2N2 H3N2 Antigenic Drift (HA) Tipo A, B epidemie Antigenic Shift (NA) Tipo A pandemie C Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 17 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” ANTIGENIC SHIFT: MECCANISMI RESPONSABILI DELLA EMERGENZA DI PANDEMIE NELL’UOMO H5N1, H7N7, H9N2 UOMO GENI VIRUS UMANI Virus aviario MIXING VESSEL Recettori α2,3 α2,6 intermedi tra pollo/uomo SUINO Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 18 Scoperto il colpevole della influenza suina! 2009 Il nuovo virus A(H1N1) ha componenti genetiche dell’influenza suina (due diversi tipi), dell’influenza aviaria e dell’influenza umana. È, quindi, un virus ricombinante “quadruplo”. 20 “Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale” Le pandemie influenzali 430 a.c. (peste Atene) 1580 (da qui in avanti, 31 eventi pandemici) 1743 1890 1900 1918 (spagnola, H1N1) 1957 (asiatica, H2N2) 1968 (Hong Kong, H3N2) 1977 (riemergenza H1N1) Coordinamento CNESPS Interregionale per la Prevenzione 21 Pandemie influenzali Pandemie influenzali di cui siamo certi (inferenza sui sottotipi coinvolti prima del 1918) H2N2 H2N2 H1N1 H1N1 H3N8 1895 1905 1889 Influenza Russa H2N2 1915 H1N1v H3N2 1925 1900 Vecchia influenza Hong Kong H3N8 1955 1918 Influenza Spagnola H1N1 1965 1957 Influenza Asiatica H2N2 1975 1985 1995 2010 2015 2009 Nuova influenza H1N1v 1968 Influenza Hong Kong H3N2 Nuove influenze aviarie 2005 H9* 1999 H5 1997 2003 H7 1980 1955 Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan. 1965 1975 1985 1996 1995 2002 2005 Diapo animata: Premere barra spaziatrice22 23 Tratto da Nicoll A, Coulombier D. Europe’s initial experience with pandemic (H1N1) 2009 - mitigation and delaying policies and practices . Euro Surveill. 2009;14(29):pii=19279. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=19279 24 25 Pandemie del XX secolo: quadro clinico Pandemia del 1918 (Influenza “Spagnola”, H1N1) 50-100 milioni di vittime secondo recenti stime Se proiettato alla popolazione mondiale attuale: 175-350 milioni di morti Curva di mortalità a “W” invece che a “U”: inattesa alta mortalità tra i giovani adulti di 15-45 anni, oltre che anziani e bambini piccoli Tasso di mortalità tra le donne incinte: 23-71% Barry JM. In: The threat of pandemic influenza: are we ready? Institute of Medicine. 2004; Glezen WP. Epidemiol Rev 1996; Reid AH et al. Microbes Infect 2001 CNESPS Coordinamento Interregionale per la Prevenzione 26 Pandemie del XX secolo: quadro clinico Pandemia del 1918 (Influenza “Spagnola” H1N1) Broncopolmonite secondaria batterica ad impronta emorragica (no antibiotici) Comparsa rapida di sindrome da distress respiratorio Probabile danno immuno-mediato dovuto ad una “citokyne storm” Kobasa D et al. Nature 2004; Morens DM, Fauci AS. J Infect Dis 2007 CNESPS Coordinamento Interregionale per la Prevenzione 27 Pandemie del XX secolo: quadro clinico Pandemia del 1957-58 (Influenza “Asiatica” H2N2) 2-3 milioni di decessi Più del 40% dei decessi in persone maggiori di 65 anni Quadro clinico e complicanze sovrapponibili alla influenza stagionale Simonsen L et al. In: The threat of pandemic influenza: are we ready? Institute of Medicine. 2004 CNESPS Coordinamento Interregionale per la Prevenzione 28 Pandemie del XX secolo: quadro clinico Pandemia del 1968-69 (Influenza “Hong Kong” H3N2) 1 milione di decessi Quadro clinico e complicanze sovrapponibili alla influenza stagionale Minore impatto della pandemia probabilmente dovuto alla conservazione di N2 Glezen WP. Epidemiol Rev 1996 CNESPS Coordinamento Interregionale per la Prevenzione 29 Eccesso di mortalità: cosa rende le pandemie diverse dalle epidemie stagionali? N. di morti in eccesso per 100.000 abitanti 0-14 anni 1969-70 19702001* 15-44 anni 45-65 anni > 65 anni 18,6 7,9 103,5 736,0 0,7 0,7 5,2 92,6 * valore annuale medio nelle stagioni considerate CNESPS Coordinamento nterregionale per la Prevenzione 30 Misurare la gravità della pandemia non è semplice! 31 Le pandemie potrebbero essere classificate per grado di gravità. Però… La gravità varia da paese a paese e nel corso del tempo In fase iniziale mancano informazioni rilevanti: caratteristiche epidemiologiche, cliniche e virologiche Ci sono anche aspetti legati all’organizzazione sociale: – vulnerabilità delle popolazioni; – capacità di risposta; – disponibilità di assistenza sanitaria; – comunicazione; – grado di avanzamento nel livello di pianificazione 32 Differenze fra le pandemie — possibili difficoltà 33 Tasso di attacco clinico età-specifico nelle precedenti pandemie 60% 1957 Kansas City 1957 S Wales 1957 SE London 1968 Kansas City % con malattia clinica 50% 1918 New York State 1918 Manchester 1918 Leicester 1918 Warrington & Wigan 40% 30% 20% 10% 0% 0 20 40 60 80 Età (punto di mezzo delle classi di età) With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK Diapo animate: Premere barra spaziatrice 34 Eccesso di mortalità età-specifico, nelle diverse pandemie 4000 Eccesso di mortalità 3500 3000 2500 2000 1500 1000 Eccesso di mortalità, seconda ondata pandemica, 1918 500 0 <1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+ Classi di età Eccesso di mortalità 16000 14000 12000 10000 8000 6000 Eccesso di mortalità, seconda ondata pandemica, 1969 Inghilterra e Galles 4000 2000 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Classi di età Source: Department of Health, UK 35 Pandemia del 1957/1958: A(H2N2) — a prevalente diffusione infantile 800 600 400 0 Luglio 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 1 8 15 22 200 6 13 20 27 3 Numero di morti in Inghilterra e Galles per influenza 1,000 Agosto Settembre Ottobre Novembrer Dicembre Gennaio Febbraio n. di settimana e mese durante l’inverno del 1957/58 1957/58: ‘Morti per influenza’, Inghilterra e Galles Courtesy of the Health Protection Agency, UK Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro)) Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007) Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004) 36 Pandemia del 1968/1969: A(H3N2) — trasmissione e diffusione in tutte le classi di età 1,400 Influenza stagionale GP 'ILI' consultations per week 1,200 1,000 Apparente inizio 800 600 400 1967 1968 1969 36 28 20 12 4 48 40 32 24 16 8 50 44 36 28 20 12 4 48 0 42 200 1970 n. di settimana e anno 1968/69: visite dai MMG, Inghilterra e Galles Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro) Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006) Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Courtesy of the Health Protection Agency, UK 37 Tasso di attacco dell’influenza stagionale e delle pandemie (tassi di attacco complessivi nelle precedenti pandemie) 45% Tasso di attacco (%) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Influenza stagionale 1918 New York State 1918 Leicester 1918 Warrington and Wigan 1957 SE London 1968 Kansas City 38 Per i futuri virus pandemici Che cosa si può presumere: Certezze certe Che cosa non si può presumere: Incertezze certe Modi di trasmissione (goccioline, contatto diretto e indiretto) Tipo antigenico e fenotipo Periodo di incubazione Gruppi a rischio per età e patologie In quale stadio della malattia una persona è infettiva Tasso di attacco clinico Ampia modalità di come si presenta clinicamente e definizione di caso (come l’influenza si presenta) ‘Gravità’ della pandemia Efficacia generale delle misure di igiene personali (lavarsi le mani frequentemente,usare fazzoletti correttamente, rimanere in casa quando si è ammalati) Nelle zone temperate, la trasmissione sarà minore in primavera-estate, che in autunno-inverno Suscettibilità agli antivirali Letalità Definizione di caso clinico La durata, la forma, il numero e l’andamento delle ondate epidemiche Contemporanea circolazione dei virus epidemici e del virus pandemico Tipologia, gravità e frequenza delle complicanze Efficacia e sicurezza degli interventi e delle contromisure, incluse quelle farmaceutiche 39 Situazione ad oggi letalità = 0,2% 40 OMS – prime caratteristiche rilevate dall’esperienza di questi mesi Non ci sono, ad oggi, segnali di mutazione con maggiore virulenza e letalità Un largo numero di persone resta suscettibile all’infezione in tutti i Paesi Solo in pochi casi si sono verificate forme di resistenza del virus a antivirali ( Oseltamivir) 41 Aspetti emersi fino ad oggi Sono colpiti più i giovani e in questi si registrano più casi gravi o fatali (distress respiratorio). (diff. da Influ stagionale) In alcuni Paesi, il 15% degli ospedalizzati ha richiesto cure intensive. Gruppi a rischio: Gravide, sogg. con patologie respiratorie, cardiovascolari, diabete e immuno soppressione. Obesi. Basso stato socioeconomico ( 4-5 volte più colpiti): cattive condizioni di vita e maggiore prevalenza di patologie 42 Aspetti emersi fino ad oggi Scarsa o nulla protezione dal precedente vaccino antiinfluenzale stagionale A(H1N1) Efficacia della chiusura delle scuole: limitata, condizionata da molte variabili Difficoltà nel comunicare alla popolazione il contrasto fra il concetto di pandemia “mite” e la presenza di morti 43 44 Cosa succederà da noi? 45 Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths Uno scenario Europeo possibile — estate 2009 Inizio 25% Accelerazione Picco Declino 20% 15% 10% 5% 0% Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr Month Nella realtà, la fase iniziale può essere prolungata, specialmente nei mesi estivi. Quello che non si può stabilire è quando inizia la fase di accelerazione. Diapo animata: attendere 46 Ipotesi inglese 47 Influenza stagionale comparata con quella pandemica — proporzioni relative alla casistica Morti Con bisogno di ospedalizzazione Morti Con bisogno di ospedalizzazione Sintomi clinici Asintomatici Influenza stagionale Sintomi clinici Asintomatici Pandemia 48 Scenario ipotetico cesenate 49 Ausl Cesena stima settimana stima casi ospedalizzazione stima letalità 1 51 1 0 2 254 4 1 3 508 8 2 4 1523 23 7 5 5583 84 25 6 10659 160 47 7 10151 152 45 8 6598 99 29 9 5076 76 22 10 4061 61 18 11 3045 46 13 12 1523 23 7 13 1015 15 4 14 508 8 2 15 203 3 1 totale 50757 761 223 50 stima casi per settimana, Cesena 12000 10000 8000 6000 stima casi 4000 2000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 51 Ospedale Bufalini? 52 stima Stima posti letto stima ospedalizzazio occupati a metà settimana casi ne settimana 1 51 1 1 2 254 4 3 3 508 8 8 4 1523 23 19 5 5583 84 65 6 10659 160 164 7 10151 152 236 8 6598 99 202 9 5076 76 137 10 4061 61 107 11 3045 46 84 12 1523 23 57 13 1015 15 30 14 508 8 19 15 203 3 9 totale 50757 761 1 53 stima posti letto occupati a metà settimana, Cesena 250 200 150 stima posti letto occupati a metà settimana 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 54 Scopi della riduzione a livello comunitario della trasmissione dell’influenza — mitigazione Ritardare e appiattire il picco epidemico Ridurre il picco del carico sul sistema sanitario e il pericolo Ridurre sensibilmente il numero totale dei casi Senza interventi Casi giornalieri Con interventi Giorni dal primo caso Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta Diapo animate: Premere barra spaziatrice 55 Stanno arrivando i Tartari? Preoccupazione informata e vigile 56
