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APPROCCIO AL PAZIENTE
CON
PATOLOGIE RESPIRATORIE
Prof. C. Marzo
Dott: ssa G. Del Giudice
ANAMNESI
Anamnesi familiare e fisiologica
Va indagata l'esposizione familiare a patologie contagiose, la presenza in famiglia di
sintomi ricorrenti (tosse, dispnea...), di patologie ricorrenti.
Esistono patologie a trasmissione ereditaria quali l'asma estrinseco, la fibrosi cistica, il
deficit di a1-antitripsina, etc
Fondamentale sapere dove il paziente vive per escludere o confermare l'eventuale
esposizione ad agenti patogeni (fumo passivo, asbesto, polveri...).
Va indagata l'abitudine al fumo di sigaretta Convenzionalmente il numero di sigarette
fumate si calcola tramite l'unità dei misura dei "pacchetti/die" (numero di sigarette fumate al
giorno x numero degli anni /20 sigarette).
es. un paziente che fumi da 40 anni 15 sigarette al giono: 30 p/y (15 sigarette x 40 anni/20
sigarette)
Va indagato il consumo presente e passato di farmaci.
. Esempio può essere l'amiodarone, farmaco utilizzato nella terapia di aritmie cardiache,
che può dare forme di interstiziopatia polmonare, BETABLOCCANTI, immunosoppressori
che possono facilitare patologie infettive o neoplasie anche a carico del polmone.
Più difficile indagare riguardo il consumo di "sostanze d'abuso”
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Anamnesi professionale
quali professioni
per quanti anni
presso quali ditte.
I sintomi vanno indagati relativamente alla giornate
e alla settimana lavorativa del paziente (sapere se si
presentano soprattutto di lunedì o a fine settimana,
se iniziano appena il paziente entra nell'ambiente di
lavoro o se piuttosto vengano avvertiti di sera, di
ritorno a casa)
Anamnesi patologica ("remota")
PATOLOGIE PREGRESSE Molte patologie
polmonari possono infatti recidivare, riacutizzarsi o
aggravarsi nel tempo.
Il paziente deve portare con sè, oltre ai propri
ricordi, tutta la documentazione di precedenti
ricoveri o altri accessi ad ambulatori o strutture
sanitarie.
Utile il confronto della documentazione radiologica.
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ANAMNESI PATOLOGICA
PROSSIMA
VALUTAZIONE DEI SINTOMI
DISPNEA
TOSSE
ESPETTORATO
DOLORE TORACICO
FEBBRE
DISPNEA
Sensazione soggettiva di difficoltà
respiratoria
• INSPIRATORIA
• ESPIRATORIA
• A RIPOSO
• DA SFORZO
• POSIZIONE
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DISPNEA: patogenesi
Generalmente si ritiene che tale senzazione sia dovuta ad un
affaticamento della muscolatura respiratoria.
Sono però chiamati in causa altri fattori come variazioni del pH,
della CO2. Sembra invece che la PaO2 determini difficilmente
dispnea (è frequente il riscontro di pazienti ipossiemici che non
lamentano dispnea).
I meccanismi fisiopatologici determinanti la dispnea sono complessi
e probabilmente non del tutto noti.
Valutazione del grado di DISPNEA
METODI INDIRETTI:
6 minutes walking test
Questionario della British medical Research council
METODI DIRETTI :
scala analogico-visuale
scala di Borg
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Test del cammino dei 6 minuti
un saturimetro per misurare saturazione della Hb e FC. Si
misurano questi parametri a riposo.
Si fa percorrere a passo sostenuto una distanza nota per un
periodo di 6 minuti. Ogni due minuti si prende nota di FC, SATHb
e della distanza percorsa.
A fine test si misura il tempo necessario perchè FC, e
SAT tornino ai valori precedenti il test.
TOSSE
Espirazione forzata, esplosiva, a glottide
chiusa ,volontaria o involontaria
Si possono distinguere 3 fasi:
•
•
•
meccanismo fisiologico di difesa
dell’ apparato respiratorio nei confronti di
espirazione a glottide chiusa (per contrazione dei muscoli espiratori la P
sostanze
inalate
potenzialmente
dannose.
intratoracica
raggiunge
valori > 200
mmHg)
inspirazione più o meno profonda
apertura improvvisa della glottide ed espulsione violenta dell’aria e del contenuto
delle vie aeree
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MECCANISMO RIFLESSO DELLA
TOSSE
recettori si possono riscontrare nelle vie aeree (naso – seni
paranasali – faringe – laringe – trachea – bronchi) o in altre sedi
(orecchio medio, pleura, diaframma, esofago, stomaco)
Le vie afferenti al sistema nervoso centrale decorrono nel nervo
vago, glossofaringeo, nervi intercostali e in parte nel frenico
Raggiungono il centro bulbare della tosse (in prossimità del
pavimento del IV ventricolo)
Vie di integrazione collegano neuroni corticali e sottocorticali al
centro bulbare
Le vie efferenti dal SNC seguono il nervo laringeo inferiore, il
nervo frenico ed alcuni n. spinali e vanno a stimolare il laringe,
l'albero tracheobronchiale, il diaframma e i muscoli respiratori
accessori
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TOSSE
Produttiva: tende ad eliminare dall’albero
tracheobronchiale le secrezioni in eccesso.
Secca o non produttiva: in genere vespertina
o notturna, causa da irritazioni
bronchiali,impegno bronchiale,patologie
pleuriche.
Tosse emetizzante: scariche di tosse seguite da vomito (tbc)
Tosse convulsiva: rapide successioni di colpi espiratori seguiti
da una inspirazione rumorosa (pertosse)
Tosse bitonale: composta di due suoni distinti, uno più grave,
laringeo, l’altro più alto, tracheale o bronchiale ( stenosi
compressive)
Tosse abbaiante: dovuta ad alterazioni a livello della epiglottide
Tosse monoliforme:incessante e superficiale (broncopolmoniti )
Tosse rauca: tipica della laringite
Ictus laringeo: breve perdita di coscienza seguente eccessi di
tosse ripetuti. Più frequente negli ipertesi, nei bronchitici cronici e
negli asmatici.
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TOSSE
Tosse acuta (< 3 settimane)
Tosse cronica (> 3 settimane)
Asma,Reflusso gastroesofageo,sindrome da scolo
retro faringeo,rappresentano le cause più frequenti
Tosse psicogena: teatrale,non notturna,diagnosi di
esclusione
EMOTTISI
Emissione di sangue con la tosse
proveniente
dalle regioni sottoglottidee
La maggior parte delle emottisi sono di modesta
entità
La gravità dell’episodio è strettamente
dipendente dalla quantità di sangue emesso
La morte per emottisi è provocata da asfissia (non
da dissanguamento)
DD Emottisi/Ematemesi
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Arterie polmonari,bassa pressione, 95% del flusso;
Arterie bronchiali, alta pressione 5% flusso
Il sanguinamento dell’emoftoe origina pressochè costantemente dal circolo bronchiale
EMOTTISI
Infezioni Bronchite e bronchiectasie rappresentano il 20-40% di tutti i casi di
emottisi.
Altre cause possibili, meno comuni, sono ascessi polmonari, polmonite e
tubercolosi (aneurismi di Rasmussen), micosi.
Neoplasie
Altre cause, più rare, sono:
patologie cardio-polmonari: scompenso ventricolare sinistro, stenosi mitralica,
tromboembolia polmonare, malformazioni vascolari polmonari
traumi
vasculiti (come la granulomatosi di Wegener, lupus eritematosus sistemico)
diatesi emorragica
cause iatrogene (trattamento con anticoagulanti orali, broncoscopia)
altre (fibrosi cistica, sarcoidosi, emosiderosi polmonare, sindrome di GoodPasture...)
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ESPETTORATO
Comparsa abbondante di secreto prodotto dalle
mucose respiratorie(naso,trachea,bronchi)
1.
2.
RACCOLTA CAMPIONE
ESAME DEL CAMPIONE
CARATTERISTICHE
Fisiche ed organolettiche(quantità,odore, colore)
Microbiologiche(batterioscopico e colturale)
Citologico(cellure infiammatorie,neoplastiche)
ESPETTORATO
Composizione:
95% acqua
5% materiale solido:
3%proteine e glicoproteine
albumina,proalbumina,ceruloplasmina,aptoglobulina,transferrina,
glp acide,Ig A,Ig M,Ig E,complemento,a1-macroglobulina,lisozima,amilasi
bronchiale, lattoferrina,inb elastasi
1% lipidi
Fosfolipidi,colesterolo,trigliceridi,acidi grassi
1% ioni
Sodio,cloro,potassio,magnesio,fluoro
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ESPETTORATO
sieroso, con elevate concentrazioni di albumina;
mucoso: composto di muco, ha colore biancastro, aspetto perlaceo
mucopurulento: bianco-giallastro (bronchite, broncopolmonite, bronchiectasia);
emorragico: contiene del sangue (in caso di bronchite, polmonite, ascesso
polmonare, infarto polmonare, tubercolosi, neoplasia bronchiale, stenosi
mitralica);
ematico gelatinoso ("a gelatina di lampone") si ha nel cancro broncogeno e si
può avere anche nella polmonite da Klebsiella pneumoniae,
rugginoso ("a succo di prugna"): purulento contenente pigmento ematico
modificato; è tipico della polmonite pneumococcica;
schiumoso: secrezione tenue, sierosa, aereata, spesso di colore roseo per
presenza di emoglobina; è tipico dell'edema polmonare acuto;
purulento: è di colore grigio sporco o giallo verdastro; depositandosi si separa
tipicamente in tre strati: mucoso in alto, sieroso intermedio, pus in fondo.
fetido: gangrene polmonari e bronchiectasie infette da germi anaerobi.
DOLORE TORACICO
Il dolore toracico (DT) rappresenta una delle sindromi più comuni ed insidiose.
La patologia che ne è la causa può variare dalle più “soggettive”, prive di reale
patologia d’organo, fino ai quadri più drammatici con imminente pericolo di vita.
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Dolore toracico da patologie polmonari
Origina dalla pleura parietale
La reattività algogena della trachea
e dei bronchi è bassa;quella del
parenchima polmonare è nulla
DOLORE PLEURICO
DOLORE TRACHEOBRONCHIALE
insorgenza brusca
insorgenza graduale
tipo trafittivo lacerante
ben localizzato
tipo urente
aggravato dalle escursioni respiratorie,tosse
ben localizzato(lungo lo sterno)
alleviato dal decubito sul lato sano
aggravato da tosse
irradiato alla spalla
e alla pleura diaframmatica
alleviato da espettorazione
accompagnato
ad
accentuazione
della dispnea
non irradiato
non accompagnato
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t
Tracheobronchite
Pleurite
Dispnea,dolore precordiale di tipo
d Oppressivo legato
ad ischemia o infarto Del VD sovraccarico,ischemico.
Dolore toracico:diagnosi differenziale
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Dolore toracico:diagnosi differenziale
Dolore toracico:diagnosi differenziale
Patologie cutanee
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Dolore toracico:diagnosi differenziale
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FEBBRE
CONTINUA: rialzo termico al di sopra dei 37 che si
mantiene costante con oscillazioni giornaliere sempre <
a1
REMITTENTE: rialzo termico al di sopra dei 37 che si
mantiene costante con oscillazioni giornaliere sempre >
a 1 (Settica)
CONTINUA REMITTENTE
INTERMITTENTE: alternazione di rialzi termici a periodi
di remissione(malaria)
Febbre
Neoplastica (s.paraneoplastica,linfomi)
Processi infettivi da batterici (broncopolmoniti,polmoniti…)
Processi infettivi da agenti virali
Micosi
bronchiectasie
Riacutizzazioni infettive BPCO
Connettiviti sistemiche
Sarcoidosi
Polmoniti eosinofile
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ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
PALPAZIONE
PERCUSSIONE
AUSCULTAZIONE
ISPEZIONE
LUOGO LUMINOSO E SILENZIOSO
AMBIENTE ADEGUATAMENTE
RISCALDATO
PAZIENTE A DORSO NUDO
POSIZIONE SEDUTO CON BRACCIA
APPOGGIATE ALLE GINOCCHIA
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ISPEZIONE:TORACE NORMALE
TORACE TRONCO-CONICO
SIMMETRICO
PREVALENZA DIAMETRO LONGITUDINALE SUL
TRASVERSALE E ANTERO POSTERIORE
Conformazioni nell''ambito della normalità:
torace allungato (caratteristico dei longilinei)
torace quadrato (caratteristico dei brevilinei)
.
limiti anatomici del torace
Il torace è limitato superiormente dalla linea cervico-toracica (dal giugulo
all'apofisi spinosa di C7), inferiormente dalla linea toracico-addominale
(dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo il margine costale).
Linee:1 - linea medio sternale2 - linea marginosternale3 - linea medio-claveare4 - linea
clavicolare5 - linea angolo-sternale6 - linea
sottomammaria7 - linea xifo-costale Regioni:A)
regione sopra-clavicolareB) regione sottoclavicolareC) regione mammariaD) regione
ipocondriaca
Linee:1 - linea spondiloidea2 - linea
paravertrebale3 - linea scapolare4 linea soprascapolare5 - linea
spinosa6 - linea angolare della
scapola7 - linea basilare del
torace Regioni:A) regione soprascapolareB) regione scapolare
(suddivisa in b1: sopraspinosa, b2:
sottospinosa)C) regione interscapolovertebraleD) regione sottoscapolare
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:
alterazioni di dimensione e forma
alterazioni della simmetria
stato dei tegumenti
sviluppo strutture muscolari
movimenti respiratori
Alterazioni di dimensione e forma
torace carenato ("pectus gallinaceum") da rachitismo con
prominenza dello sterno
a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed
allargamento degli spazi intercostali
"tisico" da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e
accentuazione della fossa epigastrica e sopraclaveare
coniforme da importante splenomegalia
"pectus excavatum" ("da calzolaio"): costituzionale
o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro
a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire
dalla III costa verso il basso
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Ispezione
ALTERAZIONE DELLA SIMMETRIA
Cifoscoliosi
possono essere dovute a retrazione o
svasamento, possono essere circoscritte o
estese.
Ispezione
Alterazioni cute
Annessi
Reticoli venosi
Tumefazioni
Cicatrici
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ISPEZIONE:alterazioni del respiro
Il respiro ha una frequenza media di 15 atti/min
(più elevato nella donna e nel bambino).
Profondità :superficiale o profondo
Alterazioni del ritmo:
il respiro di Biot (caratteristico della
meningite con alternazione di apnea e
dispnea)
il respiro di Kussmaul (da intossicazione o
coma diabetico. Presenta una prolungata e
rumorosa inspirazione e una breve e
gemente espirazione)
il respiro di Cheyne-Stokes (da
encefalopatia o stato tossiemico. Periodi di
apnea alternati ad atti respiratori di ampiezza
gradualmente crescente e poi descrescente
fino ad una nuova apnea)
ISPEZIONE:alterazioni del respiro
tipo di respiro: normalmente è in prevalenza
costale nella donna e addominale nell'uomo.
In alcuni casi patologici può presentare variazioni:
alterazioni della motilità del diaframma (pleuriti
diaframmatiche, ascite, epatomegalia),
ridotta espansività del torace (pleuriti, flogosi
polmonari...), fratture costali o sindromi dolorose del
torace.
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PALPAZIONE
Stato della cute, del sottocutaneo, della
muscolatura
è possibile riscontrare enfisema sottocutaneo,
alterazioni del tono muscolare
Punti dolorosi, fluttuazioni, pulsazioni
Tecnica di esecuzione:
Si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace,
facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti del
torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo
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Fremito vocale tattile (FVT)
Si avverte con LA SUPERFICIE ULNARE DELLA MANO
DESTRA la trasmissione alla parete toracica di vibrazioni
sonore prodotte dalle corde vocali.
Le vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea,
bronchi, alveoli, pleura...) prima di essere avvertite.
Si appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla parte
più alta del torace, si chiede al paziente di dire "trentatre", si ripete la
stessa manovra in scendendo con la mano lungo entrambi gli
emitoraci.
ARIA E LIQUIDI CATTIVI CONDUTTORI
SOLIDI BUONI CONDUTTORI
Alla palpazione è possibile rilevare crepiti sottocutanei in caso di
presenza di enfisema sottocutaneo.
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PERCUSSIONE
topografica: "delimitante",
delimita i confini degli organi contenuti nel torace : distingue
distretti contenenti aria da quelli solidi
comparativa:
evidenzia alterazioni strutturali degli organi in base alla
differenza del suono plessico ottenuto su zone simmetriche dei
due emitoraci,procedendo dall’ alto verso il basso
percussione
TECNICA DI ESECUZIONE: Metodo digito digitale
Dito medio della mano sinistra funge da plessimetro,dito medio
Della mano destra da plessore ,facendo da fulco sull’ articolazione
del polso
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PERCUSSIONE
•suono iperfonetico in presenza di enfisema polmonare, pneumotorace
•suono ipofonetico o ottusità plessica in caso di addensamento polmonare
(di tipo infiammatorio o neoplastico), versamenti pleurici, ispessimenti o
neoplasie pleuriche.
AUSCULTAZIONE
Può essere diretta (appoggiando direttamente l'orecchio
sul torace del malato)
più frequentemente, mediata da dispositivi quali il
fonendoscopio
TECNICA DI ESECUZIONE
Va eseguita sistematicamente in zone simmetriche del
torace iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente
dei respiri profondi, invitandolo spesso a tossire per
verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con
la tosse
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Auscultazione
Rumori respiratori
si possono distinguere :
1.
2.
Murmure vescicolare
Soffio bronchiale
Murmure vescicolare
Rilevabile sulla gran parte della superficie
toracica.
rumore
dolce,
di
bassa
tonalità
apprezzabile in tutta la fase respiratoria.
E' di origine alveolare e dipende dall'entrata
e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli.
Gli alveoli normalmente smorzano le
vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla
trachea e dai bronchi; quando gli alveoli
sono occupati da trasudati o da essudato o
sono collassati esse non vengono
trasmesse
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Variazioni patologiche del murmure
vescicolare:Variazioni di Intensità
diminuisce per alterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio:
ostacolo alla penetrazione d'aria nell'albero tracheobronchiale
(es. stenosi bronchiale)
ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processi
infiltrativi, trasudativi, atelettasie...)
perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle pareti
alveolari (enfisema)
ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamenti
pleurici)
ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica, del
diaframma...)
Variazioni patologiche del murmure
vescicolare:Variazioni qualitative
respiro aspro (o rude): il murmure perde la
sua caratteristica dolcezza per diventare più
rude (SCARSE SECREZIONI NEL LUME
BRONCHIALE).
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Soffio bronchiale
è normalmente rilevabile a livello del laringe e
della trachea per i fenomeni di turbolenza
provocati dal passaggio dell'aria attraverso la
rima glottidea.
Si tratta di un rumore aspro a carattere
soffiante, occupa tutta la respirazione ed è
più intenso durante l'espirazione.
condizioni patologiche associate a
presenza di soffio bronchiale
Bronco pervio
murmure vescicolare assente
Addensamento o compressione polmonare polmonite acuta,
polmonite cronica, fibrosi polmonare, neoplasia,
Escavazioni polmonari caverne, ascessi, cisti da echinococco
svuotateSe persiste la comunicazione con il bronco, in assenza
della struttura alveolare.La cavità funzionerà da cassa di
risonanza amplificando l'intensità e variandone il timbro che
diventerà metallico (si parla di soffio anforico)
Versamento pleurico Esercitando una compressione sul
polmone può provocare un collasso degli alveoli senza però
occludere i bronchi
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Rumori secchi
Sono espressione di ostruzione delle vie aeree
sono prevalentemente espiratori
Bassa frequenza: ronchi
sono dovuti alla mobilizzazione di essudato denso
attraverso le vie aeree di grosso calibro o da turgore
della mucosa bronchiale o da spasmo o
compressione dall’ esterno(tracheo-bronchiti,asma
bronchiale)
Alta frequenza: sibili
vengono coivolte vie aeree di minor calibro
Rumori umidi
si producono quando nell'albero bronchiale o in una cavità polmonare patologica in
comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido.
L'aria che attraversa il fluido si divide in bolle che, venute in superficie, scoppiano dando
origine a vibrazioni sonore.
Vengono definiti a grosse , medie e piccole bolle a seconda che provengano da bronchi di
diametro grande o da bronchi di diametro progressivamente minore.
Rantoli prodotti in corrispondenza di cavità (caverne o bronchiectasie) si possono avvertire
sotto forma di gorgoglio (rantoli gorgoglianti)
I rantoli provenienti da grossi e medi bronchi possono essere inspiratori ed espiratori,
quelli provenienti da piccoli bronchi sono invece inspiratori.
Caratteristica dei rantoli è la modificabilità con la tosse.
I rantoli a bolle molto piccole sono caratteristici delle ultime diramazioni bronchiali, sono
detti anche "rantoli sub-crepitanti", si modificano con la tosse e sono suggestivi per quadri
di broncopolmonite ed edema polmonare.
Diversi dai rantoli bronchiali sono i rantoli crepitanti che si possono apprezzare in
presenza di patologie interstiziali.
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Sfregamenti pleurici
Si producono durante lo scorrimento respiratorio
delle lamine pleuriche divenute ruvide e irregolari
per deposizione di essudati fibrinosi (a seguito di
pleuriti di natura infettiva, traumatica o neoplastica).
Possono essere paragonati al fruscio di seta o al
rumore che si produce strofinando i capelli tra loro.
Sono solitamente apprezzabili sia in fase inspiratoria
sia in fase espiratoria (mai soltanto in questa fase).
più evidenti nei campi latero-inferiori dove è più
ampio lo scorrimento delle lamine pleuriche.
