Recensione farmaci antidepressivi

Depressione. Allarme Oms: nel 2020 seconda causa di disabilità nel mondo
Recensione a cura della dr.ssa Rossana Piccinelli – Farmacoeconomia
Servizio Farmaceutico Territoriale
La depressione è un problema di grande rilievo per la salute pubblica sia a causa della sua
prevalenza sia per le sue conseguenze. E’ una patologia comune, provoca disabilità, spesso non è
diagnosticata, spesso non è trattata o è trattata male.
In più è una patologia con un’incidenza in costante aumento. I disturbi depressivi sono attualmente
la quarta causa di disabilità nel mondo, ma si prevede che diventi la seconda intorno al 2020.
Alcune stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità indicano, infatti, che nel 2020 la
depressione, dopo le malattie cardiovascolari, sarà la patologia responsabile della perdita del più
elevato numero di anni di vita aggiustati per disabilità (disability-adjusted life-years).
In questo scenario, oltre agli specialisti, i Medici di Assistenza Primaria giocheranno un ruolo di
primo piano, in quanto circa il 50% dei pazienti affetti da depressione sono presi in carico dagli
stessi MAP.
La prescrizione di farmaci antidepressivi è la più comune forma di trattamento della depressione.
Gli antidepressivi includono diverse classi di farmaci che trovano indicazione nel trattamento di
varie condizioni patologiche, in particolare le malattie psichiatriche.
Agli antidepressivi triciclici (TCA) che costituiscono i farmaci specifici di prima generazione, si
sono aggiunti negli anni quelli di seconda generazione, le cui sigle - SSRI, SNRI, NaRI, NDRI,
NaSSA - fanno riferimento al meccanismo d’azione prevalente sui recettori e/o sul reuptake più o
meno selettivo di alcuni neurotrasmettitori, quali serotonina, noradrenalina, dopamina.
Gli antidepressivi triciclici (TCA), Amitriptilina, Clomipramina, Nortriptilina, Imipramina,
sono farmaci antidepressivi che agiscono attraverso l'inibizione non selettiva (o in alcuni casi
selettiva per la noradrenalina) della ricaptazione delle monoamine. In aggiunta ai loro effetti sulla
ricaptazione delle amine, molti TCA sono antagonisti di diversi tipi di recettori
neurotrasmettitoriali, tra cui i recettori α1-adrenergici postsinaptici, i recettori colinergici,
muscarinici e i recettori istaminergici.
SSRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della serotonina (Fluoxetina, Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina, Citalopram e Escitalopram)
Gli Altri Antidepressivi comprendono:
SNRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della serotonina e noradrenalina (Venlafaxina,
Duloxetina).
NaRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della noradrenalina (Reboxetina).
NDRI inibiscono la ricaptazione della noradrenalina e dopamina (Bupropione).
NaSSA modulano la trasmissione della serotonina e noradrenalina (Mirtazapina).
Il trazodone agisce modulando il sistema della serotonina.
La mianserina aumenta la neurotrasmissione noradrenergica centrale attraverso il blocco degli
autorecettori alfa2 e l'inibizione della ricaptazione della noradrenalina. Inoltre, sono state
evidenziate interazioni con i recettori della serotonina nel Sistema Nervoso Centrale.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e le altre classi di antidepressivi di
più recente commercializzazione hanno progressivamente sostituito i vecchi antidepressivi triciclici
(TCA) nel trattamento della depressione. I TCA sono gravati da importanti effetti collaterali a causa
della loro azione non selettiva sui diversi recettori, inclusi quelli colinergici e alfa-adrenergici. Le
linee guida di terapia della depressione raccomandano di evitare l’uso dei TCA negli anziani a
causa dell’aumentato rischio di reazioni avverse, soprattutto legate ai loro effetti anticolinergici (per
esempio confusione e decadimento cerebrale).
1
Negli ultimi anni il consumo di antidepressivi, a livello nazionale, è aumentato in maniera
significativa, da una parte per l’aumentata prevalenza di depressione ed altri disturbi psichiatrici di
comune riscontro nella popolazione generale, quali ansia ed attacchi di panico, e dall’altro per la
maggior maneggevolezza di SSRI e altri antidepressivi di recente commercializzazione.
Gli antidepressivi rappresentano ad oggi una delle principali componenti della spesa farmaceutica
pubblica.
Anche nell’ASL di Bergamo è aumentato significativamente il consumo di antidepressivi.
Se si confronta l’andamento temporale della prescrizione territoriale dal 2009 al 2011 nella nostra
ASL, l’aumento dei consumi di antidepressivi è stato del 12% nettamente superiore a quello
registrato in Italia che si attesta al 5% ed in Lombardia dove l’incremento registrato è stato del
9%. I consumi di questi farmaci nell’ambito territoriale dell’ASL Provincia di Bergamo si
mantengono comunque sempre al di sotto della media regionale e nazionale (Tabella 1).
Tabella 1
CONSUMI S.S.N. DI ANTIDEPRESSIVI (ATC N06A)
CONFRONTO: ITALIA – LOMBARDIA – BERGAMO
DDD x 1000 AB.
RES. DIE
ANNO 2009
DDD x 1000 AB.
RES. DIE
ANNO 2010
DDD x 1000 AB.
RES. DIE
ANNO 2011
VARIAZIONE CONSUMI
IN DDD 2011/2009
ITALIA
34,30
35,43
36,17
5%
LOMBARDIA
30,91
32,23
33,56
9%
BERGAMO
27,49
29,19
30,82
12%
FONTE DATI: SFERA - IMS HEALTH / ELABORAZIONE: ASL BG-SFT-FARMACOECONOMIA
Anche per la nostra ASL, come a livello nazionale e regionale, nel triennio considerato, aumentano
soprattutto i consumi degli “Altri Depressivi” appartenenti al Gruppo ATC N06AX .
La variazione è maggiore nella provincia di Bergamo (+23%), rispetto a quella in Regione
Lombardia (16%) e dell’intero territorio nazionale (11%).
Anche per quanto riguarda gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina – Gruppo ATC
N06AB - l’aumento dei consumi dal 2009 al 2011 nell’ASL Provincia di Bergamo è stato superiore
(+10%) di quello verificatosi a livello regionale (+7%) e nazionale (+5%).
I consumi degli Antidepressici Triciclici - Gruppo ATC N06AA - registrano, invece, una flessione
del 4% superiore a quella registrata a livello regionale del 3%, ma inferiore a quella registrata a
livello nazionale del 7% (Tabella 2).
2
Tabella 2
CONSUMI S.S.N. DI ANTIDEPRESSIVI (dettaglio al 4° LIVELLO ATC)
CONFRONTO: ITALIA – LOMBARDIA – BERGAMO
VARIAZIONE
DDD x 1000 DDD x 1000 DDD x 1000
CONSUMI IN
AB. RES. DIE AB. RES. DIE AB. RES. DIE
DDD
ANNO 2009 ANNO 2010 ANNO 2011
2011/2009
ITALIA
N06AB
INIBITORI
SELETTIVI
SEROTONINA-RICAPTAZIONE
N06AX ALTRI ANTIDEPRESSIVI
N06AA INIBITORI NON SELETTIVI DELLA
MONOAMINO-RICAPTAZIONE
LOMBARDIA
N06AB
INIBITORI
SELETTIVI
SEROTONINA-RICAPTAZIONE
35,43
36,17
5%
26,32
6,75
26,94
7,30
27,51
7,52
5%
11%
1,23
30,91
1,19
32,23
1,14
33,56
-7%
9%
23,84
6,17
24,61
6,74
25,56
7,13
7%
16%
0,90
27,49
0,88
29,19
0,87
30,82
-3%
12%
21,10
5,35
22,14
6,06
23,25
6,57
10%
23%
1,04
0,99
1,00
-4%
DELLA
N06AX ALTRI ANTIDEPRESSIVI
N06AA INIBITORI NON SELETTIVI DELLA
MONOAMINO-RICAPTAZIONE
BERGAMO
N06AB
INIBITORI
SELETTIVI
SEROTONINA-RICAPTAZIONE
34,30
DELLA
DELLA
N06AX ALTRI ANTIDEPRESSIVI
N06AA INIBITORI NON SELETTIVI DELLA
MONOAMINO-RICAPTAZIONE
FONTE DATI: SFERA - IMS HEALTH / ELABORAZIONE: ASL BG-SFT-FARMACOECONOMIA
Un aspetto critico rilevante della terapia farmacologica con Antidepressivi è rappresentato
dall’aderenza terapeutica, indispensabile per raggiungere il target terapeutico e ottenere la massima
riduzione di recidive.
L’aderenza al trattamento con antidepressivi, pur sensibilmente migliorata negli ultimi anni, si
mantiene comunque ancora a livelli inadeguati.
A livello nazionale resta ancora al di sopra del 50% la proporzione di pazienti che, pur avendo una
diagnosi di depressione maggiore, assume gli antidepressivi in maniera sporadica. Esiste un
sottoutilizzo delle terapie, con effetti sub-ottimali in senso terapeutico ed economico.
In ambito di trattamento delle patologie croniche, la progressiva genericazione e la riduzione dei
prezzi dei medicinali rappresentano, quindi, una situazione favorevole e utile ad allentare la stretta
dei vincoli di bilancio sul soddisfacimento dei requisiti di trattamento essenziali per il successo
terapeutico (esposizione al trattamento indicato, trattamento secondo i pattern raccomandati, ricorso
ad eventuali terapie innovative).
La genericazione del medicinale e la riduzione del prezzo determinato dall’introduzione
dell’equivalente, producono un risparmio di risorse in proporzione alle quote di mercato del
principio attivo che ha perso il brevetto.
Risulta quindi difficilmente giustificabile come, alla scadenza del brevetto di un medicinale, a parità
di caratteristiche cliniche dei trattati, aumentino le prescrizioni delle scelte terapeutiche ancora
coperte da brevetto più di quanto non aumentino le prescrizioni gli equivalenti.
L’uso preferenziale degli equivalenti, almeno come terapia di prima scelta, consentirebbe una
minimizzazione dei costi, re-investibile in pazienti trattabili ed in frequenza prescrittiva.
3
La paroxetina, disponibile come equivalente, è considerato il farmaco di riferimento nella maggior
parte di studi testa-a- testa e di equivalenza sui nuovi antidepressivi, stante il consolidato uso clinico
e l’abbondante letteratura disponibile sulla sua efficacia e sicurezza. La sertralina viene indicata da
una metanalisi (Cipriani A, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation
antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58) come possibile
farmaco di scelta nel trattamento della depressione moderata-grave negli adulti, in relazione a un
miglior profilo di efficacia, tollerabilità e costo. L’escitalopram, farmaco coperto da brevetto, di
efficacia non superiore a quella della sertralina e della paroxetina, mostra nel 2011 rispetto al 2010,
a livello nazionale, un incremento nella prescrizione del 6,9%.
Focalizzando l’attenzione sull’ambito territoriale dell’ASL Provincia di Bergamo ed esaminando i
dettagli relativi alla prescrizione territoriale nel triennio 2009-2011 in testa, per quantità prescritte,
tra gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina troviamo paroxetina, sertralina ed
escitalopram seguiti da citalopram, fluoxetina e fluvoxamina.
L’escitalopram, unico principio attivo ancora coperto da brevetto, mostra, a livello provinciale, nel
triennio 2009-2011 un incremento nella prescrizione pari al 28%, nettamente superiore agli altri
principi attivi del gruppo, tutti a brevetto scaduto (Tabella 3).
Tabella 3
CONSUMI S.S.N. DI ANTIDEPRESSIVI (dettaglio al PRINCIPIO ATTIVO)
provincia di BERGAMO
IN VERDE LE MOLECOLE A BREVETTO SCADUTO (LISTE MINISTERIALI ANNO 2011)
BERGAMO dettaglio
N06AB INIBITORI SELETTIVI
DELLA SEROTONINARICAPTAZIONE
PAROXETINA
SERTRALINA
ESCITALOPRAM
CITALOPRAM
FLUOXETINA CLORIDR.
FLUVOXAMINA MALEATO
DDD x 1000
AB. RES. DIE
ANNO 2009
DDD x 1000
AB. RES. DIE
ANNO 2010
DDD x 1000
AB. RES. DIE
ANNO 2011
VARIAZIONE
CONSUMI IN DDD
2011/2009
21,10
7,19
4,77
3,49
4,15
1,06
0,44
22,14
7,33
4,89
4,17
4,24
1,08
0,43
23,25
7,49
5,12
4,46
4,63
1,10
0,45
10%
4%
7%
28%
12%
4%
3%
FONTE DATI: SFERA - IMS HEALTH / ELABORAZIONE: ASL BG-SFT-FARMACOECONOMIA
Nel 2011, l’escitalopram, per quanto riguarda l’ASL Provincia di Bergamo, pur con consumi
inferiori a paroxetina e sertralina, è stato l’antidepressivo a maggior impatto di spesa.
Per l’escitalopram il costo per Dose Definita Giornaliera (DDD) prescritta nel 2011 è stato, infatti,
di 0,87 euro, contro un costo a DDD della paroxetina di 0,49 euro e della sertralina di 0,26 euro.
Per il citalopram il costo a DDD è stato di 0,31 euro, per la fluoxetina di 0,27 euro e per la
fluvoxamina di 0,53 euro (Tabella 4).
4
Tabella 4
COSTO DDD ANTIDEPRESSIVI GRUPPO N06AB (dettaglio al PRINCIPIO ATTIVO)
provincia di BERGAMO
N06AB INIBITORI SELETTIVI DELLA SEROTONINA-RICAPTAZIONE
ATC V°
Descrizione
Spesa anno # DDD anno COSTO DDD
2011
2011
1.528.642,91 1.754.040,00
0,87
N06AB10
ESCITALOPRAM
N06AB08
FLUVOXAMINA
N06AB05
PAROXETINA
1.260.224,06 2.550.357,12
0,49
N06AB04
CITALOPRAM
533.389,41 1.720.554,00
0,31
N06AB03
FLUOXETINA
115.612,22
434.572,00
0,27
N06AB06
SERTRALINA
529.171,67 2.014.656,00
0,26
94.950,45
180.000,00
0,53
* in verde le molecole a brevetto scaduto (liste ministeriali anno 2011)
FONTE DATI: FARMAVISION – SANTER REPLY / ELABORAZIONE: ASL BG-SFT-FARMACOECONOMIA
Tra gli “Altri Antidepressivi” Gruppo ATC N06AX, i principi attivi più prescritti a carico del SSN
nell’ASL di Bergamo nel triennio 2009-2011 sono stati la venlafaxina, la duloxetina e la
mirtazapina.
Aumenta in modo significativo la prescrizione di duloxetina, farmaco antidepressivo indicato anche
nel trattamento del dolore da polineuropatia diabetica.
Seguono, per DDD prescritte, trazodone, bupropione, mianserina e reboxetina (Tabella 5).
Tabella 5
CONSUMI S.S.N. DI ANTIDEPRESSIVI (dettaglio al PRINCIPIO ATTIVO)
provincia di BERGAMO
BERGAMO dettaglio
DDD x 1000
DDD x 1000
AB. RES. DIE AB. RES. DIE
ANNO 2009
ANNO 2010
N06AX ALTRI ANTIDEPRESSIVI
VENLAFAXINA
DULOXETINA
MIRTAZAPINA
TRAZODONE
BUPROPIONE
MIANSERINA
REBOXETINA
5,35
2,17
1,59
1,00
0,33
0,11
0,10
0,05
6,06
2,41
1,96
1,03
0,35
0,18
0,09
0,04
DDD x 1000
AB. RES. DIE
ANNO 2011
VARIAZIONE
CONSUMI IN DDD
2011/2009
6,57
2,54
2,19
1,11
0,39
0,21
0,09
0,04
23%
17%
38%
11%
18%
91%
-10%
-20%
*in verde le molecole a brevetto scaduto (liste ministeriali anno 2011)
FONTE DATI: SFERA - IMS HEALTH / ELABORAZIONE: ASL BG-SFT-FARMACOECONOMIA
La duloxetina nel 2011 è stato il principio attivo a maggior spesa tra gli “Altri Antidepressivi”
Gruppo ATC N06AX . Sono state prescitte 859.215 DDD per una spesa di 1.607.666,57 euro.
Per 1.003.245 DDD di venflaxazina sono stati spesi 655.062,46 euro, mentre per 434,155 DDD di
mirtazapina sono stati spesi 261.690,99 euro.
Venflaxazina e mirtazapina, principi attivi a brevetto scaduto, il costo a DDD prescritta nel
territorio dell’ASL di Bergamo è stato nettamente inferiore, rispettivamente 0,65 euro e 0,60 euro
5
rispetto al costo a DDD prescritta della duloxetina, farmaco ancora coperto da brevetto, che si è
assestato a 1,87 euro (Tabella 6).
Tabella 6
COSTO DDD ANTIDEPRESSIVI GRUPPO N06AX (dettaglio al PRINCIPIO ATTIVO)
provincia di BERGAMO
ATC
Descrizione
N06AX12
AMFEBUTAMONE
N06AX21
N06AX ALTRI ANTIDEPRESSIVI
Spesa anno 2011 # DDD anno 2011 COSTO DDD
156.954,40
81.735,00
DULOXETINA
1.607.666,57
859.215,00
N06AX05
TRAZODONE
154.992,58
155.920,00
N06AX18
REBOXETINA
16.432,09
17.940,00
N06AX16
VENLAFAXINA
655.062,46
1.003.245,00
N06AX11
MIRTAZAPINA
261.690,99
434.155,00
N06AX03
MIANSERINA
20.357,20
36.675,00
1,92
1,87
0,99
0,92
0,65
0,60
0,56
*in verde le molecole a brevetto scaduto (liste ministeriali anno 2011)
FONTE DATI: FARMAVISION – SANTER REPLY / ELABORAZIONE: ASL BG-SFT-FARMACOECONOMIA
Nel triennio 2009 – 2011 l’uso di antidepressivi triciclici nell’ASL della Provincia di Bergamo,
come accennato in precedenza, ha registrato un calo del 4%. I principi attivi più prescritti in questo
Gruppo ATC N06AA risultano essere l’amitriptilina e la clomipramina che hanno fatto registrare un
calo rispettivamente del 3% e del 5%. Seguono nortriptilina e imipramina con consumi molto bassi
e costanti nel triennio considerato (Tabella 7).
Questo in accordo col fatto che gli studi di meta – analisi condotti negli ultimi anni hanno
evidenziato complessivamente una superiorità degli Antidepressivi di seconda generazione e in
particolare, degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) che, per la miglior
tollerabilità rispetto ai TCA, sono considerati oggi i farmaci di prima scelta nel trattamento della
depressione maggiore.
Tabella 7
CONSUMI S.S.N. DI ANTIDEPRESSIVI (dettaglio al PRINCIPIO ATTIVO)
provincia di BERGAMO
BERGAMO dettaglio
DDD x 1000
DDD x 1000
DDD x 1000
VARIAZIONE
AB. RES. DIE AB. RES. DIE AB. RES. DIE CONSUMI IN DDD
ANNO 2009
ANNO 2010
ANNO 2011
2011/2009
N06AA INIBITORI NON SELETTIVI
DELLA MONOAMINO-RICAPTAZIONE
AMITRIPTILINA
CLOMIPRAMINA
NORTRIPTILINA
IMIPRAMINA
TRIMIPRAMINA
1,04
0,63
0,38
0,02
0,01
0,00*
0,99
0,61
0,35
0,02
0,01
0,00*
1,00
0,61
0,36
0,02
0,01
0,00*
* Valore inferiore all’unità di misura utilizzata.
*in verde le molecole a brevetto scaduto (liste ministeriali anno 2011
FONTE DATI: SFERA - IMS HEALTH / ELABORAZIONE: ASL BG-SFT-FARMACOECONOMIA
6
-4%
-3%
-5%
0%
0%
=
Per quanto riguarda il costo a DDD prescritta, nel territorio dell’ASL Provincia di Bergamo, nel
2011 il valore più basso è stato quello per l’imipramina, molecola a brevetto scaduto. Per
amitriptilina e nortriptilina, molecole ancora coperte da brevetto il costo a DDD è stato
rispettivamente di 0,29 e 0,30 euro mentre per clomipramina, molecola a brevetto scaduto, il costo a
DDD è stato di 0,45 euro (Tabella 8).
Tabella 8
COSTO DDD ANTIDEPRESSIVI GRUPPO N06AA (dettaglio al PRINCIPIO ATTIVO)
provincia di BERGAMO
N06AA INIBITORI NON SELETTIVI DELLA MONOAMINA-RICAPTAZIONE
ATC V°
Descrizione
Spesa anno # DDD anno COSTO DDD
2011
2011
2.469,96
3.344,00
0,74
N06AA06
TRIMIPRAMINA
N06AA04
CLOMIPRAMINA
N06AA10
NORTRIPTILINA
2.809,53
9.498,00
0,30
N06AA09
AMITRIPTILINA
70.394,60
239.811,33
0,29
N06AA02
IMIPRAMINA
938,31
3.970,50
0,24
60.196,39
133.847,50
0,45
* in verde le molecole a brevetto scaduto (liste ministeriali anno 2011)
FONTE DATI: FARMAVISION – SANTER REPLY / ELABORAZIONE: ASL BG-SFT-FARMACOECONOMIA
Bibliografia di Riferimento
Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 15, I, 2006. Recenti progressi nella depressione. Dove stiamo
andando? – Michele Tansella
L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2010 - OsMed (Osservatorio Nazionale
sull’Impiego dei Medicinali)- AIFA Ministero della Salute
L’uso dei farmaci in Italia - Rapporto nazionale anno 2011 - OsMed (Osservatorio Nazionale
sull’Impiego dei Medicinali) – AIFA Ministero della Salute
Quaderni Sole 24 Ore Sanità - Maggio 2011. L’uso degli equivalenti: l’appropriatezza prescrittiva
basata su sostenibilità economica e shift terapeutico - Luca degli Esposti.
Rivista della Società Italiana di Medicina Generale - N.5 Ottobre 2011. Uso degli antidepressivi in
Italia: un’analisi nel contesto della Medicina Generale – Francesco Mazzoleni et al. -
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