22-11-2013 Prof.sa Sofo
GRANULOMI
Infiammazione cronica perché? Perché l’agente flogogeno non riesce ad essere allontanato o eliminato in
qualche maniera. L’agente flogogeno poteva essere un agente vivente(un microrganismo di qualunque tipo)o
un’agente non vivente,una sostanza inerte(talco,silicio,asvesto,pezzetti di vetro,spina di riccio di mare,ecc…).
L’ infiammazione può essere:
-Cronica Ab Initio,nel senso che cominciava già come tale,abbiamo fatto l’esempio di quella tubercolare,anche
se è un poco impreciso,perché in realtà anche nell’infezione da micobatterio della tubercolosi c’è una minima
risposta acuta,nel senso che arrivano i neutrofili,ma arrivano e non succede nulla nel senso che tentano di
fagocitare,in realtà endocitano,portano dentro il micobatterio,ma vengono uccisi dal micobatterio
stesso,arrivano i monociti/macrofagi endocitano resti di neutrofili e micobatterio,nel quale rimane sempre
vivo lì all’interno;poi l’infiammazione può essere:
-Evolutiva,si tratta di un’infiammazione acuta che si cronicizza mantenendo però la componente vascoloematica;perché questo ce l’abbiamo chiaro? Infiammazione Acuta: angio-flogosi quindi componente vascoloematica, Infiammazione Cronica: isto-flogosi quindi componente cellulare (come per esempio la bronchite del
nonno,la gastrite che si cronicizza e c’è una componente catarrale);inoltre può essere o
-Diffusa/Interstiziale e allora il processo infiammatorio si manifesta in maniera generica,vuol dire che le stesse
cellule compaiono dappertutto,mentre poi quando vedremo i granulomi vedremo che le cellule si
differenziano,in uno ci sono le plasmacellule,in uno i linfociti,quindi avremo differenze cellulari; Evolutivo
invece può assumere aspetti particolari si organizza e viene,in qualche maniera,delimitato dai tessuti vicini
dalla presenza di fibroblasti che lo avvolgono in qualche maniera,qualcuno parla di capsula in maniera
impropria,come quando si parla di un tumore benigno per cui si dice capsulato,a volte anche di un tumore
maligno si dice capsulato,ma voi ci credete che il tumore ha la capsula?è un po’ difficile no? Però ha l’aspetto
capsulato perché sono i fibroblasti attorno che fanno una reazione come per contenere il danno,che
delimitano questa neo-formazione sia se parliamo di tumore(neo-formazione,è un tessuto che non c’era
prima),sia se parliamo di granuloma,che non è un tumore dei granulociti(come dicono i vostri colleghi ogni
tanto)ma è una formazione nuova rispetto a quello che c’era,quindi ha anche bisogno di un supporto
ematico,se no come campano le cellule? E allora viene organizzato e delimitato dai tessuti vicini,da questa
componente fibroblastica che lo delimita in qualche modo.
L’infiltrato,perché d’infiltrato si tratta,che cos’è un infiltrato? Sono delle cellule che arrivano lì e cercano di
organizzarsi,dipende dal tipo di granuloma,se è un granuloma da agenti viventi e allora linfociti e
plasmacellule,suscita una risposta immune,se è un granuloma da agenti non viventi(ovvero sostanze
inerti)trovate una componente macrofagica. I fibroblasti proliferano attorno proprio per cercare di delimitare
il tessuto. C’è un tipo di flogosi che si chiama FLOGOSI CRONICA ALLERGICA e molto spesso riguarda
l’apparato respiratorio e i polmoni e si chiama POLMONITE EOSINOFILA ed è cronica,che è un po’ un bisticcio
di parole,perché gli eosinofili dove li abbiamo trovati? Nell’essudato allergico che è un’infiammazione acuta
allergica. La Polmonite Eosinofila invece è un tipo di flogosi cronica allergica,cronica vuol dire che si mantiene a
volte per tutta la vita,abbiamo dei pazienti che vediamo per tutta la vita,in alcuni momenti si riacutizza,in altri
si calma,ma c’è la componente allergica,e c’è un forte reclutamento di eosinofili che troviamo,quando
riusciamo a fare un bal (lavaggio bronco-alveolare) a questi soggetti,dove tu raccogli il sedimento cellulare. Gli
eosinofili sono un po’ cellule bi-fronte perché riescono a degradare l’istamina,accorrevano con le Mao e le Dao
e invece in un secondo momento riuscivano a secernere proteine cationiche degli eosinofili e la proteina
basica maggiore che erano sicuramente proteine edemigene e quindi generatrici di edema. In questo caso gli
eosinofili,purtroppo immunologia fa da padrona,che significa risposta di tipo Th2? Che polarizza la risposta
linfocitaria T verso il profilo Th2,quindi secrezione di IL-4 soprattutto,IL-13 e quindi orienta la risposta
immunitaria verso il profilo cito-chimico Th2 con tutto quello che consegue,e avremo un’amplificazione della
risposta,queste risposte si auto-mantengono e si auto-amplificano,qualcuno dice poi che si autospengono,fortunatamente per noi,qua non si spengono perché cosa ci sarà? La risposta di tipo Th2 porterà a
che cosa? All’espressione sull’endotelio di (ricordate che erano INDUCIBILI alcune molecole? Il significato di
indicibilità è quello che poi ci porterà all’auto-mantenimento e alla’auto-amplificazione) molecole di adesione
per gli eosinofili,quindi che fa in fondo? Cattura,recluta altri eosinofili nel sito di flogosi;per cui si tratta di una
Flogosi Allergica perché ci sono gli eosinofili e Cronica perché la reazione si auto-mantiene e si auto-amplifica.
INFIAMMAZIONE CRONICA NON GRANULOMATOSA
In genere le cellule si devono accumulare,c’è una risposta cellulare abbiamo detto,non è una risposta vascoloematica. Si accumulano attorno ai vasi,molto spesso,comprimendo i vasi stessi,ricordiamoci che si tratta di
tessuto nuovo quindi deve essere irrorato,questo accumulo cellulare a che cosa porterà? A distruggere il
tessuto iniziale e a portare a fenomeni riparativi con proliferazione fibroblastica e deposizione di collagene,qua
si tratta piuttosto che di nuovo collagene di un rimodellamento del collagene( il concetto di rimodellamento ce
l’abbiamo? Vuol dire sostituzione di un tipo di collagene con un altro tipo,l’evoluzione quale sarà? La sclerosi o
la fibrosi,che sono eventi temibili).
AB INITIO: chi è che la provoca immediatamente? Microrganismi poco virulenti,resistenti e persistenti,che
vuol dire? Resistenti all’azione delle cellule che vorrebbero pulire e persistenti perché rimangono là con
formazione di detriti. Un esempio di flogosi ab initio non granulomatosa è quella dei fenomeni
autoimmunitari come l’artrite reumatoide,la tiroidite che sono infiammazioni croniche che non passano
perché lo stimolo flogogeno rimane là per tutta la vita perché è un auto-antigene e non possiamo eliminarlo.
Persistente contatto con l’allergene: la polmonite eosinofila ci sarà qualcosa che la suscita,non sappiamo chi è
però evidentemente c’è questo persistente contatto. I macrofagi residenti,che in ogni tessuto assumono un
nome particolare,dopo il riconoscimento produrranno citochine,chemochine che chiamano altre cellule che
produrranno altre citochine e chemochine in un circolo infinito,ogni tanto questo ciclo si spegne,si smorza,per
poi riaccendersi e non sappiamo perché.
INFIAMMAZIONE GRANULOMATOSA
Nei fagolisosomi dei macrofagi e parliamo di tutti i tipi di macrofagi,per esempio al polmone gli antigeni
arrivano o per via aerea o per via ematica,quindi ne hanno da fare i macrofagi,gli antigeni sopravvivono alla
digestione del fagolisosoma e al danno indotto dalle specie reattive dell’ossigeno,queste sono potentissime,è
un meccanismo importante di degradazione dell’antigene,eppure ci sono tantissimi microrganismi che
resistono,sono di varia natura come il micobatterio della tubercolosi,quello della lebbra,il treponema
pallidum,ma anche sostanze indigeribili. Naturalmente i nostri macrofagi non sono fatti per digerire il vetro o
la spina del riccio di mare o l’asbesto o il talco o il silicio e tanti altri residui organici … e quindi questi
residui,detriti,sostanze inerti vengono ingabbiate,endocitate,ma poi rimangono lì(ci sono fotografie di
macrofagi al microscopio con le fibrille di amianto che rimangono lì immortali nei secoli),
attorno a questa sostanza indigeribile perché non è organica o,organica ma lo stesso non digeribile o,a un
microrganismo che non riesce ad essere digerito succede che le cellule cominciano ad arrivare e ad essere
attivate quelle locali residenti. Chi arriva dopo 24/48 ore? Il macrofago. Dal contatto con questa sostanza,il
macrofago viene attivato e sarà diverso da quello a riposo,morfologicamente poiché diventa più
grande,perché inizia a fare sintesi proteica,perché deve produrre citochine e inizia a produrre le specie reattive
dell’ossigeno,poi esprime pseudopodi e se riesce a fare la fagocitosi l’agente flogogeno viene eliminato e
finisce lì,ma abbiamo detto che queste sostanze o sono indigeribili o sono viventi e non degradabili e allora
rimangono lì,questo cosa provoca? Il rilascio di altre cellule che vengono in aiuto,come monociti che vengono
dal sangue periferico e diventano macrofagi nel sito di flogosi,o altri macrofagi locali che vengono attivati e
cominciano a proliferare. Questo macrofago ad un certo punto si differenzierà ulteriormente diventando
cellula epitelioide,quando dico “differenziare” non voglio dire che prima non era differenziata perché il
macrofago è una cellula differenziata,ma sto parlando di un’ulteriore specializzazione,perché la cellula
epitelioide mantiene alcune caratteristiche del macrofago ma ne perde altre(come nel caso dei linfociti dove si
vede che in alcuni step di specializzazione si organizzano alcuni recettori di membrana che poi verranno persi
ad un ulteriore step successivo;l’antigene DR per esempio inizialmente non ce l’ha,deve aspettare 72 ore
dall’attivazione,il recettore per l’IL-2 comincia a venire fuori già dopo 12 ore). Quindi la cellula epitelioide è
specializzata e l’hanno chiamata così perché si colorava con lo stesso colorante delle cellule epiteliali,ma non è
una cellula epiteliale,è un macrofago. Più cellule epitelioidi possono fondere le loro membrane,quindi alla fine
avrete una cellula gigante multi nucleata che sarà un sincizio,all’interno ci sarà l’agente flogogeno,allora se
parliamo di un granuloma ordinato,da libro stampato,parliamo di quello tubercolare,perché è caratteristico,è
ordinato. Allora cosa c’è? Al centro questa cellula gigante con il micobatterio,attorno le cellule epitelioidi che
fanno da corona,attorno ancora ci saranno i linfociti T perché si tratta di una risposta cellulo-mediata. E allora
questi linfociti T fanno quasi da mantello e attorno ancora ci sono i fibroblasti che hanno tentato di chiudere
questa neo-formazione che non è un tumore,ma è una neo-formazione perché non c’era prima.
Gli altri tipi di GRANULOMI non sono molto ordinati però grosso modo:
-cellula gigante, -cellule epiteliodi, là avevamo i -linfociti T,nel granuloma della sifilide(treponema pallidum)
abbiamo le -plasmacellule perché nella gomma luetica i responsabili sono le plasmacellule che fanno le
immunoglobuline,l’immunità è umorale,infatti per sapere se uno ha la sifilide faccio un prelievo e vado a
cercarmi gli anticorpi;se voglio sapere se sono venuto a contatto con il micobatterio invece faccio la prova alla
tubercolina e vedo se c’è,se è positivo,l’infiltrato cellulare(linfociti e macrofagi). Allora se dovessimo dire chi
sono gli attori dell’infiammazione cronica sono tutte le cellule che abbiamo menzionato. Per esempio nel
Morbo di Crohn trovate i basofili,nella Schistosomiasi trovate gli eosinofili,queste infiammazioni sono dette
specifiche perché c’è un agente flogogeno ben identificabile.
C’è un tessuto nuovo che si è formato che deve essere irrorato. Pensate al GRANULOMA DELLA TUBERCOLOSI,
è lontano dai vasi,in genere la sua disposizione è lontana dai vasi e quindi il gruppo di cellule ha difficoltà ad
essere irrorato,allora al centro del granuloma cominciano dei fenomeni di necrosi(AVVERTENZA: quando
venite agli esami e vi chiedono il granuloma tubercolare non cominciate col dire: “al centro si vede una zona
necrotica”,lo dobbiamo formare ancora il granuloma quindi quale necrosi vediamo?);la necrosi è
un’evoluzione(è un fenomeno evolutivo) che si manifesta dopo che l’accumulo cellulare è già importante.
L’evoluzione verso la guarigione avviene in genere con tre modalità che sono fisse:
-con una sostituzione del parenchima danneggiato con un tessuto nuovo e la formazione di cicatrici;
-con deposizione di cristalli di calcio;
-l’incapsulamento mediante capsula connettivale.
Nella classificazione da agenti viventi e non,aggiungiamo la
CLASSIFICAZIONE AD ALTO E A BASSO TURNOVER:
Granulomi che portano ad una ridotta produzione cellulare per quelli a basso turnover,per esempio provocati
da chi? Sono quegli agenti flogogeni che sopravvivono a lungo come talco,silice,ecc…,si ha scarsa tendenza alla
guarigione spontanea. Ad alto turnover sono quelli provocati da un agente vivente perché stimola la risposta
immunitaria e quindi si ha un continuo richiamo di cellule dell’immunità che proliferano che ne richiamano
altre che proliferano. Corpo estraneo,che può essere di varia natura,attorno al quale ci saranno le cellule
epitelioidi,i macrofagi,linfociti,plasmacellule,i fenomeni necrotici saranno minimi. Il granuloma ha durata lunga
perché se per esempio prendiamo un pezzetto di vetro o una spina non se ne vanno più e le cellule non sono
stimolate a produrre altre sostanze perché non ha una qualità antigenica questo corpo estraneo. Quindi il
granuloma ha le caratteristiche di lunga durata e scarsa tendenza alla riparazione.
La silice o silicio,ci sono persone che hanno lavorato in queste miniere e hanno danno da queste sostanze,ma
anche chi lavora nelle acciaierie ha danni. Quindi che fa la silice cristallina che è l’elemento patogeno può
essere trasportata dai macrofagi perché la endocitano e la trasporta nell’alveolo,perché io respiro la
silice,nell’alveolo altri meccanismi di pulizia tranne quelli scavengers non esistono,quindi la responsabilità è del
macrofago,vengono liberate chemochine che attirano altri macrofagi che dopo aver endocitato la silice
cominciano a camminare a ritroso e cominciano ad allontanarsi da quel luogo e rientrano nell’interstizio,questi
macrofogi però hanno scarsa attività diapedesica,camminano male e quindi non sarebbero in grado di
rientrare nell’interstizio,oppure la polvere di silice potrebbe rimanere intrappolata nel liquido che umidifica gli
alveoli e i bronchioli,verrà riassorbita da questo liquido e poi convogliata nei vasi linfatici da cui arriveranno
nell’interstizio e verranno fagocitati. In ogni caso la prima lesione della silicosi non è nell’alveolo perché viene
allontanata da esso,ma è nell’interstizio o in sede peribronchiolare o perivasale;tutto questo è dovuto alla
scarsa capacità di movimento dei macrofagi implicati nel danno. A 36 ore circa dall’inizio della fagocitosi
queste cellule cominceranno a morire però dopo che muoiono,a causa di questo corpo organico che hanno
endocitatol,libereranno il materiale inerte che potrà essere endocitato da altri macrofagi nell’interstizio,quindi
è un giro che si auto-mantiene. Le cellule che non riusciranno ad essere irrorate cominceranno a morire,ci
saranno a causa di questa morte eventi necrotici,quindi ci sarà una liberazione di sostanze tossiche per altre
cellule con fenomeni essudativi vascolo-ematici e quindi danno. Questa reazione è limitata nel tempo e cederà
il passo a fenomeni produttivi,cioè ci sarà una reazione cellulare con un’attivazione fibroblastica e la
produzione di sostanza fondamentale e fibre,che significa? Che stiamo andando verso la sostituzione di un
parenchima funzionale con un altro non funzionale: la fibrosi. Caratteristica di questo granuloma è che cresce
per apposizione di nuovo materiale fibroso dall’esterno. Nel granuloma tubercolare c’era all’interno la cellula
gigante col micobatterio intorno alla quale si organizzavano le cellule;in questo caso abbiamo materiale non
vivente,inerte,e allora queste fibre si appongono ad altre fibre che inizialmente avevano cominciato a
costituirsi quindi il nuovo materiale è all’esterno,attorno alle fibre ci saranno anche altri tipi cellulari come
linfociti e plasmacellule. Questi tipi di granulomi però,cioè questi silicosi,tendono a confluire e quindi tendono
a rendere non funzionale una parte di parenchima importante e quindi rendono difficile la funzione elastica
del polmone.
Nell’asbesto,avete mai visto com’è fatto al microscopio? E’ aghiforme,sono cristalli aghiformi e si fermano nei
bronchioli perché non ce la fanno ad arrivare più giù e suscitano infiammazione e quindi inizialmente arrivano i
neutrofili in una prima fase ad interessamento vascolo-ematico,sostituita,perché l’agente flogogeno resta lì,da
una fase cronica e quindi cellulare,la componente vascolo-ematica si riassorbe privilegiando la componente
cellulare e quindi macrofagi,cellule epiteliodi e giganti con un’evoluzione simile a quella che abbiamo già
spiegato. Però qua,cosa c’è al centro? La fibrilla di amianto dentro un macrofago e rivestita da materiale
proteico che è circondato da sali di calcio e di ferro dell’ospite che insieme alla fibrina,che forma dei
reticoli,formeranno i corpuscoli dell’amianto; tutto questo materiale non può essere degradato e quindi
questo meccanismo di difesa attuato dai macrofagi alla fine protegge i cristalli di amianto dall’azione di altre
cellule. Presenza di necrosi colliquativa.
L’asbestosi
è stato dimostrato che è una lesione che può portare al mesotelioma(tumore della pleura),perché ci sono studi
e sentenze che hanno stabilito che l’asbesto è un materiale cancerogeno e che gli individui che si sono
ammalati hanno avuto questa patologia per cause professionali.
LE NECROSI (fenomeno cellulare di morte non programmato: morte accidentale,che riguarda un gruppo di
cellule che muoiono rilasciano elementi tossici,perché viene dall’esterno) le possiamo distinguere in:
coagulativa, colliquativa, grassa e gangrenosa.
-Colliquativa da colliquare che significa fluidificare il materiale rendendolo fluido,quasi liquido,l’esempio
classico è la gomma luetica,cioè la necrosi del granuloma della sifilide;questo tipo di necrosi non dipende da
una cattiva irrorazione,come quella coagulativa,ma dall’azione degli enzimi lisosomiali che sciolgono il
materiale con cui si trovano a contatto;
-Coagulativa dipende dalla coagulazione proteica, c’è un deficit di ossigeno e di nutrienti ed è tipica del
granuloma tubercolare perché ha una collocazione lontana dai vasi e quindi è difficile una sua
irrorazione,mentre il granuloma luetico ha disposizione perivasale. Un’ulteriore evoluzione della necrosi
coagulativa nel tubercolo può portare ad un tipo di necrosi colliquativa;cosa significa questo?che prima era
coagulativa perché il tubercolo era lontano dai vasi,in seguito c’è la presenza di enzimi lisosomiali che
degradano e quindi fluidificano,colliquano quella sostanza(ricordiamoci sempre che si parla di fenomeni
evolutivi,nel tempo);
-Caseosa è una necrosi di tipo coagulativo,si chiama così per l’aspetto giallastra,tipo formaggio,le proteine
coagulano! Avete mai sentito in biologia “scomplemetami questo siero”,arriva un siero io ci devo lavorare ma
non voglio che ci sia il complemento quindi lo metto mezz’ora a 56°C,le proteine coagulano e non ci sono più.
Vediamo com’è fatto il TUBERCOLO: all’inizio c’è una risposta neutrofila che è fugace e inefficace(non riescono
a fagocitare) sostituita da una formazione. I nuclei in questa cellula gigante,qualcuno dice,che sono a ferro di
cavallo perché si dispongono alla periferia della cellula,le cellule epiteliodi si dispongono attorno e formano
come una fodera attorno a questa cellula gigante,attorno ancora i linfociti TH1,saranno rilasciate citochine e
chemochine che richiamano altre cellule,tra cui i macrofagi.
La necrosi è coagulativa di tipo caseoso.
NECROSI
CASEOSA
CCAASE
P
Il granuloma tubercolare avrà ancora altre evoluzioni,come una diffusione miliare per scarsa reattività
dell’ospite(il miglio sapete che è il mangime per gli uccelli formato da granuletti piccolini,alle indagini
strumentali vedrete questi puntini diffusi sul parenchima che è appunto la diffusione miliare),cronicizzazione
più lenta con evoluzione più lenta e più macrofagi,fusione di due o più tubercoli per formare quello che viene
chiamato NODULO TUBERCOLARE. Questa necrosi può andare incontro a fluidificazione per l’attivazione di
idrolasi acide o per l’arrivo di altri leucociti che libereranno altre sostanze. Il rifornimento di ossigeno è difficile
per la disposizione lontana dai vasi e gli stessi microrganismi possono liberare sostanze tossiche e quindi
rendere questa necrosi ancora più massiccia.
GRANULOMA LUETICO è differente perché evoca una risposta umorale,si tratta di un granuloma da agente
vivente ed è ad alto turnover. I STADIO : comparsa del sifiloma(lesione caratteristica della sifilide) nel luogo di
ingresso del microrganismo dopo 3 settimane dal contagio. La lesione si presenta come una tumefazione dura
che,in genere,non dà dolore e spesso ulcerata,caratterizzata quindi da un edema infiammatorio(una forma di
essudazione) e da un’intensa partecipazione vascolare,i vasi si sono dilatati (è un’infiammazione acuta) e
hanno pareti infiltrate da linfociti e plasmacellule con disposizione perivasale. Quindi diciamo che somiglia ad
un’infiammazione acuta per la vasodilatazione e la formazione di edema,solo che le cellule che partecipano
non sono neutrofili ma linfociti e plasmacellule. Contemporaneamente si verifica la tumefazione dei linfonodi
satelliti. Quindi lesioni ulcerative locali e tumefazione dei linfonodi satelliti,regionali. Le lesioni primarie,di
solito,tendono a guarire,gli elementi si riassorbono e si formerà un tessuto cicatriziale. II STADIO : dopo 5/6
settimane dalla comparsa del sifiloma,quindi siamo già a due mesi dal contagio. Quando il sifiloma è
scomparso,sulla cute o sulle mucose si possono manifestare lesioni con eritemi puntiformi,ci possono essere
papule,placche mucose,bolle,pustole,vescicole quindi c’è una reazione complicata;tutte queste lesioni sono
secondarie,perché la primaria è l’ulcera,e sono presenti sia reazioni vascolari,che è implicata anche la parte
essudatizia,ma anche i treponemi(quindi l’agente eziologico). Quando le lesioni si ulcerano il treponema
fuoriesce e questo è il momento del contagio. Le lesioni secondarie guariranno senza lasciare traccia e
comincia il III STADIO con la formazione del granuloma che porterà a danni degli organi dove si trova il
granuloma e quindi: fegato,reni,cervello,milza,polmone,ecc…(era un classico la demenza da granuloma
luetico);il granuloma terziario va incontro a necrosi colliquativa con fluidificazione del materiale e quindi il
granuloma finirà col chiamarsi gomma luetica perché se si taglia,il contenuto cola come se fosse un liquido
viscoso. Sono presenti meno cellule giganti ed epitelioidi rispetto al tubercolo.
GRANULOMA DELLA LEBBRA o anche LEPROMA,le forme cliniche che si presentano possono essere due: la
lepromatosa e la tubercoloide;
-la prima è caratterizzata da queste manifestazioni granulomatose,lepromi,sul volto,sulle mani,sulle vie aeree
ma anche sugli organi interni. Il leproma è costituito da tessuto di granulazione,quindi riparativo,con
abbondanti cellule epitelioidi,citoplasma schiumoso e, quindi ciò significa che sono presenti macrofagi carichi
di microrganismi indigeriti all’interno dei fagolisosomi,la necrosi è scarsa e c’è una vivace reazione fibroblastica
come per ingabbiare il contenuto. Le lesioni vanno incontro a sclerosi,quindi a fenomeni degenerativi,ed è per
questo fenomeno che si verifica la necrosi delle parti distali,quasi per strozzamento dei vasi(avrete letto che
queste persone presentano lesioni deformanti e per esempio cade il naso per la necrosi delle strutture causate
da strozzamento dei vasi;
-la seconda forma è meno grave ed è caratterizzata non da veri e propri granulomi,ma è un tipo diffuso con
presenza di cellule giganti ed epiteliodi circondate da cellule immunitarie(linfociti e plasmacellule),somiglia un
poco al tubercolo ma manca il tipo di necrosi che c’è all’interno del tubercolo;la sede può essere quella
cutanea o quella attorno ai nervi e,in questo caso,può causare parestesia per interruzione delle fibre sensitive;i
microrganismi in questa forma sono rari. Le forme a cosa sono dovuti? Alla resistenza dell’individuo,alla
capacità dell’individuo di circoscrivere l’esito o amplificarlo.
GRANULOMA REUMATICO : la malattia è a eziologia streptococcica,ma lo streptococco non è mai stato
localizzato,isolato nelle lesioni. Si forma nei siti dove avviene la deposizione dei complessi immuni(antigeneanticorpo),la patogenesi è autoimmunitaria e nel plasma di questi soggetti vengono isolati autoanticorpi anti
sarcolemma delle fibre muscolari cardiache e contro i streptococchi di gruppo A. Il granuloma reumatico viene
anche chiamato NODULO DI ASCHOFF ha una zona centrale fatta da necrosi fibrinoide attorno ci sono sempre
le cellule dell’immunità ma possono esserci anche neutrofili e eosinofili(perché ci siano non lo
sappiamo),l’evoluzione è la sclerosi e prevalgono fibroblasti che invadono il nodulo e finiscono col sostituire
con tessuto fibroso il parenchima funzionale.
GRANULOMA DELL’ARTRIDE REUMATOIDE
qua è un meccanismo autoimmunitario,c’è una zona centrale di necrosi fibrinoide. Le sedi in questo caso sono
importanti: la sede del cuore è rara,mentre le più frequenti sono le sedi articolari e periarticolari. Avete mai
visto un malato di artrite reumatoide in fase evolutiva? Le articolazioni finiscono per deformarsi,le mani e i
piedi si chiamano ad artiglio,quindi influiscono sulla qualità della vita. Oggi contro l’artrite reumatoide si
usano,con successo,i cosiddetti farmaci biologici,il TNF per esempio ha una buona risposta,naturalmente va
valutato il costo e i benefici ma è vero che dall’altra parte c’è uno stile di vita impossibile.
La SARCOIDOSI
non conosciamo l’agente eziologico,ma è un agente che suscita risposta immunitaria,quindi sul corpo estraneo
non ci giurerei,sul microrganismo si sono divertiti a cercare tutto,qualcuno ha anche trovato una forma di
micobatterio ma non in tutti i pazienti,tra l’altro la prova alla tubercolina in questi pazienti è negativa perché è
anergico. Non sappiamo chi è l’agente ma sappiamo che c’è una risposta esagerata,forte che non si limita,che
si auto mantiene e si auto amplifica ma che ad un certo punto si può spegnere,il perché non lo
sappiamo;sappiamo che la risposta è fatta da linfociti soprattutto,ci sono i macrofagi. I stadio: occupazione
mediastinica,quindi riguarda i linfonodi; II stadio: alveolite linfocitaria,che significa infiammazione dell’alveolo
con i linfociti come protagonisti(abbiamo detto fisiologicamente 80% di macrofagi nel polmone profondo,10%
di linfociti,qualche neutrofilo anche se non ci devono stare;patologicamente: 50% e 50%,quindi c’è un
aumento esponenziale dei linfociti ma anche dei macrofagi perché mentre diminuiscono in
percentuale,diminuisce il numero assoluto),che ci fanno tutti questi linfociti T? Attenzione: abbiamo
un’ipergammaglobulinemia policlonale,le troviamo nel plasma queste immunoglobuline,fanno danno,non è
una risposta specifica verso nessuno,quindi non ci sanno manco aiutare nell’individuare l’antigene perché sono
policlonali. I linfociti che partecipano sono: i TH1,i TH17;le citochine che trovate quali saranno? La 1,la
12,l’interferone gamma,il TNF e fanno danno tutte queste! Quindi abbiamo un profilo di tipo infiammatorio.
Poi sono presenti chemochine che richiamano altri macrofagi. L’accumulo cellulare da che cosa è dato?
Parliamo di polmone perché nel 90% dei casi la sarcoidosi è polmonare,ma c’è anche quella renale,cardiaca
molto grave perché quando i granulomi vanno verso la guarigione riparano e quindi si ha una fibrosi cardiaca e
quindi il muscolo cardiaco si blocca. In quella cutanea si formano delle lesioni dure,perché c’è un infiltrato
cellulare,sparse in tutto il corpo,soprattutto gli arti,che si possono anche ulcerare diventando scure e
necrotiche,brutte da vedersi però poco pericolose. Le lesioni non presentano necrosi,nemmeno al terzo stadio
anche perché non esistono più i granulomi ma abbiamo la fibrosi. Evoluzione verso la guarigione abbiamo
detto,non si sa bene perché la sarcoidosi dopo il primo stadio nell’80% dei pazienti guarisce. Quindi I stadio:
diffusione mediastinica,abbiamo detto,con tosse da compressione,febbre,dura 6 mesi,1 anno,3 anni,anni
quindi e ovviamente la febbricola per tanto tempo un poco di fastidio lo dà ma non sono fastidi mortali;allora
siccome guarisce nell’80% dei casi,o comunque possiamo curare con terapia a base di cortisone a dose
importanti,il medico spesso al primo stadio la lascia così ed è una decisione condivisibile più o meno perché?
Perché l’alternativa è la terapia cortisonica con 60 mg di cortisone al giorno;il cortisone cosa provoca?
Aumenta la glicemia,la pressione arteriosa;allora se questo soggetto è uno giovane posso anche tentarci,ma se
è meno giovane che magari già i suoi problemini ce li ha non gliela diamo la terapia cortisonica,ma quello torna
dicendo che ha sempre la tosse e lo prendiamo un po’ in giro con il farmaco sedativo della tosse perché non
guarisce quella tosse perché è compressiva e non produttiva. E se invece questo paziente è quello destinato a
passare al II stadio lo troveremo con l’alveolite linfocitaria e quindi la comparsa dei granulomi;l’accumulo
cellulare perché si realizza? Per tre meccanismi: aumentata proliferazione locale e anergia
periferica,aumentato richiamo di cellule dal sangue periferico(che si verifica sempre quando c’è una lesione da
qualche parte) che rimane sguarnito e quindi questo ci spiega l’anergia(i linfociti periferici in questi soggetti
sono bassissimi,si arriva anche a 1000 cellule e totali cellule bianche 4000!),deficit dell’apoptosi,quindi i tre
meccanismi confluiscono e permettono questo accumulo cellulare di cui l’indice è l’aumentata cellularità del
ball. Evoluzione: o guariscono o vanno al III stadio fibrotico.
Verachtert Sabrina
