Semeiotica chirurgica.
Prof. Marongiu,
lezione del 06-04-2013, II ora. Ldm.
Altre eccezioni sono legate alla localizzazione del tumore.
Un tumore particolare è il tumore di Klatskin che è localizzato nella via biliare e coinvolge l’ilo epatico. In
queste persone, l’ostacolo al transito della bile avviene al di sopra dello sbocco cistico e di conseguenza non
ci sarà la possibilità di mettere in evidenza la positività della legge di Courvoisier-Terrier (- nel paziente
itterico vi è la dilatazione della colecisti poiché l’ostacolo è presente a livello della parte terminale della via
biliare e quindi l’ipertensione che si viene a creare al livello del lume della via biliare extra-epatica coinvolge
anche la colecisti-). In questo caso l’ostacolo è al di sopra dello sbocco del cistico e le persone in questione
saranno itteriche, ma non potrete mettere in evidenza una dilatazione della colecisti in quanto questa non
è coinvolta. Questi tumori costituiscono una grossa sfida della chirurgia perché sono di difficile soluzione
dal punto di vista chirurgico a causa dell’ aggressione della via biliare.
Altra eccezione: sempre secondo la legge di Courvoisier-Terrier, se la colecisti non è palpabile in un
paziente affetto da ittero ostruttivo, in linea di massima si tratta di una litiasi dove la formazione dei calcoli
all’interno del lume della colecisti ha determinato una migrazione dei calcoli attraverso il dotto cistico che
vanno ad occludere il coledoco. I suddetti calcoli, allo stesso tempo, hanno indotto una flogosi cronica a
livello della parete della colecisti tale che questa ha perso la sua elasticità e che pur creandosi una
situazione di ipertensione del lume della via biliare, la colecisti non va incontro ad una distensione. La
clinica offre a considerare alcuni aspetti che ci indirizzano verso una patologia benigna legata alla presenza
dei calcoli:
per contrapposizione all’ittero neoplasico progressivo nel tempo, questo è un ittero variabile con
aumento dell’intensità associato a periodi di remissione spontanea.
E’ utile ricordare che la bile è un liquido e la presenza di calcoli a livello del coledoco non riesce ad
ostruire completamente il lume del coledoco e questa transita come passa l’acqua di un fiume
intorno ai sassi presenti sul fondo del letto.
Spesso si ha a che fare con persone giovani dai 30-40 anni.
Molto più colpito è il sesso femminile rispetto a quello maschile.
In genere lo stato generale è conservato, al contrario della patologia neoplastica con decadimento
delle condizioni generali e anoressia.
E’ frequente la febbre perché l’ostacolo permette l’impianto di germi nel coledoco e possono
manifestarsi segni di una colangite, con febbre elevata e remittente ( caratterizzata da oscillazioni
superiori ad un grado che non torna mai ad una situazione di normopiressia, tipica delle infezioni
delle vie biliari, spesso preceduta da brividi).
Nella storia anamnestica di questi pazienti, si mette in evidenza una storia di dolore di tipo colico
con necessità di assunzione di farmaci analgesici e antispastici. L’assunzione di cibi grassi, fritti e
uova può scatenare dolore.
Dal punto di vista di diagnosi di laboratorio si evidenzia un aumento dei globuli bianchi nella
formula leucocitaria.
Anche in questi casi sono possibili eccezioni: prima eccezione la presenza di IDROPE: alla litiasi della via
biliare principale si può associare un calcolo che invece di migrare a livello del lume del coledoco rimane
incuneato dell’infudibolo del cistico. Avremo quidi ittero ostruttivo con la possibilità di mettere in evidenza
una distensione della colecisti, non legata ad un incremento della pressione della via biliare indotta dai
calcoli bensì ad un incuneamento di un calcolo nell’infudibolo del cistico, tale che la colecisti va incontro ad
una distensione per accumulo di materiali normalmente prodotti dalla mucosa, soprattutto muco. All’
intervento chirurgico noteremo che la colecisti si è trasformata in una tumefazione ed alla sua apertura si
noterà materiale filante mucoso dovuto ad ipersecrezione di muco da parte della parete della colecisti.
Questa situazione dunque infrange in qualche modo la legge di Courvoisier-Terrier.
Presenza di un’emorragia digestiva.
Per emorragia digestiva intendiamo una perdita di sangue che abbia origine da un qualsiasi punto del tubo
digerente. Le emorragie vengono classificate in superiori o alte (maggioranza, 80-90%) ed inferiori o basse.
Arbitrariamente parliamo di emorragia superiore quando questa abbia luogo in sede prossimale al
“”drives”” (punto di passaggio duodeno-digiunale, tra la quarta porzione duodenale e l’origine del tenue)
ed inferiori in cui l’origine sia a valle del “”drives””.
Tra le cause più frequenti di emorragie superiori vi è la patologia peptica, l’ulcera gastro-duodenale. Il
danno è indotto dalle secrezioni dello stomaco cloridrico-peptiche che ledono le pareti dello stesso e del
duodeno. Al secondo posto vi sono le varici esofagee, al terzo posto la gastrite erosiva o gastrite erosiva
emorragica di natura iatrogena dovuta ad abuso di antiinfiammatori che hanno un’elevata gastro-lesività,
tale da determinare erosioni causa di emorragie. Al quarto posto la sindrome di Mallory-Weiss. Meno
frequenti sono l’ emorragie riconducibili a tumori del laringe o dell’esofago, erne iatali, diverticoli esofagei
e duodenali o eccezionali situazioni di emobilia ( sanguinamento con emorragia che proviene dalla via
biliare principale).
La sindrome di Mallory-Weiss è una lacerazione del giunto esofago-gastrico che si evidenzia in corso di
importanti conati di vomito e in genere in alcolisti cronici. Lo sforzo del vomito può determinare delle
lacerazioni con coinvolgimento di mucosa e sottomucosa e manifestazioni di emorragia.
(Spiegazione sull’ulcera peptica. Vedi anatomia patologica.) Non è infrequente che la lesione vada a ledere
dei vasi nel fondo dell’ulcera i quali determinano dei sanguinamenti, anche imponenti. Talvolta anche
attraverso l’endoscopia è possibile risolvere il problema con ad esempio con una sonda termica o con
l’applicazione di clips metalliche che chiudono il lume dell’arteria sanguinante.
Varici esofagee.
Sono un grosso capitolo delle emorragie digestive. Per capire qual è l’origine delle varici esofagee e quindi
del sanguinamento di una varice, dobbiamo far riferimento alla fisiopatologia del fegato.
Il fegato è una ghiandola annessa all’intestino che, per quanto riguarda l’afflusso ematico, ha una duplice
componente: da un lato l’arteria epatica (proveniente dal tripode celiaco, che contribuisce per il 25%) e
dall’altro la vena porta (nata dalla confluenza della mesenterica superiore, inferiore e splenica) che porta il
sangue refluo da tutto il tubo digerente e ghiandole annesse quali pancreas e milza. Il sangue refluo dal
fegato attraverso le tre vene sovraepatiche torna alla circolazione grazie alla vena cava inferiore. Esiste una
rete di connessioni tra il circolo portale e il circolo sistemico. Le anastomosi più importanti sono quelle
presenti a livello della tonaca sottomucosa dell’esofago, le quali permettono una comunicazione tra la rete
portale e la rete cavale. Tutte le condizioni che si caratterizzano per un ostacolato transito e che causano
ipertensione all’interno del fegato, il prototipo di questa situazione è la cirrosi epatica (caratterizzata dalla
presenza di marcata fibrosi a livello epatico che impedisce il normale flusso del microcircolo epatico),
causano ipertensione nella vena porta e inducono l’utilizzo degli shunts di scarico tra la rete portale e la
rete cavale. Una di queste reti collaterali è appunto la rete sottomucosa a livello dell’esofago, tale per cui si
determinano delle situazioni di varici esofagee ovvero delle ectasie del plesso venoso sottomucoso che
posson andare incontro a sanguinamento. Endoscopicamente sono visualizzabili come delle prominenze
biancastre sulla mucosa dell’esofago. Descrizione dell’ esame endoscopico in retro visione: grossi tubi che
contengono fibre ottiche le quali permettono il trasporto della luce e la visione, ed in punta presentano dei
tiranti metallici che sono legati all’esterno ad una sorta di “joystic”. Questi tiranti ci permettono di
orientare la punta sia in basso che a sinistra e a destra. Addirittura è possibile rovesciare la punta dello
strumento di 360gradi tale che sia possibile visualizzare la porzione dell’organo in cui è penetrato
l’endoscopio. Le varici sono difficili da trattare dal punto di vista dell’emorragia, poiché una parete
sostenuta solo da uno strato composto da parete venosa e sottomucosa può andare facilmente incontro a
sanguinamento in ipertensione. È una delle cause per cui un paziente cirrotico va incontro a morte
frequentemente. L’unica possibilità concreta che queste persone hanno di guarire è un trapianto di fegato,
che rompe tutta la catena di eventi legati all’ipertensione portale. La sonda di Sengstaken –Blakemore è
uno degli strumenti più utilizzati per tamponare le varici esofagee, ha una caratteristica fondamentale: è
dotata in punta di due palloni che possono essere gonfiati i quali una volta inseriti in esofago, durante un
sanguinamento, vengono posizionati l’inferiore nello stomaco con funzione di ancoraggio e il superiore a
livello del sanguinamento proprio per tamponarlo.
Sindrome di Mallory-Weiss: (racconti del professor Gallone) pazienti che hanno crisi di vomito importanti
che possono determinare lacerazioni nel giunto esofago gastrico, che sono possibili cause di emorragie
superiori.
Di contro abbiamo le emorragie inferiori. Le cause più frequenti: la patologia ano-rettale benigna e
maligna, la neoplasia del colon, una malattia infiammatoria cronica e una malattia diverticolare, alcune
malformazioni come angiodisplasia. Poi vi sono situazioni più rare come l’infarto del mesentere, i
diverticoli di Meckel, le neoplasie del tenue o situazioni legate a terapie coagulanti.
NelleLe emorragie inferiori bisogna valutare l’età dei pazienti (in età pediatrica è impensabile un carcinoma,
sarebbe molto raro e infrequente). Ad esempio tra i 40 e 60 anni, una causa più frequente può essere una
malattia diverticolare o un carcinoma o un’angiodisplasia, mentre in età più avanzata le cause di età
pediatrica sono molto rare se non assenti.
Le cause più frequenti di emorragie digestive sono soprattutto quelle alte: l’80% sono a carico di esofago,
stomaco e duodeno ( a monte del “”drives””) e il restante 20% sono da ascrivere in buona parte al colon e
in maniera miniore al tenue.
Terminologia:
Ematemesi: situazione dove il pz presenta vomito di materiale francamente ematico. Vomito di colorito
rosso vivo con assenza di coaguli e sangue digerito. Espressione di un sanguinamento in corso. Il prototipo è
la rottura di una varice esofagea o il sanguinamento dal fondo di un’ulcera peptica per lesione di una
arteriola della parete gastrica tale che il sangue fuoriesca in abbondante quantità e venga vomitato dal
paziente con un colorito rosso vivo. Talvolta l’ematemesi si associa all’evidenza di sangue di un colorito
caffeano. Ciò è legato al fatto che l’emoglobina viene convertita in “”eridina”” al contatto con l’ HCl
normalmente prodotto dalla mucosa gastrica ed il sangue assume il tipico aspetto del “fondo di caffe”. Il
vomito caffeano, di frequente riscontro, è indice di un sanguinamento più lento e meno impetuoso come
può essere il sanguinamento da rottura di varici esofageee o arteriola di un’ulcera.
Melena: il pz emette feci liquide che hanno colore nero, piceo, come catrame. In questo caso il sangue che
in genere è di provenienza alta, che proviene da una lesione di stomaco e duodeno, ha subito fenomeni di
digestione lungo il transito di tutto il tubo digerente. Ciò stimola la peristalsi. È frequente che il pz abbia
avuto una scarica di tipo diarroico, francamente liquida. Ciò che colpisce in questi casi è un colorito nero. A
questo proposito, ricordo la buona abitudine di avere la possibilità di prendere visione delle feci del vostro
pz. La melena è segno di una emorragia massiva e spesso può associarsi ad ematemesi.
Emobilia: emoragia che origina a livello del parenchima epatico, spesso in relazione ad un trauma il quale
causa un ematoma intraepatico che mette in comunicazione il sistema biliare coi vasi sanguigni e che
determina la fuoriuscita di materiale ematico dalla via biliare con la classica triade di “”SAND-BLOW”” (pz
che presenta dolore-ittero-emorragia). In qst casi bisogna sempre ricercare dal punto di vista anamnestico
se il pz è andato incontro ad un trauma di modesta entità che può passare misconosciuto e che può essere
la causa dell’emobilia. Molto spesso il sangue dell’ematoma penetra nella via biliare e da questa fuoriesce
tramite la papilla di Vater e determina un’emorragia. La presenza di coaguli può determinare un ostacolo al
normale transito della bile e in questi pz quindi possiamo mettere in evidenza un’associazione di dolore di
tipo colico, ittero per l’ ostacolo al transito della bile, emorragia per passaggio di sangue dalla via biliare nel
duodeno.
Enterorragia: emissione di sangue rosso scuro dall’ano. È un sangue frammisto alle feci e questo può
essere digerito o non digerito e il colorito del sangue può essere più o meno intenso, in relazione sia alla
sede che all’entità dell’emorragia. Il sanguinamento può avere origine o dal tenue o dal colon. L’entità e la
gravità dell’enterorragia sono in relazione alla quantità di sangue perso e alla sede di origine.
Ematochezia: l’emorragia si caratterizza per la presenza di sangue che, al contrario della proctorragia, è
frammisto alle feci ma in maniera particolare: il sangue “vernicia” le feci, ovvero il sangue è all’esterno del
cilindro fecale. E questa situazione di verniciatura è espressione di una patologia retto-ananle, in cui il
transito delle feci che viene a contatto con una lesione sanguinante determina la verniciatura del cilindro
fecale.
Rettorragia: situazione in cui il sangue è francamente rosso vivo. La sede del sanguinamento è molto bassa,
in genere il sigma, il retto o l’ano.
Proctorragia: il sanguinamento avviene goccia a goccia. Tipica della patologia emorroidale. Al termine della
defecazione il pz perde una certa quantità di feci ed il sangue va ad associarsi alle feci, ma non è frammisto
a queste. Come se il sangue fosse “spruzzato” al di sopra delle feci.
