Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 1 DCB Milano
Anno 13 - N. 3/2010
SPECIALE
PSORIASI
2010
Endorsed by
Volume 13, n. 3, 2010
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EDITORIALE
Dott. Pietro Cazzola
Direttore Responsabile Scripta Medica, Milano
Come è naturale che sia nel lavoro editoriale, questo fascicolo “speciale” che Scripta
Medica dedica alla psoriasi era già stato programmato da diversi mesi. Improvvisamente, anche
se da qualche tempo le voci di corridoio lo lasciavano presagire, è balzato alla cronaca lo scandalo scaturito dall’inchiesta “Derma affare fatto” che ha visto coinvolti importanti personalità del
mondo accademico dermatologico e manager dell’industria del farmaco. Ovviamente noi riteniamo, fino a prova contraria, innocenti gli attori di questa nuova ipotetica storia di malasanità, ma
siamo soprattutto solidali con i pazienti che in questo momento appaiono disorientati.
Per sostenere la loro causa abbiamo deciso di collaborare con l’ADIPSO all’allestimento di
questo fascicolo. La principale “mission” di Scripta Medica è quello dell’aggiornamento del medico, attività che da tredici anni portiamo avanti con successo, come testimoniato dalle numerose
richieste di abbonamento.
Con questo speciale “Psoriasi” Scripta Medica, oltre che al medico, si rivolge anche al
paziente con il proposito di mostrargli che una corretta informazione scientifica può essere di
aiuto per la cura della sua malattia e per ricordargli che se c’è qualche nuvola sulla sanità, ciò non
significa che il cielo sia del tutto coperto.
Il progresso delle terapie passa attraverso gli studi clinici che nella maggior parte dei casi
sono promossi dalle aziende farmaceutiche. I malati tuttavia non devono sentirsi cavie, ma devono sapere che queste ricerche vengono condotte con la garanzia di comitati scientifici ed etici che
ne avallano la liceità.
L’ultima battuta di un noto film di Woody Allen (Manhattan) così recitava:
“Bisogna avere un po’ di fiducia nella gente !”
Pietro Cazzola
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EDITORIALE
Dott.ssa Mara Maccarone
Presidente ADIPSO – Associazione per la Difesa degli Psoriasici
La psoriasi è una malattia cronica dal forte impatto psicologico e sociale, in grado di peggiorare
stabilmente la qualità della vita. La maggior parte dei pazienti, oltre a dover far fronte alla malattia, si trova, suo malgrado, a vivere una situazione di emarginazione e forte pregiudizio.
Per dare sostegno e voce a tutti coloro che soffrono di questa patologia nel 1989 è nata ADIPSO
(Associazione per la difesa degli psoriasici). Chi guida l’Associazione ben conosce le difficoltà con
le quali si scontrano ogni giorno i malati e i pregi e i limiti delle risposte che il Servizio Sanitario
Nazionale (SSN) fornisce in termini di accesso alle terapie e tutela dei diritti del malato.
Gli scopi di ADIPSO
ADIPSO nasce con lo scopo di aiutare in modo concreto le persone affette da psoriasi e psoriasi artropatica favorendo l’incontro tra il medico e il paziente, in modo che il reciproco scambio
aiuti a migliorare condizioni e qualità di vita. L’Associazione si muove per sensibilizzare l’opinione pubblica sulla malattia psoriasica promuovendo iniziative per la tutela del paziente, a partire
dall’informazione corretta ed esauriente sulle terapie esistenti sia in Italia sia all’estero.
Inoltre svolge numerose attività in ambito socio-sanitario che spaziano dalle visite ai malati ospedalizzati per portare conforto e supporto psicologico, alla normale attività di auto-mutuo aiuto
fornita in sede e garantita dai rappresentanti regionali che operano in modo omogeneo su tutto
il territorio italiano.
ADIPSO ha progressivamente allargato il suo bacino di utenti organizzando campagne informative sempre più incisive e diversificate. L’Associazione ha infatti preso parte a numerose trasmissioni televisive e radiofoniche, a incontri e dibattiti e a divulgazioni scientifiche a mezzo stampa.
Nel 1993 è nato l’organo d’informazione e aggiornamento ADIPSO Magazine (ora ADIPSO News)
con lo scopo di aggiornare in modo sistematico su tutti gli aspetti inerenti alla psoriasi. Il periodico, a cadenza trimestrale e con 250mila copie distribuite, è spedito a tutti i soci, a 4.800 dermatologi e a 8.000 medici di famiglia.
Giornata Mondiale della Psoriasi (WPD)
Il passo più importante per dare voce ai 130 milioni di psoriasici di tutto il mondo è stato
compiuto dai malati stessi, che si sono uniti nel 2004 in un consorzio globale di associazioni di
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pazienti per dar vita, ogni anno, alla Giornata Mondiale della Psoriasi. Questo evento è un’occasione per suscitare l’attenzione di tutta l’opinione pubblica nazionale e internazionale su una
malattia spesso discriminata e sottovalutata rispetto ad altre.
Quest’anno i volontari ADIPSO, coadiuvati e supportati dalla professionalità di Dermatologi e
Psicologi, saranno presenti con dei gazebo in molte Piazze italiane sabato 23 e domenica 24 ottobre 2010, con una presenza capillare in tutte le Regioni. (Per trovare la piazza più vicina alla propria residenza si può consultare il sito www.adipso.org)
Obiettivi della WPD
Far sapere ai malati di psoriasi che non sono soli e destare l’attenzione pubblica sugli effetti
devastanti della patologia e sulle gravi difficoltà che può causare. La psoriasi non è un problema legato alla bellezza, ma una patologia debilitante, sia fisicamente che psicologicamente, che merita attenzione.
Migliorare l’accesso ai trattamenti: spronare il sistema sanitario, i governi, i medici, gli operatori del settore e tutti coloro che sono responsabili per la cura della psoriasi, per consentire
ai pazienti di accedere a tutte le terapie. Migliori diagnosi e terapie sono necessarie per alleviare la sofferenze di molti milioni di pazienti che non stanno ricevendo l’aiuto di cui hanno
bisogno.
Accrescere la conoscenza: fornire informazioni a coloro che sono affetti dalla patologia ma
anche all’opinione pubblica per educarla sulla malattia, in modo che diventi un tema di cui
poter discutere apertamente. I pregiudizi uccidono il paziente psoriasico e lo relegano ai margini della Società. È necessario sopratutto distruggere le false credenze su questa malattia,
come, ad esempio, il fatto che la psoriasi sia contagiosa. La psoriasi non è contagiosa!
Creare coesione nella comunità degli psoriasici: fornire una piattaforma dalla quale le voci dei
pazienti di tutto il mondo possano parlare come se fossero un’unica voce, per essere finalmente ascoltate dalle istituzioni.
Le implicazioni sociali della Psoriasi
La psoriasi è una malattia a grande impatto sociale, tuttavia nelle forme moderati e gravi,
essa ha un peso psichico sul paziente più grande di quanto ne abbiano altre patologie, anche più
note quali ad esempio il diabete, l'artrite o la depressione. Oltre a determinare manifestazioni fisiche sulla pelle, la Psoriasi provoca infatti un forte coinvolgimento emotivo del paziente. Ciò è
dovuto sia al decorso imprevedibile della malattia (le riacutizzazioni possono verificarsi in qualsiasi momento, indipendentemente dal comportamento del paziente), sia alla grave discriminazione sociale di cui questi pazienti sono fatti molto spesso oggetto.
Anche la più semplice eruzione cutanea, specialmente se visibile sulle parti del corpo esposte,
costituisce un problema non solo fisico ma, soprattutto, psicologico, capace di compromettere la
vita di relazione dell'individuo: spesso infatti questi pazienti subiscono il maggior disagio a livello emotivo e questo porta molti di loro ad affrontare trattamenti estremamente tossici a rischio
della durata della propria vita, pur di cercare di migliorare la qualità della propria esistenza, in
definitiva acquisisce uno "stigma" che porterà sempre con sé.
La stigmatizzazione è un’esperienza che una persona con psoriasi si trova ad affrontare fin dall’insorgere della sua malattia. Costituisce uno degli aspetti più negativi della psoriasi. Lo stigma
è un ”marchio” che porta inevitabilmente alla discriminazione sociale. Sguardi fissi, esitazioni,
atteggiamenti e comportamenti anomali degli altri, condizionano negativamente la vita di relazione e quindi influiscono sull’identità sociale. Lo stigma porta come conseguenza la diminuzione dell’autostima, quindi, la persona con psoriasi diventa più vulnerabile emotivamente e più
soggetta ad ansia, depressione e stress, che, come è noto, sono legate all’aggravamento della
patologia. Inoltre, lo stato di ansia e depressione può portare ad un aumento dell’uso di alcool,
con tutte le gravi conseguenze per la salute, per la vita personale e lavorativa della persona.
Negli ambienti di lavoro, a scuola, in palestra, in piscina, al mare, dal parrucchiere, chi è affetto
da psoriasi viene isolato o guardato con diffidenza.
Lo stigma, di conseguenza, obbliga molte persone a nascondere la loro psoriasi, influenzando la
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scelta dell’abbigliamento (maniche lunghe e pantaloni anche in estate) e persino le loro scelte
sociali, portandole a evitare incontri o di frequentare luoghi pubblici.
È importante, perciò, offrire al malato delle strategie idonee che portino a rafforzare la sua autostima per affrontare con forza lo stigma percepito e a conseguente discriminazione sociale.
D’altra parte, sarebbe anche necessaria una maggiore informazione, rivolta alla popolazione
generale, per chiarire la natura della malattia e in particolare che il contatto con persone affette
da psoriasi non comporta assolutamente nessun rischio.
Il malato di psoriasi è una persona spesso depressa e timida: si vergogna di mostrarsi agli altri
a causa del proprio aspetto, preferisce non fare sport, non è bene accetta nelle piscine e in presenza di altra gente, evita l'esposizione al sole e gli uomini, spesso, si fanno crescere la barba
per celare e per celarsi.
Appare chiaro quindi come la psoriasi sia una patologia che incide su tutti gli aspetti della vita
quotidiana, a cominciare dalla scelta dei vestiti e delle attività sportive, dal sonno al lavoro, alla
scuola, alle relazioni sessuali. Il disagio che si viene a creare è profondo ed è estrema la difficoltà nei rapporti interpersonali tanto che i giovanissimi scelgono spesso l'autoesclusione.
Dati che mirano ad indagare il coinvolgimento emotivo e psicologico della psoriasi, mostrano che
il 75% dei pazienti sente la necessità di nascondere le proprie lesioni e dichiara di subire una riduzione dell'autostima e della fiducia in se stessi. Il 54% si dichiara depresso, il 35% ha compromesso le relazioni interpersonali di tipo sessuale e il 30% ha sviluppato difficoltà ad addormentarsi.
Il 20% ha subito gravi episodi di rifiuto sociale, quali la perdita del posto di lavoro, il 10% sviluppa un desiderio di morte e il 5% elabora ideazioni suicide.
I risultati di alcune indagini sulla qualità di vita degli psoriasici hanno messo in luce che il 30 per
cento dei pazienti si sente escluso dagli altri e molto spesso perde persino il lavoro; il 75 per
cento perde fiducia in se stesso e tenta di nascondere in tutti i modi le evidenze fisiche della
malattia e un 35 per cento di questi manifesta scarso interesse sessuale e un abbandono progressivo delle relazioni sociali. Inoltre, circa un terzo degli psoriasici soffre di disturbi del sonno.
Naturalmente questi problemi oltre a rendere difficile la vita alle persone con psoriasi si ripercuotono negativamente sui loro familiari.
Difficile accedere alle terapie
Il paziente italiano deve anche affrontare difficoltà non indifferenti nell’accesso alle terapie e nella tutela dei diritti del malato.
I farmaci biologici, inquadrati nel progetto PSOCARE, sono destinati a quei pazienti con psoriasi
moderata-grave o psoriasi artropatica che non hanno altre possibilità di trattamento o perché
non hanno avuto benefici dalle terapie tradizionali o perché non possono più ricorrere a queste
terapie per motivi di tossicità ed effetti collaterali. Purtroppo nonostante gli sforzi compiuti
dall’Associazione, il progetto PSOCARE non è conosciuto dalla maggior parte delle persone con
psoriasi. Inoltre l’accesso alle terapie è difficile e soggetto a forti variazioni da regione a regione. Molti malati che non possono accedere ai farmaci necessari nella propria regione si spostano in un’altra. In questo modo, però, il problema non si risolve ma si entra in una spirale pericolosa per l’intero SSN. In parole povere se da un lato la regione che non eroga il farmaco “risparmia”, dall’altro la regione ospitante si sobbarca un costo aggiuntivo non indifferente.
Assistenza al paziente
I pazienti sono spesso costretti a fare fronte a elevati oneri economici per recarsi presso i
centri, per visite specialistiche, per i farmaci, per cure termali e la fototerapia.
Sono infatti moltissimi i pazienti che si lamentano per la scarsa possibilità di accedere alle cure
gratuitamente. Va anche detto, però, che grazie alla spinta della nostra Associazione qualche
passo avanti è stato fatto.
Siamo riusciti a ottenere – grazie alla nostra continua collaborazione con il Ministero della
Salute – il riconoscimento della psoriasi e della psoriasi artropatica come malattia sociale e inva-
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lidante e il passaggio in fascia A di alcuni farmaci topici (per uso locale) compresi i cortisonici.
Inoltre, tutti i farmaci biologici registrati all’EMEA per la cura della psoriasi e psoriasi artropatica
sono oggi rimborsabili, con una Determina AIFA del 2005, dal SSN. Siamo però ancora lontani da
quello che dovrebbe essere un accesso libero alle terapie per tutti, un sacrosanto diritto che molti
malati si vedono attualmente negato.
In sostanza, il paziente si trova a fronteggiare un fortissimo disagio emotivo a causa della malattia e delle caratteristiche della stessa (cronicità e andamento recidivante) per cui desidera avere
un vita normale in cui la psoriasi sia mantenuta sotto controllo e non sia lei a controllare la vita
del malato.
Sarebbe quindi fondamentale garantire un facile accesso alle cure, la gratuità delle stesse, un’assistenza di qualità nelle strutture e nei servizi forniti.
Anche i trattamenti ricoprono un ruolo fondamentale e dovrebbero consentire alle persone con
psoriasi di tenere sotto controllo la malattia a lungo termine offrendo loro la possibilità di condurre una vita “normale”. I trattamenti sistemici tradizionali, seppur efficaci nel breve periodo,
hanno però delle limitazioni di utilizzo quali la tossicità d’organo ed effetti collaterali. Talvolta,
per la mancanza di risposte, i pazienti sono costretti a rivolgersi alla medicina alternativa. In farmaci biologici, allo stato attuale delle conoscenze, sembrano offrire, da questo punto di vista,
una nuova prospettiva.
PSOCARE
Psocare è un programma di ricerca sulla psoriasi promosso dall'Agenzia Italiana del
Farmaco (AIFA) e condotto in collaborazione con le società scientifiche dermatologiche
(SIDeMaST e ADOI), con l’associazione dei pazienti (ADIPSO).
Fino a oggi, le diverse strategie terapeutiche per la psoriasi hanno risposto più ad abitudini e a
tradizioni locali che a criteri basati su chiare prove di efficacia. Lo studio Psocare intende dunque
valutare i risultati a lungo termine delle cure disponibili oggi in Italia, allo scopo di migliorare
l'assistenza alle persone che soffrono di psoriasi nel nostro Paese.
Tale studio associa la prescrizione di nuovi farmaci sistemici per la psoriasi alla richiesta di informazioni sugli esiti a lungo termine del trattamento con tali farmaci.
I risultati attesi
Lo studio ha l’ambizione di concorrere a migliorare l’assistenza per la psoriasi nel nostro
Paese, valutando, per la prima volta su larga scala, i fattori che possono giocare un ruolo importante per riuscire a prevedere la risposta ai diversi trattamenti sistemici, oltre alla loro efficacia
e sicurezza.
Il progetto intende contribuire ad armonizzare le strategie di trattamento per la psoriasi in Italia
e la rete di centri che parteciperanno al progetto rappresenta una risorsa per lo sviluppo futuro
della sperimentazione clinica indipendente in dermatologia.
Mara Maccarone
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COMUNICATO STAMPA
COMUNICATO STAMPA
DEL CENTRO STUDI GISED
IN RELAZIONE AL PROGRAMMA P SOCARE
Bergamo, 4 ottobre 2010
In relazione alle recenti vicende giudiziarie che hanno coinvolto alcuni dermatologi italiani,
il Centro Studi GISED, centro di ricerche in dermatologia conosciuto ed apprezzato a livello internazionale, ribadisce l'importanza che il programma Psocare ha avuto nel migliorare la gestione clinica della malattia psoriasica in Italia, definendo più chiari criteri di trattamento e garantendo continuità assistenziale, indispensabile per una malattia cronica quale è la psoriasi.
Il programma, promosso dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e coordinato, per la
parte tecnica, fino al settembre 2009, dal Centro Studi GISED, ha infatti previsto lo sviluppo di raccomandazioni condivise e l'identificazione, di concerto con le Regioni, sulla base di criteri definiti, di
centri di riferimento per la malattia. Inoltre, associando alla prescrizione di nuovi farmaci sistemici
per la malattia (tanto farmaci convenzionali che cosiddetti biologici), una raccolta sistematica di
informazioni sugli esiti a lungo termine, il programma ha soddisfatto in pieno una delle necessità di
conoscenza relative a farmaci di recente immissione sul mercato come sono i farmaci biologici,
segnatamente una migliore definizione degli effetti positivi e negativi a lungo termine.
È ben noto come esistano limiti di conoscenze nel profilo di efficacia e sicurezza di un farmaco nel periodo che segue la sua commercializzazione. Per tale ragione, sono promossi con frequenza crescente, da parte delle Agenzie Regolatorie sistemi di sorveglianza attivi o pro-attivi come
appunto il programma Psocare. Dal gennaio 2006 al settembre 2009, periodo durante il quale il programma è stato coordinato dal Centro Studi GISED, sono stati inseriti nel programma e seguiti nel
tempo circa 16.000 pazienti.
Sono stati organizzati, da parte del gruppo di lavoro istituito presso l'AIFA e di concerto con
l'AIFA, due incontri dei centri partecipanti alla rete in collaborazione. Sono stati prodotti tre resoconti periodici che hanno sintetizzato i dati raccolti. Nel periodo considerato, l'accesso all'archivio elettronico dello studio è stato reso disponibile a funzionari indicati dagli assessorati alla sanità regionali, in tutte le regioni interessate.
Il programma Psocare, come riconosciuto dalla letteratura scientifica internazionale, ha
rappresentato un modello per la farmacovigilanza attiva a livello internazionale. Registri in parte
analoghi al registro Psocare sono sorti in diversi paesi europei, tra cui la Germania, la Svezia, il
Regno Unito, la Spagna.
Il Centro Studi GISED ha promosso una collaborazione di tali registri nel programma Psonet,
cui pure partecipa il programma Psocare. Il programma Psonet è censito nell'ambito dell' European
Network of Centres for Pharmacovigilance and Pharmacoepidemiology (ENCePP)
dell' European Medicines Agency (EMA) ed è citato come esempio nel Registries for Evaluating
Patient Outcomes dell'Agency for Health Care and Quality del Department of Health and
Human Services americano. È con rammarico che si deve constatare come i recenti eventi giudiziari abbiano in parte offuscato agli occhi dei cittadini e dei pazienti il programma Psocare, un programma innovativo pensato per garantire la sicurezza dei cittadini e che ha comportato il lavoro di
centinaia di medici, la partecipazione di migliaia di pazienti ed un consistente investimento di competenze e lavoro di ricerca.
Dott. Luigi Naldi
Presidente CENTRO STUDI GISED
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Vademecum “Psoriasi”
Associazione per la Difesa degli Psoriasici
Introduzione
La psoriasi è una patologia
cutanea, con un forte impatto
negativo sulla qualità di vita,
che nel mondo colpisce più
di 100 milioni di persone.
In Italia ne sono affette
circa 2 milioni e mezzo.
La malattia si presenta in
varie forme e non esiste
ad oggi una terapia risolutiva, tuttavia l’andamento
clinico può essere tenuto
sotto controllo con opportune strategie di cura.
La psoriasi è una malattia ad
andamento cronico e recidivante che si manifesta con la comparsa sulla cute di chiazze rossastre e
rotondeggianti, chiaramente delimitate ai
bordi e ricoperte di squame sovrapposte dal
colore biancastro, che sfumano nell'argento.
In alcuni casi le zone in cui compaiono le
chiazze diventano sede di prurito più o meno
intenso, a seconda della reazione individuale
all'infiammazione.
L'incidenza della psoriasi è in relazione ai
seguenti fattori:
Razza: tale patologia è frequente nella
razza bianca, mentre pochissimi sono gli
psoriasici di razza nera o asiatica.
Età: può insorgere a qualunque età, anche
nei primi mesi di vita, comunque prevalentemente tra la seconda e la terza decade di vita.
Sesso: la patologia sembra equamente
distribuita nei due sessi, anche se con
lieve maggior prevalenza in quello femminile.
Eziopatogenesi
Alla base della psoriasi vi è un'alterazione genetica su cui intervengono fattori
scatenanti ambientali e psico-emotivi.
L'ipotesi della causa genetica è
supportata dal fatto che circa la
metà delle persone colpite proviene da famiglie in cui vi
sono altri casi di psoriasi; è
da ricordare che nei gemelli monozigoti la psoriasi
colpisce nel 65-70% dei
casi entrambi i fratelli.
Ad oggi, sono noti 8 loci di
suscettibilità della psoriasi, localizzati sui cromosomi 6q21 (PSORS1), 17q
(POSRS2), 4q (PSROS3), 1q21
(PSORS4), 3q21 (PSORS5), 19
(PSORS6), 1p (PSORS7), 4q31-34
(PSORS9); loci di suscettibilità addizionali sono stati suggeriti anche per
altri cromosomi (ad esempio il 16q e 20p).
Chi eredita uno o più alleli di suscettibilità
della psoriasi non ha la certezza di ammalarsi, ma, rispetto alla popolazione generale,
possiede maggiori probabilità.
I loci di suscettibilità della psoriasi corrispondono a regioni in cui localizzano geni coinvolti nei processi infiammatori o geni coinvolti nelle fasi di differenziamento delle proteine
che compongono l’epidermide.
L’identificazione dei geni di suscettibilità
della psoriasi ha presentato diverse difficoltà,
sia per la variabilità clinica della malattia, sia
per l’eterogeneità genetica dovuta al grande
numero di alleli e regioni genetiche coinvolte
sia per la molteplicità di geni e proteine coinvolte nella patogenesi dell’infiammazione.
Nel corso degli ultimi anni la sezione di genetica dell’Università di Tor Vergata, diretta dal
prof. Giuseppe Novelli, attraverso studi cofinanziati dall’ADIPSO, condotti su una casistica di malati affetti da psoriasi e psoriasi
artropatica, ha identificato una regione cromosomica localizzata sul cromosoma 1q21 (il
locus PSORS4).
La regione 1q21 è di fondamentale importanza nello studio delle patologie dermatologi-
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che in quanto sono presenti 3 famiglie di
geni che complessivamente vanno a costituire lo strato corneo, l’ultimo stadio di differenziamento dei cheratinociti.
Nel suo insieme questa regione prende il
nome di centro di differenziamento dell'epidermide (EDC complex) e potrebbe comprendere al suo interno il gene di suscettibilità
per la psoriasi.
I geni presenti nell’EDC codificano per proteine strutturali determinanti nella formazione
di uno strato corneo correttamente funzionante, tra le quali annoveriamo: le transglutaminasi, che attraverso legami crociati ad
altri prodotti proteici costituiscono lo strato
corneo; la tricoialina e la filaggrina, proteine
associate ai filamenti intermedi che vengono
sintetizzate nello strato granulare dell’epidermide e durante la corneificazione dei cheratinociti si legano ai filamenti di cheratina,
formando una struttura permeabile e protettiva; la loricrina che da sola costituisce il 7080% della totale della massa proteica dello
strato cornificato.
Nella medesima regione dove è localizzato il
locus di suscettibilità PSORS4 è presente
anche il locus ATOD2, regione di suscettibilità della dermatite atopica, una patologia
dermatologica infiammatoria, comune soprattutto nei bambini.
Sono due proteine, codificate dall'EDC, che
sembrano svolgere un ruolo rilevante nella
suscettibilità alla dermatite atopica/psoriasi.
La prima proteina è la filaggrina, codificata
dal gene FLG che rappresenta il principale
componente dei granuli di cheratoialina dell'epidermide umana. La filaggrina è inoltre
espressa nella mucosa orale e nasale dove
contribuisce alla funzione di barriera epiteliale. Il suo precursore, la pro-filaggrina,
viene processato in 10-12 molecole funzionali di filaggrina. La riduzione del numero di
copie o la perdita dell'espressione della filaggrina è stata recentemente associata ad una
maggior suscettibilità alla dermatite atopica
in alcune popolazioni Europee (Irlandesi,
Danesi, Tedeschi e Austriaci).
Le mutazioni polimorfe 2282del4 e R501X
costituiscono le maggior varianti della filaggrina nelle popolazioni di origine Europea.
Le due mutazioni inseriscono un stop precoce nella proteina e da tempo è nota la loro
associazione con l’ittiosi volgare (IV).
Tuttavia l’analisi delle due mutazioni in casistica di malati affetti da dermatite e da pso-
riasi provenienti dall’Italia continentale, non
ha riportato i risultati entusiasmanti delle
altre popolazioni Europee, sottolineando una
diversità genetica della popolazione Italiana.
La seconda proteina, la loricrina, codificata
dal gene LOR, è il maggior componente dell'involucro corneo. è una proteina strutturale
e rappresenta il substrato per molte transglutaminasi, garantendo la necessaria elasticità all'involucro corneo.
Il gruppo di lavoro di Tor Vergata ha effettuato negli ultimi anni uno studio approfondito del locus PSORS4-ATOD2; restringendo
la regione di co-localizzazione attraverso l’utilizzo dei marcatori polimorfici selezionati
nella popolazione Italiana in malati di psoriasi e di dermatite atopica. La regione di
suscettibilità alla due patologie dermatologiche è stata pertanto ridefinita a solamente
42000 basi; all’interno della regione “minima” è presente il gene LOR.
Purtroppo l’analisi genetica del gene LOR non
ha riportato valori di associazione importanti
né per la psoriasi né per la dermatite atopica.
Nonostante questa mancata associazione i
livelli di espressione del gene LOR differiscono molto tra le due patologie per cui è stata
osservata una iper-espressione nella dermatite mentre nella psoriasi il gene è ipo-regolato.
Il dato di espressione differenziale è stato
spesso riscontrato nei geni EDC (PGLYRP3,
SPRR2G, S100A8 e S100A9).
L’assenza di associazione delle varianti del
gene LOR potrebbe quindi spiegarsi con la
presenza di polimorfismi o aplotipi regolativi distali dal gene, cioè con varianti che differiscono per un'unica base in individui
diversi, che in qualche modo incidono sui
livelli di espressione del gene LOR.
La regolazione del gene LOR potrebbe “avvenire” anche a diverse basi di distanza dalla
regione in cui si trova “fisicamente” il gene.
è quindi in corso un’analisi di circa 6 milioni
di basi intorno alla regione di co-localizzazione PSORS4-ATOD2 per ricercare il polimorfismo che possa motivare questa differente regolazione del gene LOR nelle due
patologie.
Per fattore scatenante s'intende un evento
che provoca la comparsa di una malattia già
presente in uno stato di latenza. Di seguito
sono indicati i fattori che vengono considerati come responsabili della comparsa della
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psoriasi, in quanto ne favoriscono lo sviluppo e ne possono peggiorare il decorso:
Stress: cioè un insieme di reazioni che il
cervello innesca nell'organismo a fronte
di un evento drammatico o che valuta
pericoloso per l'incolumità psico-fisica
dell'individuo.
Traumi: qualsiasi trauma di tipo fisico,
come il grattamento, le ustioni, le cicatrici
chirurgiche o i colpi accidentali, possono
provocare, in persone predisposte, anche
a distanza di una o due settimane, la comparsa di chiazze psoriasiche, esattamente
nelle sedi interessate dall'evento. Questo
fenomeno è noto col nome di Koebner.
Sembra che non solo l'intensità di un
colpo accidentale, ma anche la frequenza
con cui vi si rimane vittime, sia determinante per lo sviluppo della psoriasi.
Farmaci: litio, di beta-bloccanti, antimalarici.
Infezioni: nei bambini l'infezione faringea causata dallo Streptococcus beta haemolyticus, è spesso collegata alla comparsa di eruzioni psoriasiche. Per gli adulti, in occasione di questo tipo di infezione, si verifica una generale riacutizzazione della patologia, accompagnata da una
maggiore resistenza ai farmaci.
Alterazioni del metabolismo: l'alterazione di alcuni processi metabolici e un'alimentazione povera di calcio sono in
alcuni casi responsabili della comparsa
della psoriasi.
Ormoni: spesso la psoriasi compare in
corrispondenza della pubertà e della
menopausa, periodi in cui l'equilibrio biologico viene profondamente modificato.
Etilismo e fumo: le forme più gravi di
psoriasi spesso si accompagnano all'abuso di alcool e di nicotina.
I ricercatori, alla fine degli anni '70, attraverso studi casuali su alcuni farmaci sistemici
per la cura della psoriasi, hanno dimostrato
che la psoriasi è una malattia che coinvolge
il sistema immunitario.
L'azione del sistema immunitario, nel meccanismo della psoriasi, avviene attraverso il
meccanismo dell'immunità cellulo-mediata,
che coinvolge fondamentalmente due tipi di
cellule: i linfociti T e le cellule APC, cellule
che presentano l'antigene.
I linfociti T sono cellule "sentinella" che alla
presenza di un antigene reagiscono attaccan-
dolo e distruggendolo. Quest'azione viene
mediata dalle APC, cellule specializzate che
"catturano" gli antigeni e li "presentano" ai
linfociti in modo che questi possano distruggerli.
Il processo immunitario prevede tre fasi:
1. I linfociti T, che alla nascita non riconoscono alcun tipo di antigene, hanno bisogno di essere "addestrati" e le cellule APC
sono preposte a farlo. La struttura esterna del linfocita cambia in modo tale che
da quel momento in poi riconoscerà specificatamente quell'antigene.
2. Una volta "addestrati", i linfociti T migrano nel sangue e attraverso i vasi si spostano in tutti i settori del corpo.
3. Giunti nelle porzioni periferiche del
nostro organismo, i linfociti T danno attivamente la caccia agli antigeni. Nel caso
in cui incontrino quello per cui sono stati
addestrati, reagiscono producendo copie
di se stessi, attaccando l'intruso ed eliminandolo.
Nella psoriasi i linfociti, una volta nel sangue, escono dai vasi, si dirigono nella cute e
incontrando nuovamente l'antigene, si attivano e reagiscono producendo citochine.
A contatto dell'epidermide, le citochine ne
aumentano fino a sette volte la velocità di
divisione cellulare, mentre nel derma provocano un'infiammazione.
La crescita a dismisura degli strati inferiori
della cute fa in modo che le cellule degli strati superiori non abbiano il tempo di maturare completamente.
Il risultato finale è l'accumularsi di strati
sempre più spessi di cellule, che risultano
nella formazione di una placca.
Forme cliniche
Psoriasi a placche o volgare
è la forma più comune, insorge generalmente nella seconda o terza decade di vita
con piccole lesioni isolate, che, ingrandendosi, confluiscono tra loro, fino a formare le
classiche chiazze localizzate prevalentemente sui gomiti e sulle ginocchia, sulla regione
sacrale e sulla piega interglutea.
Psoriasi guttata
Si può presentare con la comparsa
eruttiva di chiazze rossastre, che vanno
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incontro a desquamazione. Questa forma
colpisce soprattutto il tronco e raramente il
volto e il capillizio; provoca malessere generale e dolore alle piccole articolazioni.
disidratata con squame biancastre di aspetto
lamellare, che tendono a sollevarsi, lasciando scoperte diverse aree sottostanti. In alcuni casi può degradare associandosi a forme
gravi di artrite (artrite psoriasica).
Psoriasi pustolosa
Può essere localizzata o diffusa, con
diversi gradi di severità; è caratterizzata da
vaste chiazze eritematose-desquamative,
prevalentemente al tronco, circondate da
pustole.
Psoriasi eritrodermica
è la forma più grave, ma fortunatamente è la più rara. Di solito è una generalizzazione di una psoriasi preesistente che
viene scatenata da diversi fattori, quali una
dermatite atopica associata a terapie mal
condotte, reazioni tossi-allergiche, traumi
psichici rilevanti.
Psoriasi invertita
Si tratta di una forma che ha una localizzazione speculare rispetto alla classica:
predilige le pieghe dell'inguine e delle ascelle, la zona dell'ombelico e della zona sottomammaria. Le chiazze sono molto arrossate
e la cute è liscia; la desquamazione è molto
ridotta, se non completamente assente.
Varianti cliniche
Psoriasi del cuoio capelluto
Il cuoio capelluto è frequentemente
coinvolto nelle persone colpite da psoriasi
volgare, ma raramente può rappresentare
l'unica sede. Si presenta come una corona
eritematosa a margini netti, coperta da squame bianco-argentee secche, localizzata all'attaccatura dei capelli, che interessa anche la
cute della fronte e della zona auricolare.
Psoriasi ungueale
è una forma abbastanza rara, che
coinvolge soprattutto le unghie. Nelle persone colpite da artropatia psoriasica, rappresenta spesso l'unica manifestazione cutanea.
Nella lamina ungueale si possono originare
strie trasversali o longitudinali.
Artrite psoriasica
L’artrite psoriasica (AP) è un'artrite
cronica sieronegativa per il fattore reumatoide che si associa alla presenza di psoriasi
cutanea e/o ungueale. Dal punto di vista
classificativo l’AP appartiene al gruppo delle
spondiloartriti sieronegative (SpA), un insieme di malattie reumatiche infiammatorie con
aspetti genetici, patogenetici e clinici comuni, che comprende la spondilite anchilosante
(SA), le artriti reattive (ARe), le artriti associate alle malattie infiammatorie croniche dell’intestino e le SpA indifferenziate.
Questa definizione tuttavia non riesce ad
illustrare chiaramente la natura della malattia e le sue molteplici manifestazioni cliniche. Infatti l’AP può essere considerata come
una entità clinica distinta che può comparire
e decorrere, più frequentemente nei pazienti
con storia familiare di psoriasi, anche in
assenza di lesioni psoriasiche cutanee e/o
ungueali. Inoltre solo una parte dei pazienti
affetti da psoriasi (circa il 30%) sviluppa una
forma artropatica e l’esordio, il decorso e la
severità delle manifestazioni cutanee e reumatologiche, se presenti contemporaneamente, hanno frequentemente una scarsa
correlazione tra loro. Uniche eccezioni sono
una maggiore prevalenza di AP nelle forme
cutanee più severe ed una maggiore associazione tra l’onicopatia psoriasica e l’interessamento infiammatorio delle articolazioni
interfalangee distali (IFD). L’ipotesi è quindi
che la psoriasi e l’AP possano essere delle
conseguenze indipendenti di una combinazione di fattori genetici e/o ambientali
comuni piuttosto che l’espressione nella cute
e nelle articolazioni di un medesimo disturbo
del sistema immunitario.
Terapie
Psoriasi palmo-plantare
Trattamenti topici
Le chiazze insorgono in corrispondenza delle mani e dei piedi e non sono necessariamente simmetriche. La cute si presenta
Cheratolitici (Ditranolo - Catrame vegetale
e minerale - Acido salicilico).
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Facilitano la rimozione delle squame, predisponendo le chiazze per altri trattamenti.
Calcipotriolo
è un analogo sintetico della vitamina D3, inibisce la proliferazione dei cheratinociti stimolandone la corretta maturazione, senza
rischio di comparsa di effetti collaterali significativi. Talvolta durante la terapia può comparire irritazione locale.
Tacalcitolo
è un altro analogo della vitamina D3, agisce
sempre attraverso l'inibizione della proliferazione dei cheratinociti. è considerato insieme agli altri derivati della vitamina D3 un
trattamento di prima scelta nel trattamento
della psoriasi volgare di lieve-moderata severità e può essere utilizzato in associazione a
terapie sistemiche.
Combinazione del calcipotriolo
e betametasone dipropionato
Questa nuova combinazione del calcipotriolo 50 μg/g e betametasone dipropionato 0.5
mg/g è stata sviluppata per il trattamento
della psoriasi. è stato dimostrato che il
Calcipotriolo agisce principalmente sui cheratinociti e gli steroidi sull' infiammazione.
Calcitriolo
è un metabolita attivo della vitamina D3; è
un potente agente antiproliferativo e agisce
a livello della cute bloccando la differenzazione cheratinocitaria. Diversi studi hanno
dimostrato sicurezza e tollerabilità della
sostanza nel trattamento della psoriasi a
placche che coinvolge le zone più sensibili,
come il viso, l'area retroauricolare, ascellare,
inguinale e sottomammaria.
Tazarotene
Appartenente alla famiglia dei retinoidi, agisce normalizzando la proliferazione delle
cellule cutanee responsabili della formazione
delle chiazze. Può essere considerato un
valido trattamento topico nella psoriasi a
placche, garantisce un buon grado di sicurezza. Durante il trattamento si può manifestare prurito e eritema, risulta molto efficace
se associato ai cortisonici topici.
Cortisonici
Agiscono sulla componente infiammatoria
della psoriasi e, inoltre, sembrano inibire la
divisione cellulare, ma devono essere utilizzati solo per brevi periodi se si vuole evitare
l'insorgere di effetti collaterali, come l'atrofia
cutanea.
Zinco piritione
è un trattamento efficace utizzato come antiprurito, antinfiammatorio ed antibatterico
per malattie croniche della cute come la psoriasi a placche lievi-moderate, la dermatite
seborroica e l’eczema. Diversi studi hanno
mostrato l’efficacia dello zinco piritione allo
0.25% - allo 0.5% - all’1% nel trattamento
della forfora. Ha dimostrato una discreta tollerabilità ed efficacia nel rimuovere le scaglie
dell'epidermide.
Nanosilicone (Nanosan)
è una nuova opzione terapeudica che vale la
pena di considerare nelle forme lievi-moderate della psoriasi che coinvolgono le zone
più sensibili del corpo. è la forma più semplice del silicio per cui ha una grande capacità
di assorbimento rapido e penetrazione nelle
cellule dell'epidermide. Ha mostrato buoni
risultati nelle zone irritate della pelle con
effetti antiossidanti ed antinfiammatori.
Trattamenti sistemici
Le terapie sistemiche sono indicate
per le forme severe. Questi trattamenti sono
più o meno tossici e possono provocare
effetti collaterali. Tra i farmaci utilizzati vengono citati:
Methotrexate
L'uso, limitato per i suoi rischi a medio e
lungo termine, si basa su un forte potere
immunosoppressivo e antinfiammatorio.
Ciclosporina
Agisce sul sistema immunitario, rallentandone l'attività; il suo uso è da effettuarsi sotto
stretto controllo medico in quanto rende l'organismo vulnerabile nei confronti delle
malattie infettive.
Retinoidi orali (Etretinato - Acitretina)
Agiscono sui meccanismi di differenzazione
delle cellule cutanee e limitano l'infiammazione dei tessuti.
Fumarati (esteri dell'acido fumarico)
Se ne conoscono gli effetti benefici già da
diversi anni, i risultati sono soddisfacenti.
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Costituiscono una buona integrazione alle
cure per via orale previste dai protocolli ufficiali. Il farmaco è registrato in Germania, ma
non è ancora disponibile in Italia.
Fototerapia
Ci sono tre tipi di fototerapia:
UVB a banda stretta
I trattamenti a banda stretta utilizzano radiazioni ultraviolette di tipo B a 311 nm.
PUVA
I trattamenti PUVA utilizzano radiazioni
ultraviolette di tipo A, con uno psoralene,
composto che rende la cute più sensibile a
questa lunghezza d'onda.
Luce monocromatica a eccimeri
Questo trattamento utilizza radiazioni con
una lunghezza d'onda di 308 nm, viene
effettuato in ospedale e solo dopo un certo
numero di sedute se ne nota l'efficacia.
I più frequenti effetti collaterali della fototerapia sono l'invecchiamento cutaneo e un
maggior rischio di tumore della cute.
Queste terapie richiedono un certo numero
di visite settimanali in Ospedale o nei centri
specializzati.
Laser a eccimeri
Questo strumento permette di irradiare solo
piccole zone con una emissione di notevole
potenza: ciò rende i trattamenti prolungati e
accresce il rischio di reazioni eritematose.
Questi inconvenienti sembrano superati con
l'introduzione di luce monocromatica a eccimeri con un fascio di emissione non coerente.
Farmaci biologici
I farmaci biologici rappresentano uno
dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico. Il
successo di queste nuove terapie risiede
nella loro grande selettività d’azione che
consente di ottenere, nella maggior parte dei
casi, una notevole efficacia terapeutica in
tempi brevi con riduzione degli effetti collaterali rispetto alle terapie tradizionali di tipo
"chimico". I farmaci biologici finora prodotti
sono anticorpi monoclonali, citochine (interferoni e interleuchine), proteine di fusione e
fattori di crescita tissutali. Tali prodotti possiedono l’enorme vantaggio di poter interferire in modo selettivo, a vari livelli e con
modalità di azione differenti, nei processi
immunologici che scatenano e sostengono la
psoriasi perché, come è ormai noto da anni,
nello sviluppo della psoriasi sono coinvolte
sia cellule proprie della cute, quali i cheratociti, sia cellule del sangue destinate alla difesa immunitaria, come i linfociti T.
L’alterazione di un fisiologico "dialogo" fra
questi due tipi di cellule dà luogo a uno squilibrio nella sintesi dei prodotti dei linfociti T,
con abnorme produzione di una serie di
molecole di interazione cellulare che porta
all’eritema e alla formazione di squame.
Le molecole maggiormente studiate sono:
l’etanercept, l’efalizumab*, l’enfliximab, l’edalimumab, l’Alefacept e Ustekinumab.
Etanercept (Enbrel)
è una proteina di fusione ottenuta tramite
tecniche di DNA ricombinante del recettore
umano p75 del fattore TNF-alfa con la frazione Fc dell’immunoglobulina umana IgG1. La
proteina funziona da recettore solubile per il
TNF-alfa e possiede un’affinità di legame per
il TNF-alfa più alta di quella degli altri recettori solubili. Il farmaco viene somministrato
con iniezioni sottocutanee. L’etanercept,
registrato all’EMEA (Agenzia Europea per il
Farmaco), è un farmaco indicato per la psoriasi, l’artrite psoriasica e l’artrite reumatoide. è stato inserito nei farmaci rimborsati dal
Sistema Sanitario Nazionale (S.S.N.) con la
Determina AIFA del 25/06/2005 per la psoriasi a placche di grado moderato o severo
nei casi di resistenza o fallimento con le cure
sistemiche convenzionali.
Efalizumab* (Raptiva)
Appartiene alla categoria dei farmaci antiCD11, è un anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante che lega specificatamente
un’importante molecola di adesione dei
linfociti T, fondamentale in tre processi chiave nella genesi della psoriasi, quali il legame
dei linfociti ad altre cellule, la migrazione dal
*Il Comitato per i Prodotti Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell'Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) ha
analizzato le informazioni disponibili sulla sicurezza di Raptiva (efalizumab) e ha concluso che allo stato
attuale delle conoscenze i benefici di Raptiva non ne superano più i rischi. L'EMEA ha quindi raccomandato
la sospensione dell'autorizzazione alla commercializzazione del prodotto.
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sangue al derma e l’attivazione delle cellule
T, che conduce al rilascio delle citochine
infiammatorie e alla proliferazione dei cheratinociti. Questo farmaco è stato registrato
all’EMEA, indicato per la psoriasi e somministrato con iniezioni sottocutanee.
Anche questo è rimborsato dal S.S.N. con la
Determina AIFA suddetta.
Infliximab (Ramicade)
è un anticorpo monoclonale che si lega con
alte specificità e affinità sia alla forma solubile che a quella trans-membrana del Tumor
Necrosis Factor (TNF-alfa), inibendone l’attività. Il TNF-alfa è una citochina pro-infiammatoria presente ad alti livelli nelle lesioni
psoriasiche e nella sinovia articolare di
pazienti con artrite psoriasica. Numerose
evidenze dimostrano che esiste una correlazione fra la gravità della patologia cutanea e
l’aumentata concentrazione di TNF-alfa nel
siero. L’Infliximab pertanto agisce pertanto
riducendo l’infiammazione e l’iperproliferazione cellulare. La somministrazione avviene
per via endovena.
Il farmaco viene indicato per la psoriasi, artrite psoriasica. La Determina AIFA n. 87/2006
ha decretato la rimborsabilità del farmaco da
parte del S.S.N. e l'indicazione terapeutica
riguarda "la psoriasi a placche di grado moderato-grave nei casi di resistenza o fallimento
con le cure sistemiche convenzionali".
Adalimumab (Humira)
è un anticorpo monoclonale che ha come target il TNF-alfa e che si somministra per via
sottocutanea in preparazione liquida alla
dose di 40 mg settimanali.
Come tutti gli anti TNF-alfa possiede una
grande selettività d’azione, cioè è in grado di
agire solo sull’attività della molecola, senza
interferire con altri sistemi dell’organismo.
Il farmaco viene indicato nell'artrite psoriasica ed ora anche nella psoriasi.
Alefacet
è una proteina di fusione umana LFA-3/IgG1
che agisce bloccando l’interazione tra le cellule che presentano l’antigene e i linfociti T.
Sebbene approvato dall’FDA (Food and Drug
Administration), tale farmaco non ha ricevuto il consenso in Europa dall’EMEA e perciò
saranno necessari ulteriori studi per una
definitiva approvazione e commercializzazione in Europa.
Ustekinumab (Stelara)
è un anticorpo monoclonale IgG1k interamente umano che lega con elevata affinità e specificità la subunità proteica p40 delle interleuchine IL-12 e IL-23, inibendo il loro legame con
il loro recettore specifico IL-12Rbeta1 espresso sulla superficie di cellule immunitarie.
Il farmaco viene indicato nella psoriasi e la
modalità di somministrazione è sottocute
ogni 4 settimane e poi dopo 12 settimane.
I farmaci biologici registrati dall’EMEA verranno monitorati, nell’ambito del progetto
"Psocare", dai Centri di Riferimento, individuati dalla Regione, per verificarne la tollerabilità, l’efficienza e l’efficacia a lungo termine.
Terapie naturali
Una terapia naturale è la cura idrotermale infatti le acque hanno sulla cute tre
diverse azioni benefiche:
– azione cheratoplastica;
– azione sedativa del prurito;
– azione decongestionante antisettica.
Tutto ciò, in virtù degli elementi in essa contenuti, che le conferiscono il carattere sulfureo-carbonico-magnesiaco.
Una proposta terapeutica molto interessante
è la cura sul Mar Morto. Il bacino salato
situato ai circa 400 metri sotto il livello del
mare, è considerato la più grande depressione naturale della terra. In un clima particolarmente caldo secco, il mare perde per evaporazione enormi quantità d'acqua, determinando così alte concentrazioni di sali minerali quali i cloruri di magnesio, di calcio, di
sodio, di potassio e di bromo.
In questo modo si vengono a creare condizioni climatiche peculiari particolarmente
idonee al benessere della cute.
Queste cure naturali sono adatte per forme
di psoriasi lievi e soprattutto per persone
che non possono o non vogliono utilizzare
farmaci particolarmente forti.
è corretto informare in ogni modo che i
benefici ottenuti non sono duraturi nel
tempo e comunque sono tali da permettere
al paziente di migliorare la propria condizione psicofisica e di ottenere una qualità di
vita più soddisfacente.
Bibliografia
ADIPSO at: http://www.adipso.org/portale/
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Consigli pratici
Scegliere indumenti comodi e pratici.
Indossare indumenti leggeri, per stare freschi ed evitate la pressione della stoffa sulla cute.
Aumentare l'uso di creme idratanti e di unguenti durante l'inverno, applicandone degli strati consistenti.
Spalmare creme idratanti quando la cute è secca o arrossata.
Ridurre al minimo alcool e fumo, ponendo un’attenzione particolare all’alimentazione con uno stile di vita sano.
Non grattare le lesioni e alleviare il prurito mediante l’applicazione di creme e oli idonei.
Evitate qualsiasi trauma cutaneo.
Usare saponi e articoli da toletta adeguati, che non favoriscano l'insorgere della psoriasi.
Asciugare la cute tamponando con un asciugamano, senza strofinare.
Non provare vergogna e non sentirsi in colpa per la propria condizione.
Diffidare delle cure "miracolose" proposte da anonimi "guaritori".
Esenzione ticket
Per l'esenzione è necessaria la diagnosi della malattia. La psoriasi deve essere diagnosticata dal Dermatologo di una
struttura pubblica (Clinica Dermatologica dell'Ospedale o dell'Università). Bisogna quindi presentare la diagnosi alla
ASL di appartenenza, che consegnerà il cartellino dell'esenzione.
L'esenzione del ticket riguarda le seguenti prestazioni: anamnesi e valutazione, emocromo, VES, prelievo del sangue, terapia a luce UV (PUVA-UVB a banda stretta) per un ciclo di 6 sedute.
Per l'artrite psoriasica anche la radiografia del distretto interessato e gli urati.
PSOCARE
L’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) ha costituito il giorno 9 Novembre 2004, un gruppo di lavoro sulla psoriasi
con l’obiettivo di affrontare in modo omogeneo il tema del trattamento farmacologico della psoriasi e di pervenire
alla definizione di un programma di valutazione dell’assistenza erogata, denominato PSOCARE.
Il progetto ha lo scopo di rendere utile una ricerca che valuti gli esiti a lungo termine della gestione clinica della
psoriasi nelle sue varie forme, nel nostro Paese. E’ quanto l’Agenzia del farmaco intende avviare con il programma
PSOCARE, condotto in collaborazione con le Società scientifiche dermatologiche e con l’Associazione Nazionale
dei Pazienti. Tale programma considererà l’articolazione dell’assistenza a differenti livelli e prevedrà di armonizzare interventi educativi, sviluppo di raccomandazioni cliniche condivise, raccolta sistematica di informazioni relative ad un’ampia base di pazienti.
Gli obiettivi del programma si possono così riassumere:
Valutare i profili di cura e identificare i fattori che determinano la decisione circa il trattamento sistemico nella
psoriasi.
Descrivere gli esiti a lungo termine del trattamento sistemico, la "survavibility" del trattamento e il profilo di
sicurezza e confrontare la resa di strategie assistenziali differenti. Stimare in modo realistico i benefici e i rischi
delle diverse opzioni terapeutiche disponibili.
Studiare i fattori prognostici per la risposta al trattamento nella psoriasi e valutare l’impatto di decisioni nelle popolazioni escluse dagli studi clinici (pazienti con patologie multiple, bambini, soggetti anziani, donne in gravidanza).
Identificare gruppi specifici di pazienti a rischio più elevato di cura inappropriata o di esiti sfavorevoli.
alutare la trasferibilità/praticabilità dei risultati della ricerca e delle linee-guida esistenti ed evidenziare le aree
di maggiore incertezza-problematicità, con la possibilità di fornire spunti importanti per la ricerca futura.
In tutte queste attività verrà coinvolta l’ADIPSO, Associazione dei Pazienti, il cui ruolo si cercherà di valorizzare
come fonte di informazione e collaborazione per un’assistenza integrata.
Centri per la gestione clinica della psoriasi in Italia
Requisiti perché un centro possa essere considerato di “riferimento per la psoriasi”:
presenza di un ambulatorio dedicato;
presenza di un servizio per fototerapia/fotochemioterapia;
condivisione di raccomandazioni per la gestione clinica del paziente con psoriasi.
Centri PSOCARE: vedi il sito http://psocare.agenziafarmaco.it/
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L’importanza dei farmaci biologici
Sergio Chimenti
Clinica Dermatologica – Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Introduzione
La psoriasi è una malattia infiammatoria
cronico-recidivante su base genetica che può
interessare la cute e le articolazioni. La malattia può esordire in età giovanile o manifestarsi
verso la 4a-5a decade di vita e presenta un
decorso clinico ad andamento cronico-recidivante. La prevalenza della malattia nella popolazione generale è molto elevata, si stima infatti che nel mondo i pazienti affetti dalla psoriasi siano circa 150 milioni, in Italia 1,8-2 milioni. La variante più comune è rappresentata
dalla psoriasi volgare o psoriasi a chiazze, che
interessa esclusivamente la cute con lesioni
eritemato-squamose a distribuzione tipica ed
estensione variabile.
Le varianti gravi di psoriasi sono la psoriasi
volgare stessa, se in forma estesa o con coinvolgimento del volto o dei genitali, la psoriasi
artropatica, la psoriasi pustolosa e la psoriasi
eritrodermica. Esse costituiscono circa il 1520% di tutte le forme di psoriasi.
La gravità della malattia, nella forma volgare o
a chiazze, si misura in base alla percentuale di
superficie corporea interessata, alla localizzazione e alle caratteristiche di infiammazione,
eritema, presenza di squame e spessore delle
lesioni. Nel valutare la gravità della psoriasi
artropatia, invece, vengono tenuti in considerazione il dolore delle articolazioni, la tumefazione, la rigidità e le limitazioni nelle normali
attività quotidiane imposte dalla malattia.
La psoriasi può avere conseguenze importanti,
in particolare sulla percezione dell’immagine
corporea, sulle relazioni familiari e sociali e
sulla qualità di vita del soggetto affetto.
Inoltre, la variante artropatica comporta limitazioni nelle capacità funzionali e lavorative del
paziente. In entrambi i casi la malattia è associata a costi notevoli sia per l’individuo che per
il sistema sanitario e ad una consistente perdita delle capacità lavorative.
Presso la Clinica Dermatologica dell’Università
di Roma “Tor Vergata”, in uno studio condotto
in collaborazione con l’Associazione dei
Pazienti ADIPSO su più di 2000 soggetti e pubblicato sulla rivista scientifica Dermatology, è
stato dimostrato che più del 60% dei pazienti
mostrava sintomi depressivi che, in alcuni
casi, portavano all’ideazione del suicidio.
Trattamento
Obiettivo del trattamento nella psoriasi
dovrebbe essere, quindi, sia di garantire al
paziente un controllo soddisfacente della
malattia, con riduzione della gravità e della
estensione delle lesioni cutanee, miglioramento della funzionalità e del dolore articolare, sia
di migliorare l’impatto della malattia sulla
Qualità di Vita.
In generale, la scelta del trattamento viene
fatta in base alla gravità della malattia (reale o
percepita), all’età e alle condizioni di base del
paziente, alla presenza di eventuali controindicazioni al trattamento.
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Il razionale nel trattamento è pertanto quello
di evitare al paziente rischi prevedibili legati
all’assunzione dei farmaci mirando ad ottenere il massimo beneficio.
Il trattamento della psoriasi è stato per anni
basato prevalentemente su terapie locali nelle
forme di lieve e media gravità e su farmaci per
uso sistemico di tipo tradizionale nelle forme
più gravi.
Tra i farmaci sistemici tradizionali, i retinoidi
appaiono più indicati nel trattamento della
variante di psoriasi palmo-plantare, la ciclosporina ha mostrato notevole efficacia nella
psoriasi volgare moderata e grave, il metotrexate rappresenta una terapia valida nelle
forme di psoriasi associate ad artropatia.
Tuttavia, tali trattamenti, a fronte della loro
sostanziale efficacia, possono essere gravati
dalla comparsa di effetti collaterali, i quali
possono essere legati alla posologia del farmaco, alla durata del trattamento ed allo stato
di salute del paziente.
I farmaci biologici
Recentemente, sono stati introdotti, per
il trattamento di questa malattia, un gruppo di
farmaci ad azione selettiva su specifici target
immunologici ritenuti rilevanti nel processo
che conduce alla psoriasi, i cosiddetti farmaci
biologici. Il termine biologico si riferisce sia al
fatto che queste molecole vengono prodotte in
laboratorio attraverso tecniche di biologia ed
ingegneria molecolare sia al loro meccanismo
d’azione. I farmaci biologici rappresentano
uno dei maggiori progressi della medicina in
campo terapeutico, non solo in dermatologia
ma anche in reumatologia, gastroenterologia
ed oncologia. Il successo di queste nuove terapie risiede nella loro grande selettività d’azione, che consente di ottenere, nella maggior
parte dei casi, una notevole efficacia terapeutica in tempi brevi con riduzione degli effetti
collaterali rispetto alle terapie tradizionali di
tipo “chimico”. Inoltre, è stato suggerito che
questi farmaci non determinino tossicità d’organo e che, quindi, possano essere impiegati
per il trattamento a lungo termine. Nella pratica, i farmaci biologici attualmente impiegati
per il trattamento della psoriasi sono principalmente gli anti Tumor Necrosis Factor (TNF)
alfa (l’adalimumab, l’etanercept e l’infliximab)
e, da qualche mese, un farmaco diretto contro
le interleuchine 12 e 23 (l’ustekinumab).
In particolare, l’adalimumab (Humira®) è un
anticorpo monoclonale, completamente umanizzato e l’infliximab (Remicade®) è un anticorpo monoclonale chimerico. Entrambi si
legano al TNF-alfa, inibendone l’attività e
determinando lisi cellulare delle cellule che lo
esprimono sulla superficie.
L'etanercept (Enbrel®), invece, è una proteina di fusione del recettore umano p75 del
TNF-alfa con la frazione Fc dell'immunoglobulina umana IgG1.
L’etanercept agisce come inibitore competitivo (con un’affinità maggiore) del legame del
TNF-alfa ai propri recettori cellulari superficiali, inibendone l'attività biologica.
Tutti e tre questi agenti sono indicati ed
approvati per il trattamento della psoriasi volgare e della psoriasi artropatia in quei pazienti controindicati ai trattamenti tradizionali o in
cui i trattamenti tradizionali non sono efficaci.
L’ustekinumab (Stelara®), invece, è un anticorpo monoclonale completamente umanizzato che si lega all’IL-12/23 p40, comune a
due citochine, l'interleuchina-12 e l'interleuchina-23.
Inibendo queste due interleukine, che sono
state dimostrate essere di notevole importanza nel determinare e mantenere il fenotipo
psoriasico, l’ustekinumab determina la remissione dei sintomi della malattia.
L’ustekinumab è indicato per il trattamento
della psoriasi volgare in quei pazienti controindicati ai trattamenti tradizionali o in cui i
trattamenti tradizionali non sono efficaci.
In generale, quindi, si può affermare che i farmaci biologici, grazie al loro meccanismo d’azione altamente selettivo e specifico, hanno
un notevole efficacia terapeutica a fronte di
una tossicità, in particolare d’organo, minore.
Questo è stato ampiamente dimostrato sul
breve termine (24 e 48 settimane) e, recentemente, anche nel lungo termine.
Infatti, con l’eccezione dell’ustekinumab, di
recente immissione nella pratica clinica,
presso la Clinica Dermatologica dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, quest’anno sono stati pubblicati o
sono in corso di pubblicazione i report dell’esperienza maturata con queste molecole nel
corso degli ultimi anni.
In particolare, per quel che riguarda l’infliximab, è stata recentemente pubblicata sulla
rivista scientifica Dermatology, la nostra esperienza in pazienti trattati continuativamente
per tre anni.
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Nello studio i pazienti sono stati valutati con
tre differenti approcci metodologici.
I risultati hanno mostrato che il 75% dei
pazienti raggiungeva e manteneva nel tempo
una riduzione del PASI (l’indice di gravità della
psoriasi, che varia da 0 a 72 e rappresenta il
gold standard nei trials clinici internazionali)
maggiore del 75%.
L’etanercept è stato impiegato nella nostra
esperienza a lungo termine sia in modo
“discontinuo” (diversi cicli di trattamento da
24 settimane intervallate dalla sospensione
del farmaco nei periodi di remissione della
malattia) sia in modo “continuativo”, nei
pazienti cosiddetti “high-need”, cioè in pazienti affetti da psoriasi artropatica o in pazienti
affetti da psoriasi volgare grave e “instabile”,
cioè in cui la sospensione del trattamento
metteva a rischio il paziente di una recrudescenza dei sintomi cutanei nel brevissimo termine.
Abbiamo recentemente pubblicato la nostra
esperienza a lungo termine in entrambi i
gruppi di pazienti, rispettivamente sul Journal
of Dermatological Treatment e sull’International Journal of Immunophatology and Pharmacology.
I pazienti affetti da psoriasi artropatica sono
stati trattati continuativamente per 3 anni
mentre, per quel che riguarda i pazienti
“instabili” il trattamento si è protratto per due
anni continuativamente. In entrambi i gruppi
di pazienti, l’etanercept, a fronte di una notevole efficacia, ha mostrato un ottimo profilo
di sicurezza, paragonabile a quello osservato
nei pazienti trattati secondo scheda tecnica
per 24 settimane.
Infine, è in corso di pubblicazione la nostra
esperienza su pazienti trattati con adalimumab continuativamente per 4 anni. In questo
caso, il farmaco ha dimostrato di essere sicuro
e ben tollerato e addirittura più efficace rispet-
to ai dati disponibili a 1 anno, con rate di risposta superiori al 75% e stabili nel tempo.
Inoltre, presso la Clinica da me diretta, sono
attualmente in corso circa 10 trials clinici per
valutare nuovi agenti con meccanismi d’azione differenti dai precedenti che, in un prossimo futuro, quando saranno introdotti nella
pratica clinica, miglioreranno il già efficace
armamentario terapeutico del Dermatologo
nel trattamento di questa difficile patologia,
sia nella sua forma cutanea che nella forma
artropatica.
È necessario sottolineare che questi risultati
sono assolutamente rivoluzionari, non solo in
quanto dimostrano la notevole efficacia e
sicurezza di questi nuovi agenti, ma anche
perché il principale limite dei farmaci sistemici tradizionali è proprio l’impossibilità del loro
impiego nel lungo termine a causa della loro
tossicità d’organo, in particolare a carico del
fegato (per quel che riguarda metotrexate e
retinoidi) e del rene (ciclosporina).
Il trattamento della psoriasi, quindi, in epoca
“pre-biologica” era quindi un trattamento pulsato in cui il paziente veniva trattato solo nei
periodi di particolare gravità e doveva imparare a convivere con le lesioni fino a che non
fosse possibile effettuare un nuovo ciclo terapeutico.
In conclusione, è quindi possibile affermare
che l’importanza dei farmaci biologici nel trattamento della psoriasi risiede, non solo nella
maggiore tollerabilità rispetto ai farmaci tradizionali, ma anche in una efficacia e sicurezza
non osservabili con altri trattamenti e che permettono di postulare un trattamento a lunghissimo termine (lifelonging ?) simile a quello che da tempo si impiega in altre patologie
a patogenesi simile a quella della psoriasi,
come il diabete. D’altronde, il primo farmaco
“biologico” ad essere introdotto nella pratica
medica è stata proprio l’insulina.
Letture consigliate
Monteleone G, Pallone F, MacDonald TT, Chimenti S,
Costanzo A. Psoriasis: from pathogenesis to novel
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joint improvement in a patient affected by psoriatic arthritis treated with adalimumab. Clin Exp
Rheumatol. 2009 Nov-Dec; 27(6):1056.
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