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SPECIALE SALUTE
Il Notiziario n° 17 del mese di Settembre riportava uno speciale inserto sulla salute a cura del dr. Gianluigi
Fantato; l’iniziativa è stata molto gradita ai lettori ed è pertanto nostra intenzione proseguirla su questo e nei
prossimi Notiziari, non solo perché la salute è un bene prezioso per il singolo, la collettività e le sue strutture,
ma perché riteniamo che l’informazione ai cittadini sia importante come contributo alla formazione di una cultura della prevenzione sul nostro territorio, infusa, soprattutto per i giovani, nei vari campi come metodologia
di approccio alla vita, per “far maturare in ciascuno la consapevolezza di come sia più conveniente e maggiormente utile evitare,
anziché porre rimedio, ai danni cagionati dal dispregio della prevenzione, non solo nei confronti della comunità in cui si vive, quanto
nella salvaguardia del patrimonio del singolo”.
Nell’arco delle iniziative promosse dalla S.O.M.S. di Pietra Marazzi in occasione del suo 150rio, dopo
l’incontro - dibattito pubblico sul tema della prevenzione dell’11 maggio tenuto da medici e operatori sanitari del nostro Paese, si è svolto presso la S.O.M.S. sabato 23 novembre un 2° appuntamento con interventi
dei dottori Maria Paola Casazza (pneumologia), Mario Dealessi (medicina interna), Silvia Von delHaes
Guenter (Ginecologia e Ostetricia), Enrico Raiteri (chirurgia plastica ricostruttiva – medicina d’urgenza) con
Gianluigi Fantato (medicina d’urgenza e SEST 118) coordinatore, preceduti dai saluti del Presidente della,
S.O.M.S. Aldo Gregori e del Sindaco Gianfranco Calorio (v.foto). Nella giornata sul piazzale del Comune
un’unità mobile (clinica) oftalmica dell’Associazione “Prevenzione e Progresso “ ha eseguito visite gratuite agli interessati.
Nel mese di gennaio 2014 è previsto un incontro pubblico intitolato: “ il cuore e le sue regole” organizzato
dall’Associazione A.P.M.C. (Associazione Prevenzione Malattie del Cuore ); interverranno il cardiologo dr.
Giampiero Varosio e la dietologa dott.ssa Elisabetta Borgini. L’Associazione di volontariato A.P.C.M. sarà
presente davanti al Municipio per informazioni e per elettrocardiogrammi gratuiti alla popolazione.
Il Sindaco
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LE MALATTIE DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE
a cura del Dr. Gianluigi Fantato / Medicina di Emergenza, A.S.N. / SS. Antonio e Biagio & C. Arrigo
Introduzione
Clinica delle malattie cardiovascolari
Sindrome coronarica acuta
Ictus
Ischemie degli arti
Insufficienza venosa
Richiami di Primo Soccorso
Fattori di Rischio e Prevenzione
Nota introduttiva
Questo articolo si occupa delle Malattie del Sistema Cardio-Vascolare. Data la complessità dell’argomento l’articolo verrà suddiviso in due parti. Nella prima parte verranno fornite informazioni riguardanti le principali forme e su come riconoscerle La
seconda parte, pubblicata con il prossimo numero, si occuperà di Primo Soccorso da effettuare sui pazienti colpiti dalle stesse e
infine dei Fattori di Rischio e delle misure per prevenirle.
Nel testo si cercherà di evitare una terminologia scientifica, ma dovranno comunque essere riportati alcuni nomi scientifici (p.es.:
ischemia), che verranno evidenziati in neretto corsivo e dei quali si cercherà di darne una definizione.
Buona lettura!
INTRODUZIONE
Le malattie del sistema Cardiovascolare (CV) rappresentano nel loro insieme circa il 44% delle cause di
morte in Italia e una delle principali di ricovero in ospedale; rappresentano inoltre la principale causa di invalidità . L’arresto improvviso da causa cardiaca rappresenta il 60% circa dei morti per coronaropatia
nell’adulto. Nei confronti con i dati degli altri paesi, l’Italia viene considerata a più basso rischio per
l’incidenza delle malattie CV e in particolare per la cardiopatia ischemica, tuttavia nel nostro paese l’ictus ha
tassi più elevati e colpisce in età più avanzata, con relativo impatto sulla disabilità e sull’assistenza postevento. Si stima che in Italia nel 2003 i pazienti colpiti da infarto cardiaco siano stati circa 100.000. L’Ictus
rappresenta la seconda causa di morte nei paesi occidentali e fra le principali cause di disabilità nell’adulto.
Ogni anno in Italia sono attesi circa 130.000 casi nuovi casi. Di fronte a numeri così importanti diventa
fondamentale conoscere le principali malattie e i sintomi che devono farle sospettare fin dai primi momenti,
le complicazioni acute, ma soprattutto i fattori di rischio (FdR) e le misure per prevenirle.
PRIMA PARTE
CLINICA DELLE MALATTIE CARDIO VASCOLARI
Con il termine di malattie del sistema cardiovascolare si intende un vasto gruppo di patologie interessanti il cuore e il sistema vascolare (arterie e vene), genericamente dipendenti da fattori legati al flusso
ematico e specialmente gli effetti che le alterazioni funzionali di questo, producono su alcuni organi e in
alcuni distretti dell’organismo. In questo contesto vengono in genere considerate: Cardiopatia ischemica e
Sindrome Coronarica, Ictus (in inglese: Stroke) e in generale malattie dei vasi cerebrali, Arteriopatie periferiche (specie degli arti inferiori), malattie del distretto venoso periferico. La causa più importante è rappresentata da una degenerazione delle pareti di vasi sanguigni, conosciuta sotto il nome di Aterosclerosi (Ats),
tuttavia mol-ti eventi sono indotti dalla occlusione acuta da parte di materiale trombo-embolico
(significato: parte di materiale distaccatosi da placche aterosclerotiche o da coaguli che si sono formati in
aneurismi o, più spesso, in cuori dilatati) o da altre cause. Alcune malattie, come il diabete, favoriscono
questo tipo di lesioni e quindi presentano un altro rischio di complicazioni vascolari.
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Le lesioni prodotte dalla Ats determinano
restringimento dei canali dei vasi sanguigni
che provocano un deficit di flusso sanguigno
nel tessuto a valle, che produce l’ischemia
(significato: alterazione di un tessuto prodotta da riduzione del flusso sanguigno,
causa di riduzione dell’apporto di ossigeno)
con conseguente sofferenza del tessuto e
dell’organo (p.es.: riduzione della capacità
del cuore di contrarsi e di tollerare lo sforzo fisico). Quando l’ischemia diventa critica,
l’organo non solo presenta una riduzione
della sua funzione, ma va incontro a necrosi (cioè: morte) del tessuto stesso e a
infarto (significa: area di necrosi in un determinato tessuto colpito da ischemia).
In linea generale si riconoscono i seguenti quadri:
1. Sindrome coronarica acuta (SCA).
Sotto questa definizione vengono attualmente compresi i quadri patologici conseguenti a “sofferenza ischemica” del cuore. Le arterie coronarie (arterie che nutrono il cuore). Le lesioni delle pareti indotte dall’Ats,
(nel calibro e nella regolarità del tragitto dei vasi) in alcuni casi (p.e.s.: incremento delle richieste di ossigeno per aumento del lavoro muscolare) determinano delle ischemie transitorie e l’insorgenza di un quadro clinico conosciuto con il nome di angina pectoris; in altri casi il deficit di flusso è grave e causa, se non risolto
entro alcune ore, la necrosi dell’area di cuore dipendente da quel distretto arterioso e quindi l’infarto acuto
del miocardio (muscolo cardiaco) o IMA. La degenerazione cellulare conseguente all’ischemia produce la
liberazione nel tessuto di sostanze, in grado di stimolare recettori dolorifici presenti nel suo interno e anomalie nell’attività elettrica del cuore, che possono essere documentate tramite l’elettrocardiogramma
(ECG). Quindi per diagnosticare una SCA (e l’infarto in particolare) occorre in genere: 1) il rilievo di dolore toracico; 2) l’effettuazione di un ECG; 3) la misurazione dei livelli ematici di alcune sostanze liberate
dalle cellule ischemiche (enzimi cardiaci e troponina). Occorre in questi casi che avvenga una corretta attivazione della “Catena del Soccorso”.
primi soccorritori (p.es.: familiari o gli
stessi pazienti) si accorgono del sintomo e
avvertono il Servizio 118 (SEST)
SEST118 il quale invia un Team tramite
un Mezzo di Soccorso Avanzato, che
individua i casi di IMA, effettua trattamento con farmaci, assiste il paziente e provvede al trasporto diretto verso un Ospedale Hub (dotato cioè di Sala di Emodinamica e di Unità di Terapia Intensiva
Cardiologica – UTIC)
nella UTIC verranno effettuate le terapie
per ripristinare il flusso e limitare il danno
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e, in ogni caso, evitare le complicazioni (scompenso del Sistema Cardio-Circolatorio, aritmie e Arresto Cardiaco).
Questa patologia è Tempo dipendente, cioè richiede una rapida diagnosi e una rapida terapia per ridurre il rischio di necrosi o per limitare il danno e, in ogni caso, evitare le complicazioni (scompenso del Sistema
Cardio-Circolatorio, aritmie e Arresto Cardiaco).
L’IMA in genere determina dei sintomi che debbono essere riconosciuti:
- dolore: di livello molto elevato, sordo e profondo; localizzato in genere al torace (in sede retro sternale o
verso il costato di sx) oppure in epigastrio (significato: il triangolo addominale superiore sotto lo sterno e il
margine delle arcate costali); spesso è irradiato in altre sedi (spalla e arto superiore sinistro, collo e mandibola, dorso); le caratteristiche sono di senso di peso o di stringimento (raramente bruciore o fitte); la durata è prolungata (fino a che non viene interrotto dalla terapia), non è modificato da movimenti, atti respiratori o da posizioni.
- aspetto del paziente: sofferente, irrequieto e agitato. In genere ha crisi di sudorazioni fredde e si presenta pallido.
- altri sintomi: possono associarsi lipotimie (senso di svenimento o collasso), sincope (svenimento), difficoltà respiratoria. In alcuni casi (circa 1 x 1000), anche dopo pochissimi minuti, subentra l’Arresto Cardio
-Circolatorio (ACC), che rappresenta ovviamente la complicazione più temibile e che può essere risolto
dall’inizio immediato di una Rianimazione Cardio-Polmonare e dall’uso precoce di un Defibrillatore.
A questo proposito si ricorda la legislazione corrente in fatto di defibrillazione: Legge n. 120/3.4.2001;
D.M. 18/03/2011; DGR Piemonte 49-2905 del 14.11.2011 e DGR 32-4611 del 24.09.2012. L’ACC colpisce in Italia circa 64.000 persone/anno (dati 2009), con rapporto Maschi/Femmine di 3:2. Ha un indice di
sopravvivenza in ambito extraospedaliero di circa il 24%.
2. Ictus.
Per Ictus si intende: una sindrome caratterizzata da improvviso e rapido sviluppo di sintomi e segni riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali, senza altra causa apparente se non quella vascolare, con perdita
di funzionalità globale (coma) o meno e durata di più di 24 ore o che causa il decesso. L’Ictus (in inglese :
Stroke) è nella maggior parte dei casi dovuto a ischemia cerebrale distrettuale per deficit critico del flusso
in una o più arterie cerebrali per ATS, mentre in altri casi consegue a emorragie cerebrali o subaracnoidee) che, analogamente, danneggiano le cellule e, in genere, caratterizzate da episodi più gravi e spesso
mortali.
Le conseguenze sono strettamente dipendenti dalle particolari caratteristiche anatomiche e funzionali del
nostro Sistema Nervoso Centrale (SNC). Esso infatti è caratterizzato
cellule nervose (neuroni), che sono raggruppate in strutture
funzionale (anche molto piccole) che svolgono funzioni
specifiche e non sostituibili. Per cui ischemie di una determinata area producono dei deficit funzionali che caratterizzano il quadro clinico neurologico: così la emiparesi
(significa: paralisi di un lato del corpo) è dovuta ad ischemia delle arterie cerebrali che nutrono la corteccia cerebrale dell’area motoria del lato opposto (nel caso di interessamento dell’emisfero dominante si associano disturbi del comportamento, difficoltà del linguaggio, alterazioni dello Stato di Coscienza fino al Coma).
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Queste malattie sono in genere ad insorgenza improvvisa e richiedono una pronta diagnosi strumentale, per valutare la causa, localizzazione e l’entità del danno e una rapida terapia, che varierà a seconda
delle cause e che richiederà un ricovero in ambiente specialistico
(Stroke Unit, NeuroChirurgia). Per fortuna in molti casi il deficit
ischemico è lieve o solo parziale e transitorio per cui il quadro clinico riesce a regredire in tempi più o meno brevi. Sono questi i cosiddetti Attacchi Ischemici Transitori o TIA. Essi rappresentano
tuttavia dei segnali di allarme in quanto il paziente presenta un alto
rischio di sviluppare successivamente un Ictus, ma permettono certamente un intervento preventivo.
Spesso essi sono preceduti da periodi in cui il paziente lamenta sintomi vari che possono ricondursi a disturbi neurologici (vertigini, instabilità nel camminare, disturbi visivi, cefalee, ecc.) che devono condurre il paziente a richiedere una valutazione anche dal Medico curante.
Il riconoscimento di un paziente colpito da Ictus è in genere semplice, dato che sviluppa improvvisamente o
rapidamente dei segni neurologici: alterazioni del livello di coscienza o coma, stato di confusione e disorientamento (non capisce, non riconosce) e anomalie del comportamento, deficit motori e, a volte, convulsioni,
impacciamento o incapacità alla parola. La malattia aterosclerotica cerebrale può determinare delle sofferenze
circoscritte in aree molto piccole microinfarti che possono anche essere silenti sul piano clinico, ma che nel
tempo, per il ripetersi degli stessi determinano un progressivo depauperamento di aree cerebrali che porta al
quadro clinico della encefalopatia multinfartuale che si manifesta con il quadro della demenza. Il riconoscimento può avvenire solo con il progressivo aggravarsi del quadro di sofferenza neurologica (che si manifesta nell’arco di anni): perdita di memoria, di attenzione, anomalie del comportamento, difficoltà ad eseguire gesti e movimenti rituali, ecc., fino alle alterazioni della personalità tipica e progressiva perdita
dell’autosufficienza (cura della persona, capacità di autodeterminarsi, capacità di nutrirsi) e delle capacità
motorie anche elementari (rigidità e atteggiamento in flessione degli arti e del tronco).
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Arteriopatie periferiche; malattie ischemiche degli arti.
Le alterazioni del flusso ematico possono riguardare, ovviamente, pressoché tutti i distretti del sistema vascolare e i quadri che ne risultano dipendono dalla sede e dalla rapidità di occlusione.
Possono essere coinvolti i vasi che nutrono l’intestino (arterie mesenteriche) che possono indurre quadri acuti
anche gravi (infarto mesenterico) caratterizzati da insorgenza di dolore addominale acuto, diffuso e violento e occlusione intestinale (spesso preceduto nei mesi precedenti da dolori addominali più lievi specie associati alle fasi di digestione: quadro definito come angina abdominis). Richiedono una rapida diagnosi e per
portare il paziente all’intervento chirurgico di urgenza.
In altri casi si hanno invece ischemie acute degli arti inferiori che causano dolori crampi formi agli arti
inferiori, inizialmente durante il cammino e poi anche a riposo (il sintomo viene definito: claudicatio intermittens e può essere erroneamente riferito ad artrosi o reumatismo). Spesso sviluppa dolore notturno che
diminuisce quando il paziente mette gli arti giù dal letto. fino allo sviluppo di aree di necrosi a partire dalle
dita (aree localizzate in cui la pelle si presenta fredda, insensibile e con macchie scure e maleodoranti). La
diagnosi inizia con indagini non invasive (come il Eco-Color-Doppler) e successivamente più invasive
(angioTC o angioRN) e la valutazione del Chirurgo Vascolare. In alcuni casi si verificano quadri acuti che
rientrano nei criteri di urgenza per evitare il rischio di necrosi irreversibile dei tessuti dell’arto e della necessità di amputazioni: un arto inferiore intensamente dolente, freddo e insensibile. Come nel caso precedente
occorre individuare a monte l’esistenza di FdR, intraprendere controlli clinici ripetuti ed iniziare terapie preventive.
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4. Insufficienza venosa profonda.
Questa patologia non è legata alla Ats, ma ad anomalie nelle strutture della parete delle vene (in genere
dei tessuti connettivi per alterazioni chimiche, a volte su base genetica). La presenza di alterazioni del sistema venoso è molto diffusa e in genere coinvolge il circolo venoso superficiale (varici) e per lo più
non è associata a quadri particolari, a parte il lato estetico. In alcuni casi tuttavia si verifica una sofferenza
delle vene profonde dell’arto inferiore (poplitee, femorali) che porta a una insufficienza funzionale
caratterizzata da rallentamento del drenaggio di sangue dalle parti lontane degli arti inferiori, spesso associate ad attività particolari (p.es.: lo stare in piedi o seduti per lavoro per lunghe ore). Le complicazioni
sono rappresentate dalla flebo trombosi (arto gonfio, infiammato, dolente) oppure l’embolia polmonare (scatenata da eventi che favoriscono il ristagno: immobilizzazione prolungata, terapie farmacologiche).
Il quadro è caratterizzato da difficoltà respiratoria insorta in modo acuto e spesso grave, altre volte con
episodi di sincope (svenimento) e shock. Nella maggior parte dei casi, comunque, l’insufficienza venosa
profonda è riconoscibile anche nelle fasi iniziali, se dopo stazioni erette prolungate, dopo sforzi fisici intensi, alla sera, o con temperature e umidità elevate il paziente presenta senso di pesantezza algi arti con o
senza gonfiori evidenti alla radice dei piedi o alle caviglie. L’esistenza di varici non rappresenta in sé un
FdR. Anche in questo caso l’esame Eco-Color-Doppler permette di valutare l’insufficienza venosa anche
in fase precoce e permettere di adottare delle misure di prevenzione adeguate.
Dr. Gianluigi Fantato
FINE PRIMA PARTE
