ENT INFA INFB LEP MYP PAPO PCC ROS RSV

AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO-FORLNINI
U.O.C. MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA Direttore Dott.ssa Mirella Tronci
Tel.06-58705392
Fax : 06/58705392/5442-3
MD 10/04 Rev. 00 Marzo 2011
Richiesta per Esame in Biologia
Molecolare
Data________________Ora prelievo______________Reparto_________________________________Cod________________Tel_________
Centro di costo_________________________________ RAD_____________________________Data ricovero_________________________
Cognome_____________________________________________________Nome_________________________________________
M
F
Data di nascita_________________________________________Luogo__________________________________________________________
Notizie cliniche_______________________________________________________________________________________________________
↓
barrare accanto all’esame richiesto.
A lato sono indicati i campioni biologici di elezione utili per la ricerca
Si prega di riempire accuratamente il presente modulo in ogni sua parte. Per ulteriori informazioni contattare il Lab.
‰ HBM
‰ HBVT
‰ HCM
‰ HCVT
‰ LAMI
VIRUS EPATITE B ( HBV-DNA ) quali/quanti (Real Time)
(Siero)
91.19.4
VIRUS EPATITE B ( HBV ) genotipizzazione
(Siero)
91.20.2
VIRUS EPATITE C (HCV-RNA) quali/ quanti (Real Time)
(Siero)
91.19.4
VIRUS EPATITE C (HCV-RNA) genotipizzazione
(Siero)
91.20.2
HBV RESISTENZA ALLA LAMIVUDINA/ADEFOVIR
(Siero)
91.30.1
(1 prov . SIERO per tutti gli esami di questo gruppo)
‰ ADE ADENOVIRUS mediante P.C.R.
(materiali respiratori, feci, altro)
‰ B19 PARVOVIRUS B19 mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, urine)
‰ CHP CHLAMYDIA PNEUMONIAE mediante P.C.R.
(Espettorato, BAL; materiali respiratori)
‰ CMVP CYTOMEGALOVIRUS (CMV) quali/quanti (Real Time) (sangue + EDTA; mat. respir, urine, biopsie, L. amniotico, altro)
‰ DNAT MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS mediante P.C.R. (Materiali respiratori, urine, sangue + EDTA; altro.)
‰ EBVP VIRUS EPSTEIN BARR (EBV) quali/quanti (Real Time) (sangue + EDTA, altro)
‰ ENT ENTEROVIRUS mediante P.C.R
(sangue + EDTA, LCR, materiali respiratori)
‰ HHV6 HERPES VIRUS - 6 - (HHV 6) mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR, urine)
‰ HHV7 HERPES VIRUS - 7 - (HHV 7 ) mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR)
‰ HHV8 HERPES VIRUS - 8 - (HHV 8 ) mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR, biopsie )
‰ HPV PAPILLOMA VIRUS (HPV) mediante P.C.R. + genotip. (Tampone lesione,T.uretrale, T. cervicale, biopsie)
‰ HSV HERPES SIMPLEX 1 e 2 (HSV 1-2) mediante P.C.R. (sangue + EDTA; liquido vescicole, LCR)
‰ INFA VIRUS INFLUENZA A mediante P.C.R.
(materiali respiratori, LCR)
‰ INFB VIRUS INFLUENZA B mediante P.C.R.
( materiali respiratori, LCR)
‰ LEP LEGIONELLA PNEUMOPHILA mediante P.C.R. (BAL; materiali respiratori)
90.83.4
‰ MORB VIRUS MORBILLO mediante P.C.R.
(sangue + EDTA; LCR , Altro)
‰ MOTT MICOBATTERI GENERE mediante P.C.R.
(Materiali respiratori, urine, sangue + EDTA; altro)
‰ MYP MYCOPLASMA PNEUMONIAE mediante P.C.R.
(BAL, materiali respiratori)
‰ PAPO PAPOVAVIRUS (JCV/BKV) mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, urine, LCR)
‰ PARO VIRUS PAROTITE mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR, altro)
‰ PCC PNEUMOCYSTIS CARINII mediante P.C.R.
(BAL, materiali respiratori)
‰ RIFTB RESISTENZA ALLA RIFAMPICINA per M.tuberculosis (Materiali respiratori, urine, sangue + EDTA; altro)
‰ ROS VIRUS ROSOLIA mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR, L. Amniotico)
‰ RSV VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (RSV) in P.C.R.
( BAL, Mater. Respir. )
‰ TOXO TOXOPLASMA GONDII mediante P.C.R.
(BAL, sangue + EDTA; LCR, L. Amniotico)
‰ VZV VARICELLA-ZOSTER VIRUS mediante P.C.R.
(sangue+ EDTA; LCR, liquido vescicole, altro)
‰ ALTRO____________________________________________
Firma del Medico ………………………
91.11.5
91.11.5
90.83.4
91.19.4
90.83.4
91.19.4
91.12.1
91.11.5
91.11.5
91.11.5
91.11.5
91.11.5
91.12.1
91.12.1
91.12.1
90.83.4
90.83.4
90.83.4
91.12.1
90.83.4
91.30.1
91.12.1
91.12.1
90.83.4
91.11.5