Numero reg. IZSLT:
MODULO ACCETTAZIONE CAMPIONI EQUINI
Sangue, siero; urine
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DATA …../…../…...
DATI PROPRIETARIO
DATI VETERINARIO RICHIEDENTE
NOME E COGNOME …………………………………….………….
NOME E COGNOME ………………………………………………
INDIRIZZO……………………………….…………………………..
INDIRIZZO……………………………….…………………………
CAP…………COMUNE…………………
CAP…………COMUNE…………………PROVINCIA………
PROVINCIA………….
TELEFONO………………………………FAX…………………………
TELEFONO ……………………………FAX……………………
EMAIL…………………………………………………………………
EMAIL………………………………………………………………
DATI VETERINARIO PRELEVATORE (compilare solo se diverso da richiedente)
NOME E COGNOME…………………………………………………………………………………………………………….
INDIRIZZO……………………………………………………………………………………………………………………….
CAP…………….COMUNE……………………………….PROVINCIA………………………………………………………
TELEFONO…………………………………………….FAX………………………… EMAIL……………………………….
SPECIE ANIMALE
N. SOGGETTI
CAVALLO
DATI ANIMALE
ASINO
1 IDENTIFICATIVO………………………………
MULO
.RAZZA………………… ETA’…
2 IDENTIFICATIVO……………………... ………
RAZZA………………
3 IDENTIFICATIVO……………………… ………
RAZZA……………… . ETA’
SESSO F … M
4 IDENTIFICATIVO………………………………
RAZZA……… …….
ETA’
SESSO F
M
5 IDENTIFICATIVO………………………………
RAZZA………………
. ETA’
SESSO F
M
TIPO CAMPIONE
SANGUE CON ANTICOAGULANTE
(
EDTA
SANGUE/SIERO
ETA’…
SESSO F …M
LITIO EPARINA
SESSO F … M
SODIO CITRATO )
URINE
DATA PRELIEVO…………………………………………………………………………………………
ANAMNESI
Segni clinici………………………………………………………………………………………………………..
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Trattamenti effettuati……………………………………………………………………………………………..
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SOGGETTO N…………………………………… …
(Utilizzare una pagina per ogni soggetto)
SIERO
Diagnosi sierologica malattie batteriche e parassitarie
Anaplasma phagocitophylum – IFI IgG
Babesia caballi-Elisa/IFI
Theileria equi - Elisa/IFI
Brucellosi - FDC/RBPT/Elisa
Clamydophila abortus - Elisa
Coxiella burnetii - Elisa
Leptospirosi - Microagglutinazione in campo oscuro
Morbo coitale maligno - FdC
Morva - FdC
Neospora caninum –IFI IgG
Salmonella abortus equi - Sieroagglutinazione lenta
Toxoplasa gondii- IFI IgG/Sieroagglutinazione lenta
Diagnosi sierologica malattie virali
Anemia infettiva – Agid Coggins /Agid qualitativa /Elisa anticorpi
Arterite virale - Sieroneutralizzazione
Rinopneumonite -FdC
Equine herpes virus (EHV1) - Sieroneutralizzazione
Equine herpes virus (EHV4) - Sieroneutralizzazione
Influenza equi -Inibizione emoagglutinazione
Peste equina- Elisa sierologico
Rabbia (dosaggio anticorpi) - Sieroneutralizzazione
West Nile Disease - Elisa anticorpi IgM/Sieroneutralizzazione
Acidi biliari
Acido urico
Albumina
ALT
Amilasi
Antiossidanti totali
Aptoglobina
AST
Attività del complemento
Azoto ureico
Battericidia
Beta-idrossibutirrato
Bilirubina diretta
Profilo metabolico
Bilirubina tot.
Calcio
Ck
Cloro
Colesterolo
Colinesterasi
Creatinina
Ferro
Fosfatasi alcalina
Fosforo inorganico
GGT
Glucosio
LDH
Lipasi
Lisozima
Magnesio
NEFA
Potassio
Proteine totali
Protidogramma
Radicali liberi
Sodio
Trigliceridi
Zinco
Profilo di CON
base AST-CPK-LDH-Bilirub
SANGUE
ANTICOAGULANTE tot-Bilirubina diretta-Proteine tot-Protidogramma-GGTAzoto ureico-Creatinina+Emocromo (anticoagulante)
Profilo epatico AST-ALT-GGT-Fosfatasi alcalina-Bilirubina totale-Bilirubina diretta
Profilo renale Azoto ureico-Creat-Potassio-Sodio-Fosforo +Emocromo (anticoagulante)
Profilo pancreatico Amilasi-Lipasi-Proteine
tot-Trigliceridi-Glucosio
Diagnosi batteriologica
Profilo
muscolare
AST-CPK-LDH-Glucosio
Leptospira
spp-PCR
(esclusivamente EDTA)
17Beta estradiolo
Testosterone
CortisoloFT3-Ria
Ormoni
PMSG
FT4-Ria
Progesterone
T3
T4
SOGGETTO N……………………………………(Utilizzare
una pagina per ogni soggetto)
Diagnosi parassitologica
SANGUE CON ANTICOAGULANTE
Diagnosi parassitologica
Anaplasma phagocytophilum-PCR (esclusivamente EDTA)
Babesia caballi-PCR real time (esclusivamente EDTA)
Theileria equi- PCR real time (esclusivamente EDTA)
Emoparassiti- Esame microscopico
Diagnosi batteriologica
Leptospira spp. PCR (esclusivamente EDTA)
Diagnosi virologica
Anemia infettiva-PCR
Arterite virale equina -PCR real time
Bornavirus-PCR real time
Equine herpes virus (EHV-1)-PCR real time
Equine herpes virus (EHV-1)-ceppo neuropatogeno-PCR real time
Equine herpes virus (EHV-4)- PCR real time
Equine herpes virus 1 e 4 PCR real time- PCR real time
Peste equina-PCR real time
West Nile disease- PCR real time
Emocromo ed altre prove ematologiche
Emocromo-Contaglobuli autom.(preferibilmente EDTA)
Formula Leucocitaria-Esame microscopico
Emocromo con formula-(preferibilmente EDTA)
CD4 + Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA)
CD8 + -Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA)
CD 3- Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA)
CD79a- Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA)
Profilo coagulativo (Fibrinogeno Tempo di protrombina Tempo di Tromboplastina parziale(APTT)
-esclusivamente Sodio Citrato 1:10-provetta apposita
VES- (esclusivamente Sodio Citrato 1:5-provetta apposita)
URINE
Profilo metabolico. Acido Urico Albumina Amilasi Azoto ureico Calcio Cloro
Colesterolo Creatinuria Fosforo inorganico Glicosuria
Magnesio Peso specifico
Potassio Proteine totali Proteinuria
PU/CU Sodio
Caratteri chimico fisico (Bilirubina-Chetoni-Densità-Emoglobina-Glucosio-Leucociti-Nitriti-PhProteine Sangue- -Urobilinogeno- Esame microscopico:Sedimento)
Agenti batterici patogeni –Esame colturale
Test sensibilità agli antibiotici
Agenti micotici patogeni-Esame colturale
Leptospira spp (PCR)
FIRMA DEL VETERINARIO ……………………………………………………………………………..
