AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO-FORLNINI
U.O.C. MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA Direttore Dott.ssa Mirella Tronci
Tel.06-58705392
Fax : 06/58705392/5442-3
MD 10/04 Rev. 00 Marzo 2011
Richiesta per Esame in Biologia
Molecolare
Data________________Ora prelievo______________Reparto_________________________________Cod________________Tel_________
Centro di costo_________________________________ RAD_____________________________Data ricovero_________________________
Cognome_____________________________________________________Nome_________________________________________
M
F
Data di nascita_________________________________________Luogo__________________________________________________________
Notizie cliniche_______________________________________________________________________________________________________
↓
barrare accanto all’esame richiesto.
A lato sono indicati i campioni biologici di elezione utili per la ricerca
Si prega di riempire accuratamente il presente modulo in ogni sua parte. Per ulteriori informazioni contattare il Lab.
HBM
HBVT
HCM
HCVT
LAMI
VIRUS EPATITE B ( HBV-DNA ) quali/quanti (Real Time)
(Siero)
91.19.4
VIRUS EPATITE B ( HBV ) genotipizzazione
(Siero)
91.20.2
VIRUS EPATITE C (HCV-RNA) quali/ quanti (Real Time)
(Siero)
91.19.4
VIRUS EPATITE C (HCV-RNA) genotipizzazione
(Siero)
91.20.2
HBV RESISTENZA ALLA LAMIVUDINA/ADEFOVIR
(Siero)
91.30.1
(1 prov . SIERO per tutti gli esami di questo gruppo)
ADE ADENOVIRUS mediante P.C.R.
(materiali respiratori, feci, altro)
B19 PARVOVIRUS B19 mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, urine)
CHP CHLAMYDIA PNEUMONIAE mediante P.C.R.
(Espettorato, BAL; materiali respiratori)
CMVP CYTOMEGALOVIRUS (CMV) quali/quanti (Real Time) (sangue + EDTA; mat. respir, urine, biopsie, L. amniotico, altro)
DNAT MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS mediante P.C.R. (Materiali respiratori, urine, sangue + EDTA; altro.)
EBVP VIRUS EPSTEIN BARR (EBV) quali/quanti (Real Time) (sangue + EDTA, altro)
ENT ENTEROVIRUS mediante P.C.R
(sangue + EDTA, LCR, materiali respiratori)
HHV6 HERPES VIRUS - 6 - (HHV 6) mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR, urine)
HHV7 HERPES VIRUS - 7 - (HHV 7 ) mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR)
HHV8 HERPES VIRUS - 8 - (HHV 8 ) mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR, biopsie )
HPV PAPILLOMA VIRUS (HPV) mediante P.C.R. + genotip. (Tampone lesione,T.uretrale, T. cervicale, biopsie)
HSV HERPES SIMPLEX 1 e 2 (HSV 1-2) mediante P.C.R. (sangue + EDTA; liquido vescicole, LCR)
INFA VIRUS INFLUENZA A mediante P.C.R.
(materiali respiratori, LCR)
INFB VIRUS INFLUENZA B mediante P.C.R.
( materiali respiratori, LCR)
LEP LEGIONELLA PNEUMOPHILA mediante P.C.R. (BAL; materiali respiratori)
90.83.4
MORB VIRUS MORBILLO mediante P.C.R.
(sangue + EDTA; LCR , Altro)
MOTT MICOBATTERI GENERE mediante P.C.R.
(Materiali respiratori, urine, sangue + EDTA; altro)
MYP MYCOPLASMA PNEUMONIAE mediante P.C.R.
(BAL, materiali respiratori)
PAPO PAPOVAVIRUS (JCV/BKV) mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, urine, LCR)
PARO VIRUS PAROTITE mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR, altro)
PCC PNEUMOCYSTIS CARINII mediante P.C.R.
(BAL, materiali respiratori)
RIFTB RESISTENZA ALLA RIFAMPICINA per M.tuberculosis (Materiali respiratori, urine, sangue + EDTA; altro)
ROS VIRUS ROSOLIA mediante P.C.R.
(sangue + EDTA, LCR, L. Amniotico)
RSV VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (RSV) in P.C.R.
( BAL, Mater. Respir. )
TOXO TOXOPLASMA GONDII mediante P.C.R.
(BAL, sangue + EDTA; LCR, L. Amniotico)
VZV VARICELLA-ZOSTER VIRUS mediante P.C.R.
(sangue+ EDTA; LCR, liquido vescicole, altro)
ALTRO____________________________________________
Firma del Medico ………………………
91.11.5
91.11.5
90.83.4
91.19.4
90.83.4
91.19.4
91.12.1
91.11.5
91.11.5
91.11.5
91.11.5
91.11.5
91.12.1
91.12.1
91.12.1
90.83.4
90.83.4
90.83.4
91.12.1
90.83.4
91.30.1
91.12.1
91.12.1
90.83.4
91.11.5
