RASSEGNA
Perché i cardiologi trascurano la salute sessuale
dei loro pazienti? Una revisione critica
Sabino Scardi
Scuola di Specialità in Cardiologia, Università degli Studi, Trieste
Sexual activity is an essential aspect of normal human function, well-being and quality of life. Sexual dysfunction is a common problem of increasing incidence in patients with cardiovascular disease, particularly
younger and male, and continues over time in life, but these issues are not often discussed in daily practice
both for a limited patient-physician relationship and clinicians’ poor knowledge. Many studies suggest that
the majority of patients and their partners have questions or concerns about their sexual health. Healthcare
providers can help their patients if they are aware of the problem. Cardiologists need more knowledge and
specific practical training in providing information on sexual concerns and sexual counseling to cardiac patients. This review aims at providing clinicians with most recent evidence about sexual dysfunction, and its
management in patients with cardiac disease. Sexual couseling of cardiac patients is an important role for
healthcare providers.
Key words. Cardiovascular disease; Sexual activity; Sexual counseling.
G Ital Cardiol 2016;17(5):348-355
INTRODUZIONE
La sessualità è un aspetto della qualità della vita veramente importante per molti pazienti ma diversi cardiopatici hanno una ridotta vita sessuale per motivazioni fisiche (disfunzione sessuale
[DS]), psicologiche, sociali e anche per colpa di alcuni cardiologi1.
La DS è un’alterazione del ciclo della risposta sessuale in ambedue i sessi che comprende il disturbo del desiderio e dell’eccitazione, quello dell’orgasmo e dell’eiaculazione precoce, il dolore vaginale e la disfunzione erettile (DE). Quest’ultima è definita come l’incapacità di raggiungere e/o mantenere l’erezione
del pene sufficiente per una prestazione sessuale soddisfacente2.
Nei pazienti con malattie cardiovascolari, in particolare in
quelli con cardiopatia ischemica, molti fattori favoriscono l’elevata incidenza di DS e DE che possono anche precedere la comparsa della malattia, ma soprattutto ne sono una sequela, perché hanno un meccanismo fisiopatologico simile e gli stessi fattori di rischio3. Negli Stati Uniti una DS è stata riscontrata nel
33% degli uomini e nel 43% delle donne con cardiopatia ischemica4. In Italia, invece, in uno studio di Montorsi et al.5 su 300
pazienti consecutivi (età media 62.5 anni) con dolore toracico
acuto e malattia coronarica documentata angiograficamente, la
prevalenza di DE è stata del 49%, distinta in lieve (14%), lievemoderata (21%), moderata (14%) e grave (51%), ed era evidente nel 70% dei casi in media 39 mesi prima della comparsa dell’angina. Lo stesso fenomeno è stato rilevato da Gazzaruso et al.6,7 in 291 uomini con diabete di tipo 2 e con cardiopatia ischemica silente dimostrata alla coronarografia. Nei pazienti con eventi cardiaci avversi maggiori nel follow-up di 47
mesi, la DE era più frequente (61.2%) rispetto a quelli senza
(36.4%); l’uso di statine e di inibitori della fosfodiesterasi 5
(PDE-5) ha ridotto però gli eventi cardiaci maggiori.
Molti medici e cardiologi del nostro Paese non hanno approfondito le proprie conoscenze sulla DE come un fattore di rischio importante, considerato secondario solo alla familiarità,
come rilevato dagli urologi, anche italiani, e altri specialisti, nelle tre Consensus Conference di Princeton (Tabella 1)8-10.
Nella letteratura cardiologica italiana solo pochi autori11-20
hanno trattato, molti anni fa, il problema del sesso nei pazienti con cardiopatia ischemica o con scompenso cardiaco, mentre diversi urologi sono stati molto più attivi nella ricerca in questo campo5,7,21-24.
Dopo una revisione su Medline della letteratura internazionale sull’argomento “sesso e malattie cardiovascolari”, abbiamo preparato questa rassegna che esplora la dimensione della
sessualità per i cardiopatici, identificando le conseguenze delle malattie cardiache sui rapporti sessuali del paziente e del partner dopo la dimissione dall’ospedale. Nella rassegna inoltre si
evidenziano gli ostacoli per affrontare questo tema con i pazienti e si vuol fornire ai cardiologi un quadro di riferimento per
guidarli nell’informazione e nel supporto ai malati che stanno
vivendo difficoltà sessuali e che hanno bisogno di informazioni sull’argomento; infine si offrono suggerimenti per gli operatori sanitari che desiderano gestire il counseling sessuale per i
pazienti con malattie cardiovascolari.
I CARDIOLOGI PARLANO CON I PAZIENTI
DI PROBLEMATICHE SESSUALI?
© 2016 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 23.04.2015; nuova stesura 15.06.2015; accettato 15.10.2015.
L’autore dichiara nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Prof. Sabino Scardi Via U. Moro 5, 34136 Trieste
e-mail: [email protected]
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Nonostante la DS maschile e femminile nei cardiopatici sia frequente, alla dimissione ospedaliera i pazienti non ricevono adeguate informazioni sulla possibilità e sicurezza della ripresa dei
rapporti sessuali, in particolare dopo un evento acuto medico o
chirurgico. Anzi, questo delicato argomento è spesso del tutto
LA SALUTE SESSUALE DEI PAZIENTI CARDIOPATICI
CHIAVE DI LETTURA
Ragionevoli certezze. La prevalenza di
disfunzione sessuale (DS) è più alta nei pazienti
con malattie cardiovascolari rispetto alla
popolazione generale. Il peso psicologico della
malattia cardiaca è negativo per il paziente e il suo
partner, che normalmente reagiscono con la
riduzione o l’abbandono di qualsiasi attività
sessuale in assenza di un’adeguata consulenza.
Tutti i cardiopatici acuti e cronici, prima della
ripresa dell’attività sessuale, devono essere valutati
mediante storia clinica ed esame obiettivo. Ogni
cardiopatico stabilizzato può riprendere gli atti
sessuali se asintomatico e con buona capacità
funzionale, gli instabili, invece, devono essere
prima rivalutati anche con test ergometrico (se
necessario con imaging) i cui risultati offrono
elementi utili per la stratificazione del rischio.
Perciò il ruolo del cardiologo è fondamentale per
stabilire il livello di rischio nei pazienti con DS e
disfunzione erettile (DE). Prima della
somministrazione di inibitori della fosfodiesterasi
5 (PDE-5) (che possono essere utilizzati in modo
sicuro da molti cardiopatici) è fondamentale
accertare le cause della DS e della DE se uomini.
Aspetti controversi. È necessario un maggior
impegno degli operatori sanitari della cardiologia
(medici, infermieri, fisioterapisti, ecc.) ad
affrontare le problematiche sessuali dei
cardiopatici che possono influenzare
pesantemente la qualità della vita. Una
consulenza adeguata aumenta la probabilità di
riprendere i rapporti sessuali precedenti l’evento
del 50%.
Prospettive. Incrementare le esigenze educative
dei malati di cuore, in particolare sulle
problematiche sessuali che complicano spesso la
loro vita. Le numerose Società Scientifiche
cardiologiche italiane devono promuovere la
diffusione della cultura sessuale nei cardiologi
operanti in ospedale e nel territorio avviando
corsi di formazione ad hoc. Infine è doveroso
includere la terapia sessuale nei programmi di
riabilitazione cardiaca, perché la sessualità è
diventata una parte essenziale della vita di molti
cardiopatici. Per favorire la compliance dei
cardiologi, dovrebbero essere organizzate riunioni
regionali o corsi di formazione come suggerito
dalle Princeton Consensus Conference.
trascurato, e purtroppo molti pazienti cessano qualsiasi attività
sessuale in assenza di adeguate informazioni. Diversi operatori però non sono preparati a rispondere alle domande dei pazienti, perciò sono riluttanti a discutere di sesso con i cardiopatici per timore di fornire informazioni non corrette, anche per
mancanza di esperienza, cultura e formazione specifica25-28. Da
Tabella 1. Classificazione dei pazienti (Princeton Consensus Conference)8-10.
A basso rischio
Pazienti che svolgono esercizi di modesta intensità senza sintomi,
pazienti rivascolarizzati con successo con angioplastica o bypass
aortocoronarico o con malattia valvolare lieve o con disfunzione
ventricolare sinistra asintomatica o paucisintomatica o scompenso
cardiaco (classe NYHA I e II), che alla prova da sforzo hanno
raggiunto 5 METs senza segni o sintomi di ischemia.
Ad alto rischio
Pazienti instabili con angina refrattaria alla terapia piena,
ipertensione arteriosa non ben controllata, scompenso cardiaco
(classe NYHA IV), infarto del miocardio da meno di 2 settimane,
aritmie ad alto rischio (tachicardia ventricolare) scatenate da sforzo
fisico, o cardioverter-defibrillatore con frequenti scosse, fibrillazione
atriale con frequenza ventricolare non ben controllata dalla terapia,
cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, malattia valvolare moderata o
grave (in particolare la stenosi aortica).
A rischio indeterminato
Pazienti con patologie che richiedono un’ulteriore valutazione con
indagini strumentali: in base ai risultati saranno riclassificati nelle
categorie a basso o alto rischio, sono pazienti con angina stabile
lieve o moderata, infarto del miocardio da 2-8 settimane,
scompenso cardiaco (classe NYHA III), pregresso ictus o attacco
ischemico transitorio, malattia vascolare periferica importante.
una ricerca su 100 pazienti (maschi e femmine) con scompenso cardiaco (classe NYHA I-III) emerge che il 75% delle donne
e il 60% degli uomini hanno dichiarato rispettivamente che
nessun medico ha parlato loro di vita sessuale durante il ricovero in ospedale, mentre, dopo gli accertamenti, è stata posta
diagnosi di DS nell’87% delle donne e DE nell’84% degli uomini27.
Lindau et al.28, nello studio TRIUMPH (Translational Research Investigating Underlying Disparities in Acute Myocardial
Infarction Patients’ Health Status Registry), hanno intervistato e
seguito 1184 uomini e 576 donne reduci da un infarto del miocardio. Prima dell’infarto, il 43% delle donne e il 64% degli uomini avevano regolari rapporti sessuali. Dopo l’evento ischemico acuto, solo il 46% degli uomini e il 34% delle donne hanno parlato con i propri cardiologi di ripresa sessuale. Come conseguenza, nelle interviste fatte un anno dopo l’attacco, ben il
67% dei 1184 uomini e il 40% delle 576 donne hanno riferito una ridottissima attività sessuale. Nei casi in cui non era fornita alcuna indicazione sulla ripresa sessuale, era frequente l’abbandono completo di qualsiasi attività.
I pazienti non sono riluttanti a discutere di sesso
con i cardiologi
In una ricerca di Nicolai et al.29 sono stati intervistati mediante
questionario 388 pazienti olandesi (età media 62.9 anni) in visita dal cardiologo. L’88% degli intervistati ha riferito di sentirsi a proprio agio a parlare con il cardiologo di salute sessuale,
il 46% desidera avere una conversazione con il cardiologo sulle possibilità di migliorare la propria DS, il 58% vorrebbe informazioni scritte, però solo il 4% ha avuto la prescrizione di inibitori della PDE-5 dal cardiologo.
EFFETTI CARDIOVASCOLARI DELL’ATTIVITÀ SESSUALE
E IL COSTO FISIOLOGICO DEL RAPPORTO SESSUALE
William Masters e Virginia Johnson30 negli anni ’60 hanno definito la sessualità un fenomeno complesso con componenti fisiche, psicologiche e sociali che possono condizionare risposte
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emodinamiche differenti da un paziente all’altro. Com’è noto,
il rapporto sessuale può essere suddiviso in 4 fasi: eccitazione,
plateau, orgasmo e risoluzione e, per la sua realizzazione, sono necessarie la capacità di mantenere l’erezione negli uomini
e la lubrificazione vaginale nelle donne.
Durante l’eccitazione il pene si riempie di sangue, i muscoli lisci dello scroto si contraggono per cui la sua pelle s’ispessisce e i testicoli si retraggono verso l’addome, nello stesso tempo il liquido seminale si raccoglie nell’uretra prostatica e le
ghiandole bulbo-uretrali secernono alcune gocce di liquido
chiaro alla punta del pene. Durante l’orgasmo si osservano forti contrazioni ritmiche dei condotti genitali delle ghiandole accessorie e del pene. Lo sperma è forzato attraverso l’uretra e si
realizza l’eiaculazione; dopo l’orgasmo, con la risoluzione, il pene torna alla situazione basale. Nell’uomo, per ottenere una
funzione sessuale ottimale è necessaria l’interazione simultanea e continua di numerosi fattori psicologici, ormonali, vascolari e neurologici che favoriscono l’afflusso di sangue arterioso nelle camere del pene, quali il corpo cavernoso e quello
spongioso, che sono espandibili. Nello stesso tempo si comprimono i canali del deflusso venoso non consentendo così al sangue di sfuggire, come conseguenza il pene diventa più solido.
L’ossido di azoto, sotto l’influenza dell’enzima ossido nitricosintetasi, favorisce il rilassamento delle camere del pene e consente la sua massima congestione. Alla fine del rapporto, l’ossido nitrico è completamente metabolizzato, per cui scompaiono i suoi effetti vasodilatatori sulle camere del pene con cessazione dello stato di erezione. Un alterato funzionamento di
uno dei sistemi summenzionati provoca la DE. Se questo deficit si manifesta più del 75% delle volte che l’uomo tenta il rapporto sessuale, l’individuo è definito “impotente”. Diversi uomini (e anche molti cardiologi) non sono consapevoli di questa
situazione, frequente soprattutto nei cardiopatici.
La frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, il doppio prodotto e il consumo di ossigeno e in generale la spesa energetica e metabolica durante il coito variano secondo il tipo di attività sessuale e dello stato fisico e cardiovascolare dei soggetti.
Nei normali sani, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa
usualmente non superano rispettivamente i 130 b/min e i 170
mmHg di sistolica (Tabella 2)1,11,31-35. Il dispendio energetico
maggiore si realizza all’orgasmo, quando il consumo di ossigeno raggiunge il suo picco, per ritornare al livello basale dopo 23 min. La spesa metabolica, variabile in rapporto al tipo di attività sessuale, è in media di 2.5 METs (MET: consumo di energia
Tabella 2. Media della frequenza cardiaca di picco durante attività sessuale.
Autore
Nemec et al.31
Bohlen et al.32
Hellerstein e Friedman33
Drory et al.34
Stein35
Masini et al.11
Range
N.
pazienti
Media FC di picco
(b/min)
10
10
14
88
16
10
114
102, 102, 110, 127a
117
118
127
126 (M), 137 (F)
102-137
F, femmine; FC, frequenza cardiaca; M, maschi.
stimolazione del partner, autostimolazione, coito donna-on-top, coito uomo-on-top.
Adattata da Rekpattanapipat et al.1.
a
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a riposo, circa 3.5 ml di ossigeno per kg di peso per minuto) nel
coito woman-on-top e di 3.3 METs nel coito man-on-top (range 2.0-5.4 METs), il consumo di ossigeno perciò aumenta se
l’uomo è on top32. In generale il consumo di ossigeno è moderato durante rapporto “coniugale” in uomini sani, sposati e con
il partner abituale, ed è simile a quello utilizzato nelle altre attività della vita quotidiana, come salire rapidamente due piani
di scale o camminare in pianura a passo svelto percorrendo 1.5
km in 20 min. Le variazioni emodinamiche però possono essere più importanti con un partner sconosciuto, in ambienti non
familiari e dopo un’eccessiva assunzione di cibo o di alcol36.
MALATTIA CARDIACA E SESSO:
QUALI PROBLEMATICHE?
Palmeri et al.36 hanno studiato 19 uomini (età media 55± 8 anni) e 13 donne (età media 51 ± 7 anni) sottoposti a test da sforzo con il protocollo di Bruce, seguito da attività sessuale a casa con monitoraggio della frequenza cardiaca e della pressione
arteriosa. Durante rapporto sessuale rispetto alle misurazioni
effettuate durante treadmill test la frequenza cardiaca massima,
la pressione sistolica e il doppio prodotto erano per gli uomini
il 72%, l’80%, e il 57% e per le donne il 64%, il 75% e il 48%.
Gli autori hanno concluso che l’attività sessuale prevede un modesto sforzo fisico, paragonabile alla fase II del protocollo di
Bruce per gli uomini e alla fase I per le donne.
Nell’Onset Study, su 1774 pazienti con precedente infarto,
è stato rilevato che l’attività sessuale può attivare un evento
cardiaco in meno dell’1% dei casi, mentre un training fisico è
stato associato a una riduzione del rischio37. Infatti, nei pazienti
con cardiopatia ischemica, l’energia spesa durante attività sessuale è bassa (circa 4 METs), mentre la frequenza cardiaca, la
pressione arteriosa e il consumo di ossigeno differiscono nei
singoli individui, la prevalenza dei battiti ectopici è simile a quella riscontrata durante le attività quotidiane. A volte però il rapporto sessuale può rappresentare in alcuni pazienti un piccolo
rischio di innesco di eventi cardiaci, in particolare se fisicamente inattivi38, in quelli più compromessi potrebbe addirittura provocare episodi di angina, infarto, aritmie e, rarissimamente,
morte coitale improvvisa35.
Angina e ischemia miocardica durante rapporto sessuale
L’angina che si manifesta durante o subito dopo un rapporto
sessuale rappresenta però meno del 5% di tutti gli attacchi anginosi e si manifesta usualmente nei pazienti con crisi anginose anche nelle attività della vita quotidiana, con grave coronaropatia e se il rapporto è consumato in ambiente non familiare, con partner non usuali e dopo pasti abbondanti. Perciò i pazienti con angina stabilizzata e asintomatici nella vita quotidiana possono riprendere i rapporti sessuali così come quelli che
durante test da sforzo non hanno angina o ischemia miocardica, raggiungendo un carico di 3-5 METs al test da sforzo34,39.
Nei pazienti con angina cronica che usano inibitori della PDE-5
bisogna evitare la somministrazione concomitante di nitrati a
breve e lunga durata d’azione, questi ultimi possono essere
eventualmente sostituiti dalla ranolazina.
Attività sessuale e rischio di recidiva infartuale
Molte ricerche hanno mostrato preoccupazioni sessuali nei
pazienti dopo un infarto miocardico e riferiscono problemi e
disfunzioni sessuali fino a 6 mesi dopo la dimissione dal-
LA SALUTE SESSUALE DEI PAZIENTI CARDIOPATICI
l’ospedale. La paura di riprendere i rapporti sessuali dopo infarto è condizionata dalla credenza che l’atto provocherà una
recidiva infartuale o crisi anginose40. Sul volume 10 del Giornale Italiano di Cardiologia del 1980 Vincenzo Masini pubblicò un editoriale “Attività sessuale dopo infarto del miocardio” nel quale sconfessò queste false credenze11. A Grosseto
però nel 1984 avevano valutato la DS in 115 coppie di età
<60 anni, un membro delle quali aveva superato un infarto
del miocardio: il 60.8% degli infartuati e il 50.4% dei partner
riferivano DS14.
Il rischio di recidiva infartuale secondario ad attività sessuale è stato riportato in due studi case-crossover. Nel primo (Onset Study), gli autori37 riferiscono un rischio relativo (RR) di 2.5
(intervallo di confidenza [IC] 95% 1.7-3.7) durante le 2h successive al coito con un ulteriore incremento di rischio nelle persone inattive. Nel secondo, condotto su 659 cittadini (45-70
anni) della contea di Stoccolma, solo l’1.3% (senza sintomi premonitori) ha avuto un infarto entro 2h dopo il coito, con un RR
di 2.1 (IC 95% 0.7-6.5) che incrementava nei soggetti sedentari (RR 4.4, IC 95% 1.5-12.9)38. Non sembra esistano differenze sostanziali fra i pazienti con pregresso infarto rispetto e
quelli senza precedenti cardiovascolari. Un test da sforzo è utile per valutare la capacità funzionale nei soggetti sedentari che
riflette il grado di condizionamento fisico8-10.
C’è una vita sessuale dopo intervento di bypass
aortocoronarico e angioplastica?
Nei pazienti trattati con angioplastica o bypass aortocoronarico, gli studi riportati in letteratura riferiscono per lo più gli esiti clinici ed economici e a volte la qualità della vita41, rarissimi
sono stati i contributi sulla problematica sessuale.
Su 134 pazienti operati di bypass nel 1986, solo il 39% ha
notato una ridotta frequenza dell’attività sessuale42. Qualche
anno dopo, sono stati riferiti i risultati di una ricerca non randomizzata ma condotta a lungo termine (8 anni), sulla soddisfazione sessuale in 50 pazienti trattati con angioplastica, in
63 operati di bypass aortocoronarico e 34 trattati con farmaci. Il 59% degli uomini e il 70% delle donne si sono dichiarati soddisfatti della loro vita sessuale. Le percentuali di soddisfatti sono risultate del 62% nel gruppo bypass aortocoronarico, del 64% nel gruppo angioplastica e del 62% nei trattati farmacologicamente. La soddisfazione sessuale delle donne
è diminuita nel follow-up, mentre quella degli uomini è aumentata, ma la differenza non è stata statisticamente significativa43. Con le tecniche operatorie attuali i risultati sono probabilmente migliori. Perciò i pazienti con rivascolarizzazione
completa e privi di complicanze possono riprendere subito i
rapporti sessuali, tuttavia è necessario tener presente la possibile comparsa di dolore sternale da ferita operatoria. Per evitare un danno allo sterno si utilizzerà una posizione che consenta di non forzare sull’incisione sternale; l’uso idoneo di cuscini di posizione e di un leggero antidolorifico prima del rapporto può rivelarsi utile. In ogni caso il rischio cardiovascolare
della ripresa sessuale è condizionato dalla rivascolarizzazione:
se questa è adeguata, e la ferita sternale è cicatrizzata correttamente, l’attività sessuale può essere ripresa 8 settimane dopo un intervento di bypass. Anche dopo angioplastica (per via
radiale), se la rivascolarizzazione è adeguata, la ripresa sessuale può essere molto precoce, se è incompleta e/o il paziente
avverte ancora sintomi è necessaria una rivalutazione con test
da sforzo43.
Morte improvvisa coitale
La morte improvvisa durante rapporto sessuale o subito dopo
è rara anche negli studi autoptici e medico-legali: 0.6% nello
studio giapponese di Ueno44 (34/5559 autopsie) e 1.7%
(30/1722 autopsie) in quello tedesco di Krauland45; infine, Parzeller et al.46 hanno trovato, su 21 000 autopsie forensi effettuate negli anni 1972-1992, 94 morti coitali, di cui 9 morti improvvise (0.19%) durante attività sessuale. Eccetto due donne,
il 94% delle morti coitali si è verificato negli uomini (età media
61.3 anni) durante rapporti sessuali con prostitute. È stata stimata un’incidenza annuale di morti cardiache durante attività
sessuale di 0.2/100 000 uomini. Però, nella maggior parte dei
casi il rapporto era stato extramatrimoniale e consumato con
donne più giovani o dopo un pasto eccessivo e con eccessivo
consumo di alcol. Le modificazioni emodinamiche in queste situazioni possono essere più importanti, invece, il rischio è molto più basso se il rapporto è “casalingo”.
Scompenso cardiaco
Dei pazienti con scompenso cardiaco, il 30% ha riferito che
l’attività sessuale era cessata del tutto, mentre il 60% ha avvertito problemi costanti con la sessualità. Infatti, lo scompenso cardiaco è un fattore di rischio per la DS, con una prevalenza del 75% nello studio di Jaarsma et al.47. È stata segnalata anche una maggior frequenza di DE (84%) nei giovani (età media 59 anni) con scompenso cardiaco (classe NYHA I-III) rispetto ai soggetti più anziani (età >65 anni) senza scompenso
(67%)3.
La riduzione del flusso sanguigno, la disfunzione endoteliale, la scarsa tolleranza allo sforzo, gli effetti indesiderati di alcuni farmaci per lo scompenso (betabloccanti non recenti, digossina, spironolattone, diuretici tiazidici) possono favorire la
comparsa della DS. Inoltre, nello scompenso cardiaco la ripresa sessuale è condizionata anche dalla classe funzionale e dalla cardiopatia sottostante. Di solito i pazienti in classe NYHA III possono fare sesso, quelli in classe III-IV richiedono una maggior attenzione, perché molto dipende dal loro desiderio di avere rapporti sessuali e dall’efficacia della cura nella gestione terapeutica dello scompenso, altrimenti bisogna raccomandare
attività sessuali meno vigorose (baci, carezze, masturbazioni,
ecc.)48. Si utilizzerà in ogni caso una posizione sessuale che agevoli la respirazione, non assumendo diuretici subito prima del
rapporto per evitare che la necessità di mingere interferisca con
l’attività sessuale49,50. Su 100 pazienti in trattamento per scompenso cardiaco (età media 70 ± 9 anni), Kraai et al.51 hanno riscontrato che la maggior parte (61%) preferiva la qualità della
vita alla longevità. In 52 pazienti con scompenso cardiaco da
cardiopatia ischemica e portatori di defibrillatore, Belardinelli
et al.19 hanno dimostrato che un moderato training fisico migliora non solo la capacità funzionale, ma anche la qualità della vita e la vasodilatazione endotelio-dipendente. Da segnalare
infine che il recente studio RELAX non ha dimostrato alcun miglioramento della funzione cardiovascolare nei pazienti con
scompenso cardiaco e preservata frazione di eiezione trattati
con sildenafil, che viceversa riduce la contrattilità ventricolare sinistra dell’11-16% rispetto a placebo52.
Attività sessuale e aritmie
Con un monitoraggio Holter ambulatoriale in 88 uomini (età
36-66 anni, media 52) con cardiopatia ischemica stabile, sono
state rilevate extrasistoli ventricolari durante il rapporto sessuale
in 49 (56%). Di questi, 27 (55%) mostravano l’aritmia anche
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durante test da sforzo. Viceversa, su 38 pazienti con aritmie
durante test da sforzo, 27 (71%) avevano aritmie durante rapporto sessuale, nessuna però era pericolosa per la vita53. In Italia, Alboni et al.54 nel 1999 hanno pubblicato una rassegna sintetica sulla comparsa di aritmie durante rapporto sessuale. Gli
autori hanno preso in considerazione 6 ricerche internazionali
che riportavano, durante rapporto sessuale, una percentuale di
extrasistoli ventricolari variabile dal 5% al 58%; in particolare
nella popolazione italiana studiata da Paolillo et al.13, si verificava la percentuale più alta (58%), che era tuttavia simile a
quella riscontrata nelle altre attività della vita quotidiana. Perciò secondo gli autori, l’attività sessuale non ha un effetto aritmogeno.
Dispositivi impiantabili
L’impianto di un pacemaker non condiziona alcun problema
sessuale, è necessario però tener conto della situazione cardiaca sottostante. Invece, per i pazienti con defibrillatore, alcune
ricerche hanno segnalato preoccupazioni sessuali, perché sia il
paziente sia il partner temono una possibile scarica durante il
rapporto. È necessario però valutare la possibilità di scariche
inappropriate e di aritmie. In ogni caso si deve evitare di esercitare una forte pressione sul sito d’impianto55. I pazienti cui è
stato impiantato un defibrillatore per la prevenzione secondaria devono essere in grado di sostenere una moderata attività
fisica (>3-5 METs) senza crisi di tachicardia o fibrillazione ventricolare56. Non vi sono dati in letteratura sugli effetti del defibrillatore indossabile.
Dopo impianto di dispositivo di assistenza ventricolare sinistra la funzione sessuale può migliorare per un maggior interesse sessuale. Samuels et al.57 hanno riferito che i loro pazienti hanno ripreso i rapporti sessuali un mese dopo l’impianto,
però, su 59 pazienti trattati con questo dispositivo, è stata trovata DS nella maggior parte (71% negli uomini e 79% nelle
donne)58.
Attività sessuale dopo trapianto cardiaco
È stato condotto un sondaggio su 71 pazienti destinati a trapianto cardiaco, la libido è rimasta invariata dopo trapianto,
tuttavia la disfunzione e l’insoddisfazione sessuale sono risultate elevate, e hanno un effetto negativo sulla qualità della vita e sul benessere fisico59.
Effetti di alcuni farmaci cardiovascolari sulla funzione
sessuale
Nel valutare le cause della DE nei cardiopatici deve essere preso in giusta considerazione anche l’impatto di alcuni farmaci
cardiovascolari e non cardiovascolari. Molte classi di farmaci
possono influenzare la sessualità con i loro effetti sul sistema
nervoso centrale e su quello periferico, sul sistema vascolare e
sulle modificazioni ormonali. Gli inibitori adrenergici, i diuretici (tiazidici), i vasodilatatori, alcuni antiaritmici, alcuni betabloccanti di vecchia generazione, gli stessi ipolipemizzanti e la
digitale possono condizionare la risposta sessuale influenzando
anche la compliance alla terapia60. È stato segnalato che anche
alcuni inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina
(ACE) e bloccanti recettoriali dell’angiotensina II possono provocare DS61; altri autori62, invece, hanno osservato un effetto
neutro o positivo con questi preparati. Inoltre, se possibile, si
eviteranno digossina e diuretici tiazidici, spironolattone (sostituirlo con esperone), sostituendo eventualmente gli ACE-inibitori con i bloccanti recettoriali dell’angiotensina.
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Perciò nella consulenza cardiologica sessuale è necessario
tener presente anche gli effetti della DE farmaco-indotta. Per
stabilire un buon rapporto con i pazienti è utile un approccio integrato verificando ad esempio il reale effetto indesiderato del
farmaco, e, in caso affermativo, la possibilità di ridurre il dosaggio o cambiare la molecola per eliminarlo.
Un’esauriente e corretta recensione critica è stata di recente pubblicata da La Torre et al.63, da cui emerge che non vi sono prove certe che diuretici, betabloccanti e agenti antipertensivi ad azione centrale abbiano un impatto negativo sulla funzione erettile; gli ACE-inibitori e i calcioantagonisti sembrano
avere un effetto neutro, mentre i bloccanti recettoriali dell’angiotensina e il nebivololo effetti benefici. In ogni caso la conoscenza degli effetti collaterali “sessuali” dei farmaci e una consulenza adeguata dei pazienti sono fondamentali per evitare
l’impatto negativo della DE farmaco-indotta.
LA RIVOLUZIONE DEGLI INIBITORI
DELLA FOSFODIESTERASI 5
Gli inibitori della PDE-5 hanno rivoluzionato la gestione della
DE64-66. Essi, potenziando l’azione intracavernosa dell’ossido nitrico, provocano un’erezione più sostenuta che favorisce la penetrazione e il mantenimento dell’erezione, migliorando il rapporto sessuale maschile. I loro effetti si potenziano con l’incremento del dosaggio. Sono differenti nei loro profili farmacologici perché sildenafil e vardenafil sono ad azione rapida, mentre
tadalafil ha un tempo di vita più lungo. L’ultimo posto in commercio nel nostro Paese è l’avanafil, molto selettivo, a rapido assorbimento e con una buona emivita plasmatica66. Questi preparati sono generalmente ben tollerati con scarsi effetti collaterali (cefalea, congestione nasale e dispepsia). Da ricordare che i
nitrati, sia a rapida che a lunga durata d’azione, sono controindicati se il paziente assume PDE-5 per l’interazione sui valori pressori con possibile comparsa di severa ipotensione27. In caso di insuccesso o se non tollerati, può essere utilizzata l’apomorfina sublinguale che stimola le vie neurogene centrali, ma ha scarsa efficacia. Quando la terapia orale non è efficace, un’altra alternativa può essere l’alprostadil intrauretrale o intracavernoso usato
da solo o in associazione con papaverina o fentolamina.
IL COUNSELING SESSUALE
Una strategia importante in riabilitazione cardiaca sono il counseling e gli interventi di sostegno terapeutico, per una gestione ottimale dei malati, assicurando cure olistiche, per migliorare l’attività e la soddisfazione sessuale67. Il counseling deve fornire informazioni accurate per assumere decisioni razionali e vitali per la riabilitazione sessuale, che deve essere integrata all’interno della riabilitazione fisica e psicologica, anche se, negli
ultimi tempi, grazie alle nuove cure dell’infarto miocardico, gli
effetti psicologici negativi della malattia sono nettamente attenuati68.
Utilizzando questionari standardizzati o colloqui diretti, la
consulenza sessuale prevede l’anamnesi, che non si limita alla
funzione genitale e alla stimolazione erotica, ma deve prendere in considerazione anche i problemi sessuali e le eventuali difficoltà o disfunzioni sessuali precedenti la comparsa della malattia. Da valutare poi le preferenze sessuali ed esplorare i desideri del paziente e il livello dell’attività precedente l’evento acuto tenendo in considerazione l’età, la durata della convivenza
LA SALUTE SESSUALE DEI PAZIENTI CARDIOPATICI
con il partner, il sexual drive e la soddisfazione sessuale precedenti la malattia, le comorbilità, per il loro potenziale apporto
allo sviluppo della DE, e, per gli anziani, la graduale caduta della performance sessuale. In altre parole la consulenza sessuale
deve esplorare i vari aspetti della sessualità che coinvolge la personalità globale del paziente. Spiegare alla coppia la possibile
comparsa di sintomi cardiovascolari e come fare per evitarli (posizioni particolari per evitarli). In caso di angina non assumere
nitrati a breve durata d’azione per possibile comparsa di ipotensione, ma chiamare eventualmente il 118 se, nonostante
l’interruzione del rapporto, il sintomo persiste26. La partecipazione ai programmi riabilitativi, migliorando la tolleranza allo
sforzo con riduzione del consumo miocardico di ossigeno, può
favorire la prevenzione del dolore.
Per tutte queste problematiche il cardiologo deve essere
preparato a gestire il counseling sessuale, perché affrontare le
paure e le preoccupazioni legate alla funzione sessuale è un
aspetto fondamentale della cura, della riabilitazione e del recupero dei pazienti malati di cuore. Quando con il counseling,
la coppia non raggiunge risultati soddisfacenti, è necessaria la
consulenza dello specialista sessuale.
Il counseling sembra avere un effetto importante sulla ripresa sessuale dopo infarto del miocardio, se appropriato, incrementa del 50% la preesistente attività sessuale67. Con un
approccio di squadra che comprende il cardiologo, l’infermiere, il fisioterapista e il personale della riabilitazione bisogna garantire la consulenza sessuale non solo ai pazienti con infarto
miocardico, ma anche per i soggetti con scompenso cardiaco,
dispostivi impiantabili e altre patologie cardiovascolari.
È necessario perciò che siano organizzati corsi di formazione
regionali, utilizzando personale esperto e multidisciplinare (cardiologo, ginecologo, urologo, psicologo, medico sessuale)72.
La formazione degli operatori sanitari della cardiologia
Dai dati della letteratura sembra che la maggior parte dei casi
di DS sia di origine vascolare, in particolare nei pazienti con associata cardiopatia68,69. Sorprende però che né i cardiologi né gli
specialisti vascolari hanno prestato molta attenzione alla DS e
alla DE probabilmente perché i cardiologi non le ritengono un
loro obiettivo principale, mentre i pazienti forse non considerano i cardiologi idonei a curarle. Gli operatori sanitari della cardiologia (medici e infermieri), e in particolare quelli impegnati
nella riabilitazione, devono anzitutto cambiare mentalità, respingendo miti e stereotipi, perché il sesso e l’intimità sono
aspetti importanti della vita, perciò devono affrontare anche le
problematiche sessuali, perché i pazienti possono esserne interessati. È necessario perciò acquisire conoscenze sulla funzione
sessuale, sulla DS, sulla DE e sull’impatto che la cardiopatia e i
farmaci utilizzati hanno su queste patologie. Però l’argomento
della ripresa sessuale è delicato e difficile da approcciare68,70,71.
RIASSUNTO
CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE
I trattamenti introdotti in questi ultimi anni per la cura delle cardiopatie hanno influenzato in modo significativo la sopravvivenza di tanti pazienti, di conseguenza la stragrande maggioranza sopravvive a lungo. È necessario perciò smitizzare il legame “negativo” tra cardiopatia e ripresa sessuale. Viceversa
pochi sono stati i progressi nel soddisfare le esigenze educative dei malati di cuore, in particolare sulle problematiche sessuali che complicano spesso la loro vita.
I dati riportati in questa rassegna sono molto importanti per
tranquillizzare i nostri pazienti e anche i medici a non avere timore della ripresa dei rapporti sessuali nella maggior parte dei
casi. Il personale cardiologico (medici e infermieri) deve offrire
suggerimenti e consigli senza aspettare che siano i pazienti o i
loro partner a richiederli, prendendo l’iniziativa di discuterne
apertamente già nella fase intraospedaliera. Infine, è doveroso
includere la terapia sessuale nei programmi di riabilitazione cardiaca, perché la sessualità è diventata una parte essenziale della vita anche nei cardiopatici maschi e femmine. Questo aspetto della “cura” deve far parte del lavoro quotidiano, perché come ha riferito un paziente: non sono solo un cuore, ma una
persona completa, io.
L’attività sessuale è una componente importante della qualità della vita degli esseri umani e molte cardiopatie possono influenzare
in vario modo tutte le fasi della risposta sessuale. Tuttavia le problematiche connesse sono sottovalutate dai cardiologi sia per ostacoli nella comunicazione medico-paziente sia per la loro scarsa preparazione. Come conseguenza, solo un terzo delle donne e meno
della metà degli uomini ricevono istruzioni sulla ripresa sessuale alla dimissione dall’ospedale dopo un infarto miocardico. È importante che la consulenza sessuale inizi già durante il ricovero e sia
proseguita nella fase riabilitativa con la supervisione del cardiologo
e a volte con l’aiuto di altri specialisti. Il cardiologo deve essere preparato a gestire il counseling sessuale frequentando un idoneo corso di formazione, perché affrontare le paure e le preoccupazioni
legate alla funzione sessuale è un aspetto fondamentale della cura, della riabilitazione e del recupero dei pazienti malati di cuore.
Parole chiave. Attività sessuale; Consulenza sessuale; Malattie cardiovascolari.
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