Modulo accettazione sangue ed urine equini 14 marzo
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Numero reg. IZSLT: MODULO ACCETTAZIONE CAMPIONI EQUINI Sangue, siero; urine …………………. DATA …../…../…... DATI PROPRIETARIO DATI VETERINARIO RICHIEDENTE NOME E COGNOME …………………………………….…………. NOME E COGNOME ……………………………………………… INDIRIZZO……………………………….………………………….. INDIRIZZO……………………………….………………………… CAP…………COMUNE………………… CAP…………COMUNE…………………PROVINCIA……… PROVINCIA…………. TELEFONO………………………………FAX………………………… TELEFONO ……………………………FAX…………………… EMAIL………………………………………………………………… EMAIL……………………………………………………………… DATI VETERINARIO PRELEVATORE (compilare solo se diverso da richiedente) NOME E COGNOME……………………………………………………………………………………………………………. INDIRIZZO………………………………………………………………………………………………………………………. CAP…………….COMUNE……………………………….PROVINCIA……………………………………………………… TELEFONO…………………………………………….FAX………………………… EMAIL………………………………. SPECIE ANIMALE N. SOGGETTI CAVALLO DATI ANIMALE ASINO 1 IDENTIFICATIVO……………………………… MULO .RAZZA………………… ETA’… 2 IDENTIFICATIVO……………………... ……… RAZZA……………… 3 IDENTIFICATIVO……………………… ……… RAZZA……………… . ETA’ SESSO F … M 4 IDENTIFICATIVO……………………………… RAZZA……… ……. ETA’ SESSO F M 5 IDENTIFICATIVO……………………………… RAZZA……………… . ETA’ SESSO F M TIPO CAMPIONE SANGUE CON ANTICOAGULANTE ( EDTA SANGUE/SIERO ETA’… SESSO F …M LITIO EPARINA SESSO F … M SODIO CITRATO ) URINE DATA PRELIEVO………………………………………………………………………………………… ANAMNESI Segni clinici……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. Trattamenti effettuati…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… SOGGETTO N…………………………………… … (Utilizzare una pagina per ogni soggetto) SIERO Diagnosi sierologica malattie batteriche e parassitarie Anaplasma phagocitophylum – IFI IgG Babesia caballi-Elisa/IFI Theileria equi - Elisa/IFI Brucellosi - FDC/RBPT/Elisa Clamydophila abortus - Elisa Coxiella burnetii - Elisa Leptospirosi - Microagglutinazione in campo oscuro Morbo coitale maligno - FdC Morva - FdC Neospora caninum –IFI IgG Salmonella abortus equi - Sieroagglutinazione lenta Toxoplasa gondii- IFI IgG/Sieroagglutinazione lenta Diagnosi sierologica malattie virali Anemia infettiva – Agid Coggins /Agid qualitativa /Elisa anticorpi Arterite virale - Sieroneutralizzazione Rinopneumonite -FdC Equine herpes virus (EHV1) - Sieroneutralizzazione Equine herpes virus (EHV4) - Sieroneutralizzazione Influenza equi -Inibizione emoagglutinazione Peste equina- Elisa sierologico Rabbia (dosaggio anticorpi) - Sieroneutralizzazione West Nile Disease - Elisa anticorpi IgM/Sieroneutralizzazione Acidi biliari Acido urico Albumina ALT Amilasi Antiossidanti totali Aptoglobina AST Attività del complemento Azoto ureico Battericidia Beta-idrossibutirrato Bilirubina diretta Profilo metabolico Bilirubina tot. Calcio Ck Cloro Colesterolo Colinesterasi Creatinina Ferro Fosfatasi alcalina Fosforo inorganico GGT Glucosio LDH Lipasi Lisozima Magnesio NEFA Potassio Proteine totali Protidogramma Radicali liberi Sodio Trigliceridi Zinco Profilo di CON base AST-CPK-LDH-Bilirub SANGUE ANTICOAGULANTE tot-Bilirubina diretta-Proteine tot-Protidogramma-GGTAzoto ureico-Creatinina+Emocromo (anticoagulante) Profilo epatico AST-ALT-GGT-Fosfatasi alcalina-Bilirubina totale-Bilirubina diretta Profilo renale Azoto ureico-Creat-Potassio-Sodio-Fosforo +Emocromo (anticoagulante) Profilo pancreatico Amilasi-Lipasi-Proteine tot-Trigliceridi-Glucosio Diagnosi batteriologica Profilo muscolare AST-CPK-LDH-Glucosio Leptospira spp-PCR (esclusivamente EDTA) 17Beta estradiolo Testosterone CortisoloFT3-Ria Ormoni PMSG FT4-Ria Progesterone T3 T4 SOGGETTO N……………………………………(Utilizzare una pagina per ogni soggetto) Diagnosi parassitologica SANGUE CON ANTICOAGULANTE Diagnosi parassitologica Anaplasma phagocytophilum-PCR (esclusivamente EDTA) Babesia caballi-PCR real time (esclusivamente EDTA) Theileria equi- PCR real time (esclusivamente EDTA) Emoparassiti- Esame microscopico Diagnosi batteriologica Leptospira spp. PCR (esclusivamente EDTA) Diagnosi virologica Anemia infettiva-PCR Arterite virale equina -PCR real time Bornavirus-PCR real time Equine herpes virus (EHV-1)-PCR real time Equine herpes virus (EHV-1)-ceppo neuropatogeno-PCR real time Equine herpes virus (EHV-4)- PCR real time Equine herpes virus 1 e 4 PCR real time- PCR real time Peste equina-PCR real time West Nile disease- PCR real time Emocromo ed altre prove ematologiche Emocromo-Contaglobuli autom.(preferibilmente EDTA) Formula Leucocitaria-Esame microscopico Emocromo con formula-(preferibilmente EDTA) CD4 + Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA) CD8 + -Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA) CD 3- Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA) CD79a- Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA) Profilo coagulativo (Fibrinogeno Tempo di protrombina Tempo di Tromboplastina parziale(APTT) -esclusivamente Sodio Citrato 1:10-provetta apposita VES- (esclusivamente Sodio Citrato 1:5-provetta apposita) URINE Profilo metabolico. Acido Urico Albumina Amilasi Azoto ureico Calcio Cloro Colesterolo Creatinuria Fosforo inorganico Glicosuria Magnesio Peso specifico Potassio Proteine totali Proteinuria PU/CU Sodio Caratteri chimico fisico (Bilirubina-Chetoni-Densità-Emoglobina-Glucosio-Leucociti-Nitriti-PhProteine Sangue- -Urobilinogeno- Esame microscopico:Sedimento) Agenti batterici patogeni –Esame colturale Test sensibilità agli antibiotici Agenti micotici patogeni-Esame colturale Leptospira spp (PCR) FIRMA DEL VETERINARIO ……………………………………………………………………………..
