Valvulopatia aortica parte II
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DIPARTIMENTO “CUORE” Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Cardiochirurgia Dipartimento Cuore La valvulopatia aortica Parte II dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto Cardiac Surgery “Heart” Department Insufficienza valvolare aortica Cardiac Surgery “Heart” Department Insufficienza valvolare aortica E’ caratterizzata da reflusso diastolico dall’aorta in ventricolo sinistro per lesioni a carico: 1. dei lembi valvolari aortici 2. o dell’aorta ascendente con coinvolgimento dei lembi valvolari L’insufficienza valvolare si può essere: 1. cronica e si instaura progressivamente, dando tempo al ventricolo di compensare il difetto 2. oppure acuta e compare rapidamente con effetti spesso gravi Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Eziopatogenesi ACUTA LESIONI VALVOLARI Endocardite infettiva Trauma Endocardite infettiva LESIONI RADICE AORTICA Dissezione aortica Dissezione aortica Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Eziopatogenesi CRONICA LESIONI VALVOLARI Reumatica Malformazioni congenite Valvola bicuspide Collagenopatie LESIONI RADICE AORTICA Sifilide Spondilite anchilosante Sindrome di Marfan Dilatazione idiopatica Ipertensione grave Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Fisiopatologia Il Vsx ad ogni diastole deve accogliere il sangue che proviene dall’atrio sin e quello che torna indietro dall’aorta (caput mortuum) Il sovraccarico di volume del Vsin è la conseguenza emodinamica di base del difetto L’entità del sovraccarico dipende dal volume del flusso ematico rigurgitante che è determinato da: • area orifizio rigurgitante • gradiente pressorio aorta-Vsin • durata della diastole Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA Meccanismi di compenso Ad ogni sistole gittata doppia rispetto al normale (quota che rigurgita + quota anterograda) aumento pressione sistolica arteriosa e stimolazione barocettori carotidei vasodilatazione periferica riflessa (più basse le resistenze, tanto minore la quota di sangue che torna indietro in ventricolo) Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA Meccanismi di compenso • Durante l’esercizio fisico la vasodilatazione periferica si accentua ancor di più e consente al ventricolo di aumentare la portata. • Inoltre la riduzione della durata della diastole, per aumento della frequenza cardiaca, fa sì che durante lo sforzo il rigurgito diminuisca... • Il sovraccarico di volume determina una ipertrofia eccentrica • Ciò spiega l’ottima resistenza all’esercizio fisico di molti pazienti con insufficienza aortica Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA Evoluzione verso lo scompenso • Con l’aumentare del volume telediastolico, l’ipertrofia eccentrica cede il passo ad una dilataziione ipocinetica con scompenso sistolico severo Dilatazione ulteriore S ovraccarico di volume Ventricolo normale ipertrofia eccentrica evoluzione dilatativo-ipocinetica • Quando compaiono i sintomi dello scompenso, si assiste spesso ad un catastrofico peggioramento Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA Fisiopatologia Manca il tempo per sviluppare la relativa ipertrofia in risposta all’improvviso sovraccarico di volume → aumento cospicuo della pressione telediastolica, a volte ipertensione venosa polmonare ed edema polmonare acuto Improvviso sovraccarico di volume Dilatazione ventricolare senza ipertrofia compensatoria Elevato stress di parete Insufficienza ventricolare acuta Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Sintomatologia IAo CRONICA: Asintomatica per anni, la comparsa dei sintomi è indicazione alla correzione chirurgica Astenia Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Angina pectoris Edema polmonare acuto IAo ACUTA: Ipotensione Sincope Edema polmonare acuto Shock cardiogeno Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Esame obiettivo IAO CRONICA Ispezione L’aumento della pressione differenziale, determinato dalla marcata riduzione della pressione diastolica, determina: • Polso scoccante di Corrigan • Movimento sistolico del capo, sincrono con il polso (segno di De Musset) Palpazione • Itto della punta iperdinamico spostato in basso ed a sinistra Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Esame obiettivo IAO CRONICA Auscultazione • Soffio diastolico da rigurgito, dolce, lungo la marginosternale destra • Rullio mesotelediastolico mitralico (soffio di Austin-Flint) determinato dal flusso transmitralico attraverso un orifizio di calibro ridotto dallo spostamento del lembo anteriore mitralico da parte del rigurgito aortico • La componente aortica del II tono può essere ridotta Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Esame obiettivo IAO ACUTA: Ispezione • Polso non scoccante • Scarso ↑ pressione differenziale Auscultazione • I tono di intensità ridotta • II tono accentuato • Frequenti III e IV tono (ritmo di galoppo) • Soffio diastolico breve Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Test diagnostici ELETTROCARDIOGRAMMA: • Aumento di voltaggio del QRS • Sottoslivellamento ST-T RX TORACE: • Dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente • Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e marcato rispetto alla stenosi Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Test diagnostici ECOCARDIOGRAMMA: • Entità del rigurgito • Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Test diagnostici CATETERISMO CARDIACO: • Necessario solo nei pazienti con indicazione chirurgica, per visualizzare le coronarie • Con l’aortografia quantizzazione del rigurgito aortico Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Prognosi • I pazienti con IA lieve che non progredisce verso stadi più avanzati della malattia hanno buona prognosi ed una aspettativa di vita normale • Per questi pazienti il rischio maggiore è l’endocardite infettiva che comporta un ulteriore danno valvolare • Anche i pazienti con IA moderata hanno buona prognosi. Se tuttavia la malattia progredisce la mortalità a 10 anni è del 15% Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Prognosi • I pazienti con IA grave possono rimanere asintomatici per un periodo di tempo molto lungo. La comparsa dei sintomi è in genere legata alla disfunzione del VS a riposo • Una volta che compaiono i sintomi, le condizioni del paziente si aggravano velocemente • La morte improvvisa, può aversi, anche in pazienti asintomatici, quando il VS è molto dilatato (dimensioni telediastoliche del VS > di 80 mm). Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Trattamento TERAPIA MEDICA • Profilassi antibiotica dell’endocardite batterica • Vasodilatatori (Ca-antagonisti, ACE-inibitori): riducono il post-carico • Digitale: azione inotropa positiva quando la contrattilità è depressa • Diuretici: quando c’è stasi venosa polmonare TERAPIA CHIRURGICA Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Indicazione chirurgica • ASSOLUTA Pz. sintomatico in NYHA III – IV Forme acute ( EMERGENZA ) • RELATIVA Pz. asintomatico con ridotta tolleranza allo sforzo Rilievo di disfunzione VSx E’ importante sottoporre ad intervento chirurgico i pazienti con IA cronica grave prima che intervenga un’alterazione del VS irreversibile Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Terapia chirurgica • SOSTITUTIVA Protesi meccaniche Protesi biologiche • CONSERVATIVA Valvuloplastica Cardiac Surgery “Heart” Department INSUFFICIENZA AORTICA Terapia chirurgica conservativa Quando l’insufficienza valvolare aortica è secondaria ad una dilatazione della radice aortica, si esegue un intervento che sostituendo l’aorta ascendente aneurismatica, corregge l’insufficienza aortica A seconda della localizzazione della dilatazione si esegue un intervento di: 1. Sostituzione dell’aorta soprasinusale 2. Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation) Cardiac Surgery “Heart” Department Sostituzione dell’aorta soprasinusale Giunzione senotubulare Le insufficienze valvolari aortiche secondarie ad aneurisma dell’aorta ascendente e dilatazione della giunzione seno tubulare, possono essere trattate sostituendo solo l’aorta dilatata (ripristinando così il normale diametro della giunzione seno-tubulare e la competenza valvolare) Cardiac Surgery “Heart” Department Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation) Le insufficienze valvolari aortiche secondarie ad dilatazione della giunzione seno-tubulare, dei seni di Valsalva e dell’annulus sono trattate solo ricorrendo al reimpiantando la valvola aortica in tubo protesico Cardiac Surgery “Heart” Department
