Mod. 01 PGS15DS Questionario Anamnestico e Consenso

Mod.01 PGS15/DS
Servizio di Diagnostica per Immagini
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
E CONSENSO INFORMATO ESAME RM
Rev.2
Data 20/01/2014
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NOTA INFORMATIVA
La Risonanza Magnetica (RM) è una tecnica diagnostica che non utilizza radiazioni ionizzanti o
sostanze radioattive. La diagnostica mediante RM utilizza campi magnetici e onde
elettromagnetiche a radiofrequenza (RF), simili alle onde radiotelevisive.
La Risonanza Magnetica si configura come un esame diagnostico non invasivo e in base alle
conoscenze attuali, non comporta effetti biologici rilevanti su pazienti privi di controindicazioni e
viene svolto in accordo alle norme e agli standard di sicurezza.
Sebbene non esistano evidenze in grado di provare una sensibilità dell’embrione ai campi
magnetici e alle onde elettromagnetiche RF utilizzati per indagini diagnostiche con RM, è
prudente non effettuare l’esame RM in pazienti di sesso femminile durante il primo trimestre
di gravidanza.
Esecuzione dell’esame RM:
I pazienti, prima di essere sottoposti all’esame RM, devono compilare l’apposito “QUESTIONARIO
ANAMNESTICO” e “CONSENSO INFORMATO” riportati al termine della nota informativa al fine di
escludere ogni possibile controindicazione all’esame stesso.
Per effettuare l’esame RM è necessario:
Togliere fermagli per capelli, occhiali, gioielli, orologio, carte di credito, monete e chiavi, vestiti con
ganci e bottoni metallici, spille, apparecchi acustici, lenti a contatto, protesi dentarie mobili ed il
trucco dal viso.
La durata media dell’esame RM è circa 20-40 minuti.
Durante la fase di acquisizione delle immagini RM sono udibili dei rumori ritmici di intensità
variabile provocati dal normale funzionamento dell’apparecchio. Per ottenere la migliore qualità
delle immagini, durante tutto l’esame è necessario mantenere il massimo grado di immobilità,
respirando regolarmente.
Nella sala comando è sempre presente personale di servizio pronto ad intervenire in caso di
qualsiasi necessità. Il paziente è sempre in contatto vocale e visivo con gli operatori che vigilano
per tutta la durata dell’esame.
QUESTIONARIO ANAMNESTICO ESAME RM
Ha lo scopo di accertare l’assenza di controindicazioni all’esame RM. Risposte affermative ad uno
o più quesiti possono comportare controindicazione all’esecuzione dell’esame.
Il/la paziente è portatore/portatrice di:
A cura del medico prescrittore
Pace-maker o altro tipo di stimolatore cardiaco
Clips vascolari
Pompe di infusione farmaci
Impianti cocleari
Elettrodi stimolatori
Derivazioni spinali o ventricolari
A cura del paziente
Soffre di claustrofobia?
Ha schegge metalliche ne corpo?
È in stato di gravidanza?
Ha subito interventi chirurgici?
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
se SI specificare __________________________________________________
Ha placche metalliche, viti, protesi, chiodi e fili metallici?
Protesi oculari e del cristallino?
Protesi dentarie?
Tatuaggi?
__________________________________________
Firma del paziente (o tutore/ legale rappresentante)
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
________________________________
Firma del Medico prescrittore
S’informa che l’esposizione a campi magnetici o a onde di radiofrequenza può provocare la perdita di
efficacia anticoncezionale del dispositivo intrauterino (IUD): se lei ne è portatrice la sua firma vale come
accettazione a sottoporsi all’esame RM.
Servizio di Diagnostica per Immagini
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
E CONSENSO INFORMATO ESAME RM
Mod.01 PGS15/DS
Rev.2
Data 20/01/2014
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CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto/a_________________________, nato/a a___________________, il ____________,
dichiaro di essere stato/a informato/a circa l’indicazione, l’utilità, le modalità di esecuzione, i rischi
e le controindicazioni all’esposizione ai campi elettromagnetici generati dall’apparecchiatura RM.
In particolare per le pazienti di sesso femminile si dichiara di prendere atto che l’esecuzione
dell’esame RM durante i primi tre mesi di gravidanza è sconsigliato, sebbene non esistano
evidenze in grado di provare una sensibilità dell’embrione ai campi elettromagnetici, tranne che nei
casi di effettiva e improrogabile necessità.
PERTANTO
Acconsento
NON acconsento
all’espletamento dell’esame di Risonanza Magnetica (RM).
Firma del Paziente …………………….…….…………..….………
Esercente la Potestà/Tutore …………………………..…………….
Data _______________
Il Medico Responsabile dell’esame RM, preso atto delle risposte fornite dal paziente
AUTORIZZA L’ESECUZIONE DELL’INDAGINE
NO
SI
Firma del Medico ____________________________________________ Data _______________