Esperienze tratte dalle passate epidemie in Europa e Nord America Probabile evoluzione delle epidemie/ pandemia delle nuova influenza A(H1N1) European Centre for Disease Prevention and Control Basato su una presentazione tenuta l’11 Maggio 2009 in Stoccolma all’ECDC’s Advisory Forum A proposito di questa presentazione Questo è un set di diapositive dell’ECDC, una presentazione in PowerPoint organizzata in moduli con la finalità di essere presentata da professionisti per spiegare l’evoluzione della pandemia ad altri professionisti e a decisori politici. Queste diapositive devono essere viste con le note di accompagnamento, non è consigliato il taglia e incolla. Un certo numero di diapositive cambierà nel tempo. Le diapositive saranno aggiornate periodicamente e gli utilizzatori dovranno controllarne l’aggiornamento e la validità sul sito internet dell’ECDC: http://ecdc.europa.eu/ Commenti a queste diapositive e alle note sono i benvenuti e vanno inviati a [email protected]. Per favore indicate "Pandemic PowerPoints" nel soggetto quando ci scrivete. L’ECDC ringrazia il National Institute of Infectious Disease, Giappone, per il lavoro originale della diapositiva 3, e i Centers for Disease Control and Prevention, USA, per l’idea originale della diapositiva 27. 2 Pandemie influenzali Pandemie influenzali di cui siamo certi (inferenza sui sottotipi coinvolti prima del 1918) H2N2 H2N2 H1N1 H1N1 H3N8 1895 1905 1889 Influenza Russa H2N2 1915 H1N1v H3N2 1925 1900 Vecchia influenza Hong Kong H3N8 1955 1918 Influenza Spagnola H1N1 1965 1957 Influenza Asiatica H2N2 1975 1985 1995 2010 2015 2009 Nuova influenza H1N1v 1968 Influenza Hong Kong H3N2 Nuove influenze aviarie 2005 H9* 1999 H5 1997 2003 H7 1980 1955 Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan. 1965 1975 1985 1996 1995 2002 2005 Diapo animata: Premere barra spaziatrice 3 La situazione per l’Europa potrebbe essere molto peggiore! (situazione ~ estate 2009) Un ceppo pandemico emergente nelle Americhe Rapido scambio di ceppi del virus per cui rapide diagnosi e vaccini Causata dall’A(H1N1) oggi non così patogeno Una certa apparente immunità residua in un grande gruppo a maggior rischio Nessun marker di patogenicità conosciuto Aumentata patogenicità Inizialmente sensibile all’oseltamivir Dati e informazioni affidabili provenienti dal Nord America Arrivo in tardo autunno o in inverno In arrivo in Europa in estate Si presenta inizialmente con forme modeste Immediatamente in forma severa Una pandemia emergente nel SE Asiatico Ritardi nello scambio del virus Causata da un ceppo più patogeno, ad es. A(H5N1) Nessuna immunità residua Intrinseca resistenza agli antivirali Pochi dati fino a che non raggiunge l’Europa Confronto con ciò che sarebbe potuto succedere - e che può ancora succedere! 4 Ma non c’è da stare allegri (Situazione e informazioni: fine maggio 2009) Le pandemie impiegano tempo per svilupparsi (1918 and 1968). Alcuni virus pandemici sono ’diventati pericolosi’ (1918 e 1968). Il fatto che la malattia non sia grave e che ci siano pochi pazienti anziani dipende da una resistenza delle persone anziane o da una scarsa trasmissione del virus tra loro? Ci saranno ricoverati e morti — come negli USA — nei gruppi a rischio (bambini piccoli, donne in gravidanza e in particolare tra le persone con altre malattie concomitanti)? Man mano che il virus si diffonderà al sud, scambierà geni con virus stagionali che sono resistenti: A(H1N1)-H247Y, più patogeni come A(H3N2), o persino ad alta patogenicità come l’A(H5N1)? Una risposta inappropriata o eccessiva alla pandemia può essere peggiore della pandemia stessa. 5 Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de aths Curva idealizzata per la pianificazione 25% Inizio Accelerazione Picco Declino 20% 15% 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Week Profilo di una singola ondata epidemica che mostra la proporzione dei nuovi casi clinici, visite mediche, ospedalizzazioni o morti per settimana. Basata sulla seconda ondata pandemica a Londra 1918. Source: Department of Health, UK Diapo animata: attendere 6 Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths Uno scenario Europeo possibile — estate 2009 Inizio 25% Accelerazione Picco Declino 20% 15% 10% 5% 0% Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr Month Nella realtà, la fase iniziale può essere prolungata, specialmente nei mesi estivi. Quello che non si può stabilire è quando inizia la fase di accelerazione. Diapo animata: attendere 7 Differenze fra le pandemie — possibili difficoltà 8 Per i futuri virus pandemici – che cosa si può e che cosa non si può presumere? Che cosa si può presumere: Certezze certe Modi di trasmissione (goccioline, contatto diretto e indiretto) Periodo di incubazione e intervallo periodico di riproduzione In quale stadio della malattia una persona è infettiva Ampia modalità di come si presenta clinicamente e definizione di caso (come l’influenza si presenta) Efficacia generale delle misure di igiene personali (lavarsi le mani frequentemente,usare fazzoletti correttamente, rimanere in casa quando si è ammalati) Nelle zone temperate, la trasmissione sarà minore in primavera-estate, che in autunnoinverno Che cosa non si può presumere: Incertezze certe Tipo antigenico e fenotipo Suscettibilità/resistenza agli antivirali Gruppi di età e gruppi clinici più colpiti Gruppi di età che trasmettono di più Tasso di attacco clinico Letalità ‘Gravità’ della pandemia Parametri precisi necessari per i modelli e le previsioni (intervallo periodico, Ro) Precisa definizione di caso clinico La durata, la forma, il numero e l’andamento delle ondate infettive Potrà il nuovo virus prevalere su quello dell’influenza A stagionale? Complicanze cliniche (sovra-infezioni) Efficacia degli interventi e delle contromisure, incluso quelle farmaceutiche La sicurezza degli interventi farmaceutici 9 Alcune delle ‘incertezze certe’ nelle pandemie del 20o secolo Tre pandemie (1918, 1957, 1968) Ciascuna piuttosto diversa nella forma e nell’ondata epidemica Alcune differenze nel tasso di riproduzione effettivo R0 Differenti gruppi di popolazione colpiti Differenti livelli di gravità inclusa la letalità Tutto questo implica diversi approcci alla mitigazione 10 Tasso di attacco clinico età-specifico nelle precedenti pandemie 60% 1957 Kansas City 1957 S Wales 1957 SE London 1968 Kansas City % con malattia clinica 50% 1918 New York State 1918 Manchester 1918 Leicester 1918 Warrington & Wigan 40% 30% 20% 10% 0% 0 20 40 60 80 Età (punto di mezzo delle classi di età) With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK Diapo animate: Premere barra spaziatrice 11 Eccesso di mortalità età-specifico, nelle diverse pandemie 4000 Eccesso di mortalità 3500 3000 2500 2000 1500 1000 Eccesso di mortalità, seconda ondata pandemica, 1918 500 0 <1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+ Classi di età Eccesso di mortalità 16000 14000 12000 10000 8000 6000 Eccesso di mortalità, seconda ondata pandemica, 1969 Inghilterra e Galles 4000 2000 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Classi di età Source: Department of Health, UK 12 Pandemia 1918/1919 : A(H1N1) mortalità per influenza, Inghilterra e Galles 18,000 Mortalità in Inghilterra e Galles 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 1918 n. di settimana e anno 1918/19: ‘Mortalità per influenza’, Inghilterra e Galles. La pandemia ha colpito i giovani adulti, i giovanissimi e gli anziani. Courtesy of the Health Protection Agency, UK 18 16 14 12 10 8 6 4 2 51 49 47 45 43 41 39 37 35 33 31 29 27 0 1919 Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro) Ro = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004) Ro = 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006) 13 Stima dell’incremento di mortalità in Europa se la pandemia del 1918/19 avvenisse oggi – scenario peggiore Austria Belgium Bulgaria Czech Rep Cyprus Denmark Estonia Finland France 13 000 14 900 47 100 34 100 1 900 7 300 6 100 8 100 89 600 Latvia Lithuania Germany Greece Hungary Ireland Italy Luxembourg Malta Iceland 13 800 18 800 116 400 27 400 37 700 6 700 95 200 500 1 100 420 Netherlands Poland Portugal Romania Slovenia Slovakia Spain Sweden UK Norway 23 100 155 200 25 100 149 900 5 000 20 600 87 100 13 300 93 000 5 800 EU totale: 1,1 milioni Murray CJL, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet. 2006;368: 2211-2218. 14 Pandemia del 1957/1958: A(H2N2) — a prevalente diffusione infantile 800 600 400 200 0 6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 12 19 26 2 9 16 23 30 7 14 21 28 4 11 18 25 1 8 15 22 Numero di morti in Inghilterra e Galles per influenza 1,000 Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembrer Dicembre Gennaio Febbraio n. di settimana e mese durante l’inverno del 1957/58 1957/58: ‘Morti per influenza’, Inghilterra e Galles Courtesy of the Health Protection Agency, UK Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro)) Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007) Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004) 15 Pandemia del 1968/1969: A(H3N2) — trasmissione e diffusione in tutte le classi di età 1,400 Influenza stagionale GP 'ILI' consultations per week 1,200 1,000 Apparente inizio 800 600 400 1967 1968 1969 36 28 20 12 4 48 40 32 24 16 8 50 44 36 28 20 12 4 48 0 42 200 1970 n. di settimana e anno 1968/69: visite dai MMG, Inghilterra e Galles Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro) Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006) Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Courtesy of the Health Protection Agency, UK 16 Differenti tassi di attacco determinati attraverso indagini sierologiche: osservazioni del Regno Unito 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-9 10-19 20-29 1969 (prima ondata) Courtesy of the Health Protection Agency, UK 30-39 40-49 50-59 1970 (seconda ondata) 60-69 70-79 1957 17 Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de aths Curve epidemiche idealizzate per la pianificazione locale 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Week Nella realtà, nelle nazioni più grandi sono possibili una serie di ondate epidemiche locali più brevi ma più ripide. Diapo animate: Premere barra spaziatrice 18 Tasso di attacco dell’influenza stagionale e delle pandemie (tassi di attacco complessivi nelle precedenti pandemie) 45% Tasso di attacco (%) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Influenza stagionale 1918 New York State 1918 Leicester 1918 Warrington and Wigan 1957 SE London 1968 Kansas City 19 Influenza stagionale comparata con quella pandemica — proporzioni relative alla casistica Morti Con bisogno di ospedalizzazione Morti Con bisogno di ospedalizzazione Sintomi clinici Asintomatici Influenza stagionale Sintomi clinici Asintomatici Pandemia 20 Esperienza iniziale nel Nord America 2009 21 Aspetti emersi nel Nord America (fine Maggio 2009) Contenimento impossibile a causa di introduzioni multiple e di un R0 da 1.4 a 1.6 Frequente trasmissione comunitaria Dopo un iniziale aumento della trasmissione regionale, tassi in declino — ad eccezione del nord-est degli USA Iniziale incremento nelle notifiche di “ILI” (influenza-like illness) con un aumento delle visite mediche Circolazione dell’influenza stagionale rilevata simultaneamente Casi iniziali (correlati con i viaggi) – casi fuorvianti - un argomento a sostegno di una valutazione precoce Ospedalizzazioni e decessi soprattutto di persone con altre malattie concomitanti 22 Aspetti emersi nel Nord America (fine Maggio 2009) Infezione riscontrata principalmente tra i gruppi di età giovani Le persone con malattie croniche, le donne in gravidanza, e i bambini piccoli sono a maggior rischio di complicanze gravi Improbabile protezione dal precedente vaccino antiinfluenzale stagionale A(H1N1) Efficacia della chiusura delle scuole da valutare Qualche difficoltà nel comunicare che una pandemia può essere “mite” ma causare morti Attualmente si smette di contare il numero totale dei casi per passare a metodi più tradizionali di monitoraggio dell’epidemia di influenza Ora ci si prepara per l’autunno e l’inverno quando ci si attende che il virus ritorni 23 Misurare la gravità della pandemia 24 Ci si aspetta che le pandemie dovrebbero essere ordinate per grado di gravità Ma ci sono difficoltà: La gravità varia da paese a paese Può cambiare nel corso del tempo In fase iniziale non sono disponibili alcune delle informazioni rilevanti Informazioni sanitarie chiave includono aspetti medici e scientifici: – caratteristiche epidemiologiche, cliniche e virologiche Ci sono anche aspetti legati all’organizzazione sociale: – vulnerabilità delle popolazioni; – capacità di risposta; – disponibilità di assistenza sanitaria; – comunicazione; e – grado di avanzamento nel livello di pianificazione 25 Che cosa vuol dire ‘mite' e ‘grave'? Una scala non semplice Tasso di letalità. Attesa che una persona infetta muoia (Case Fatality Ratio). Numero di persone che si ammalano per infezioni respiratorie contemporaneamente — 'winter pressures'. Pressione sulla capacità dei servizi sanitari di trattare questi casi’ — molto correlata alla capacità di risposta e alla robustezza. Funzionamento dei servizi essenziali. Picco di prevalenza di persone assenti per malattia o per assistenza ad altri. Alcuni gruppi muoiono inaspettatamente, es. bambini, donne in gravidanza, giovani adulti sani. Percezione del pubblico e dei media Conclusioni. Non facile produrre singole misure. Può essere meglio affermare quali interventi/contromisure sono utili e giustificabili (e quali non lo sono). http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html and http://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf 26 Scopi della riduzione a livello comunitario della trasmissione dell’influenza — mitigazione Ritardare e appiattire il picco epidemico Ridurre il picco del carico sul sistema sanitario e il pericolo Ridurre sensibilmente il numero totale dei casi Guadagnare tempo Senza interventi Casi giornalieri Con interventi Giorni dal primo caso Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta Diapo animate: Premere barra spaziatrice 27