DIPARTIMENTO “CUORE”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Salerno
Appunti di Cardiochirurgia
Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto
Cardiochirurgia
Dipartimento Cuore
La valvulopatia aortica
Parte II
dr. Antonio Panza
Prof. Giuseppe Di Benedetto
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Insufficienza valvolare aortica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Insufficienza valvolare aortica
E’ caratterizzata da reflusso diastolico
dall’aorta in ventricolo sinistro per
lesioni a carico:
1. dei lembi valvolari aortici
2. o
dell’aorta
ascendente
con
coinvolgimento dei lembi valvolari
L’insufficienza valvolare si può essere:
1. cronica e si instaura progressivamente,
dando tempo al ventricolo di
compensare il difetto
2. oppure acuta e compare rapidamente
con effetti spesso gravi
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Eziopatogenesi
ACUTA
LESIONI VALVOLARI
Endocardite infettiva
Trauma
Endocardite infettiva
LESIONI RADICE AORTICA
Dissezione aortica
Dissezione aortica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Eziopatogenesi
CRONICA
LESIONI VALVOLARI
Reumatica
Malformazioni congenite
Valvola bicuspide
Collagenopatie
LESIONI RADICE AORTICA
Sifilide
Spondilite anchilosante
Sindrome di Marfan
Dilatazione idiopatica
Ipertensione grave
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Fisiopatologia
Il Vsx ad ogni diastole deve accogliere il sangue che
proviene dall’atrio sin e quello che torna indietro
dall’aorta (caput mortuum)
Il sovraccarico di volume del Vsin è la conseguenza
emodinamica di base del difetto
L’entità del sovraccarico dipende dal volume del
flusso ematico rigurgitante che è determinato da:
• area orifizio rigurgitante
• gradiente pressorio aorta-Vsin
• durata della diastole
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Meccanismi di compenso
Ad ogni sistole gittata doppia rispetto al normale
(quota che rigurgita + quota anterograda)
aumento pressione sistolica arteriosa e
stimolazione barocettori carotidei
vasodilatazione periferica riflessa
(più basse le resistenze, tanto minore la quota di sangue che
torna indietro in ventricolo)
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Meccanismi di compenso
• Durante l’esercizio fisico la vasodilatazione
periferica si accentua ancor di più e consente al
ventricolo di aumentare la portata.
• Inoltre la riduzione della durata della diastole, per
aumento della frequenza cardiaca, fa sì che
durante lo sforzo il rigurgito diminuisca...
• Il sovraccarico di volume determina una ipertrofia
eccentrica
• Ciò spiega l’ottima resistenza all’esercizio fisico
di molti pazienti con insufficienza aortica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA
Evoluzione verso lo scompenso
• Con l’aumentare del volume telediastolico, l’ipertrofia
eccentrica cede il passo ad una dilataziione ipocinetica con
scompenso sistolico severo
Dilatazione ulteriore
S ovraccarico di volume
Ventricolo normale
ipertrofia eccentrica
evoluzione
dilatativo-ipocinetica
• Quando compaiono i sintomi dello scompenso, si
assiste spesso ad un catastrofico peggioramento
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA
Fisiopatologia
Manca il tempo per sviluppare la relativa ipertrofia in risposta
all’improvviso sovraccarico di volume → aumento cospicuo
della pressione telediastolica, a volte ipertensione venosa
polmonare ed edema polmonare acuto
Improvviso
sovraccarico
di volume
Dilatazione
ventricolare senza
ipertrofia
compensatoria
Elevato
stress di
parete
Insufficienza
ventricolare
acuta
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Sintomatologia
IAo CRONICA:
Asintomatica per anni, la
comparsa dei sintomi è
indicazione alla
correzione chirurgica
Astenia
Dispnea da sforzo
Dispnea parossistica
notturna
Angina pectoris
Edema polmonare
acuto
IAo ACUTA:
Ipotensione
Sincope
Edema polmonare
acuto
Shock cardiogeno
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
IAO CRONICA
Ispezione
L’aumento della pressione differenziale, determinato
dalla marcata riduzione della pressione diastolica,
determina:
• Polso scoccante di Corrigan
• Movimento sistolico del capo, sincrono con il polso (segno
di De Musset)
Palpazione
• Itto della punta iperdinamico spostato in basso ed a
sinistra
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
IAO CRONICA
Auscultazione
• Soffio diastolico da rigurgito, dolce, lungo la
marginosternale destra
• Rullio mesotelediastolico mitralico (soffio di
Austin-Flint) determinato dal flusso
transmitralico attraverso un orifizio di calibro
ridotto dallo spostamento del lembo anteriore
mitralico da parte del rigurgito aortico
• La componente aortica del II tono può essere
ridotta
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
IAO ACUTA:
Ispezione
• Polso non scoccante
• Scarso ↑ pressione differenziale
Auscultazione
• I tono di intensità ridotta
• II tono accentuato
• Frequenti III e IV tono (ritmo di galoppo)
• Soffio diastolico breve
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici
ELETTROCARDIOGRAMMA:
• Aumento di voltaggio del QRS
• Sottoslivellamento ST-T
RX TORACE:
• Dilatazione post-stenotica
dell’aorta ascendente
• Ingrandimento ventricolo
sinistro più precoce e marcato
rispetto alla stenosi
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici
ECOCARDIOGRAMMA:
• Entità del rigurgito
• Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici
CATETERISMO CARDIACO:
• Necessario solo nei pazienti con indicazione chirurgica,
per visualizzare le coronarie
• Con l’aortografia quantizzazione del rigurgito aortico
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Prognosi
• I pazienti con IA lieve che non progredisce verso stadi
più avanzati della malattia hanno buona prognosi ed
una aspettativa di vita normale
• Per questi pazienti il rischio maggiore è l’endocardite
infettiva che comporta un ulteriore danno valvolare
• Anche i pazienti con IA moderata hanno buona
prognosi. Se tuttavia la malattia progredisce la
mortalità a 10 anni è del 15%
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Prognosi
• I pazienti con IA grave possono rimanere asintomatici
per un periodo di tempo molto lungo. La comparsa
dei sintomi è in genere legata alla disfunzione del VS
a riposo
• Una volta che compaiono i sintomi, le condizioni del
paziente si aggravano velocemente
• La morte improvvisa, può aversi, anche in pazienti
asintomatici, quando il VS è molto dilatato
(dimensioni telediastoliche del VS > di 80 mm).
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Trattamento
TERAPIA MEDICA
• Profilassi antibiotica dell’endocardite
batterica
• Vasodilatatori (Ca-antagonisti, ACE-inibitori):
riducono il post-carico
• Digitale: azione inotropa positiva quando la
contrattilità è depressa
• Diuretici: quando c’è stasi venosa polmonare
TERAPIA CHIRURGICA
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Indicazione chirurgica
• ASSOLUTA
Pz. sintomatico in NYHA III – IV
Forme acute ( EMERGENZA )
• RELATIVA
Pz. asintomatico con ridotta tolleranza allo sforzo
Rilievo di disfunzione VSx
E’ importante sottoporre ad intervento chirurgico i pazienti con
IA cronica grave prima che intervenga un’alterazione del VS
irreversibile
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Terapia chirurgica
• SOSTITUTIVA
Protesi meccaniche
Protesi biologiche
• CONSERVATIVA
Valvuloplastica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Terapia chirurgica conservativa
Quando l’insufficienza valvolare aortica è secondaria ad
una dilatazione della radice aortica, si esegue un
intervento
che
sostituendo
l’aorta
ascendente
aneurismatica, corregge l’insufficienza aortica
A seconda della localizzazione della dilatazione si esegue
un intervento di:
1. Sostituzione dell’aorta soprasinusale
2. Intervento di Tirone David (Valve Sparing Operation)
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Sostituzione dell’aorta soprasinusale
Giunzione
senotubulare
Le insufficienze valvolari aortiche secondarie ad aneurisma dell’aorta
ascendente e dilatazione della giunzione seno tubulare, possono
essere trattate sostituendo solo l’aorta dilatata
(ripristinando così il normale diametro della giunzione seno-tubulare
e la competenza valvolare)
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Intervento di Tirone David
(Valve Sparing Operation)
Le insufficienze valvolari
aortiche secondarie ad
dilatazione della giunzione
seno-tubulare, dei seni di
Valsalva e dell’annulus
sono trattate solo ricorrendo
al reimpiantando la valvola
aortica in tubo protesico
Cardiac Surgery
“Heart” Department
