Lucidi psicopatologia sessuale Archivo

prof. Davide Dèttore
26/09/15
La Terapia Sessuale
Davide Dèttore
Dipartimento di Scienze della Salute
Università degli Studi di Firenze
PARAFILIE
Esibizionismo
Feticismo
Frotteurismo
Pedofilia
Masochismo sessuale
Sadismo sessuale
Feticismo da travestimento
Voyeurismo
Parafilia NAS
Disturbi del
desiderio sessuale
Disturbi dell'eccitamento sessuale
DISTURBI
SESSUALI
E
DELLA
IDENTITA'
DI GENERE
DISFUNZIONI
SESSUALI
Disturbi
dell'orgasmo
Disturbo da desiderio
sessuale ipoattivo
Disturbo da avversione
sessuale
Disturbo dell'eccitamento
sessuale femminile
Disturbo maschile
dell'erezione
Disturbo
dell'orgasmo femminile
Disturbo
dell'orgasmo maschile
Eiaculazione precoce
Disturbi da
dolore sessuale
Dispareunia
Vaginismo
Disfunzione Sessuale Dovuta a una Condizione Medica Generale
E.
E.
E.
E.
ritardata
assente
anedonica
retrograda
Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze
Disfunzione Sessuale NAS
DISTURBI
DELL'IDENTITA'
DI GENERE
DISTURBI
SESSUALI NAS
La Terapia Sessuale
Disturbo dell'Identità di Genere
Disturbo dell'Identità di Genere NAS
Sentimenti marcati di inadeguatezza a riguardo dell'aspetto fisico,
misura e forma degli organi sessuali, prestazioni sessuali, altri
elementi collegati agli standard autoimposti di mascolinità o femminilità.
Disagio collegato a modalità di relazioni sessuali ripetute
comprendenti una successione di amanti esperiti dall'individuo come
oggetti da usare.
Persistente e marcato disagio a riguardo del proprio orientamento
sessuale
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Sesso cromosomico
Sistema neuroendocrino
Farmaci
Condizioni patologiche
SESSUALITÀ
UMANA
AMBITO
COMPORTAMENTALE
AMBITO BIOLOGICO
• Alterazioni cromosomiche
• Alterazioni endocrine
• Patologie sistemiche o del SNC
• Farmaci
AMBITO EMOZIONALE
• Iper-reattività delle risposte di attivazione in seguito a:
- Mancanza di abilità di auto-regolazione
- Condizionamenti precedenti negativi (traumi,
e auto-controllo.
fallimenti, eccetera).
• Ipo-reattività delle risposte di attivazione in seguito a:
- Estinzione o assenza della risposta di
- Risposte concorrenti inibitorie apprese per
attivazione sessuale indotta dal partner.
condizionamenti precedenti.
AMBITO COGNITIVO
• Immagine di sé
-
Identità e ruolo sessuale.
Sicurezza di sé e potere.
Stima e gradevolezza estetica.
Conoscenza dei propri desideri e di ciò che ci dà piacere.
• Immagine del partner
-
Identità e ruolo sessuale.
Sicurezza di sé e potere.
Stima e gradevolezza estetica.
Conoscenza dei suoi desideri e di ciò che gli piace.
• Concetto della sessualità
-
Sesso = peccato, sporco, pericolo, eccetera.
Sesso = mezzo di potere, punizione, ricatto, eccetera.
Sesso = prestazione, prova e dimostrazione di sé.
Sesso = spontaneità e naturalezza.
Scarse o errate informazioni sulla sessualità.
• Concetto del piacere
-
Piacere = senso di colpa.
Piacere = perdere il controllo.
Piacere = violare le norme.
Piacere = dare piacere al partner.
Piacere = sequenza stereotipata.
Piacere = stimolazione esterna.
Definizione troppo precisa o limitata di ciò che piace.
AMBITO COMPORTAMENTALE
La Terapia Sessuale
• Povertà di repertori sessuali.
• Povertà di repertori sociali.
• Povertà di abilità di contrattazione.
• Squilibrio fra le abilità dei due partner.
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Check-list dei campi d’indagine nell’assessment
sessuologico (le domande vengono poste a entrambi i
membri della coppia) (I):
l Definizione del problema da parte del paziente designato (il cosiddetto portatore del sintomo)
e del suo partner.
l Salute fisica (con eventuali analisi mediche di approfondimento, laddove necessario, specie se
in caso di disturbi dell’erezione).
l Eventuale assunzione di farmaci di ogni tipo.
l Atteggiamenti ed educazione da parte dei familiari rispetto alla sessualità: modalità di
comunicazione, insegnamenti relativi alla nudità in casa, all’attività sessuale prematrimoniale,
alla masturbazione, all’omosessualità, eccetera.
l Modalità di apprendimento delle principali conoscenze relative alla sessualità e alla
riproduzione (compresi i cambiamenti che intercorrono alla pubertà, mestruo, polluzioni
notturne): dai genitori, dagli insegnanti, dai compagni, eccetera.
l Intervento di convinzioni di tipo religioso rispetto agli atteggiamenti sulla sessualità
(masturbazione, petting, rapporti prematrimoniali, aborto, contraccezione, eccetera).
l Convinzioni relative a specifici aspetti della sessualità: distinzione dei ruoli sessuali nel
prendere l’iniziativa sessuale (per esempio, la convinzione che essa spetta sempre al maschio);
l’importanza attribuita alle dimensioni del pene rispetto alla capacità di indurre piacere nella
donna; la convinzione (errata) secondo cui una volta che un uomo ha l’erezione, questa si
debba mantenere intatta per tutto il rapporto sessuale (altrimenti significa che ci sono problemi
nell’uomo o che la donna non è sufficientemente eccitante per lui); la convinzione che
l’orgasmo debba necessariamente avvenire nel corso del rapporto sessuale o comunque in
seguito a penetrazione; atteggiamenti rispetto alle pratiche orali, anali, eccetera; convinzione
(errata) che l’orgasmo simultaneo sia la forma migliore e “corretta” di soddisfazione sessuale.
Check-list dei campi d’indagine nell’assessment
sessuologico (le domande vengono poste a entrambi i
membri della coppia) (II):
l Convinzioni sulle distinzioni fra i ruoli sessuali maschile e femminile (o altri intermedi).
Presenza di eventuali “doppi standard”.
l Storie delle passate esperienze sessuali e/o sentimentali e della soddisfazione sessuale rispetto
a queste.
l Storia dell’attuale legame sentimentale/sessuale e della soddisfazione sessuale passata e
presente col partner attuale.
l Modalità di raggiungimento dell’orgasmo, da soli, col partner, orgasmo vaginale o clitorideo.
l Soddisfazione relativa alla frequenza e alla qualità del proprio orgasmo. Confronto con la
soddisfazione circa la frequenza e la qualità di esso nelle passate esperienze sessuali con altri
partner e con quello attuale. Eventuale insoddisfazione nel caso che nel rapporto sessuale non
si riesca a raggiungere qualche volta l’orgasmo (analizzare le reazioni sia nel caso che
l’orgasmo non raggiunto sia il proprio o quello del partner).
l Necessità che l’orgasmo sia ottenuto in penetrazione oppure accettazione del fatto che possa
essere raggiunto in altro modo (o in un modo da un partner e in maniera diversa dall’altro
partner). Necessità di raggiungere l’orgasmo perché il rapporto sessuale venga ritenuto
soddisfacente.
l Importanza del fatto di riuscire a fare provare piacere al proprio partner. Necessità di
accorgersi di essere riusciti a indurgli piacere, prima di potere a propria volta provare piacere.
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Check-list dei campi d’indagine nell’assessment
sessuologico (le domande vengono poste a entrambi i
membri della coppia) (III):
l Eventuali pratiche masturbatorie attuali (attività sessuale da soli)e soddisfazione o
insoddisfazione relativamente a esse. Atteggiamento circa la masturbazione, anche in età
adulta e pur avendo un partner sessuale (tale indagine dovrebbe essere svolta sia relativamente
alle attività masturbatorie proprie sia relativamente a quelle possibili del partner). Eventuali
sensi di colpa relativi alla masturbazione, passata e presente. Storia delle proprie pratiche
masturbazioni, dall’età evolutiva al momento attuale.
l Soddisfazione circa la frequenza dei rapporti sessuali col partner.
l I due partner coincidono circa la frequenza desiderata di rapporti sessuali?
l Uno dei partner accetta talvolta dei rapporti sessuali, anche se non ne ha voglia?
l Uno dei partner talora finge di provare piacere, anche se in realtà non lo prova?
l Come viene comunicata l’eventuale non disponibilità al rapporto sessuale? Quali sono le
reazioni dell’altro partner?
l Vi è in generale comunicazione all’interno della coppia a proposito della sfera sessuale?
l Sono presenti talora delle fantasie erotiche? Quando? Con quale frequenza? Sono fonte di
eccitazione? Di disagio? Vengono approvate dalla persona che le ha?
l Sono presenti sogni a contenuto sessuale? Con quale frequenza?
l Quali sono le pratiche igieniche prima e dopo il rapporto sessuale?
l Viene provato disagio per la propria nudità? Per quale motivo? In che occasioni?
l Viene provato disagio per la nudità del partner? Per quale motivo? In che occasioni?
l Qual è il grado di soddisfazione relativo al proprio fisico? E rispetto a quello del partner?
l Si ritiene di essere attraenti fisicamente per il proprio partner? E viceversa?
Check-list dei campi d’indagine nell’assessment
sessuologico (le domande vengono poste a entrambi i
membri della coppia) (IV):
l Vi sono degli ostacoli esterni (come mancanza di privacy o di luoghi adatti) al buon
soddisfacimento del rapporto sessuale della coppia? I rapporti sessuali avvengono soprattutto
in certi giorni o periodi? Vi sono giorni o periodi in cui non avvengono mai (ad es. durante il
mestruo)?
l Eventuali metodi contraccettivi usati e grado di soddisfazione in proposito.
l Atteggiamenti e convinzioni rispetto all’omosessualità. Ha mai provato attrazione sessuale per
una persona del proprio stesso sesso? Ciò è stato fonte di preoccupazione?
l Eventuale uso di mezzi esterni per eccitarsi sessualmente: letture, riviste, video, alcool,
droghe, scambio di coppie, sesso di gruppo, eccetera. Tali pratiche vengono condivise anche
col partner?
l Eventuale eccitazione sessuale di tipo parafilico (tale area deve essere indagata con particolare
prudenza, in quanto, data l’egosintonicità dei parafilici, potrebbe non essere dichiarata
spontaneamente, ma nel contempo non si deve correre il rischio di fare considerare dal
soggetto patologiche alcune eventuali fantasie occasionali, che invece non hanno nulla di
anormale).
l Valutazione del proprio desiderio sessuale su di una scala che va da 0 (del tutto assente) a 10
(desiderio estremamente elevato). Stima del desiderio sessuale del proprio partner su di una
scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (desiderio estremamente elevato).
l Valutazione dell’intensità del proprio orgasmo su di una scala che va da 0 (del tutto assente) a
10 (estremamente elevata). Stima dell’intensità dell’orgasmo del proprio partner su di una
scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (estremamente elevata).
l Valutazione della propria soddisfazione sessuale su di una scala che va da 0 (del tutto assente)
a 10 (estremamente elevata). Stima della soddisfazione sessuale del proprio partner su di una
scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (estremamente elevata).
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Definizioni
l L’identità di genere è il “senso di se stesso”,
l’unità e la persistenza della propria individualità
maschile
o
femminile
o
ambivalente,
particolarmente come esperienza sessuata di se
stessi e del proprio comportamento.
l Il ruolo di genere è costituito da tutto ciò
(comprese l’eccitazione e la risposta sessuale)
che si fa per esprimere l’appartenenza a un
determinato sesso (o l’ambivalenza in proposito).
l L’orientamento sessuale viene definito come la
tendenza a rispondere a certi stimoli sessuali,
quindi si basa sugli oggetti (persone o, talora,
anche cose o situazioni) che riescono a indurre
nel soggetto attivazione e interesse sessuale.
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Diverse possibilità di rapporto fra l’identità di
genere e i vari livelli di definizione di sesso:
l  Soggetti con identità di genere congruente col proprio sesso cromosomico e
fenotipico e con orientamento eterosessuale, omosessuale o parafilico
(mirato a ottenere eccitamento sessuale da oggetti inanimati, da individui in
età prepubere, o dall’infliggere/ricevere dolore o sofferenza);
l  Soggetti con identità di genere non congruente col proprio sesso
cromosomico, ma congruente col sesso fenotipico e con orientamento
eterosessuale, omosessuale o parafilico, come nei casi della sindrome di
insensibilità agli androgeni (soggetti genotipicamente maschi che si
sviluppano fenotipicamente in senso femminile) o di riattribuzione
chirurgica di sesso in età precoce in seguito a traumi genitali o patologie
ormonali (come in ragazze affette da sindrome adrenogenitale, che le
virilizza).
l  Soggetti con identità di genere congruente col proprio sesso cromosomico,
ma con problemi di congruenza rispetto al sesso fenotipico e con
orientamento eterosessuale, omosessuale o parafilico, come nei casi di
sindrome di Turner (femmine genotipiche con fenotipo difettoso: amenorrea,
assenza di sviluppo dei seni e delle caratteristiche sessuali secondarie) o di
Klinefelter (maschi genotipici con fenotipo difettoso: ipogonadismo,
infertilità, ginecomastia).
l  Soggetti con identità di genere non congruente col proprio sesso
cromosomico, fenotipico e con orientamento eterosessuale od omosessuale
(transessuali e travestiti).
Secondo una classificazione classica, ripresa tra gli
altri da Bancroft (1989), nello sviluppo sessuale si
possono distinguere otto livelli di manifestazione o
definizione del genere o sesso:
l Cromosomi (sesso cromosomico o genotipico);
l gonadi (sesso gonadico);
l ormoni;
l organi sessuali interni;
l genitali esterni e caratteristiche sessuali
secondarie (sesso fenotipico);
l il genere assegnato alla nascita (sesso legale o
anagrafico);
l l’identità di genere;
l la differenziazione sessuale del cervello .
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Il Disturbo dell’Identità di Genere secondo il
DSM-IV-TR (2000) (I)
l  A.
Una forte e persistente identificazione col sesso opposto (non solo un desiderio
di qualche presunto vantaggio culturale derivante dall’appartenenza al sesso opposto).
– 
Nei bambini essa si manifesta con quattro (o più) dei seguenti sintomi:
•  1)
desiderio ripetutamente affermato di essere, o insistenza sul fatto di
essere, dell’altro sesso;
•  2)
nei maschi preferenza per il travestimento o per l’imitazione
dell’abbigliamento femminile; nelle femmine insistenza nell’indossare solo
tipici indumenti maschili;
•  3)
forti e persistenti preferenze per i ruoli del sesso opposto nei giochi
di simulazione, oppure persistenti fantasie di appartenere al sesso opposto;
•  4)
intenso desiderio di partecipare ai tipici giochi e passatempi del
sesso opposto;
•  5)
forte preferenza per i compagni di gioco del sesso opposto.
– 
Negli adolescenti e negli adulti, l’anomalia si manifesta con sintomi come
desiderio dichiarato di essere dell’altro sesso, farsi passare spesso per un
membro dell’altro sesso, desiderio di vivere o di essere trattato come un membro
dell’altro sesso, oppure la convinzione di avere sentimenti e reazioni tipici
dell’altro sesso.
Il Disturbo dell’Identità di Genere secondo il
DSM-IV-TR (2000) (II)
l  B.
Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al
ruolo sessuale del proprio sesso.
Nei bambini
l’anomalia si manifesta con uno dei seguenti sintomi: nei maschi affermazione che il
proprio pene o i testicoli li disgustano, o che scompariranno, o affermazione che
sarebbe meglio non avere il pene, o avversione verso i giochi di baruffa e rifiuto dei
tipici giocattoli, giochi e attività maschili; nelle femmine rifiuto di urinare in
posizione seduta, affermazione di avere o che crescerà loro il pene, o affermazione di
non volere che crescano le mammelle o che vengano le mestruazioni, o marcata
avversione per l’abbigliamento femminile tradizionale.
Negli adolescenti e
negli adulti, l’anomalia si manifesta con sintomi di preoccupazione di sbarazzarsi
delle proprie caratteristiche sessuali primarie o secondarie (per es. richiesta di ormoni,
interventi chirurgici, o altre procedure per alterare fisicamente le proprie
caratteristiche sessuali, in modo da assumere l’aspetto di un membro del sesso
opposto) o convinzione di essere nati del sesso sbagliato.
l  C.
L’anomalia non è concomitante con una condizione fisica intersessuale.
l  D.
L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione
dell’area sociale, lavorativa o di altre aree importanti di funzionamento.
l  Codificare in base all’età attuale:
–  F64.2
–  F64.0
Disturbo di Identità di Genere in Bambini
Disturbo di Identità di Genere in Adolescenti o Adulti
l  Specificare se (per soggetti sessualmente maturi):
– 
– 
– 
– 
La Terapia Sessuale
Sessualmente attratto da maschi
Sessualmente attratto da femmine
Sessualmente attratto sia da maschi che da femmine
Non attratto sessualmente né da maschi né femmine
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Criteri DSM-5: Disforia di Genere nei bambini
l  Gender Dysphoria (in Children)
l  A. Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e il genere
assegnato, della durata di almeno 6 mesi, che si manifesta attraverso almeno sei dei
seguenti criteri (di cui uno deve necessariamente essere il Criterio A1):
l  1. Un forte desiderio di appartenere al genere opposto o insistenza sul fatto di appartenere al genere opposto (o a un genere alternativo diverso dal genere assegnato).
l  2. Nei bambini (genere assegnato), una forte preferenza per il travestimento con
abbigliamento tipico del genere opposto o per la simulazione dell'abbigliamento
femminile; nelle bambine (genere assegnato), una forte preferenza per l'indossare
esclusivamente abbigliamento tipicamente maschile e una forte resistenza a indossare
abbigliamento tipicamente femminile.
l  3. Una forte preferenza per i ruoli tipicamente legati al genere opposto nei giochi del "far
finta" o di fantasia.
l  4. Una forte preferenza per giocattoli, giochi o attività stereotipicamente utilizzati o
praticati dal genere opposto.
l  5. Una forte preferenza per compagni di gioco del genere opposto.
l  6. Nei bambini (genere assegnato), un forte rifiuto per giocattoli, giochi e attività
tipicamente maschili, e un forte evitamento dei giochi in cui ci si azzuffa; nelle bambine
(genere assegnato), un forte rifiuto di giocattoli, giochi e attività tipicamente femminili.
l  7. Una forte avversione per la propria anatomia sessuale.
l  8. Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie corrispon-denti
al genere esperito.
l  B. La condizione è associata a sofferenza clinicamente significativa o a compromissione
del funzionamento in ambito sociale, scolastico o in altre aree importanti.
l  Specificare se: Con un disturbo dello sviluppo sessuale (per es., un disturbo
adrenogenitale congenito come iperplasia surrenale congenita 255.2 [E25.0] oppure
sindrome da insensibilità agli androgeni 259.50 [E34.50]).
l  Nota di codifica: Codificare sia il disturbo dello sviluppo sessuale sia la disforia di
genere.
Criteri DSM-5: Disforia di Genere negli
adolescenti e negli adulti (I)
l  Gender Dysphoria (in Adolescents or Adults)
l  A. Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e il genere
assegnato, della durata di almeno 6 mesi, che si manifesta attraverso almeno due dei
seguenti criteri:
l  1. Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e le
caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie (oppure, in giovani adolescenti, le
caratteristiche sessuali secondarie attese.
l  2. Un forte desiderio di liberarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie a causa di una marcata incongruenza con il genere esperito/espresso di un
individuo (oppure, nei giovani adolescenti, un desiderio di impedire lo sviluppo delle
caratteristiche sessuali secondarie attese).
l  3. Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie del gene-re
opposto.
l  4. Un forte desiderio di appartenere al genere opposto (o un genere alternativo di-verso
dal genere assegnato).
l  5. Un forte desiderio di essere trattato come appartenente al genere opposto (o un genere
alternativo diverso dal genere assegnato).
l  6. Una forte convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipici del genere opposto (o di
un genere alternativo diverso dal genere assegnato).
l  B. La condizione è associata a sofferenza clinicamente significativa o a compromissione
del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Specificare se:
Con un disturbo dello sviluppo sessuale (per es., un disturbo adrenogenitale congenito
come iperplasia surrenale congenita 255.2 [E25.0] oppure sindrome da insensibilità agli
androgeni 259.50 [E34.50]).
l  Nota di codifica: Codificare sia il disturbo dello sviluppo sessuale sia la disforia di
genere.
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Criteri DSM-5: Disforia di Genere (in adulti e
adolescenti) (II)
l  Specificare se: Con un disturbo dello sviluppo sessuale (per es., un disturbo
adrenogenitale congenito come iperplasia surrenale congenita 255.2 [E25.0] oppure
sindrome da insensibilità agli androgeni 259.50 [E34.50]).
l  Nota di codifica: Codificare sia il disturbo dello sviluppo sessuale sia la disforia di
genere.
l  Specificare se: Post-transizione: L'individuo è passato a vivere a tempo pieno il genere
desiderato (con o senza riconoscimento legale del cambiamento di genere) e si è sottoposto (oppure si sta preparando a sottoporsi) ad almeno una procedura medica di
riassegnazione sessuale o a un protocollo di trattamento, vale a dire un regolare
trattamento con ormoni del sesso opposto o un intervento chirurgico di riassegnazione del
genere in accordo al genere desiderato (per es., penectomia, vagino-plastica in un
individuo nato maschio; mastectomia o falloplastica in un individuo nato femmina).
Criteri DSM-5
Disforia di genere con altra specificazione (Other Specified Gender
Dysphoria)
Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici
della disforia di genere, che causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree
importanti, predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per la disforia
di genere. La categoria disforia di genere con altra specificazione è usata in
situazioni in cui il clinico sceglie di comunicare la ragione specifica per cui la
manifestazione non soddisfa i criteri per la disforia di genere. Queste viene
effettuando registrando “disforia di genere con altra specificazione” seguito
dalla ragione specifica (per es., “episodio breve di disforia di genere”.
Un esempio di manifestazione che può essere specificata utilizzando la dicitura
“con altra specificazione” è il seguente: Il disturbo attuale soddisfa i criteri
sintomatologici per la disforia di genere, ma la durata è inferiore ai 6 mesi.
l  Disforia di genere senza specificazione (Unspecified Gender D.)
Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici
della disforia di genere, che causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree
importanti, predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per la disforia
di genere. La categoria “disforia di genere senza specificazione” è usata in
situazioni in cui il clinico sceglie di non specificare la ragione per cui i criteri
per la disforia di genere non sono soddisfatti e comprende le manifestazioni in
cui ci sono informazioni insufficienti per porre una diagnosi più specifica.
La Terapia Sessuale
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Esiti della Disforia di genere in età evolutiva (I)
Green (1987)
Caratteristica
66 maschi con
DIG a 7 anni.
Follow up a 19
anni in media
Caratteristica
56 maschi di
controllo.
Follow up a 19
anni in media
Orientamento
75% bisessuale od
sessuale in fantasia omosessuale
25% eterosessuale
Orientamento
100%
sessuale in fantasia eterosessuale
Comportamento
sessuale nei 34 Ss
con esperienza
sessuale agita
80% bisessuale od
omosessuale
20% eterosessuale
Comportamento
sessuale nei 25 Ss
con esperienza
sessuale agita
Persistenza del
DIG a 19 anni
Solo in un soggetto
a 18 anni.
96% eterosessuale
4% omosessuale (1
soggetto)
Zucker e Bradley (1995) riassumendo vari studi per un totale di 55 soggetti
diagnosticati con DIG nell’infanzia, al follow up in tarda adolescenza hanno
individuato 5 transessuali con orientamento omosessuale, 21 omosessuali, 1
travestito eterosessuale, 15 eterosessuali e rimanenti 13 inclassificabili.
Esiti della Disforia di genere in età evolutiva (I)
Green (1987)
Caratteristica
66 maschi con
DIG a 7 anni.
Follow up a 19
anni in media
Caratteristica
56 maschi di
controllo.
Follow up a 19
anni in media
Orientamento
75% bisessuale od
sessuale in fantasia omosessuale
25% eterosessuale
Orientamento
100%
sessuale in fantasia eterosessuale
Comportamento
sessuale nei 34 Ss
con esperienza
sessuale agita
80% bisessuale od
omosessuale
20% eterosessuale
Comportamento
sessuale nei 25 Ss
con esperienza
sessuale agita
Persistenza del
DIG a 19 anni
Solo in un soggetto
a 18 anni.
96% eterosessuale
4% omosessuale (1
soggetto)
Zucker e Bradley (1995) riassumendo vari studi per un totale di 55 soggetti
diagnosticati con DIG nell’infanzia, al follow up in tarda adolescenza hanno
individuato 5 transessuali con orientamento omosessuale, 21 omosessuali, 1
travestito eterosessuale, 15 eterosessuali e rimanenti 13 inclassificabili.
La Terapia Sessuale
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Esiti della Disforia di genere in età evolutiva (II)
Studi recenti
Wallien e Cohen-Kettenis (2008): 77 Ss con disforia di genere (59 maschi e 18
femmine, età media 8,4 anni) con follow up a 10,4±3,4 anni dopo: 30% (19 m. e
4 f.) non rintracciabili; 27% (12 m. e 9 f.) ancora con disforia di genere; 43%
(28 m. e 5 f.) senza più disforia di genere. Quasi tutti i Ss con disforia di genere
al follow up presentavano un orientamento omosessuale o bisessuale. Nel
gruppo non più disforico, tutte le femmine avevano orientamento
eterosessuale, metà dei maschi era eterosessuale e l’altra metà omosessuale.
Drummond et al. (2008): 25 Ss di sesso femminile (60% con diagnosi di DIG, 40%
sotto soglia; età media 8,88 anni) con follow up a 10-15 anni (età media 23,24): 3
Ss (12%) ancora con diagnosi di DIG. 8 Ss (32%) classificate bisessuali od omosessuali in fantasia e 6 Ss (24%) nel comportamento; le altre eterosessuali o asessuali.
Singh et al. (2010): 135 Ss mostrarono al follow up una persistenza del DIG del
13,3%.
In tutti questi studi i bambini che al pre-test mostravano maggiore varianza di
genere, al follow-up più probabilmente presentavano DIG od orientamento
omosessuale/bisessuale.
Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di
Genere (I)
l Aspetti genetici: non sembrano rilevanti nel DIG,
più elevato il tasso di concordanza nei gemelli
MZ negli omosessuali (dal 49% al 71%),
soprattutto se maschi.
l La teoria dell’“effetto di feedback positivo
all’estrogeno” (PEFE; Dörner, 1976): il DIG e
l’omosessualità potrebbero essere il risultato di
eccessi o carenze di androgeni in utero durante il
periodo sensibile per lo sviluppo delle strutture
ipotalamiche che regolano la produzione di FSH
e LH. Gli uomini omosessuali e transessuali con
orientamento omosessuale avrebbero un PEFE
simile a quello delle donne (cioè alla
somministrazione di estrogeni si presenta una
scarica di LH da parte dell’ipofisi).
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di
Genere (II)
l Il modello della sindrome adrenogenitale o
iperplasia surrenalica congenita: le donne con
tale quadro presentano maggiore disforia di
genere e comportamenti tomboyish, oltre a
maggiori tendenze omosessuali o bisessuali,
almeno in fantasia. Ciò sarebbe coerente con
l’ipotesi dell’ormone materno.
l La teoria dello stress materno (Dörner, 1980;
Ward, 1992): lo stress subito dalla madre nella
gravidanza
produce
nei
ratti
una
femminilizzazione dei figli maschi, con calo
degli androgeni. Eventi simili potrebbero
verificarsi anche negli esseri umani. Vi sono
alcuni dati suggestivi, ma altre ricerche li
sconfermano.
Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di
Genere (III)
l Il nucleo sessualmente dimorfico dell’area
preottica dell’ipotalamo è più grande negli
uomini (ma non vi è differenza fra omosessuali
ed eterosessuali).
l I nuclei interstiziali dell’ipotalamo anteriore
(INAH-2 e INAH-3) sono più grandi negli
uomini eterosessuali, mentre nei soggetti maschi
omosessuali sono più piccoli, simili a quelli delle
donne.
l Il nucleo soprachiasmatico è più grande negli
omosessuali maschi che negli eterosessuali e ciò
potrebbe essere correlato al ciclo sonno-veglia, in
quanto tale nucleo presenta una elevata ritmicità
endogena e gli omosessuali si svegliano più
presto al mattino rispetto agli eterosessuali.
La Terapia Sessuale
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26/09/15
Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di
Genere (IV)
l Il nucleo bed della stria terminale è più grande
negli uomini, mentre nei transessuali uomodonna è più simile a quello delle donne.
l Il corpo calloso (soprattutto lo splenio, che ne è
la parte caudale) è più voluminoso e bulboso
nelle donne e così pure la commessura anteriore,
che negli omosessuali maschi ha dimensioni
simili a quelle delle donne.
l I livelli di attività, di esplorazione e di gioco
violento e turbolento sono maggiori nei maschi,
mentre tale rapporto è invertito nei bambini con
DIG.
l Nelle bambine con sindrome adrenogenitale gli
aspetti temperamentali sono più tipicamente
maschili, mostrando caratteristiche tomboyish.
Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di
Genere (V)
l I maschi mostrano un numero totale di creste
cutanee (dermatoglifi sui polpastrelli delle dita)
maggiore delle femmine e queste ne hanno di più
sulla mano sinistra che in quella destra; gli
uomini omosessuali non mostrano differenze di
numero totale di dermatoglifi rispetto agli uomini
eterosessuali, però evidenziano una maggiore
tendenza ad averne di più sulla mano sinistra
rispetto alla destra, come le donne.
l I maschi eterosessuali presentano un rapporto fra
la lunghezza del secondo dito della mano rispetto
al quarto dito minore di quello delle femmine e
ciò sembra essere legato all’esposizione prenatale
ad androgeni; tale relazione appare invertita,
almeno secondo alcuni studi, negli omosessuali
maschi.
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di
Genere (VI)
l Le donne lesbiche hanno emissioni otoacustiche
(OAEs, otoacoustic emissions, deboli suoni
emessi dall’orecchio interno, spontanei o indotti
da clic, sono più numerosi nelle donne rispetto ai
maschi nell’orecchio destro rispetto al sinistro)
mascolinizzate rispetto alle donne eterosessuali
(McFadden e Pasanen, 1999). Non vi è differenza
nei maschi gay negli OAEs rispetto a quelli
eterosessuali.
l Analogamente nelle donne lesbiche i potenziali
uditivi evocati tendono ad avere caratteristiche
più mascoline rispetto alle donne eterosessuali,
mentre invece i maschi omosessuali hanno
caratteristiche dei potenziali evocati uditivi
ipermascolini.
Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di
Genere (VII)
l Gli omosessuali maschi hanno dimensioni del
pene maggiori degli eterosessuali maschi.
l I maschi sono superiori nelle abilità visuospaziali e di orientamento, mentre le femmine
sono superiori nelle abilità verbali. Gli
omosessuali maschi hanno minori capacità visuomotorie rispetto agli eterosessuali maschi. I
transessuali uomo-donna danno prove migliori ai
test verbali e i bambini maschi con DIG
mostrano la stessa tendenza.
l La somministrazione di androgeni sembra
produrre un aumento delle abilità visuo-spaziali
in donne transessuali nel trattamento ormonale
con androgeni che precede la riattribuzione
chirurgica di sesso.
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26/09/15
Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di
Genere (VIII)
l L’ordine di nascita e l’ipotesi dell’immunosensibilità materna: ogni fratello maggiore
maschio nato dalla stessa madre aumenta del
33% la probabilità che l’uomo sia omosessuale.
Viene interpretato come effetto di una
sensibilizzazione del sistema immunitario
materno agli antigeni maschili delle gravidanze
precedenti, inducendo così durante la gravidanza
del successivo figlio maschio una reazione
immunitaria contro il feto stesso, alterandone la
androgenizzazione cerebrale.
l Teorie psicosociali: troppa madre e troppo poco
padre; “beata simbiosi” fra madre e figlio;
incoraggiamento o almeno non scoraggiamento
dei comportamenti dell’altro sesso e non
disponibilità da parte di entrambi i genitori.
La teoria di Zucker e Bradley (1995) (I)
l Fattori generali: elevato livello di ansia e di
insicurezza e una peculiare sensibilità all’affetto
dei genitori, che può generare un attaccamento
insicuro; difficoltà nei genitori nella regolazione
degli affetti; eventi familiari stressanti nei primi
tre anni di vita.
l Aspetti specifici: tendenze temperamentali
(livello di attività e gioco violento e turbolento)
caratteristici del sesso opposto; inconsueta
bellezza fisica e sensibilità sensoriali sottili nei
maschi. Le madri dei ragazzi spesso temono
l’aggressività maschile e i padri sono omofobi. I
padri delle ragazze spesso svalutano il femminile
e anche le madri ritengono che il ruolo femminile
sia perdente o comunque troppo debole.
La Terapia Sessuale
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26/09/15
La teoria di Zucker e Bradley (1995) (II)
l Nei maschi: il bambino, ipersensibile, coglie le
insicurezze della madre e reagisce con
comportamenti compatibili col suo temperamento,
che vengono rafforzati dalla madre, timorosa del
maschile; il padre distante e deluso non è in grado
di intervenire, scoraggiandoli. Si viene a creare un
circolo vizioso.
l Nella femmina: la bambina vive la madre depressa
e ritirata come non interessata a lei e debole, così
per sedare l’ansia emette comportamenti coerenti
col suo temperamento che non vengono scoraggiati
dalla madre, che vive il ruolo maschile come più
potente, né dal padre che preferirebbe un figlio
maschio. Inoltre la figlia così si può sentire la
protettrice della madre, valorizzandosi.
La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (I)
l Tasso di drop-out: piuttosto elevato, che può
arrivare anche al 50%.
l Accettazione del proprio genere biologico e del
relativo ruolo: in genere si tratta di uomini con
orientamento autoginefilico, motivati a por fine ai
propri comportamenti di travestimento, per salvare
il matrimonio e i figli; vengono trattati come
parafilici da travestimento.
l L’altra categoria con prognosi favorevole sono i
bambini cui si fa un intervento precoce.
–  Terapia del comportamento: si tratta di aumentare i
comportamenti adeguati al sesso biologico e
diminuire quelli non coerenti tramite la
somministrazione differenziale di rinforzi sociali,
come l’attenzione.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (II)
–  Trattamenti psicodinamici: sono mirati a
modificare l’attaccamento e i rapporti oggettuali
madre-bambino (fargli elaborare la perdita della
madre o, al contrario, facilitare un distacco da
essa, se il rapporto è troppo stretto) e padrebambino (padre assente o troppo aggressivo, in
questo caso si cerca di sviluppare una percezione
diversa degli uomini e della mascolinità.
–  Interventi sui genitori: sviluppare una relazione di
fiducia e affetto fra bambino e terapeuta maschio;
aumentare le preoccupazioni genitoriali circa
l’effemminatezza del figlio; aumentare il
coinvolgimento paterno nella vita del figlio;
sensibilizzare i genitori sulle dinamiche della loro
stessa relazione, al fine di modificare l’eccessiva
vicinanza fra madre e figlio e il ruolo periferico
del padre.
La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere
(III)
–  Trattamenti di gruppo: 7 bambini con un
conduttore che rinforzava verbalmente i
comportamenti maschili e rimproverava quelli
femminili.
–  Importante è anche il gruppo dei pari; giova che i
genitori organizzino inviti e feste con altri
coetanei maschi, scelti in modo da presentare
caratteristiche comportamentali simili a quelle del
figlio, non apparendo quindi troppo minacciosi.
–  Fondamentale è comunque un costante rapporto
fra terapeuta e genitori che affronti da un lato
eventuali problematiche di questi e li sensibilizzi
circa l’importanza di limitare il travestimento dei
figli, in quanto ciò permette di diventare meno
confusi relativamente alla propria identità.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
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La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere
(IV)
l  La proposta terapeutica di Di Ceglie.
l  L’obiettivo terapeutico proposto da Domenico Di Ceglie
(Di Ceglie e coll., 1998), che opera presso la Portman
Clinic di Londra, consiste nel supportare i processi di
sviluppo nel bambino che sono stati influenzati
negativamente. Quindi non si tratta di un trattamento
psicologico del DIG, che implica la necessità di adattare la
mente al corpo, ma di assistere la famiglia e il bambino o
adolescente nello sviluppo dell’identità di genere e nella
ricerca della soluzione migliore possibile per il
superamento del conflitto tra mente e corpo. Il centro
dell’attenzione consiste nel migliorare le psicopatologie
associate, di ridurre le difficoltà e il distress presente nella
vita del bambino e di intervenire sui processi di sviluppo
che sono stati compromessi. È importante che si arrivi
all'accettazione del problema, cercando di non nasconderlo
né di giudicarlo. Gli interventi terapeutici sono di natura
multidisciplinare e includono incontri con la famiglia,
individuali, di gruppo, di supporto e la creazione di un
network professionale, che comprende insegnanti, medici,
assistenti sociali, psicologi e altre figure professionali
attinenti.
La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (V)
l  L’intervento psicologico e sociale proposto da questi autori
si articola in diversi momenti:
–  Un assessment accurato che comprende anche una
valutazione della famiglia.
–  Supportare i processi di sviluppo, tra cui anche quello
dell’identità di genere, esplorando la natura e le
caratteristiche dell’organizzazione atipica dell’identità di
genere del bambino o dell’adolescente.
–  Riconoscere e accettare il problema d’identità di genere,
senza tenerlo più segreto; ciò può arrecare grande sollievo.
–  Migliorare le difficoltà comportamentali, emotive e
relazionali associate al DIG.
–  Aiutare il bambino ad assumere un ruolo di genere in
armonia con il proprio senso d’identità di genere e supportare
la famiglia nel tollerare l’incertezza e l’ansia legata allo
sviluppo dell’identità di genere.
–  Preparare un piano per gestire il meglio possibile lo sviluppo
dell’identità di genere percepita come propria dal bambino,
aiutandolo ad affrontare problemi come quando e se
informare le altre persone riguardo alla sua situazione. Per
trovare soluzioni appropriate e coerenti a questi problemi
sono necessarie periodiche riunioni tra le figure professionali
coinvolte nella vita del bambino, che devono essere
coordinate tra loro in un progetto integrato.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
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La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (VI)
l  Di Ceglie e coll. (1998) sostengono l’importanza
fondamentale di un intervento psicologico precoce per
migliorare la qualità di vita del bambino, sottolineando
come l’obiettivo principale del trattamento non sia di
adeguare l’identità di genere al sesso biologico, ma di
eliminare le psicopatologie associate e di supportare i
processi di sviluppo del bambino in armonia con l’identità
di genere percepita come propria.
l  Alla Portman Clinic, dove lavora Di Ceglie, è stato creato il
gruppo “Mermaids” composto da genitori di bambini e
adolescenti di età non superiore ai 18 anni con problemi
d’identità di genere. Si tratta di un’organizzazione che ha
l’obiettivo di creare uno spazio in cui i bambini o gli
adolescenti con uno sviluppo variante dell’identità di
genere si sentono accettati, riducendo così il loro
isolamento sociale e facendoli sentire parte di una
comunità. Tale gruppo è di aiuto anche per i genitori che,
entrando in contatto con altre famiglie che condividono
situazioni simili, trovano informazioni, amicizia,
comprensione, consigli pratici, supporto e un modo per
scambiarsi le proprie esperienze superando il senso di
alienazione che spesso accompagna le famiglie di bambini
con un DIG (Griffiths, 2002).
La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere
(VII)
l  Il trattamento del bambino con DIG presso la clinica di
Zucker a Toronto
l  Trattamento in un ambiente naturalistico
l  Col tale termine si riferisce alle modalità mediante cui i
genitori possono facilitare il cambiamento terapeutico
nell’ambiente quotidiano del bambino. Se suddividiamo
tale approccio nelle sue componenti, tali interventi possono
comprendere: 1) il promuovere rapporti con i coetanei dello
stesso sesso; 2) l’incoraggiare attività tipiche del genere del
bambino o “neutre”; 3) il porre dei limiti ai comportamenti
di travestimento; e 4) il favorire degli scambi comunicativi
fra genitore e figlio su tematiche connesse al genere. I
motivi per cui sostengo tali interventi sono esposti qui di
seguito.
l  Quando Zucker lavora in terapia con i genitori,
fondamentalmente segue un approccio duplice: da un lato
incoraggia alcuni comportamenti o interazioni, come sopra
descritto a proposito dei rapporti col gruppo dei pari,
dall’altro invita a porre dei limiti alle condotte di
travestimento.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
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La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere
(VIII)
l  Da un punto di vista psicoeducativo, una delle ragioni che
giustificano il porre dei limiti consiste nel fatto che, se i
genitori permettono al figlio di continuare a travestirsi, il
DIG viene in realtà tollerato, se non rinforzato, portando in
tal modo al perpetuarsi della condizione. Un’altra ragione è
che il porre dei limiti costituisce un tentativo di modificare
il DIG “dall’esterno”, mentre la terapia individuale col
bambino può esplorare i fattori che hanno contribuito al
DIG “dall’interno”.
l  Contemporaneamente al porre dei limiti, i genitori devono
anche sostenere il figlio con attività alternative, in grado di
consolidare una più agevole identificazione con le persone
dello stesso genere.
l  L’incoraggiamento di rapporti con gruppi di coetanei dello
stesso sesso può essere un esempio importante di tali
alternative. Un altro rilevante aspetto contestuale del porre
dei limiti consiste nell’analizzare con i genitori il loro
incoraggiamento o la tolleranza dei comportamenti di
travestimento. Alcuni genitori hanno accettato inizialmente
tali condotte perché è stato loro detto, oppure credono, che
esse costituiscano “solo una fase”, che verrà superata con la
crescita, o che “tutti i bambini” s’impegnano in tali
comportamenti.
La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (IX)
l  Per altri genitori, la tolleranza o l’incoraggiamento del
travestimento possono essere legati a fattori sistemici o
dinamici; in tali situazioni cliniche più complesse, bisogna
mirare agli aspetti sottostanti ed elaborarli; altrimenti è del
tutto probabile che i genitori non si sentiranno a proprio
agio nel mutare la loro posizione.
l  Il contesto più ampio in cui questi interventi dovrebbero
avvenire può essere descritto come “conversazioni sul
genere” fra genitori e figlio. Alcuni genitori sono molto
timorosi di affrontare tali argomenti. Risulta importante per
loro essere franchi e aperti col figlio relativamente agli
argomenti su cui stanno lavorando; Zucker incoraggia i
genitori a cercare di essere sinceri in un modo adeguato al
livello di sviluppo del figlio, cercando di definire il
problema nei termini di una confusione da parte sua circa
l’essere un bambino o una bambina, oppure in termini di
scontentezza e disagio relativamente al proprio genere, o
altro. Ciò permette al bambino di comprendere il
cambiamento nella posizione dei genitori e di rendersi
conto che anche i genitori stanno lavorando su tale
questione.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
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La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (X)
l  Il trattamento dei genitori
l  Negli incontri terapeutici con i genitori si impiega molto
tempo nel discutere gli interventi quotidiani. Come regola
generale, si suggerisce una frequenza settimanale delle
sedute, soprattutto all’inizio del trattamento. Il fuoco del
lavoro dipende in gran parte dai particolari argomenti che i
genitori portano in seduta. Nel caso di alcuni di loro, con
cui introdurre tali cambiamenti può essere fatto senza
ambivalenza o resistenze, è necessaria una minore
attenzione ad aspetti specifici; con altri, invece, per i quali
le difficoltà dell’identità di genere del figlio sono legate a
grande ambivalenza, le sedute devono focalizzarsi
sull’esplorazione delle dinamiche sottostanti. Molto spesso,
alla base di ciò sta la più ampia complessità del sistema
familiare, i rapporti fra i genitori e i problemi individuali di
ciascuno di loro. In questi casi, l’opera terapeutica è più
complessa, impegnativa e a lungo termine.
l  Trattamento del bambino
l  Nella clinica di Toronto, solitamente si incontrano i
bambini in terapia una o due volte la settimana.
La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (XI)
l  L’approccio terapeutico generale è quello di una
psicoterapia aperta, il più possibile informata in base alla
formulazione del caso, in cui si cerca di comprendere
l’esperienza da parte del bambino della propria identità di
genere e l’intero processo di “attribuzione di significato”, e
così via. A differenza dell’ambito naturalistico, in cui
assumiamo un approccio più strutturato relativamente al
porre dei limiti, l’ambiente terapeutico è più aperto e in
esso può avvenire spesso il comportamento di
travestimento. Il punto focale, comunque, è la cauta
esplorazione insieme al bambino del significato del suo
travestimento, che è spesso legato alla “soluzione in
fantasia” secondo cui il diventare un membro del sesso
opposto potrà portare in qualche modo il bambino a sentirsi
più felice o meglio apprezzato.
l  Nella terapia individuale è possibile affrontare vari
argomenti: la confusione cognitiva di genere, rigidi schemi
di genere, l’idealizzazione del sesso opposto e la
svalutazione del proprio, l’ansia in relazione ai coetanei del
proprio stesso sesso, i collegamenti fra l’ansia da
separazione e quella di genere, la rappresentazione dei
genitori e gli inneschi che alimentano il comportamento di
travestimento.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
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I SOC DELLA WORLD PROFESSIONAL
ASSOCIATION FOR TRANSGENDER HEALTH
(WPATH, 2011)
l  Criteria for Feminizing/Masculinizing Hormone Therapy
(one referral or chart documentation of psychosocial
assessment)
l  1. Persistent, well-documented gender dysphoria;
l  2. Capacity to make a fully informed decision and to
consent for treatment;
l  3. Age of majority in a given country (if younger, follow
the SOC for children and adolescents);
l  4. If significant medical or mental concerns are present,
they must be reasonably well-controlled.
l  Criteria for Breast/Chest Surgery (one referral)
l  Mastectomy and creation of a male chest in FtM patients:
l  1. Persistent, well-documented gender dysphoria;
l  2. Capacity to make a fully informed decision and to
consent for treatment;
l  3. Age of majority in a given country (if younger, follow
the SOC for children and adolescents);
l  4. If significant medical or mental health concerns are
present, they must be reasonably well controlled.
l  Hormone therapy is not a pre-requisite.
l  Breast augmentation (implants/lipofilling) in MtF patients:
l  1. Persistent, well-documented gender dysphoria;
l  2. Capacity to make a fully informed decision and to
consent for treatment;
l  3. Age of majority in a given country (if younger, follow
the SOC for children and adolescents);
l  4. If significant medical or mental health concerns are
present, they must be reasonably well controlled.
l  Although not an explicit criterion, it is recommended that
MtF patients undergo feminizing hormone therapy
(minimum 12 months) prior to breast augmentation
surgery. The purpose is to maximize breast growth in order
to obtain better surgical (aesthetic) results.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
l  Criteria for genital surgery (two referrals)
l  Hysterectomy and ovariectomy in FtM patients and
orchiectomy in MtF patients:
l  1. Persistent, well documented gender dysphoria;
l  2. Capacity to make a fully informed decision and to
consent for treatment;
l  3. Age of majority in a given country;
l  4. If significant medical or mental health concerns are
present, they must be well controlled;
l  5. 12 continuous months of hormone therapy as appropriate
to the patient’s gender goals (unless the patient has a
medical contraindication or is otherwise unable or
unwilling to take hormones).
l  The aim of hormone therapy prior to gonadectomy is
primarily to introduce a period of reversible estrogen or
testosterone suppression, before a patient undergoes
irreversible surgical intervention.
l  These criteria do not apply to patients who are having these
surgical procedures for medical indications other than
gender dysphoria.
l  Metoidioplasty or phalloplasty in FtM patients and
vaginoplasty in MtF patients:
l  1. Persistent, well documented gender dysphoria;
l  2. Capacity to make a fully informed decision and to
consent for treatment;
l  3. Age of majority in a given country;
l  4. If significant medical or mental health concerns are
present, they must be well controlled;
l  5. 12 continuous months of hormone therapy as appropriate
to the patient’s gender goals (unless the patient has a
medical contraindication or is otherwise unable or
unwilling to take hormones);
l  6. 12 continuous months of living in a gender role that is
congruent with their gender identity.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
l  Although not an explicit criterion, it is recommended that
these patients also have regular visits with a mental health
or other medical professional.
l  The criterion noted above for some types of genital
surgeries – i.e., that patients engage in 12 continuous
months of living in a gender role that is congruent with
their gender identity – is based on expert clinical consensus
that this experience provides ample opportunity for patients
to experience and socially adjust in their desired gender
role, before undergoing irreversible surgery.
Linee Guida dell’ONIG
l  In Italia, sulla falsariga degli standard della WPATH, sono state
elaborate delle linee guida (Osservatorio Nazionale sull’Identità di
Genere, ONIG, 1999) che possono essere così riassunte:
l  1.
prima di cominciare l’iter che lo porterà alla RCS, il soggetto
transessuale deve essere informato su tutte le procedure e terapie da
affrontare, sulle conseguenze e sui rischi che da esse scaturiranno;
l  2.
deve essere praticata una valutazione psicologica da parte di
specialisti, volta a elaborare il conflitto d’identità e i conflitti
cognitivi che si presentano durante il percorso;
l  3.
in conseguenza degli effetti irreversibili a livello fisico e delle
implicazioni che possono manifestarsi anche sul piano psicologico in
seguito all’assunzione di ormoni, occorre un periodo di almeno sei
mesi di psicoterapia prima di iniziare la terapia ormonale;
l  4.
esperienza di vita reale non inferiore a un anno nel ruolo di
genere prescelto;
l  5.
occorre un parere concorde degli operatori che hanno preso in
carico la persona, per ottenere il consenso all’intervento chirurgico,
che comunque non dovrà avere luogo prima di due anni dall’inizio
dell’iter;
l  6.
follow up volto a verificare il benessere, l’inserimento sociale e
le condizioni psicofisiologiche del soggetto. Deve essere effettuato a
sei mesi, un anno, due anni dalla RCS.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
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Il modello di Amsterdam che viene
implementato presso l’Unità per le Identità di
Genere Atipiche in Età Evolutiva dell’Istituto
Miller di Firenze
Storia 1987: Prof.ssa Peggy Cohen-Kettenis diede avvio a un Centro
Specialistico per l’Identità di Genere in Età Evolutiva.
–  Nonostante diversi anni di psicoterapia la disforia di genere non
desisteva.
–  Assenza di alternative di trattamento alla psicoterapia per gli
adolescenti.
–  Molti problemi sembravano la conseguenza piuttosto che la
causa della DG.
–  Follow up in adulti: funzionamento post RCS migliore in
pazienti trattati in giovane età.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
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Figure Professionali l 
l 
l 
l 
l 
Psicologi dell’Età Evolutiva
Psichiatra
Neuropsichiatra infantile
Psicometrista
Endocrinologo
l  Riunioni di équipe
Invii l Pediatri
l Scuola
l Istituzioni
l Cliniche neuropsichiatriche dell’età
evolutiva
l Professionisti privati
l Genitori
La Terapia Sessuale
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Protocollo Bambini Prepuberi Procedura l Screening telefonico
–  Lista di attesa
–  Invio
l Consenso di entrambi i genitori
La Terapia Sessuale
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Procedura Diagnostica (1) l Psicologo o psichiatra: lavoro diagnostico
l Psicometrista: assessment psicodiagnostico
l Durata strutturata: circa 5 colloqui
l In casi difficili: necessari più colloqui
l Frequenza: 3-4 settimane
Procedura Diagnostica (2) l Presa in carico
l Colloquio con i genitori
l Colloquio con il bambino
l Assessment psicodiagnostico
l Colloquio di restituzione
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
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Punti Chiave della Procedura Diagnostica l  Reattiva (abuso sessuale)? Eventi familiari?
l  Qual è il funzionamento generale del bambino? Comorbilità
psichiatrica (per esempio Disturbi dello Spettro Autistico) ?
l  Minority Stress (depressione o scarso funzionamento scolastico)?
l  Sono presenti psicopatologie familiari che potrebbero contribuire
o complicare l’identificazione di genere?
l  Contenuto/qualità dei comportamenti di genere varianti?
Indicazioni Invio Psicoterapeutico l 
l 
l 
l 
Reattivo (per esempio in seguito a un’esperienza traumatica)
Patologia familiare
Confusione di genere
Psicopatologie secondarie
– 
– 
– 
– 
Ansia
Depressione
Disturbi del sonno
Scarse relazioni sociali/isolamento sociale
l  Comorbilità interferente
–  Autismo
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Supporto alla Famiglia l  Gestione di problemi pratici: cambio di vestiti lezione di nuoto
l  Superare le divergenze tra genitori di opinioni/atteggiamento su come
gestire i comportamenti di genere varianti
l  Psico-educazione sugli esiti
l  Preparazione a eventuale orientamento omosessuale del figlio
l  Prevenzione psicopatologie associate
l  Consiglio contro una transizione sociale precoce nel quotidiano
Quale atteggiamento? l  Lasciare aperti tutti i possibili esiti
l  Lasciare lo spazio per esplorare il più
apertamente possibile
l  Attenzione a etichettare i comportamenti
(Sei un bambino che si sente come una
bambina)
l  Dare supporto
l  Consentire i comportamenti cross gender in
ambienti sicuri e protetti
l  Gestire eventuali conflitti nella famiglia
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Protocollo Adolescenti Trattamento dopo i 16 anni non è ideale
•  Frustrazione per l’attesa mentre il corpo
sviluppa caratteristiche sessuali secondarie non
desiderate
•  Aspetto fisico nella direzione non desiderata
(per esempio la Voce)
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
GnRH analoghi l 
Si tratta di sostanze (goserelina o leuprorelina) analoghe agli
ormoni che liberano le gonadotropine; queste iperstimolando l’ipofisi
producono la down-regulation dei recettori degli ormoni che liberano le
gonodotropine e quindi l’ipofisi rapidamente smette di rispondere,
portando alla cessazione della produzione delle gonadotropine (ormone
luteinizzante e follicolo-stimolante), con conseguente inibizione in
entrambi i sessi della produzione di androgeni ed estrogeni.
l  Hanno effetti completamente reversibili
l  Si tratta di un’estensione della fase diagnostica:
§  Creazione di tempo per una decisione ponderata rispetto a
un’eventuale RCS
§  Miglior outcome fisico e psicologico
§  Migliora gli effetti post RCS
Pro e contro GnRH analoghi Pro:
-  Minor stress
-  Miglior
funzionamento
emotivo
-  Outcome migliore
-  A l c u n e
operazioni
chirurgiche non necessarie
-  Effetti reversibili
-  Acquisizione di tempo per
sperimentare e maturare una
decisione
Contro:
l  Abbastanza maturo per prendere
decisioni?
l  IG può cambiare in adolescenza?
l  Densità ossea?
l  Effetti sulla crescita?
l  Effetti sullo sviluppo cognitivo?
È peggio intervenire o non intervenire?
La Terapia Sessuale
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26/09/15
Funzionamento Emotivo e Comportamentale l  CBCL
l  TRF
l  YSR
Il funzionamento psicologico peggiora dopo i GnRH analoghi?
–  Sia la scala internalizzante che esternalizzante si
associavano a un miglioramento con l’inizio dei GnRH
analoghi
Il Modello Olandese
(VU University Medical Center Gender Identity Clinic, Amsterdam)
Invio
12 – 16 anni
16 - 18 anni
I
Fase
Diagnostica
Fase
Diagnostica
Estesa
II
Fase
Diagnostica
GnRH
Analoghi
Ormoni
Cross-Sex
Completamente
Reversibile
Parzialmente
Reversibile
Nessun
Intervento
Medico
+/- 6 mesi
La Terapia Sessuale
Max 4 Anni
72
Max
2 Anni
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26/09/15
Assessment
O Assessment psicodiagnostico generico;
O Assessment psicodiagnostico specifico sulla
disforia di genere.
Assessment Psicodiagnostico Generico
v Ricostruzione in anamnesi principali
tappe dello sviluppo;
v Funzionamento psicologico
nelle varie aree di vita;
v Eventuale presenza di psicopatologie
associate.
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26/09/15
Assessment Psicodiagnostico Specifico
v Ricostruzione in anamnesi
principali tappe sviluppo sessuale;
v Significato, contenuto, qualità dei
comportamenti cross-gender.
Fase Diagnostica: quali Outcome? l  DG?
l  Fattori di rischio?
=> Priorità di trattamento
l  Funzionamento generale
l  Comorbilità
l  Supporto sociale
La Terapia Sessuale
- Psicoterapia
- Invio neuropsichiatrico
- Terapia familiare o counseling
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26/09/15
Outcome 1
l DG non chiara e presenza di fattori di
rischio
l Psicoterapia
Outcome 2
l DG
l Fattori di rischio (psicopatologie
associate)
l Intervento fattori di rischio
–  psicoterapia
La Terapia Sessuale
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26/09/15
Outcome 3 l  DG
l  No fattori di rischio
– 
– 
– 
– 
DG life long
Aumento disforia di genere con la pubertà
Supporto familiare e delle rete sociale
16-18 anni di età
Eleggibile per GnRH analoghi o trattamento ormonale
Il Modello Olandese
(VU University Medical Center Gender Identity Clinic, Amsterdam)
Invio
12 – 16 anni
16 - 18 anni
I
Fase
Diagnostica
Fase
Diagnostica
Estesa
II
Fase
Diagnostica
GnRH
Analoghi
Ormoni
Cross-Sex
Completamente
Reversibile
Parzialmente
Reversibile
Nessun
Intervento
Medico
+/- 6 mesi
La Terapia Sessuale
Max 4 Anni
80
Max
2 Anni
40
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26/09/15
I Fase Diagnostica Estesa Criteri per i GnRH analoghi
•  Disforia di genere life long
•  Esacerbazione con inizio pubertà
•  Assenza di comorbilità interferente
•  Ambiente familiare supportivo/ network
sociale
•  Buona comprensione degli effetti del
trattamento
•  Stadio Tanner 2-3
Gli stadi di Tanner di sviluppo adolescenziale
MASCHI
FEMMINE
Stadio I: Aspetto preadolescente dei peli, del
pene e dei testicoli.
Stadio I: Assenza di sviluppo dei seni e dei peli
Stadio II: Rari peli pigmentati (9,9-14,1 aa.);
lieve ingrandimento del pene (9,2-13,7 aa.);
ingrandimento dei testicoli e cambiamento
della tessitura dello scroto (10,4-13 aa.)
Stadio II: Inizio crescita dei seni con aumento
del diametro areolare (8,9-12,9 aa.); peli sparsi
leggermente pigmentati concentrati sul bordo
mediale delle labbra (9,0-13,5 aa.)
Stadio III: Peli più scuri con iniziale
arricciamento (11,2-14,9 aa.); ulteriore
allungamento del pene (10,1-14,6 aa.); ulteriore
ingrandimento (12,6-14,0 aa.)
Stadio III: I seni e le areole si allargano senza
alcuna separazione di contorno (9,8-13,8 aa); i
peli aumentano e sono più scuri, duri e ricciuti
(9,6-14,4 aa.)
Stadio IV: I peli sono simili a quelli dell’adulto
solo in minore quantità (12,0-15,7 aa.); crescita in lunghezza e circonferenza del pene e
del glande (11,2-15,4 aa.); iscurimento della
pelle dello scroto (13,6-15,8 aa.)
Stadio IV: L’areola e il capezzolo formano
un’area sporgente a sé (10,5-15,3 aa.); peli
abbondanti, duri e ricciuti che non si
diffondono verso la coscia mediale (10,3-14,8
aa.)
Stadio V: Distribuzione adulta con diffusione
alla parte mediale delle cosce (12,9-17,3 aa.);
dimensioni adulte del pene (12,8-17,4 aa.) e dei
testicoli (14,8-16,2 aa.)
Stadio V: Seni femminili maturi con il capezzolo sporgente e l’areola parte del profilo
generale (11,5-16,3 aa.); triangolo femminile
adulto con diffusione verso la superficie
mediale delle cosce (11,4-17,3 aa.)
La Terapia Sessuale
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26/09/15
Il Modello Olandese
(VU University Medical Center Gender Identity Clinic, Amsterdam)
Invio
12 – 16 anni
16 - 18 anni
I
Fase
Diagnostica
Fase
Diagnostica
Estesa
II
Fase
Diagnostica
GnRH
Analoghi
Ormoni
Cross-Sex
Completamente
Reversibile
Parzialmente
Reversibile
Nessun
Intervento
Medico
+/- 6 mesi
Max 4 Anni
83
Max
2 Anni
S t u d i d i v a l u t a z i o n e dell’efficacia degli interventi O Trattamento ormonale cross-sex (16 aa) + RCS
(18 aa):
O effetti positivi sul funzionamento generale e
psicologico
Smith et al. (2005).
O GnRH analoghi:
O Prima del trattamento ormonale cross-sex;
O < problemi comportamentali ed emotivi;
O < sintomi depressivi;
O > funzionamento generale (GAS).
O Dopo RCS diminuzione della disforia di genere
(de Vries, 2010; de Vries et al., 2010).
La Terapia Sessuale
42
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26/09/15
Conclusioni (1) l  Primi risultati promettenti
l  Sono necessarie maggiori informazioni dagli studi di follow-up a
lungo termine:
–  Sviluppo psicologico e sull’identità di genere
–  Sviluppo fisico
l  Equilibrio tra l’essere cauti e volontà di andare avanti
Conclusioni (2)
ü  Ogni aspetto del funzionamento psico-sociale dell’adolescente
è preso in considerazione e adeguatamente valutato;
ü  Importanza dell’assessment precoce: consente di conoscere le
varie caratteristiche della persona e di scegliere la modalità di
intervento più adatta in base al caso specifico (tailored-made);
ü  Fine ultimo: favorire l’utilizzo delle risorse per uno sviluppo
psico-sociale funzionale e una buona qualità della vita.
La Terapia Sessuale
43
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26/09/15
La riattribuzione chirurgica di sesso
l Nei
maschi:
pretrattamento
ormonale
(antiandrogeni ed estrogeni); svuotamento dei
corpi cavernosi, ablazione dei testicoli, creazione
di una neovagina con introflessione della cute
peniena e parte dello scroto; il glande conservato
può essere posto a formare una sorta di collo
dell’utero o un neo-clitoride; lo scroto viene
utilizzato per formare le grandi labbra.
l Nelle femmine: pretrattamento ormonale
(androgeni); mastectomia, riposizionamento dei
capezzoli; ablazione utero, ovaie e salpingi;
creazione di un neopene con lembi liberi
dall’avambraccio e di neouretra; con le grandi
labbra si crea uno neoscroto; eventuale
inserimento di protesi idrauliche.
La conversione MtF
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44
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26/09/15
La conversione FtM (I) falloplastica con lembo
soprapubico (tecnica di Pryor e Gill, 1991)
La conversione FtM (II) tecnica con lembo libero
antibrachiale (tecnica di Chang e Hwang, 1984)
La Terapia Sessuale
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26/09/15
La conversione FtM (III) tecnica con lembo libero
antibrachiale (tecnica di Chang e Hwang, 1984)
La conversione FtM (IV) clitoridoplastica (tecnica di
Durfee e Rowland, 1973)
La Terapia Sessuale
46
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26/09/15
Le Parafilie secondo il DSM-IV-TR (2000)
l  A. Ricorrenti (per un periodo di almeno sei mesi) e intensi
impulsi sessuali e fantasie o comportamenti eccitanti
sessualmente che si riferiscono a: 1) oggetti o esseri viventi non
umani; 2) ricevere e/o infliggere un'autentica sofferenza fisica o
morale (umiliazione) a se stessi o al proprio partner; o 3)
bambini o altre persone non consenzienti
l  B. Viene posta la diagnosi di Pedofilia, Voyeurismo,
Esibizionismo e Frotteurismo se la persona ha agito sulla base
di questi impulsi o gli impulsi o le fantasie sessuali causano
considerevole disagio o difficoltà interpersonali. Per il Sadismo
Sessuale, viene formulata la diagnosi se la persona ha agito
sulla base di questi impulsi con una persona non consenziente o
gli impulsi o le fantasie sessuali o i comportamenti causano
considerevole disagio o difficoltà interpersonali. Per le restanti
Parafilie la diagnosi viene posta se il comportamento, i desideri
sessuali, o le fantasie causano disagio clinicamente significativo
o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree
importanti del funzionamento.
TIPI DI PARAFILIE SECONDO DSM-IV-TR
l  ESIBIZIONISMO: mostrare i propri genitali a persona
sorpresa e non consenziente.
l  FETICISMO: ricavare eccitamento sessuale da oggetti
inanimati, che vengono “venerati”.
l  FROTTEURISMO: strofinarsi contro persona non
consenziente.
l  PEDOFILIA: attività sessuale con bambini prepuberi, di non
più di 13 anni.
l  MASOCHISMO SESSUALE: eccitamento sessuale dal
subire sofferenze o umiliazioni.
l  SADISMO SESSUALE: eccitamento sessuale dall’infliggere
sofferenze o umiliazioni.
l  FETICISMO DA TRAVESTIMENTO: eccitamento sessuale
dall’avere rapporti eterosessuali indossando indumenti
dell’altro sesso.
l  VOYEURISMO: osservare, non visti, persone che si
spogliano o hanno rapporti sessuali.
La Terapia Sessuale
47
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Criteri DSM-5
l  Parafilie (Paraphilias) l  Il termine parafilia indica qualsiasi intenso e persistente interesse
sessuale diverso dall’interesse sessuale per la stimolazione genitale o i
preliminari sessuali con partner umani fenotipicamente normali,
fisicamente maturi e consenzienti.
l  Un disturbi parafilico è una parafilia che, nel momento presente, causa
disagio o compromissione nell’individuo o una parafilia la cui
soddisfazione ha arrecato, o rischiato di arrecare, danno a se stessi o
agli altri.
l  Le parafilie non sono ipso facto disturbi mentali. Il DSM-5 fa una
distinzione fra parafilie e disturbi parafilici. Una parafilia di per se
stessa non giustifica o richiede automaticamente un intervento
trattamentale. Quindi si accerta una parafilia (secondo la natura degli
impulsi, delle fantasie o dei comportamenti) ma si fa diagnosi di un
disturbo parafilico (sulla base del disagio e della compromissione).
Dunque, avere una parafilia sarebbe una condizione necessaria ma non
sufficiente per avere un disturbo parafilico.
l  Tale approccio lascia intatta la distinzione fra comportamenti sessuali
normativi e non normativi, cosa che potrebbe essere importante per i
ricercatori, ma senza automaticamente etichettare il comportamento
sessuale non normativo come psicopatologico.
Criteri DSM-5
Disturbo voyeuristico (Voyeuristic Disorder)
A. Eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata attraverso
fantasie, desideri o comportamenti, per un periodo di almeno 6 mesi,
derivante dall'osservare, a sua insaputa, una persona nuda o che si sta
spogliando o che è impegnata in attività sessuali.
B. L'individuo ha messo in atto questi desideri sessuali a discapito di
un'altra persona non consenziente oppure i desideri o le fantasie sessuali
causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
C. L'individuo che prova eccitazione per tali desideri e/oli mette in atto ha
almeno 18 anni di età.
Specificare se:
In ambiente controllato: Questo specificatore è applicabile
principalmente a individui che vivono in ambienti istituzionali o altri
ambienti dove le possibilità di compiere atti voyeuristici sono limitate.
In remissione completa: L'individuo non ha messo in atto tali desideri con
una persona non consenziente e non si è verificato alcun disagio o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre
aree importanti, per almeno 5 anni e all'interno di un ambiente non
controllato.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Criteri DSM-5
l  Disturbo esibizionistico (Exhibitionistic Disorder)
l  A. Eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata attraverso
fantasie, desideri comportamenti, per un periodo di almeno 6 mesi,
derivante dall'esibizione dei propri genitali a una persona a sua
insaputa.
l  B. L'individuo ha messo in atto questi desideri sessuali a discapito di
un'altra persona non consenziente oppure i desideri o le fantasie
sessuali causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree
importanti.
l  Specificare quale:
l  Sessualmente eccitato nell'esibire i genitali a bambini in età
prepuberale.
l  Sessualmente eccitato nell'esibire i genitali a individui fisicamente
maturi.
l  Sessualmente eccitato nell'esibire i genitali a bambini in età
prepuberale e a individui fisicamente maturi.
l  Specificare se:
l  In ambiente controllato: Questo specificatore è applicabile
principalmente a individui che vivono in ambienti istituzionali o altri
ambienti dove le possibilità di esibire i propri genitali sono limitate.
l  In remissione completa: L'individuo non ha messo in atto tali desideri
con una persona non consenziente e non si è verificato alcun disagio o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in
altre aree importanti per almeno 5 anni e all'interno di un ambiente non
controllato.
Criteri DSM-5
l  Disturbo frotteuristico (Frotteuristic Disorder)
l  A. Eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata attraverso
fantasie, desideri o comportamenti, per un periodo di almeno 6 mesi,
derivante dal toccare, o strusciarsi contro, una persona non
consenziente.
l  B. L'individuo ha messo in atto questi desideri sessuali a discapito di
un'altra persona non consenziente oppure i desideri o le fantasie
sessuali causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree
importanti.
l  Specificare se:
l  In ambiente controllato: Questo specificatore è applicabile
principalmente a individui che vivono in ambienti istituzionali o in altri
ambienti dove le possibilità di to-care, o strusciarsi contro, una persona
non consenziente sono limitate.
l  In remissione completa: L'individuo non ha messo in atto tali desideri
con una persona non consenziente e non si è verificato alcun disagio o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in
altre aree importanti per almeno 5 anni e all'interno di un ambiente non
controllato.
La Terapia Sessuale
49
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Criteri DSM-5
l  Disturbo da masochismo sessuale (Sexual Masochism Disorder)
l  A. Eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata attraverso
fantasie, desideri o comportamenti, per un periodo di almeno 6 mesi,
derivante dall'atto di essere umiliato, percosso, legato o fatto soffrire in
altro modo.
l  B. Le fantasie, i desideri o i comportamenti sessuali causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
l  Specificare se:
l  Con asfissiofilia: Se l'individuo è attratto dalla pratica di raggiungere
l'eccitazione sessuale connessa con la limitazione della respirazione.
Specificare se:
l  In ambiente controllato: Questo specificatore è applicabile
principalmente a persone che vivono in ambienti istituzionali o altri
ambienti dove le possibilità di attuare comportamenti sessuali
masochistici sono limitate.
l  In remissione completa: Non si è verificato alcun disagio o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in
altre aree importanti per almeno 5 anni e in ambiente non controllato.
Criteri DSM-5
l  Disturbo da sadismo sessuale (Sexual Sadism Disorder)
l  A. Eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata attraverso
fantasie, desideri o comportamenti, per un periodo di almeno 6 mesi,
derivante dalla sofferenza fisica o psicologica di un'altra persona.
l  B. L'individuo ha messo in atto questi desideri sessuali a discapito di
un'altra persona non consenziente oppure i desideri o le fantasie
sessuali causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree
importanti.
l  Specificare se:
l  In ambiente controllato: Questo specificatore è applicabile
principalmente a individui che vivono in ambienti istituzionali o in altri
ambienti dove le possibilità di impegnarsi in comportamenti sessuali
sadici sono limitate.
l  In remissione completa: L'individuo non ha messo in atto tali desideri
con una persona non consenziente e non si è verificato alcun disagio o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in
altre aree importanti per almeno 5 anni e all'interno di un ambiente non
controllato.
La Terapia Sessuale
50
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Criteri DSM-5
l  Disturbo pedofilico (Pedophilic Disorder)
l  A. Eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata attraverso
fantasie, desideri o comportamenti, per un periodo di almeno 6 mesi,
che comportano attività sessuale con un bambino in età prepuberale o
con bambini (in genere sotto i 13 anni di età).
l  B. L'individuo ha messo in atto questi desideri sessuali, oppure i
desideri o le fantasie sessuali causano marcato disagio o difficoltà
interpersonali.
l  C. L'individuo ha almeno 16 anni di età ed è di almeno 5 anni maggiore
del bambino o dei bambini di cui al Criterio A.
l  Nota: Non comprende un individuo in tarda adolescenza coinvolto in
una relazione sessuale con un individuo di 12-13 anni.
l  Specificare quale:
l  Tipo esclusivo (attratto solo da bambini)
l  Tipo non esclusivo
l  Specificare se:
l  Attratto sessualmente da maschi
l  Attratto sessualmente da femmine
l  Attratto sessualmente da entrambi
l  Specificare se:
l  Limitato all'incesto
Criteri DSM-5
l  Disturbo feticistico (Fetishistic Disorder)
l  A. Eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata attraverso
fantasie, desideri o comportamenti, per un periodo di almeno 6 mesi,
derivante dall'uso di oggetti inanimati o da un interesse molto specifico
per parte/i del corpo non genitale/i.
l  B. Le fantasie, i desideri o i comportamenti sessuali causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
l  C. Gli oggetti feticistici non si limitano a capi di abbigliamento usati
per il cross-dressing (come nel disturbo da travestitismo), oppure a
strumenti specificamente progettati al fine della stimolazione tattile dei
genitali (per es., vibratore).
l  Specificare:
l  Parte/i del corpo
l  Oggetto/i inanimato/i
l  Altro
l  Specificare se:
l  In ambiente controllato: Questo specificatore è applicabile
principalmente a individui che vivono in ambienti istituzionali o
ambienti dove le possibilità di impegnarsi in comportamenti feticistici
sono limitate.
l  In remissione completa: Non vi è stato alcun disagio o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in
altre aree importanti per almeno 5 anni e in ambiente non controllato.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Criteri DSM-5
Disturbo da travestitismo (Transvestic Disorder)
l  A. Eccitazione sessuale ricorrente e intensa, manifestata attraverso
fantasie, desideri o comportamenti, per un periodo di almeno 6 mesi,
derivante dal cross-dressing, cioè dall'indossare indumenti del sesso
opposto.
l  B. Le fantasie, i desideri o i comportamenti sessuali causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
l  Specificare se:
l  Con feticismo: Se eccitato sessualmente da tessuti, materiali o
indumenti.
l  Con autoginefilia: Se eccitato sessualmente da pensieri o immagini di
sé come femmina.
l  Specificare se:
l  In ambiente controllato: Questo specificatore è applicabile
principalmente a individui che vivono in ambienti istituzionali o
ambienti dove le possibilità di indossare indumenti del sesso opposto
sono limitate.
l  In remissione completa: Non vi è stato alcun disagio o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in
altre aree importanti per almeno 5 anni e in ambiente non controllato.
Criteri DSM-5
Disturbo parafilico con altra specificazione (Other Specified Paraphilic
Disorder)
Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici
di un disturbo parafilico, che causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre
aree importanti, predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per
uno qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi parafilici. La
categoria di disturbo parafilico con altra specificazione è utilizzata in
situazioni in cui il clinico sceglie di comunicare la ragione specifica per cui
a manifestazione non soddisfa i criteri per nessuno specifico disturbo
parafilico. Questo viene fatto registrando "disturbo parafilico con altra
specificazione" seguito dalla ragione specifica (per es., "zoofilia"). Esempi
di manifestazioni che possono essere specificate utilizzando la dicitura
"con altra specificazione" comprendono, ma non si limitano a, l'eccitazione
sessuale ricorrente e intensa derivante da scatologia telefonica (telefonate
oscene), necrofilia (cadaveri), zoofilia (animali), coprofilia (feci),
clismafilia (clisteri) o urofilia (urine) che è stata presente per almeno 6
mesi e causa notevole disagio o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Il disturbo parafilico
con altra specificazione può essere specificato come in remissione e/o se si
verifica in un ambiente controllato.
La Terapia Sessuale
52
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Criteri DSM-5
l  Disturbo parafilico senza specificazione (Unspecified Paraphilic
Disorder)
Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici
di un disturbo parafilico, che causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre
aree importanti, predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per
uno qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi parafilici. La
categoria disturbo parafilico senza specificazione è utilizzata in situazioni
in cui il clinico sceglie di non specificare la ragione per cui i criteri per un
di-sturbo parafilico specifico non sono soddisfatti e comprende le
manifestazioni in cui ci sono informazioni insufficienti per porre una
diagnosi più specifica.
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
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l 
l 
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l 
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l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
La Terapia Sessuale
TIPI DI PARAFILIE
ESIBIZIONISMO: mostrare i propri genitali a persona sorpresa e non consenziente.
FETICISMO: ricavare eccitamento sessuale da oggetti inanimati, che vengono “venerati”.
FROTTEURISMO: strofinarsi contro persona non consenziente.
PEDOFILIA: attività sessuale con bambini prepuberi, di non più di 13 anni.
PEDERASTIA: attività sessuale fra un maschio adulto e un ragazzo di età puberale.
MASOCHISMO SESSUALE: eccitamento sessuale dal subire sofferenze o umiliazioni.
SADISMO SESSUALE: eccitamento sessuale dall’infliggere sofferenze o umiliazioni.
FETICISMO DA TRAVESTIMENTO: eccitamento sessuale dall’avere rapporti
eterosessuali indossando indumenti dell’altro sesso.
VOYEURISMO: osservare, non visti, persone che si spogliano o hanno rapporti sessuali.
SCATOLOGIA: eccitamento sessuale da telefonate oscene.
NECROFILIA: eccitamento sessuale da attività sessuale con cadaveri.
PARZIALISMO: esclusiva focalizzazione su di una parte del corpo come stimolo erotico.
ZOOFILIA: eccitamento sessuale da attività sessuali con animali.
COPROFILIA o SCATOFILIA: eccitamento sessuale dal contatto con escrementi.
CLISMAFILIA: eccitamento sessuale dall’uso di clisteri.
UROFILIA: eccitamento sessuale dal contatto o dall’ingestione di urine.
TROILISMO: osservare, con il loro consenso, persone che hanno rapporti sessuali.
FETICISMO CLERICALE: eccitamento da attività sessuale con ecclesiastici o suore.
PIGMALIONISMO O STATUOFILIA: eccitamento sessuale dal contatto con statue.
CINEPIMASTIA: eccitamento sessuale derivante dalla masturbazione del seno.
GERONTOFILIA: eccitamento sessuale derivante dal contatto con vecchi.
OSFRESIOLAGNIA: voluttà derivante dall’odorare.
PICACISMO: mangiare parti del corpo umano, menofagia, vampirismo, spermatofagia.
53
prof. Davide Dèttore
26/09/15
LA RELAPSE PREVENTION
Situazioni
ad alto
rischio
PIG
Problema
della
gratificazione
immediata
Lapse
(per es.:
un drink)
AVE
(effetto di
violazione
dell'astinenza)
Relapse o ricaduta
(vecchi moduli di
consumo di alcool)
Il modello della “relapse prevention” secondo Marlatt (1982).
Situazioni
ad alto
rischio
Lapse
(per es.:
acquistare materiale
pornografico)
AVE
e
PIG
Relapse o ricaduta
(attacco sessuale)
Il modello della “relapse prevention” secondo Pithers (1990).
TERAPIA DELLE PARAFILIE
l  Favorire la motivazione.
–  Gestione della negazione
–  Interventi educativi mirati a sviluppare empatia verso la vittima.
l  Insegnare a considerare il PIG come segnale di avvertimento che
richiede azioni immediate e ridurne il carattere gratificante.
–  Tecniche di modificazione dei moduli di attivazione sessuale
devianti.
l  Convincere della gravità dei lapse e che l’attivazione sessuale e
fantasie devianti o forti emozioni positive verso una vittima
potenziale sono segnali di allarme che necessitano di azione
immediata.
–  Strategie di individuazione degli antecedenti dei lapse.
–  Strategie di coping rispetto ai lapse.
l  Sottolineare l’importanza della dimensione interna, di autogestione.
–  Training di gestione dell’ansia.
–  Training di abilità sociali.
–  Training di problem-solving e di autocontrollo.
–  Training di gestione dell’ira e del comportamento aggressivo.
–  Trattamento di eventuali disfunzioni sessuali.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
ESEMPIO DI MATRICE A DOPPIA
ENTRATA NELLA RELAPSE PREVENTION
Decisione
Astenersi dall’abuso
Impegnarsi nell’abuso
PARAFILIE
Conseguenze immediate
positive
Aumento della self-efficacy
(+75)
Approvazione sociale (+20)
Rispetto del coniuge (+50)
Rispetto dei figli (+30)
Nessun danno alle vittime
(+65)
Conseguenze immediate
negative
Nessuna gratificazione (-8)
Ira momentanea (-30)
Frustrazione (-15)
Gratificazione immediata
(+20)
Scarico dell’ira (+15)
Senso di potere (+30)
Censura sociale (-80)
Senso di colpa (-30)
Perdita di rispetto per sé (20)
Danno arrecato alla vittima
(-60)
Rischio di lesione
(-10)
Possibilità di essere colto in
fragrante
(-90)
Conseguenze ritardate
positive
Incremento dell’autocontrollo (+75)
Aumento dell’approvazione
sociale (+35)
Rispetto del coniuge (+30)
Mantenimento
delle
amicizie (+40)
Evitamento del carcere
(+45)
Minore trattamento (+5)
Continuazione
della
gratificazione (+20)
Esibizionismo
Feticismo
Frotteurismo
Pedofilia
Masochismo sessuale
Sadismo sessuale
Feticismo da travestimento
Voyeurismo
Parafilia NAS
Disturbi del
desiderio sessuale
Disturbi dell'eccitamento sessuale
DISTURBI
SESSUALI
E
DELLA
IDENTITA'
DI GENERE
DISFUNZIONI
SESSUALI
Disturbi
dell'orgasmo
Conseguenze ritardate
negative
Nessuna gratificazione (-9)
Ira residua (che diviene
minore nel tempo) (-20)
Censura sociale (-40)
Senso di colpa (-25)
Perdita di rispetto per sé (20)
Etichetta di abusatore (-40)
Danno durevole alla vittima
(-40)
Perdita del coniuge (-90)
Imprigionamento (-40)
Conoscenza della cosa da
parte di tutti (-40)
Disturbo da desiderio
sessuale ipoattivo
Disturbo da avversione
sessuale
Disturbo dell'eccitamento
sessuale femminile
Disturbo maschile
dell'erezione
Disturbo
dell'orgasmo femminile
Disturbo
dell'orgasmo maschile
Eiaculazione precoce
Disturbi da
dolore sessuale
Dispareunia
Vaginismo
Disfunzione Sessuale Dovuta a una Condizione Medica Generale
E.
E.
E.
E.
ritardata
assente
anedonica
retrograda
Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze
Disfunzione Sessuale NAS
DISTURBI
DELL'IDENTITA'
DI GENERE
DISTURBI
SESSUALI NAS
La Terapia Sessuale
Disturbo dell'Identità di Genere
Disturbo dell'Identità di Genere NAS
Sentimenti marcati di inadeguatezza a riguardo dell'aspetto fisico,
misura e forma degli organi sessuali, prestazioni sessuali, altri
elementi collegati agli standard autoimposti di mascolinità o femminilità.
Disagio collegato a modalità di relazioni sessuali ripetute
comprendenti una successione di amanti esperiti dall'individuo come
oggetti da usare.
Persistente e marcato disagio a riguardo del proprio orientamento
sessuale
55
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Disfunzioni sessuali nel DSM-5 (APA, 2013)
l Eiaculazione ritardata
l Disturbo erettile l Disturbo dell’orgasmo femminile l Disturbo del desiderio sessuale e dell’eccitazione
sessuale femminile l Disturbo del dolore genito-pelvico e della
penetrazione
l Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo
maschile
l Eiaculazione precoce
l Disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci
l Sexual Dysfunction Associated with a Known
General Medical Condition l Disfunzione sessuale con altra specificazione l Disfunzione sessuale senza specificazione
Il Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo
secondo il DSM-IV-TR (2000)
l  A.
Fantasie sessuali e desiderio di attività sessuale persistentemente o
ricorrentemente carenti (o assenti). Il giudizio di carenza o assenza viene fatto
dal clinico, tenendo conto dei fattori che influenzano il funzionamento
sessuale, come l’età e il contesto di vita del soggetto.
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C.
La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo
dell’Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta
esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es, una
sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
La Terapia Sessuale
56
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Il Disturbo del desiderio/interesse sessuale nelle
donne (Basson et al., 2003)
l  Definizione ridefinita:
l  Assenti o diminuiti sentimenti di interesse o desiderio sessuale, assenti
pensieri o fantasie sessuali e una mancanza di desiderio reattivo. Le
motivazioni (qui definite come ragioni/incentivi) per tentare di eccitarsi
sessualmente sono scarse o assenti. La mancanza di interesse viene
considerata eccessiva rispetto al normale suo abbassamento nel corso del
ciclo di vita e alla durata della relazione.
l  Attualmente pochi questionari o interviste strutturate chiariscono che la
mancanza di desiderio spontaneo o iniziale di per sé è fondamentalmente
normale. Nella donna, è la mancanza di un qualche desiderio “innescato” o
“reattivo”, tipicamente associata ad assenza di eccitazione e piacere soggettivi
se coinvolta in attività sessuale e in risposta a stimoli erotici, che costituisce il
disturbo.
l  Il 30-35% dei donne con basso desiderio (Avis et al., 2005; Fugl-Meyer &
Sjögren Fugl-Meyer, 1999; Laumann et al., 1999) può riflettere il fatto che un
numero elevato di donne percepisce di avere un problema perché si confronta
con standard tipicamente maschili di desiderio, per valutarsi.
l  Il comprendere che il desiderio spontaneo è una realtà solo per alcune donne,
soprattutto quando hanno un nuovo partner (Avis et al., 2000; 2005;
Donnerstein & Lehert, 2004), potrebbe facilitare il fatto che una percentuale
imprecisata di donne preoccupate per la loro mancanza di desiderio sessuale
percepisca invece tale esperienza come normale.
Domande di assessment negli uomini (Maurice,
2007) (I)
l  1) Durata del disinteresse
–  A) Vi è mai stata stata una’attività sessuale con un partner? La ragione di questa
domanda è che alcune persone (soprattutto quelle con gravi disturbi sessuali) non
hanno mai (o solo raramente) avuto rapporti sessuali con un partner.
–  B) Quali sono state le sue esperienze con la masturbazione nella sua vita?
–  C) Vi sono stati precedenti periodi nella sua vita in cui il suo desiderio sessuale non
è stato continuo ma solo periodico o addirittura del tutto assente?
–  D) In passato vi è stato un periodo di persistente desiderio, a differenza di ora?
l  2) Pensieri, fantasie (da chiedere a ciascun partner singolarmente)
–  A) Il contenuto di essi è focalizzato sul partner e/o comprende altre persone e/o
comportamenti atipici?
–  B) Se tali pensieri/fantasie coinvolgono delle persone, si tratta del partner usuale?
Altre donne? Altri uomini? Bambini?
–  C) Se si tratta di comportamenti atipici, quali sono?
l  3) Contatti corporei relativi al partner
–  A) Quali sono le manifestazioni affettuose col partner (tenersi le mani, carezzarsi,
toccarsi con affetto)?
–  B) Dorme con la partner nello stesso letto?
–  C) Vanno a letto nello stesso momento?
–  D) Che indumenti indossano a letto?
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Domande di assessment negli uomini (Maurice,
2007) (II)
l  4) Attività sessuale col partner usuale
–  A) Qual è stata la frequenza di attività sessuale nei passati 6 mesi? (6 mesi è un
periodo arbitrario; può essere anche cambiato)
–  B) Quando è avvenuta l’ultima attività sessuale? (Siccome talvolta, proprio in vista
della visita dal sessuologo, la coppia s’impegna in attività sessuale, può essere utile
chiedere notizie circa le ultime due occasioni di attività sessuale)
–  C) E la volta precedente a quest’ultima?
l  5) Attività sessuale con altri partner (da chiedere in assenza della partner)
–  A) È mai avvenuta?
–  B) Con altre donne?
–  C) Con altri uomini?
l  6) Attività sessuale atipica
– 
– 
– 
– 
– 
A) Quale è mai avvenuta?
B) Con partner o da solo?
C) Particolari circa l’uso del preservativo
D) Qual è la frequenza?
Queste informazioni sono essenziali perché il desiderio di attività sessuale atipica
può spiegare l’apparente disinteresse manifestato dall’uomo. Inoltre, e non
necessariamente in modo legato al problema del desiderio, se un uomo è
sessualmente attivo con un partner al di fuori della sua relazione abituale, occorre
interrogarsi sulla natura di tali attività e sull’uso del preservativo allo scopo di
appurare il rischio di trasmettere malattie veneree o HIV/AIDS al partner.
Domande di assessment negli uomini (Maurice,
2007) (III)
l  7) Esperienze di masturbazione e fantasie
–  A) Qual è la frequenza?
–  B) Sono necessari dei supplementi visivi (riviste, video, internet)?
–  C) Qual è il contenuto delle immagini (attività comuni, comportamenti parafilici,
coppie, individui, dello stesso o dell’altro sesso, bambini, atti violenti)?
l  8) Stimolazione erotica visiva nella vita reale
–  A) Qual è la sua risposta alla vista di donne poco vestite (in estate) o senza abiti?
–  B) Quali sono le sue esperienze con spettacoli di spogliarello?
La Terapia Sessuale
58
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Cause del disturbo da desiderio sessuale
ipoattivo
l  Cause individuali.
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Convinzioni religiose.
Personalità ossessivo-compulsiva.
Disturbi dell’identità di genere o di orientamento sessuale.
Fobie sessuali specifiche.
Timore di perdere il controllo.
Paura della gravidanza.
Sindrome del vedovo.
Preoccupazioni per l’invecchiamento.
Fattori legati allo stile di vita, come stress e affaticamento.
l  Cause relazionali.
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Mancanza di attrazione verso il partner.
Scarse abilità sessuali del partner.
Differenze circa il grado di vicinanza ottimale reciproca.
Conflitti coniugali.
Soluzioni passivo-aggressive degli squilibri di potere.
Incapacità di fondere i sentimenti d’amore con il desiderio
sessuale.
Focalizzazione sensoriale
l F.S. 1: penetrazione vietata e carezze in tutto il
corpo eccettuate le aree genitali.
l F.S. 2: penetrazione vietata e carezze in tutto il
corpo comprese le aree genitali.
l Scopi:
–  Rimettere in funzione il “volano della sessualità”.
–  Ridurre l’ansia da prestazione.
–  Esposizione graduata.
–  Scoperta di nuove eventuali zone erogene.
–  Incrementa la comunicazione fra i partner sulla
sfera sessuale.
–  Eventuale effetto di reattanza.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Il Disturbo da Avversione Sessuale secondo il
DSM-IV-TR (2000)
l  A.
Persistente o ricorrente estrema avversione, ed evitamento di tutti (o
quasi tutti) i contatti sessuali genitali con un partner sessuale.
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C.
La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in
Asse I (tranne un’altra Disfunzione Sessuale).
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
Cause primarie del Disturbo da Avversione
Sessuale.
l Atteggiamenti genitoriali negativi verso il sesso,
derivanti per lo più da condizionamenti culturali.
l Trauma sessuale pregresso.
l Costanti pressioni subite nel corso di una
relazione protrattasi a lungo.
l Confusione circa la propria identità sessuale
(specie nell’uomo).
l Eventuale anomalia costituzionale, per cui alcune
persone presenterebbero una soglia molto bassa
per la reazione di allarme o stress, diventando più
facilmente preda di disturbi di panico e di fobie.
La Terapia Sessuale
60
prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile (Male
Hypoactive Sexual Desire Disorder)
l  A. Persistente o ricorrente insufficienza (o assenza) di pensieri o
fantasie sessuali/erotici e di desiderio di attività sessuale. Il giudizio di
carenza è fatto dal clinico, tenendo conto dei fattori che influenzano il
funzionamento sessuale, come l'età e il contesto di vita generale e
socioculturale dell'individuo.
l  B. I sintomi del Criterio A si sono protratti come minimo per circa 6
mesi.
l  C. I sintomi del Criterio A causano nell'individuo un disagio
clinicamente significativo.
l  D. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo
mentale non sessuale o come conseguenza di un grave disagio
relazionale o di altri significativi fattori stressanti e non è attribuibile
agli effetti di una sostanza/farmaco o di un'altra condizione medica.
l  Specificare quale:
l  Permanente: Il disturbo è presente da quando l'individuo è diventato
sessualmente attivo.
l  Acquisita: Il disturbo inizia dopo un periodo di funzionamento sessuale
relativamen-te normale.
DSM-5
l  Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile (Male
Hypoactive Sexual Desire Disorder)
l  Specificare quale:
l  Generalizzata: Non è limitato a determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Situazionale: Si verifica solo con determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Specificare la gravità attuale:
l  Lieve: Evidenze di un lieve disagio riguardante i sintomi del Criterio
A.
l  Moderata: Evidenze di un moderato disagio riguardante i sintomi
del Criterio A.
l  Grave: Evidenze di un grave o estremo disagio riguardante i sintomi
del Criterio A.
La Terapia Sessuale
61
prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  Disturbo da avversione sessuale (Sexual Aversion Disorder)
l  Questo disturbo è stato compreso fra le Disfunzioni sessuali con
altra specificazione (Other Specified Sexual Dysfunction).
DSM-5
l  Disturbo del desiderio sessuale e dell’eccitazione sessuale
femminile (Female Sexual Interest/Arousal Disorder) l  A. Mancanza, o significativa riduzione, di desiderio/eccitazione
sessuale, come manifestato da almeno tre dei seguenti problemi:
l  1. Assente/ridotto interesse per l'attività sessuale.
l  2. Assenti/ridotti pensieri o fantasie sessuali/erotici.
l  3. Assente/ridotta iniziativa nel rapporto sessuale e generale rifiuto
delle iniziative del partner.
l  4. Assenza/riduzione dell'eccitazione/piacere durante l'attività
sessuale in tutti o quasi tutti (circa il 75-100%) i rapporti sessuali (in
determinate circostanze situazionali o, se generalizzato, in ogni
circostanza).
l  5. Assenza/riduzione del desiderio/eccitazione sessuale in risposta a
possibili stimoli sessuali/erotici interni o esterni (per es., scritti,
verbali, visivi).
l  6. Assenti/ridotte sensazioni genitali o non genitali durante l'attività
sessuale in tutti o quasi tutti (circa il 75-100%) i rapporti sessuali (in
determinate circostanze situazionali o, se generalizzato, in ogni
circostanza).
l  B. I sintomi del Criterio A si sono protratti come minimo per circa 6
mesi.
La Terapia Sessuale
62
prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  C. I sintomi del Criterio A causano nell'individuo un disagio
clinicamente significativo.
l  D. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo
mentale non sessuale o come conseguenza di un grave disagio
relazionale (per es., violenza del partner) o di altri significativi fattori
stressanti e non è attribuibile agli effetti di una sostanza/ farmaco o di
un'altra condizione medica.
l  Specificare quale:
l  Permanente: Il disturbo è presente da quando l'individuo è diventato
sessualmente attivo.
l  Acquisita: Il disturbo inizia dopo un periodo di funzionamento sessuale
relativamente normale.
l  Specificare quale:
l  Generalizzata: Non è limitato a determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Situazionale: Si verifica solo con determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
DSM-5
l  Specificare la gravità attuale:
l  Lieve: Evidenze di un lieve disagio riguardante i sintomi del Criterio
A.
l  Moderata: Evidenze di un moderato disagio riguardante i sintomi del
Criterio A.
l  Grave: Evidenze di un grave o estremo disagio riguardante i sintomi
del Criterio A.
La Terapia Sessuale
63
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Il Disturbo dell’Eccitamento Sessuale Femminile
secondo il DSM-IV-TR (2000)
l  A.
Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o di mantenere fino a
completamento dell’attività sessuale, un’adeguata risposta di eccitazione
sessuale con lubrificazione-tumescenza (reazione di lubrificazione-tumescenza
legata all’eccitazione sessuale).
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C.
La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in
Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta
esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una
sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
l  Nel 1970 Masters e Johnson, abbandonando il classico
termine di “frigidità”, definirono l’incapacità della donna a
raggiungere l’orgasmo come “disfunzione orgasmica”.
l  Fu, quindi, Helen Kaplan nel 1974 a distinguere le
difficoltà della fase di eccitazione (da lei denominate
“disfunzione sessuale generale”) da quelle della fase
dell’orgasmo (la “disfunzione orgasmica” appunto).
l  In seguito, Jehu (1979) distinse nella disfunzione sessuale
generale:
–  una disfunzione vasocongestiva, che si riferisce alle carenze
nelle risposte di lubrificazione e di vasocongestione, tipiche
della fase di eccitazione;
–  una insufficiente gratificazione sessuale, riguardante una
carenza di esperienza soggettiva di piacere e di eccitamento
connessa alla fase di eccitazione di tipo fisiologico.
l  Il DSM-IV-TR accoglie, però, nei suoi criteri solo il primo
aspetto indicato da Jehu, considerando il secondo una
Disfunzione Sessuale NAS.
La Terapia Sessuale
64
prof. Davide Dèttore
26/09/15
l I criteri del DSM-IV-TR appaiono però
insoddisfacenti, in quanto risulta difficile, se non
impossibile, limitare la definizione del disturbo
alla sola componente obiettiva dell’eccitazione
sessuale fisiologica.
l Infatti, sebbene l’eccitazione sessuale sia stata in
genere considerata estrinsecarsi direttamente nella
risposta di lubrificazione e di tumescenza
vaginale, vari studi hanno dimostrato l’esistenza
di notevoli discrepanze sia tra misure oggettive di
attivazione vaginale/clitoridea e quelle di
lubrificazione (Heiman, 1975; Myers e Morokoff,
1986), sia fra le prime e la valutazione soggettive
(in self-report) di attivazione sessuale (Heiman,
1977; Rosen e Beck, 1988).
l La Heiman (1977) rilevò, addirittura, che fra le
donne che mostravano i massimi cambiamenti nel
volume sanguigno vaginale il 42% affermava di non
provare alcuna reazione fisica, il 54% non aveva
alcuna sensazione vaginale e il 63% non mostrava
alcun segno di lubrificazione.
l Inoltre è rarissimo che il disturbo si presenti
unicamente come assenza di tumescenza e/o
lubrificazione, ma è quasi sempre in comorbilità con
un disturbo dell’orgasmo, soprattutto, o del
desiderio.
l Infatti, Seagraves e Seagraves (1991) hanno rilevato
solo 8 casi di diagnosi singola di tale disturbo su
527 donne con disfunzioni sessuali.
l Risulta, così, più utile tenere in considerazione,
definendo il disturbo, anche la sensazione soggettiva
di eccitamento sessuale e non solo quella oggettiva.
La Terapia Sessuale
65
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Differenze fra maschi e femmine (I)
l  Negli ultimi anni anni in sessuologia vi è stato un mutamento di paradigma: la
sessualità maschile e femminile sono differenti.
l  Master e Johnson (1966) sostennero che la risposte sessuali maschili e
femminili sono essenzialmente analoghe: cambiamenti fondamentalmente
analoghi sostengono le 4 fasi del ciclo della risposta sessuale (eccitamento,
plateau, orgasmo e risoluzione) nel maschio e nella femmina. In entrambi i
sessi, i problemi sessuali erano attribuiti in larga parte all’ansia da prestazione,
come si è detto. Essi ritenevano (1970) che il rimuovere l’ansia avrebbe
portato al “naturale” fiorire di una soddisfacente risposta sessuale.
l  Ora, circa 4 decenni dopo tali autori, sappiamo che l’interesse sessuale, la
motivazione, l’eccitamento el piacere vengono innescati e vissuti in modo
diverso nei due sessi. Sebbene vi siano diverse motivazioni per essere
sessualmente interessate e disponibili (Hill & Preston, 1996; Regan &
Berscheid, 1996), la maggior parte della motivazione sessuale conscia
femminile sembra essere legata a un desiderio di connessione emotiva (o
all’evitamento di conseguenze negative), piuttosto che alla pressione di
interne sensazioni di tensione genitale, o da pensieri e fantasie sessuali. Ciò
appare particolarmente vero per le donne anziane o quelle con relazioni
durature (Basson, 2002). D’altro canto, il desiderio sessuale appare molto più
facilmente e sicuramente accessibile negli uomini piuttosto che nelle donne.
l  Negli uomini, il desiderio sessuale è solitamente palpabile e vi è una diretta
associazione fra la vista o l’esperienza di un’erezione e il vissuto di
eccitamento soggettivo.
Differenze fra maschi e femmine (II)
l  Ciò non è vero nelle donne, in cui esiste una notevole mancanza di
congruenza fra l’eccitamento soggettivo e la vasocongestione genitale
(Chivers & Bailey, 2005). Il ciclo di risposta sessuale nella donna tende a
essere circolare e interattivo, col desiderio e l’eccitamento che innescano l’un
l’altro e vengono innescati reciprocamente. Per molte donne, l’eccitamento
sessuale precedete le sensazioni consce di desiderio sessuale, mentre negli
uomini il desiderio precede l’eccitamento. Infatti, senza desiderio sessuale, la
maggior parte degli uomini ha difficoltà a raggiungere o mantenere
un’erezione.
l  Ricerche recenti suggeriscono che esistono differenze ancora più intriganti
nelle risposta di eccitamento di entrambi i sessi. Sebbene sia stato già
compresa la scarsa correlazione fra l’eccitamento genitale e quello soggettivo
delle donne (Laan & Everaerd, 1995), è stato recentemente dimostrato che la
risposta genitale femminile è meno specifica di quella maschile (Chivers,
Rieger, Latty & Bailey, 2004; Chivers, 2005). Per esempio, l’eccitamento
genitale nelle donne non riflette necessariamente i loro interessi sessuali
affermati allo stesso modo in cui accade negli uomini. In studi in cui alle
donne vennero presentati filmati con i loro partner sessuali preferiti e non
preferiti (donna-donna; donna-uomo, uomo-uomo) le donne reagirono con
eccitamento genitale a tutti e tre i filmati, mentre gli uomini sono a quelli che
coinvolgevano i loro partner preferiti. In un altro studio, le donne mostrarono
vasocongestione genitale a stimoli non umani (i suoni di un rapporto genitale
fra scimmie bonobo), a differenza dei soggetti maschi.
La Terapia Sessuale
66
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Differenze fra maschi e femmine (III)
l  Al contrario le donne non riportarono un eccitamento soggettivo alle sequenze
del filmato che mostrarono gli animali nell’atto sessuale, mentre le i rapporti
di eccitamento soggettivo degli uomini rispecchiavano la loro risposta
genitale.
l  Chivers (2005) ritiene che la risposta vasocongestiva rapida e relativamente
non specifica delle donne agli stimoli sia preferiti sia non preferiti sia adattiva
da un punto di vista evoluzionistico. Storicamente (e purtroppo anche
attualmente) le donne sono vulnerabili alla violenza sessuale e ad altre forme
di sessualità coercitiva. Una rapida risposta vasocongestiva proteggerebbe i
genitali femminili da danni durante la penetrazione forzata ed eviterebbe così
danni a lungo termine. Sebbene ciò sia molto speculativo, è intrigante
considerare che la sessualità femminile si sia evoluta in un modo adattivo: che
le regole culturali, le aspettative sociali e le insoddisfazioni personali (non i
deficit biologici, ormonali o anatomici) costituiscano i fattori principali
responsabili dell’elevata incidenza di problemi sessuali femminili, in
confronto a quelli maschili.
l  Questi nuovi dati di ricerca sottolineano sia la non specificità dell’eccitamento
sessuale femminile e il fatto che ben poco può essere inferito sulle preferenze
sessuali di una donna in base solo alle sue risposte genitali. Questi dati
confermano l’affermazione di Baumeister (2001) secondo cui la sessualità
femminile sia più plastica e flessibile di quella maschile, in quanto le donne
posso essere “accese” (e “spente”) più prontamente degli uomini.
l  Questi dati non possono che cambiare la prospettiva della terapia sessuale.
Diagnosi differenziale
l  Molti casi sono passati inosservati, fraintesi come
appartenenti alla categoria del Disturbo dell’Orgasmo
Femminile (chi ha difficoltà di eccitazione può non
raggiungere l’orgasmo e ciò diviene l’aspetto preminente) o
in quella del Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo (in
caso di assente eccitazione, il rapporto sessuale è frustrante
e meno desiderato).
l  La diagnosi differenziale rispetto al Disturbo dell’Orgasmo
Femminile si basa sul fatto che in quest’ultimo è presente la
fase dell’eccitazione sessuale; nel Disturbo da Desiderio
Sessuale Ipoattivo sono presenti sia l’eccitazione sia
l’orgasmo.
l  Va, comunque, rilevato che una situazione di abbassamento
della libido può essere senza dubbio presente, come effetto
secondario alla presenza del disturbo qui analizzato.
La Terapia Sessuale
67
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Incidenza e prevalenza
l  Dati epidemiologici solidi non esistono per questa
disfunzione.
l  La maggior parte degli studi basati su campioni di
comunità suggerisce una tasso generale di prevalenza fra
l’11% e il 14% (Levine e Yost, 1976; Schover, 1981;
Schover et al., 1982).
l  In un’indagine epidemiologica un po’ più recente
(Laumann et al., 1994), il 19% delle donne fra 18 e 59 anni
riferì difficoltà di lubrificazione; Rosen et al. (1993)
indicano un tasso ancora più alto, del 44%, in donne dopo
la menopausa.
Eziopatogenesi del
Sessuale Femminile
Disturbo
dell’Eccitazione
Purtroppo, data la ancora scarsa conoscenza delle risposte di
eccitazione sessuale femminile dal punto di vista sia
fisiologico sia psicologico, poco si sa circa l’eziopatogenesi
del disturbo e, di conseguenza, le possibilità di trattamento.
Ecco alcune ipotesi:
l Scarso tono dei muscoli perivaginali, in particolare pubococcigei (Kegel, 1952).
l Incompetenza nell’elaborazione delle fantasie sessuali
(Gillan, 1979).
l Fobie sessuali specifiche.
l Problemi legati a incompetenze sessuali o di comunicazione
e/o relazione di coppia.
l Carenze di estrogeni e/o testosterone dovute a menopausa o
ad altre cause (come isterectomia).
La Terapia Sessuale
68
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Trattamento del Disturbo
Sessuale Femminile (I)
dell’Eccitazione
l  Esercizi di Kegel.
l  L’uso di materiale erotico e la stimolazione di fantasie
sessuali (“terapia di stimolazione” di Gillan, 1979).
l  Ristrutturazione cognitiva e tecniche di esposizione per
affrontare eventuali fobie o inibizioni sessuali specifiche.
l  Insegnare l’automonitoraggio per incrementare la
consapevolezza dei pensieri, delle emozioni e dei
comportamenti controproducenti, favorendo l’elaborazione di pensieri positivi o almeno neutri da sostituire a
quelli disfunzionali.
l  Riprendere o riapprendere la masturbazione.
l  Training di abilità sessuali.
Trattamento del Disturbo
Sessuale Femminile (II)
dell’Eccitazione
l  Migliorare la comunicazione tra i partner.
l  Condurre esercizi di Focalizzazione Sensoriale.
l  Aumentare l’intimità fra i partner, soprattutto perché
molte donne considerano lo scambio erotico con una
persona speciale come un preludio fondamentale per
l’eccitazione sessuale.
l  In taluni casi, uso di vibratori.
l  Eventuale ricorso a farmaci (vasodilatatori o
antidepressivi) od ormoni (estrogeni, ossitocina o
testosterone).
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale:
Criteri diagnostici (I)
l  Tale condizione fu identificata originariamente da Leiblum e Nathan (2001) e
denominata “Sindrome da persistente eccitazione sessuale” e definita dai
seguenti criteri:
–  Le risposte fisiologiche caratteristiche dell’eccitazione sessuale
(vasocongestione e sensibilità dei genitali e del seno) persistono per un
esteso periodo (da ore a giorni) e non si calmano da sole.
–  Il segni dell’eccitazione fisiologica non si risolvono con la normale
esperienza dell’orgasmo ma possono richiedere multipli orgasmi e ore o
giorni per andare in remissione.
–  Questi segni fisiologici di eccitazione sono di solito esperiti come privi di
collegamento con qualsiasi sensazione soggettiva di eccitazione o desiderio
sessuale.
–  La persistente eccitazione sessuale può essere innescata non solo da una
attività sessuale, ma anche da stimoli apparentemente non sessuali o senza
alcuno stimolo del tutto.
–  I segni fisiologici di eccitazione persistente sono esperiti dalla donn a come
non desiderati, intrusivi e non voluti.
l  Dopo tale articolo originario del 2001, un’altra caratteristica è stata
individuata: intensi e spontanei orgasmi che si verificano senza alcuna
provocazione o stimolazione deliberata; tali orgasmi sono sorprendenti e
disturbanti per la donna che li esperisce.
Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale:
Criteri diagnostici (II)
l  Il nome del disturbo venne mutato in “Disturbo da Persistente Eccitazione
Genitale”, in quanto l’eccitazione è più strettamente genitale e non più
genericamente sessuale.
l  Nel 2003 tale diagnosi venne inclusa provvisoriamente da un comitato
internazionale di esperti riunitisi per una revisione della nomenclatura delle
disfunzioni sessuali femminili (Basson et al., 2003). Il disturbo venne definito
come segue:
–  Eccitazione sessuale (per es. formicolio, pulsazioni, punzecchiature) spontanea,
intrusiva e non desiderata in assenza di interesse e desiderio sessuale. Qualsiasi
sensazione di eccitazione soggettiva è tipicamente ma non invariabilmente
spiacevole. L’eccitazione non viene alleviata da uno o più orgasmi e le sensazioni di
eccitazione persistono per ore o giorni.
l  La diagnosi del disturbo, come per ogni altra disfunzione sessuale,
dovrebbe essere posta solo quando la donna riferisce disagio soggettivo
per la condizione.
l  Una recente investigazione (Brown et al., 2005) ha confrontato 45
donne con il disturbo con altre 244 di controllo non cliniche. Le donne
con la condizione ebbero punteggi totali inferiori al Female Sexual
Function Inventory (Rosen et al., 2000) e alle sottoscale di desiderio,
eccitazione, lubrificazione e orgasmo, mostrando così un funzionamento
sessuale complessivo ridotto e minore soddisfazione dei controlli.
La Terapia Sessuale
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26/09/15
Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale:
Diagnosi differenziale (I)
l  Il DPEG si differenzia dall’ipersessualità in quanto questa si riferisce a
sentimenti eccessivi di desiderio sessuale con o senza eccitazione
sessuale persistente, mentre il DPEG è costituito da sensazioni genitali
fisiologiche senza un desiderio sessuale conscio, spesso in assenza di
stimoli che possano giustificarle. Inoltre le donne con quadri ipersessuali
in genere sono soddisfatte dopo l’orgasmo, nel DPEG ciò di solito non
avviene. Inoltre le donne ipersessuali sono spesso ossessionate da
pensieri sessuali, mentre quelle con DPEG si lamentano di sensazioni
disturbanti genitali, che non riescono a eliminare.
l  Goldstein et al. (2006) hanno suggerito che il DPEG possa assomigliare
al priapismo maschile. Non tanto rispetto alla condizione analoga
femminile (il priapismo clitorideo), in quanto questa è acuta e dolorosa,
mentre il DPEG è cronico e continuo o ricorrente. Somiglierebbe invece
a due rare forme di priapismo maschile:
–  Priapismo arterioso, a flusso elevato: un’alterata regolazione fisiologica del
flusso sanguigno nei corpi cavernosi, in genere associata a un trauma
penetrativo da corpi non acuminati o a malformazioni arterio-venose
pelviche. In questo disturbo lo stato fisico di eccitamento anormalmente
elevato è persistente e non legato a sensazioni di dolore o a desiderio
sessuale.
Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale:
Diagnosi differenziale (II)
–  Priapismo ricorrente: persistenti episodi di eccitamento sessuale non
desiderato, che possono o meno risultare nel più classico priapisco
ischemico, a basso flusso. Tale condizione è tipicamente associata
all’anemia falciforme e può verificarsi in uomini che hanno “erezioni
prolungate idiopatiche ricorrenti”. La condizione è caratterizzata da un
rilassamento continuo dei muscoli lisci genitali, che alla fine progredisce
verso una disfunzione erettile permanente, sebbene in alcuni uomini il
priapismo ischemico a basso flusso possa essere poi progredito in priapismo
ricorrente, forse come conseguenza del fatto che tali ischemie possano
produrre un’interferenza con la biochimica della contrazione di tali muscoli
lisci.
l  Dalla pubblicazione di vari articoli sul DPEG nelle donne, vari uomini
si sono fatti avanti lamentandosi, anch’essi, di soffrire di un problema
consimile e probabilmente si tratta dei due tipi di priapismo descritti da
Goldstein et al. (2006).
La Terapia Sessuale
71
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale:
Teorie eziologiche
l  Non esiste attualmente alcun consenso sulla eziologia di tale condizione.
l  Fondamentalmente sono state avanzate le seguenti ipotesi:
–  Cambiamenti neurologici centrali e/o periferici (per es. traumi al capo,
specifiche anomali da lesioni cerebrali, disturbi epilettici, ipersensibilità o
schiacciamento del nervo pelvico o pudendo, in seguito a congestione
pelvica sanguigna).
–  Farmaci (somministrazione o sospensione di SSRI, come fluoxetina
[Prozac] e SNRI, come venlafaxina [Efexor] o duloxetina [Cymbalta];
trazodone [Trittico]).
–  Vulnerabilità psicologiche (precedenti di abuso sessuale, stress importante).
–  Una combinazione di tutti e tre i fattori sopra elencati.
l  Molti casi appaiono idiopatici e nessuna eziologia definita può essere
identificata, anche dopo avere fatto una storia di vita molto precisa e
approfondita.
l  Recentemente, Amsterdan et al. (2005) hanno rilevato un caso in cui il
DPEG era associato a una dieta ricca di soia, con attenuazione dei
sintomi dopo riduzione dei fitoestrogeni della dieta.
Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale:
Trattamento (I)
Sostegno sociale
Le donne che presentano la condizione mostrano estremo sollievo
quando scoprono di non essere sole in questa condizione, che il
problema ha un nome e che esistono gruppi di supporto che possono
offrire simpatia e suggerimenti (www.psas-support.com/). E’ importante
determinare ciò che può contribuire o esacerbare la condizione. La
distrazione è utile, sia se conseguita tramite auto-ipnosi sia mediante una
focalizzazione precisa su un’attività non sessuale.
Massaggio pelvico
Il massaggio pelvico o esercizi di stretching possono ridurre o eliminare
la tensione del pavimento pelvico e modificare eventuali aderenze del
tessuto connettivo che contribuiscono al DPEG.
Farmaci
Alcuni farmaci possono alleviare (o paradossalmente peggiorare) la
condizione: gli stabilizzanti dell’umore, farmaci antiepilettici come
l’acido valproico (Depakin) hanno giovato ad alcune donne, mentre altre
stanno meglio dopo avere assunto SNRI. Molto spesso la
determinazione del farmaco che riesce a essere utile è una questione di
tentativi ed errori.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale:
Trattamento (II)
Interventi cognitivo-comportamentali
L’aiutare le donne a identificare e a criticare i propri pensieri auto-critici
e auto-accusatori, sostituendoli con cognizioni ed emozioni più adattive
e positive, può aumentare le capacità di coping. Questo è
particolarmente cruciale quando le donne riferiscono sentimenti
suicidari o di disperazione a causa della natura cronica, incessante e
distraente delle loro sensazioni genitali.
Sebbene la psicoterapia, quasi di qualsiasi orientamento, possa essere
utile nel promuovere l’insight, fornendo possibili spiegazioni,
incoraggiando l’espressione catartica, contribuendo alla riduzione dello
stress e fornendo esercizi miranti all’alleviamento dei sintomi e all’autotranquillizzamento, difficilmente essa costituisce una vera e propria
“cura” di per sé. Nel contempo, per essere pragmatici, occorre
sottolineare che qualsiasi trattamento che giovi a ridurre lo stress
emotivo o la tensione fisica va incoraggiato.
Attualmente, è improbabile che esista un unico intervento in grado di
funzionare bene per tutte le varie presentazioni della condizione.
Piuttosto le strategie di auto-gestione, sia fisiche sia psicologiche, sono
da raccomandarsi insieme alla consapevolezza che per alcun persone la
condizione può essere cronica, anche se entro certi termini controllabile.
Il Disturbo Maschile dell’Erezione secondo il
DSM-IV-TR (2000)
l  A.
Persistente o ricorrente impossibilità di raggiungere, o di mantenere,
un’erezione adeguata fino al completamento dell’attività sessuale.
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C. La disfunzione dell’erezione non è meglio attribuibile ad un altro disturbo
in Asse I (diverso da una Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente
agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una sostanza di
abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Test medici per diagnosi differenziale.
l Erettrometria notturna.
l Dosaggi ormonali.
l Flussimetria doppler peniena basale (meglio ecodoppler).
l Arteriografia e/o cavernosografia statica e
dinamica.
l Potenziali evocati sacrali (latenza del riflesso
bulbocavernoso e integrità del nervo pudendo e
dei centri dell’erezione riflessa posti a livello
spinale S2-S4.
l Test alla papaverina.
Possibili
cause
dell’erezione
del
Disturbo
maschile
l Timore dell’insuccesso.
l Timore di essere abbandonato o non amato, come
conseguenza degli “insuccessi” sessuali.
l Incapacità di abbandonarsi alle proprie
sensazioni corporee, per condizionamenti
sessuofobici, eccessiva intellettualizzazione, o
per definizione troppo astratta del rapporto
sessuale.
l Mancanza di coinvolgimento o novita (effetto
Coolidge).
l Eccessivo coinvolgimento o novità.
l Stress in generale, derivante anche da altre
situazioni, come il lavoro o preoccupazioni
finanziarie.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Convinzioni disfunzionali tipiche nel Disturbo
maschile dell’erezione.
l Nel sesso la prestazione è più rilevante del
piacere.
l Per le donne è più importante la prestazione
piuttosto che l’espressione di affetto e interesse.
l L’uomo deve essere sempre attivo e gestire il
rapporto sessuale.
l Tutti i contatti fisici devono essere finalizzati al
sesso.
l Il sesso e i rapporti sessuali sono la stessa cosa.
l Il sesso richiede sempre un’erezione.
l Un uomo deve sempre provare desiderio sessuale
ed essere disponibile in tal senso.
FUNZIONALI
(Circolo positivo di
feedback)
DISFUNZIONALI
(Circolo negativo di
feedback)
Richieste esplicite o implicite di
prestazione sessuale (per esempio un
partner disponibile o altri contesti che
portano ad aspettative pubbliche di
prestazione [erezione, orgasmo])
AFFETTO POSITIVO
e aspettative positive, valutazione accurata della risposta
sessuale, buona percezione di
controllo
FOCALIZZAZIONE ATTENTIVA
sugli stimoli erotici
AFFETTO NEGATIVO
AVVICINAMENTO
EVITAMENTO
e aspettative negative, valutazione inaccurata della risposta
sessuale, carente percezione di
controllo
FOCALIZZAZIONE ATTENTIVA
sulle conseguenze pubbliche
di una mancata prestazione
o su altri stimoli non erotici
AUMENTO DELL'ATTIVAZIONE
AUTONOMICA
AUMENTO DELL'ATTIVAZIONE
AUTONOMICA
FOCALIZZAZIONE ATTENTIVA
SEMPRE PIU' EFFICIENTE
sugli stimoli erotici
La Terapia Sessuale
FOCALIZZAZIONE ATTENTIVA
SEMPRE PIU' EFFICIENTE
sulle conseguenze della
mancata prestazione
PRESTAZIONE
PRESTAZIONE
FUNZIONALE
DISFUNZIONALE
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
SCHEMI SESSUALI +
RICHIESTE ESPLICITE DI PRESTAZIONI
FOCALIZZAZIONE SU DI SE' DURANTE
L'IMPEGNO SUL COMPITO
TENTATIVO DI ADATTAMENTO/RIDUZIONE
DELLA DISCREPANZA
Minaccia e/o
sfida,
aumento
dell'arousal
NO
RIUSCITO
ADATTAMENTO
SI
INTERRUZIONE E VALUTAZIONE
DELLE ASPETTATIVE DELL'ESITO
SI
Fiducioso?
NO
DISIMPEGNO DAL TENTATIVO
Una
fuga manifesta è
possibile?
SI
NO
STIMOLI
CONTESTUALI che
spingono all'impegno
nel compito
FUGA
COMPORTAMENTALE
DISFUNZIONALE
con schemi erotofilici
STADIO 1:
Orientamento al
compito,
impegno iniziale
FUGA
MENTALE
SITUAZIONE SESSUALE
Richieste implicite o esplicite
di prestazione
FUNZIONALE
con schemi erotofilici
FOCALIZZAZIONE SU DI SE'
DURANTE
L'IMPEGNO SUL COMPITO
TENTATIVI DI
ADATTAMENTO O DI
RIDUZIONE DELLA
DISCREPANZA
STADIO 2:
Adattamento alla discrepanza,
impegno iniziale
MINACCIA O
SFIDA?
AUMENTO DELLA
AROUSAL
FOCALIZZAZIONE
EFFICACE su aspettative
di esito negative
e assenza di
fiducia
VALUTAZIONE DELLE
ASPETTATIVE DI
RIUSCITA +
FIDUCIA
DISIMPEGNO MANIFESTO O NASCOSTO
Focalizzazione attentiva
su aspetti non pertinenti al compito
PRESTAZIONE
DISFUNZIONALE +
EVITAMENTO
La Terapia Sessuale
STADIO 3:
Impegno protratto o
disimpegno
FOCALIZZAZIONE
EFFICACE su aspettative
di esito positive
e presenza di
fiducia
PRESTAZIONE
FUNZIONALE
Adattamento riuscito, focalizzazione attentiva protratta sugli stimoli
erotici e sull'approccio
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Livelli di terapia del Disturbo maschile
dell’erezione secondo il Process of Care
Consensus Panel (1999).
l  I livello:
–  Psicoterapia sessuale (ristrutturazione cognitiva; F.S. I e II;
coito inesigente).
–  Agenti farmacologici per via orale (testosterone; Sildenafil
[Viagra], apomorfina sublinguale; trazodone; fentolamina;
yohimbina).
–  Terapia ex vacuo (vacuum device).
l  II livello:
–  Agenti farmacologici locali (papaverina; prostaglandina
E1; cavernoiontoforesi; somministrazioni per via
intrauretrale).
l  III livello:
–  Terapia chirurgica (rivascolarizzazione microchirurgica; il
trattamento delle fughe venose; le protesi peniene: rigide,
semirigide, idrauliche [mono-, bi- tricomponenti].
La Terapia Sessuale del Disturbo maschile
dell’erezione.
l  L’approccio tradizionale della terapia sessuale si basa su
quattro componenti:
–  Riduzione dell’ansia e desensibilizzazione.
–  Interventi cognitivo-comportamentali (ristrutturazione
cognitiva, training di fantasie, modificazione degli “script”
sessuali lungo 4 dimensioni complessità, rigidità,
convenzionalità e soddisfazione; Rosen, 2007).
–  Aumento della stimolazione sessuale (in particolare con le
coppie anziani (Rosen, 2005; Perelman, 2005).
–  Training di assertività e di competenza nella
comunicazione interpersonale.
l  Attualmente è stata aggiunta anche una quinta
dimensione, la “prevenzione della ricaduta” (McCarthy,
1993; Wincze & Carey, 2001).
l  Gli uomini con DE sono spesso resistenti agli interventi
psicologici; più probabilmente li accettano se sono
combinati con quelli medico-farmacologici.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  Disturbo erettile (Erectile Disorder)
l  A. L'individuo deve riportare, in tutti o in quasi tutti (circa il 75-100%)
i rapporti sessuali (in determinate circostanze situazionali o, se
generalizzato, in ogni circostanza), uno dei seguenti sintomi:
l  1. Marcata difficoltà di ottenere un'erezione durante l'attività sessuale.
l  2. Marcata difficoltà nel mantenere l'erezione fino al completamento
dell'attività sessuale.
l  3. Marcata diminuzione della rigidità erettile.
l  B. I sintomi del Criterio A si sono protratti come minimo per circa 6
mesi.
l  C. I sintomi del Criterio A causano nell'individuo un disagio
clinicamente significativo.
l  D. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo
mentale non sessuale o come conseguenza di un grave disagio
relazionale o di altri significativi fattori stressanti e non è attribuibile
agli effetti di una sostanza/farmaco o di un'altra condizione medica.
l  Specificare quale:
l  Permanente: Il disturbo è presente da quando l'individuo è diventato
sessualmente attivo.
l  Acquisita: Il disturbo inizia dopo un periodo di funzionamento
sessuale relativamente normale.
DSM-5
l  Specificare quale:
l  Generalizzata: Non è limitato a determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Situazionale: Si verifica solo con determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Specificare la gravità attuale:
l  Lieve: Evidenze di un lieve disagio riguardante i sintomi del Criterio
A.
l  Moderata: Evidenze di un moderato disagio riguardante i sintomi del
Criterio A.
l  Grave: Evidenze di un grave o estremo disagio riguardante i sintomi
del Criterio A.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Il Disturbo dell’Orgasmo Femminile secondo il
DSM-IV-TR (2000)
l  A.
Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una fase di
eccitazione sessuale normale. Le donne mostrano un’ampia variabilità nel tipo
o nell’intensità della stimolazione che induce l’orgasmo. La diagnosi di
Disturbo dell’Orgasmo Femminile dovrebbe basarsi sulla valutazione del
clinico che la capacità di orgasmo della donna sia minore di quanto ci si
aspetterebbe per età, esperienza sessuale, e adeguatezza della stimolazione
sessuale ricevuta.
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C.
La disfunzione dell’orgasmo non è meglio attribuibile ad un altro
disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è
dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
esempio una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica
generale
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
La tipologia delle donne anorgasmiche secondo
Fenelli e Lorenzini (1991).
l Tipo 1:
–  Presentano una curva di eccitamento crescente, un
plateau prolungato, senza però alcun picco
orgasmico, seguito quindi da una discesa
graduale.
l Tipo 2:
–  Manifestano un eccitamento piuttosto rapido a cui
segue un improvviso e brusco calo, come se la
possibilità reale di un orgasmo inducesse la paura
di lasciarsi andare. In questo caso si potrebbe
parlare di fobia specifica per l’orgasmo, indotta
probabilmente dal timore di perdere il controllo di
sé.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
“Becoming orgasmic” (LoPiccolo e Lobitz, 1972;
Heiman e coll., 1976).
l Informazioni
sull’anatomia
sessuale
ed
esplorazione corporea allo specchio.
l Esplorazione visiva e tattile dei genitali.
l Esplorazione dei genitali al fine di trovarne i
punti più piacevoli da toccare.
l Masturbazione.
l Eventuale masturbazione prolungata e uso delle
fantasie erotiche. Eventuale introduzione degli
esercizi di Kegel.
l Eventuale uso del vibratore.
l Masturbazione in presenza del partner.
l Masturbazione da parte del partner.
l Coito.
Il Disturbo dell’Orgasmo Maschile secondo il
DSM-IV-TR (2000)
l  A.
Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una
normale fase di eccitazione sessuale nell’ambito di una attività sessuale che il
clinico, tenendo conto dell’età del soggetto, giudica adeguata per
localizzazione, intensità e durata.
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C.
La disfunzione dell’orgasmo non è meglio attribuibile ad un altro
disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è
dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
esempio una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica
generale.
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
La Terapia Sessuale
80
prof. Davide Dèttore
26/09/15
Tipologia del Disturbo dell’orgasmo maschile
secondo Apfelbaum (2000).
l Anorgasmia masturbatoria: l’uomo non è in
grado di raggiungere l’orgasmo né nel coito né in
masturbazione da solo; esso corrisponderebbe
alla
cosiddetta
“aneiaculazione
senza
orgasmo” (Simonelli e Rossi, 1996) e non
dovrebbe essere confusa con la “eiaculazione
retrograda” (blocco dello sfintere vestibolare ed
eiaculazione in vescica) e con l’orgasmo
“aneiaculatorio” (fase esplulsiva eiaculatoria
presente ma assenza della precedente fase di
emissione).
l Anorgasmia con orientamento autosessuale:
uomini che fondamentalmente preferiscono la
masturbazione al rapporto con un partner (di
qualunque sesso).
Possibili teorie eziopatogenetiche del Disturbo
dell’orgasmo maschile.
l Una rigida educazione religiosa che genera senso
di colpa circa la sessualità.
l Un conflitto intrapsichico insorto dalla relazione
con una madre troppo simbiotica e con conflitti
irrisolti.
l Uno stato di collera repressa con forza.
l Un’ambivalenza nei confronti della partner.
l Una specifica disavventura sessuale.
l La paura dell’uomo di essere abbandonato dalla
donna.
l Ambivalenza nei confronti del matrimonio o di
un’unione che comporti responsabilità.
l Ansia da prestazione (per es. dovere eiaculare per
avere dei figli).
La Terapia Sessuale
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26/09/15
Trattamento dei Disturbo dell’orgasmo maschile.
l Fobia di eiaculare in presenza della partner, come
conseguenza di problemi di intimità con lei o di
scarse esperienze sessuali o, eventualmente, per
paura di poterla “sporcare”; tale aspetto può
essere trattato fondamentalmente con pratiche di
esposizione graduata, come quelle indicate dalla
Kaplan, meglio se precedute da Focalizzazione
Sensoriale.
l Desiderio compulsivo di compiacere la partner
tramite eiaculazione (in base a varie motivazioni:
fare bella figura, mostrare il proprio amore,
permettere la nascita di figli, ecc.); in questi casi
sono indicate tecniche di terapia del gioco,
ristrutturazione cognitiva e ogni altro intervento
volto a “deprestazionalizzare” e “definalizzare” il
rapporto (ancora utile la F.S.).
L’esposizione graduata per il Disturbo
dell’orgasmo maschile secondo la Kaplan (1974).
l  Masturbazione in casa da solo.
l  Masturbazione con la partner in stanza vicina.
l  Masturbazione in bagno dopo avere avuto un rapporto
senza eiaculazione.
l  Masturbazione insieme alla partner dopo un rapporto.
l  Masturbazione da parte della partner fino all’orgasmo
dopo un rapporto.
l  Ripetere il passo precedente, ma l’eiaculazione viene
ottenuta in posizioni sempre più vicine alla vagina.
l  Masturbazione da parte della donna fino a quasi
l’eiaculazione, quindi penetrazione e continuare con
stimolazioni manuali e vaginali.
l  Manovra a ponte.
l  Eventuale riduzione graduale della stimolazione manuale.
La Terapia Sessuale
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26/09/15
L’Eiaculazione Precoce secondo il DSM-IV-TR
(2000)
l  A.
Persistente o ricorrente eiaculazione a seguito di minima stimolazione
sessuale prima, durante, o poco dopo la penetrazione e prima che il soggetto lo
desideri. Il clinico deve tenere conto dei fattori che influenzano la durata della
fase dell’eccitazione, come l’età, la novità del partner sessuale o della
situazione, e la frequenza recente dell’attività sessuale.
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C.
L’eiaculazione precoce non è dovuta esclusivamente agli effetti diretti di
una sostanza (per esempio astinenza da oppiacei).
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
Teorie
eziopatogenetiche
Precoce.
dell’Eiaculazione
l Spiegazioni
psicodinamiche:
eccessivo
narcisismo infantile oppure odio inconscio e
profondo per le donne.
l Prime esperienze caratterizzate da nervosismo e
rapidità.
l Ansia (eccessiva attivazione ortosimpatica) e
distrazione da pensieri di performance.
l Bassa frequenza di attività sessuale.
l Mancato apprendimento delle tecniche di
controllo eiaculatorio.
l Eccessiva sensibilità peniena.
l Soglie più basse del riflesso bulbocavernoso.
La Terapia Sessuale
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26/09/15
I vari tipi di eiaculazione precoce (I)
l  Eiaculazione precoce su base neurologica
–  L’eiaculazione precoce è presente da tutta la vita?
–  Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali (con la partner, durante
la masturbazione, ecc.)?
–  E’ possibile che il pene abbia un’ipersensibilità fisiologica o,
meglio, il pene sembra ipersensibile al paziente?
–  L’eiaculazione sembra essere un riflesso involontario, una reazione
automatica come un battito degli occhi?
–  E’ escluso un grave e cronico problema psicologico?
l  Eiaculazione precoce secondaria a psicopatologia
–  L’eiaculazione precoce è presente da tutta la vita?
–  Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
–  E’ stato diagnosticato un problema caratteriale o un vero e proprio
disturbo psicologico invalidante, quale il disturbo ossessivocompulsivo, la depressione ricorrente, il disturbo d’ansia
generalizzata oppure un disturbo di personalità, come il disturbo
dipendente di personalità?
–  Da qualche test psicologico dal quale è emerso un problema
psicologico cronico?
I vari tipi di eiaculazione precoce (II)
l  Eiaculazione precoce riconducibile a scarse abilità
sessuali?
–  L’eiaculazione precoce è presenta da tutta la vita?
–  Essa si verifica in quasi tutte le situazioni sessuali, specialmente in
presenza di una partner?
–  Capita di essere concentrati quasi esclusivamente sulla partner: sul suo
corpo, sul suo comportamento e sulla sua risposta sessuale?
–  Il paziente è così distratto mentalmente da non riuscire a rilassarsi
fisicamente durante il rapporto sessuale né a concentrarsi sul piacere e
sull’eccitamento che derivano dalle sensazioni corporee? Se già il paziente
conosce alcune strategie per controllare il livello di eccitamento, come la
tecnica dello stop-start, ha difficoltà a metterle in pratica?
–  Il paziente ha scarsa consapevolezza delle contrazioni dei suoi muscoli
pelvici e non sa come usarli per il controllo eiaculatorio?
–  Il paziente si sente confuso rispetto alle sue reazioni sessuali ed incerto su
come regolare il proprio eccitamento sessuale?
–  Il paziente si vergogna a chiedere alla partner ciò che desidererebbe
durante il rapporto sessuale?
–  Il paziente tende ad avviare e condurre il rapporto sessuale in modo
ansioso, ricercando subito attività altamente stimolanti come il sesso orale
o il coito, piuttosto che cominciare lentamente con baci coinvolgenti e
dolci carezze?
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26/09/15
I vari tipi di eiaculazione precoce (III)
l  Eiaculazione precoce riconducibile a malattie
organiche
–  L’eiaculazione precoce è acquisita (si è manifestata dopo un periodo di
controllo eiaculatorio volontario adeguato)?
–  Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
–  È passato più di un anno dall’ultima visita medica generale cui il paziente
si è sottoposto, che comprendeva complete analisi del sangue ed
un’ecografia prostatica?
–  Il paziente presenta una storia familiare caratterizzata da malattie
endocrine, ematiche o neurologiche (come la sclerosi multipla)?
–  Il paziente ha contratto recentemente una malattia a trasmissione sessuale
(o l’ha contratta la vostra partner)?
–  Il paziente ha avuto in passato o ha attualmente una malattia organica
(prostatite, neurite, ipertensione o epilessia) che possa essere causa di
eiaculazione precoce?
l  Eiaculazione precoce riconducibile ad un danno
organico
–  L’eiaculazione precoce è acquisita?
–  Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
–  Il paziente ricorda una lesione fisica, un danno nella regione spinale,
un’operazione o un trauma pelvico o neurologico che abbiano coinciso o
preceduto di poco l’eiaculazione precoce?
I vari tipi di eiaculazione precoce (IV)
l  Eiaculazione precoce indotta da sostanze
–  L’eiaculazione precoce è acquisita?
–  Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
–  Recentemente il paziente ha sospeso l’assunzione di farmaci a base
di trifluoperazina o di un oppiaceo qualsiasi (come la morfina)?
–  Il paziente assume attualmente un farmaco che potrebbe causare
l’eiaculazione precoce, come il Nortimil (Desipramina), o un
decongestionante nasale a base di efedrina o pseudoefedrina?
l  Eiaculazione precoce da stress o secondaria a
psicopatologia
–  L’eiaculazione precoce è acquisita?
–  Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
–  Il paziente sta vivendo una situazione psicologicamente stressante
caratterizzata da depressione, ansia, lutti, stress lavorativo o
problemi familiari? Di recente, ci sono stati dei cambiamenti
importanti nella sua vita, come un cambiamento di carriera, un
trasloco, la nascita di un figlio o anche un successo inaspettato?
–  Il paziente si è sottoposto a qualche valido esame psicologico dal
quale è risultata una qualche forma di psicopatologia?
La Terapia Sessuale
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26/09/15
I vari tipi di eiaculazione precoce (V)
l  Eiaculazione precoce da stress relazionale
–  L’eiaculazione precoce è acquisita?
–  Essa si manifesta solo con la partner?
–  Quest’ultima ha espresso recentemente una certa insoddisfazione rispetto
alla relazione di coppia?
–  In questo periodo, vi capita al paziente di vivere delle situazioni stressanti
nella vostra relazione di coppia? La coppia ha una scarsa comunicazione,
trova difficoltà a mettersi nei panni l’uno dell’altro, sperimenta penose
discussioni o litigi, oppure ha dei conflitti irrisolti?
–  La coppia si è sottoposta recentemente a qualche valido test psicologico dal
quale sia risultata la presenza di difficoltà relazionali?
–  Negli ultimi tempi, è capitato di pensare che una terapia di coppia potrebbe
essere di aiuto alla coppia stessa?
l  Eiaculazione precoce associata ad un’altra disfunzione
sessuale (dovuta a fattori misti)
–  Oltre all’eiaculazione precoce, il paziente presenta altri problemi sessuali:
difficoltà di erezione, basso desiderio sessuale o dolore al pene durante il
rapporto sessuale? A volte gli capita di eiaculare senza avere l’erezione?
–  Questa ulteriore disfunzione sessuale si verifica una volta ogni tanto,
spesso o addirittura sempre?
La terapia sessuale dell’Eiaculazione Precoce.
l  La tecnica dello stop-start (Semans, 1956; Kaplan, 1974):
–  Fase I: da solo l’uomo si masturba fino al “punto di non
ritorno” e quindi di ferma, attende un minuto e poi
riprende. Si ripete quattro volte. L’esercizio viene fatto
almeno 3 volte la settimana per 2 settimane.
–  Fase II: quando raggiunge un’eccitazione abbastanza
elevata, rallenta i movimenti manuali e deve riuscire a
mantenere alta l’eccitazione per almeno 15 minuti.
Eventuale aggiunta degli esercizi di Kegel.
–  Fase III: si aggiunge l’uso di una gelatina lubrificante.
–  Fase IV: partecipa la donna, prima manualmente e poi in
penetrazione con posizione soprastante, secondo modalità
analoghe a quelle dell’uomo da solo.
l  La tecnica della “compressione o squeeze” (Masters e
Johnson, 1970): viene effettuata come lo stop-start, solo
che nell’immediatezza dell’eiaculazione la partner
comprime il pene subito sotto il glande (tra pollice, indice
e medio) con forza sufficiente per 3-4 secondi, inducendo
un blocco dell’eiaculazione e una tendenza a perdere in
parte l’erezione.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
La terapia
Precoce.
farmacologica
dell’Eiaculazione
l Farmaci
alfa-bloccanti
alfa-adrenergici
(inibiscono i movimenti peristaltici del liquido
seminale attraverso il sistema di conduzione
genitale
indotti
dall’ortosimpatico):
fenossibenzamina (con rischio però di orgasmo
aneiaculatorio).
l Farmaci inibitori della neurotrasmissione
serotoninergica: clomipramina (Anafranil), SSRI
(fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina).
L’ordine di efficacia sembra il seguente:
paroxetina (Sereupin, Seroxat) > fluoxetina
(Fluoxeren, Prozac) > sertralina (Tatig, Zoloft,
Serad) > fluvoxamina (Dumirox, Maveral,
Fevarin).
DSM-5
l  Disturbo dell’orgasmo femminile (Female Orgasmic Disorder)
l  A. Deve essere provato, in tutti o quasi tutti (circa 75-100%) i rapporti
sessuali (in de-terminate circostanze situazionali o, se generalizzato, in
ogni circostanza), uno dei seguenti sintomi:
l  1. Marcato ritardo, marcata infrequenza o assenza di orgasmo.
l  2. Intensità delle sensazioni orgasmiche marcatamente ridotta.
l  B. I sintomi del Criterio A si sono protratti come minimo per circa 6
mesi.
l  C. I sintomi del Criterio A causano nell'individuo un disagio
clinicamente significativo.
l  D. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo
mentale non sessuale o come conseguenza di un grave disagio
relazionale (per es., violenza del partner) o di altri significativi fattori
stressanti e non è attribuibile agli effetti di una sostanza/ farmaco o di
un'altra condizione medica.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  Specificare quale:
l  Permanente: Il disturbo è presente da quando l'individuo è diventato
sessualmente attivo.
l  Acquisita: Il disturbo inizia dopo un periodo di funzionamento
sessuale relativamente normale.
l  Specificare quale:
l  Generalizzata: Non è limitato a determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Situazionale: Si verifica solo con determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Specificare se:
l  Non ha mai avuto un orgasmo in nessuna situazione.
l  Specificare la gravità attuale:
l  Lieve: Evidenze di un lieve disagio riguardante i sintomi del Criterio
A.
l  Moderata: Evidenze di un moderato disagio riguardante i sintomi del
Criterio A.
l  Grave: Evidenze di un grave o estremo disagio riguardante i sintomi
del Criterio A.
DSM-5
l  Eiaculazione ritardata (Delayed Ejaculation)
l  A. L'individuo deve riportare, in tutti o in quasi tutti (circa il 75-100%)
i rapporti sessuali (in determinate circostanze situazionali o, se
generalizzato, in ogni circostanza) e senza che il ritardo sia
intenzionale, uno dei seguenti sintomi:
l  1. Un marcato ritardo nell'eiaculazione.
l  2. Marcata infrequenza o assenza di eiaculazione.
l  B. I sintomi del Criterio A si sono protratti come minimo per circa 6
mesi.
l  C. I sintomi del Criterio A causano nell'individuo un disagio
clinicamente significativo.
l  D. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo
mentale non sessuale o come conseguenza di un grave disagio
relazionale o di altri significativi fattori stressanti e non è attribuibile
agli effetti di una sostanza/farmaco o di un'altra condizione medica.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  Specificare quale:
l  Permanente: Il disturbo è presente da quando l'individuo è diventato
sessualmente attivo.
l  Acquisita: Il disturbo inizia dopo un periodo di funzionamento
sessuale relativamente normale.
l  Specificare quale:
l  Generalizzata: Non è limitato a determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Situazionale: Si verifica solo con determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Specificare la gravità attuale:
l  Lieve: Evidenze di un lieve disagio riguardante i sintomi del Criterio
A.
l  Moderata: Evidenze di un moderato disagio riguardante i sintomi del
Criterio A.
l  Grave: Evidenze di un grave o estremo disagio riguardante i sintomi
del Criterio A.
DSM-5
l  Eiaculazione precoce [Premature (Early) Ejaculation]
l  A. Una modalità persistente o ricorrente di eiaculazione che si verifica
durante i rapporti sessuali, circa un minuto dopo la penetrazione
vaginale e prima che l'individuo lo desideri.
l  Nota: Anche se la diagnosi di eiaculazione precoce può essere
applicata a individui impegnati in attività sessuali non intravaginali,
non sono stati stabiliti specifici criteri di durata per queste attività.
l  B. I sintomi del Criterio A devono essere stati presenti come minimo
per circa 6 mesi e devono essere provati in tutte o quasi tutte (circa il
75-100%) le occasioni di attività sessuale (in determinate circostanze
situazionali o, se generalizzato, in ogni circostanza).
l  C. I sintomi del Criterio A causano nell'individuo un disagio
clinicamente significativo.
l  D. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo
mentale non sessuale o come conseguenza di un grave disagio
relazionale o di altri significativi fattori stressanti e non è attribuibile
agli effetti di una sostanza/farmaco o di un'altra con-dizione medica.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  Specificare quale:
l  Permanente: Il disturbo è presente da quando l'individuo è diventato
sessualmente attivo.
l  Acquisita: Il disturbo inizia dopo un periodo di funzionamento
sessuale relativamente normale.
l  Specificare quale:
l  Generalizzata: Non è limitato a determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Situazionale: Si verifica solo con determinati tipi di stimolazione,
situazioni o partner.
l  Specificare la gravità attuale:
l  Lieve: L'eiaculazione si verifica entro circa 30-60 secondi dopo la
penetrazione vaginale.
l  Moderata: L'eiaculazione si verifica entro circa 15-30 secondi dopo la
penetrazione vaginale.
l  Grave: L'eiaculazione si verifica prima dell'attività sessuale, all'inizio
dell'attività sessuale o entro 15 secondi circa dalla penetrazione
vaginale.
La Dispareunia secondo il DSM-IV-TR (2000)
l  A.
Ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale in
un maschio o in una femmina.
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C.
L’anomalia non è causata esclusivamente da vaginismo o da mancanza
di lubrificazione, non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I
(tranne un’altra Disfunzione Sessuale), e non è dovuta esclusivamente agli
effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un
farmaco) o di una condizione medica generale.
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
La sindrome della vestibolite vulvare
l Si tratta di una forma di “vulvodinia” (“vulva
dolente”) definita come infiammazione del
vestibolo o apertura vaginale e dei tessuti
immediatamente circostanti.
l Il sintomo principale è il dolore all’introito
vaginale, di varia entità e più o meno esteso a
varie situazioni (dal solo contatto col vestibolo
nel rapporto sessuale o con l’assorbente o con lo
speculum, a quello con indumenti o nel corso di
movimenti come il camminare o l’andare in
bicicletta).
l Altri sintomi sono l’arrossamento del vestibolo,
il dolore alla base dei peli pubici, il bruciore
durante la minzione, segni di abrasione al
vestibolo o in tutta la zona vulvare, prurito,
perdite biancastre o ematiche.
Ipotesi circa le cause della vestibolite vulvare e
relative terapie.
l  Associazione fra vestibolite e papilloma virus (cura
interferone).
l  Associazione con infezioni da Candida, batterio
ureaplasma, streptococco di Gruppo B (antibiotici).
l  Fattori di rischio: uso precoce di contraccettivi orali e
rapporti sessuali precoci.
l  Somministrazione sistemica o locale di corticosteroridi.
l  Livelli eccessivamente elevati di ossalati nelle urine
(dieta povera di ossalati e assunzione di citrato di calcio
che li neutralizza).
l  Alterazioni del PH vaginale.
l  Cambiamenti immunologici ancora non ben definiti.
l  Altre terapie: anestetici locali, capsaicina (distrugge le
fibre sensoriali locali), rilassamento dei muscoli vaginali,
perineoplastica (rimozione dell’intero vestibolo),
vestiboloplastica (resezione del ramo del nervo pudendo
che porta al vestibolo, che viene lasciato per la maggior
parte intatto).
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Efficacia delle terapie per la dispareunia.
l  Esistono solo tre studi randomizzati e controllati che si
riferiscono tutti alla sindrome della vestibolite vulvare.
l  Due di questi trials esaminano l’efficacia di farmaci
(cromolyn [antiistaminico] e fluconazolo [antimicotico])
e riscontrano che equivalgono a placebo (Bornstein et al.,
2000; Nyirjesy et al., 2001).
l  L’altro trail confronta la TCC orientata al dolore
unitamente alla terapia sessuale con il biofeedback e la
chirurgia (Bergeron et al., 2001). Tutte e tre le forme di
terapia si dimostrano efficaci, ma la chirurgia
(vestibolectomia) risulta in grado di ridurre il dolore nel
doppio dei casi rispetto alle altre due terapie.
l  Uno studio di follow-up a 3 anni (Bergeron et al., 2006)
suggerisce però che la TCC possa alla fine raggiungere la
chirurgia in termini di sollievo dal dolore.
Il Vaginismo secondo il DSM-IV-TR (2000)
l  A.
Ricorrente o persistente spasmo involontario della muscolatura del terzo
esterno della vagina, che interferisce col rapporto sessuale.
l  B.
L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  C.
L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (per
es., Disturbo di Somatizzazione) e non è dovuta esclusivamente agli effetti
fisiologici diretti di una condizione medica generale.
l  Specificare il tipo:
–  Tipo permanente
–  Tipo acquisito
l  Specificare :
–  Tipo generalizzato
–  Tipo situazionale
l  Specificare :
–  Dovuto a fattori psicologici
–  Dovuto a fattori combinati
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Terapia del vaginismo mediante esposizione.
l  Autoesplorazione con l’uso dello specchio, in modo analogo a
quello impiegato con le donne anorgasmiche e, comunque, secondo
le indicazioni classiche (Kaplan, 1974; Abraham e Porto, 1978;
Hawton, 1985).
l  Introduzione del dito mignolo della donna nella vagina, con
l’aiuto di gelatine lubrificanti.
l  Introduzione del dito anulare e quindi, in sequenza, dell’indice,
del medio e infine del medio e dell’indice insieme; una volta
penetrate, le dita stanno dapprima ferme e poi si muovono avanti e
indietro lentamente; è possibile fare loro compiere anche qualche
movimento rotatorio.
l  L’intera sequenza della penetrazione delle dita viene ripetuta,
ripartendo al mignolo, usando questa volta le dita del partner (che
essendo maschili possono essere anche un poco più grandi); la donna
però mantiene ancora il controllo della situazione, in quanto è lei che
tiene la mano del partner e la muove gradualmente secondo i
passaggi prestabiliti.
l  Ancora una volta l’intera sequenza viene ripetuta iniziando dal
mignolo, ma questa volta il partner inserisce lui stesso le dita, per cui
la donna gli lascia totalmente il controllo.
l  Infine, vi è la penetrazione col pene del partner; anche in questa
fase, inizialmente il controllo è lasciato alla donna, che lentamente lo
cede al partner.
Efficacia delle terapie per il vaginismo (I)
l  Uno studio randomizzato e controllato confrontando la DS
in vivo e in vitro (Schnyder et al., 1998) sembra
confermare l’opinione di Masters e Johnson (1970) di un
elevato tasso di successi, usando la penetrazione come
criterio di successo.
l  Altri autori, però, hanno criticato tali elevati tassi di
successo, come non tipici (Heiman & Meston, 1997; Kao
et al., in press; Lahaie & Binik, in press).
l  Un recente studio controllato e randomizzato (Van
Lankveld et al., 2006) ha confrontato una TCC di gruppo
alla Masters e Johnson con la biblioterapia e con un
gruppo di controllo in lista di attesa. Non fu riscontrata
alcuna differenza fra le due forme di terapia, ma entrambe
erano superiori al gruppo di controllo, però il tasso di
successo (in base alla percentuale di penetrazione riuscita)
era per entrambe le forme di terapia inferiore al 25%.
l  Alcuni autori (Kleinplatz, 1998) hanno suggerito che il
criterio di successo dovrebbe essere non la penetrazione
ma il piacere sessuale che dovrebbe accompagnarla.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Efficacia delle terapie per il vaginismo (II)
l  Però come notano molto giustamente Binik et al. (2007),
tale criterio di successo è stato molto raramente, se non
mai, usato e non è chiaro se mai una donna con vaginismo
possa raggiungerlo. Tali autori esprimono la
preoccupazione che l’adozione di un tale criterio di esito
sarebbe simile al richiedere a una donna con fobia dei
serpenti di diventare un’incantatrice di cobra.
l  Forse la combinazione di una terapia fisica (fisioterapia,
chiroprassi, esercizi di riabilitazione del pavimento
pelvico anche con BF, stimolazione elettrica), interventi
medici/farmacologici e TCC costituisce un modo per
aumentare il tasso dei successi (Binik et al., 2007).
DSM-5
l  Disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione (GenitoPelvic Pain/Penetration Disorder)
l  A. Persistenti o ricorrenti difficoltà con uno (o più) dei seguenti
problemi: 1. Penetrazione vaginale durante il rapporto.
l  2. Marcato dolore vulvo-vaginale o pelvico durante il rapporto o i
tentativi di penetrazione vaginale.
l  3. Marcata paura o ansia per il dolore pelvico o vulvo-vaginale prima,
durante o come risultato della penetrazione vaginale.
l  4. Marcata tensione o contrazione dei muscoli del pavimento pelvico
durante il tentativo di penetrazione vaginale.
l  B. I sintomi del Criterio A si sono protratti come minimo per circa 6
mesi.
l  C. I sintomi del Criterio A causano nell'individuo un disagio
clinicamente significativo.
l  D. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo
mentale non sessuale o come conseguenza di un grave disagio
relazionale (per es., violenza del partner) o di altri significativi fattori
stressanti e non è attribuibile agli effetti di una sostanza/ farmaco o di
un'altra condizione medica.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  Specificare quale:
l  Permanente: Il disturbo è presente da quando l'individuo è diventato
sessualmente attivo.
l  Acquisita: Il disturbo inizia dopo un periodo di funzionamento sessuale
relativamente normale.
l  Specificare la gravità attuale:
l  Lieve: Evidenze di un lieve disagio riguardante i sintomi del Criterio
A.
l  Moderata: Evidenze di un moderato disagio riguardante i sintomi del
Criterio A.
l  Grave: Evidenze di un grave o estremo disagio riguardante i sintomi
del Criterio A.
La Disfunzione Sessuale Dovuta a una Condizione
Medica Generale secondo il DSM-IV-TR (2000)
l A. Una disfunzione sessuale clinicamente
significativa che causa notevole disagio o
difficoltà interpersonali prevale nel quadro clinico.
l B. Dall’anamnesi, dall’esame fisico, o dai dati di
laboratorio risulta che la disfunzione sessuale è
pienamente spiegata dagli effetti fisiologici diretti
di una condizione medica generale.
l C. L’anomalia non è meglio attribuibile ad un
altro disturbo mentale (per es., Disturbo
Depressivo Maggiore).
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
La Disfunzione Sessuale Indotta dall’Assunzione
di Sostanze secondo il DSM-IV-TR (2000)
l  A. Nel quadro clinico prevale una disfunzione sessuale clinicamente significativa che
causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
l  B. Dall’anamnesi, dall’esame fisico, o dai dati di laboratorio è evidente che la disfunzione sessuale è pienamente spiegata dall’uso di sostanze, come risulta da (1) o (2):
–  (1) i sintomi del criterio A si sono sviluppati durante l’Intossicazione da sostanze o entro un
mese da essa;
–  (2) l’uso di farmaci è eziologicamente connesso all’anomalia.
l  C.
L’anomalia non è meglio attribuibile ad una Disfunzione Sessuale che non sia
indotta da sostanze. La prova che i sintomi sono meglio attribuibili ad una Disfunzione
Sessuale che non sia indotta da sostanze può includere i punti seguenti: i sintomi
precedono l’inizio dell’uso di sostanze o la dipendenza (oppure l’uso di farmaci); i
sintomi persistono per un periodo consistente di tempo (per es., circa un mese) dopo la
cessazione dell’intossicazione, o vanno sostanzialmente al di là di quanto ci si potrebbe
aspettare dato il tipo o la quantità di sostanza usata o la durata dell’uso; oppure esistono
altri dati che indicano l’esistenza di una Disfunzione Sessuale indipendente non indotta
da sostanze (per es., una storia di episodi ricorrenti non connessi a sostanze).
l 
l 
–  Nota: Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Intossicazione da
Sostanze solo quando la disfunzione sessuale va al di là di quella che di solito è associata con la
sindrome da intossicazione, e quando la disfunzione è sufficientemente grave da giustificare di
per sé attenzione clinica.
Specificare se:
–  con Compromissione del Desiderio Sessuale; con Compromissione dell’Eccitazione; con
Compromissione dell’Orgasmo; con Dolore Sessuale.
Specificare se:
– 
con Insorgenza Durante l’Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per l’Intossicazione
con la sostanza e i sintomi si sviluppano durante la sindrome d’intossicazione.
DSM-5
l  Disfunzione sessuale indotta da sostanze/farnaci (Substance/
Medication-Induced Sexual Dysfunction)
l  A. Un disturbo clinicamente significativo del funzionamento sessuale
è predominante nel quadro clinico. Dall'anamnesi, dall'esame
obiettivo o dagli esami di laboratorio risultano 1) e 2):
l  1. I sintomi del Criterio A si sono sviluppati durante o subito dopo
l'intossicazione o l'astinenza da una sostanza o dopo l'assunzione
prolungata di un farmaco.
l  2. La sostanza/farmaco implicata/o è in grado di produrre i sintomi
del Criterio A.
l  C. Il disturbo non è meglio spiegato da una disfunzione sessuale che
non è indotta da sostanze/farmaci. La primarietà della disfunzione
sessuale potrebbe essere evidenziata nei seguenti modi:
l  I sintomi precedono l'esordio dell'uso della sostanza/farmaco; i
sintomi persistono per un considerevole periodo di tempo (per es.,
circa un mese) dopo la cessazione della fase acuta di astinenza o di
intossicazione grave; o c'è un'altra evidenza che suggerisce
l'esistenza di una disfunzione sessuale indipendente non indotta da
sostanze/farmaci (per es., una storia di ricorrenti episodi non correlati
all'uso di sostanze/farmaci).
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
DSM-5
l  D. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso di
un delirio.
l  E. Il disturbo causa nell'individuo un disagio clinicamente
significativo.
l  Nota: Questa diagnosi dovrebbe essere posta in luogo di una
diagnosi di intossicazione o astinenza da una sostanza solo quando i
sintomi del Criterio A predominano nel quadro clinico e sono
sufficientemente gravi da giustificare attenzione clinica.
l  Specificare se (si veda Tabella 1 nel capitolo "Disturbi correlati a
sostanze e disturbi da addiction" per le diagnosi associate a una
determinata classe di sostanze):
l  Con esordio durante l'intossicazione: Se sono soddisfatti i criteri
per l'intossicazione dalla sostanza e i sintomi si sviluppano durante
l'intossicazione.
l  Con esordio durante l'astinenza: Se sono soddisfatti i criteri per
l'astinenza dalla sostanza e i sintomi si sviluppano durante, o poco
dopo, l'astinenza.
l  Con esordio dopo l'uso di un farmaco: I sintomi possono apparire
sia all'inizio di una terapia sia dopo una modifica o un cambiamento
nell'uso.
DSM-5
l 
l 
l 
l 
La Terapia Sessuale
Specificare la gravità attuale:
Lieve: Si verifica nel 25-50% delle occasioni di attività sessuale.
Moderata: Si verifica nel 50-75% delle occasioni di attività sessuale.
Grave: Si verifica nel 75% o più delle occasioni di attività sessuale.
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
Disfunzione Sessuale Non Altrimenti Specificata
secondo il DSM-IV-TR (2000)
l Questa categoria comprende le disfunzioni
sessuali che non soddisfano i criteri per alcuna
Disfunzione Sessuale specifica. Gli esempi
includono:
l 
1.
Assenti (o sostanzialmente ridotte)
sensazioni erotiche soggettive nonostante una
eccitazione e un orgasmo altrimenti normali.
l 
2.
Situazioni in cui il clinico è giunto alla
conclusione che è presente una disfunzione
sessuale, ma non riesce a determinare se è
primaria, dovuta a una condizione medica
generale, o indotta da sostanze.
L’anedonia sessuale secondo Cociglio
(1999) che distingue tre possibili
condizioni di anestesia erotica
maschile
l L’anestesia propriamente detta.
l L’anafrodisia (Rifelli e Moro) o
psicoanestesia (Freud, 1910-17) o anedonia
sessuale appunto.
l La dispareunia maschile.
La Terapia Sessuale
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prof. Davide Dèttore
26/09/15
I Disturbi Sessuali Non Altrimenti Specificati
secondo il DSM-IV-TR (2000)
l Questa categoria viene inclusa per codificare un
disturbo sessuale che non soddisfa i criteri di
nessun Disturbo Sessuale specifico, e non è né una
Disfunzione Sessuale né una Parafilia. Gli esempi
includono:
–  Marcati sentimenti di inadeguatezza riguardo alla
prestazione sessuale o altre caratteristiche connesse
a standard auto-imposti di mascolinità o
femminilità.
–  Disagio rispetto a un quadro di ripetute relazioni
sessuali comprendenti una successione di partner
che sono vissuti dal soggetto come cose da usare.
–  Persistente
e
intenso
disagio
rispetto
all’orientamento sessuale.
DSM-5
l  Disfunzione sessuale con altra specificazione (Other Specified
Sexual Dysfunction)
Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi
caratteristici di una disfunzione sessuale, che causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti, predominano ma
non soddisfano pienamente i criteri per uno qualsiasi dei disturbi della
classe diagnostica delle disfunzioni sessuali. La categoria disfunzione
sessuale con altra specificazione è utilizzata in situazioni in cui il clinico
sceglie di comunicare la ragione specifica per cui la manifestazione non
soddisfa i criteri per nessuna specifica disfunzione sessuale. Questo
viene fatto registrando "disfunzione sessuale con altra specificazione"
seguito dalla ragione specifica (per es., "avversione sessuale").
l  Disfunzione sessuale senza specificazione (Unspecified Sexual
Dysfunction)
Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi
caratteristici di una disfunzione sessuale, che causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti, predominano ma
non soddisfano pienamente i criteri per uno qualsiasi dei disturbi della
classe diagnostica delle disfunzioni sessuali. La categoria disfunzione
sessuale senza specificazione è utilizzata in situazioni in cui il clinico
sceglie di non specificare la ragione per cui i criteri per una specifica
disfunzione sessuale non sono soddisfatti e comprende le manifestazioni in cui ci sono informazioni insufficienti per porre una diagnosi
più specifica.
La Terapia Sessuale
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