marzo 2011
Diagnostic
Update
Case
report
Da colleghi a colleghi
Cardiologia: insufficienza mitralica
L‘NT-proBNP come criterio decisivo per le indagini cardiologiche
in pazienti nello stadio B2
Segnalamento e anamnesi
Esami di laboratorio
In clinica viene presentato un esemplare maschio intero di 13
anni di razza Schnauzer nano. Mostra da alcuni mesi un calo delle prestazioni, che si manifesta fra l‘altro in stanchezza repentina,
in una riduzione della vivacità e in un aumento della sonnolenza.
Non si segnalano altri sintomi, come ad es. tosse, affanno, inappetenza, aumento del volume addominale, zoppia ecc.
Ematologia
Autore: Dr. P. Holzhauer
Clinica Veterinaria di Werl
nessun reperto di rilievo
Chimica clinica
ALT
112 U/l
(intervallo di riferimento 10-100 U/l)
ALP
436 U/l (intervallo di riferimento 23-112 U/l)
Na/K/Cl nessun reperto di rilievo
Altri parametri chimico-clinici nessun reperto di rilievo
Cardiopet® proBNP 1987 pmol/l
Valutazione per intervallo di riferimento >1800 pmol/l:
Vi sono molte probabilità che i segni clinici (ad es. difficoltà
respiratoria e intolleranza all‘esercizio fisico) siano dovuti ad
un problema cardiaco. Si consiglia un esame cardiologico
completo del paziente.
Ulteriori indagini cardiologiche
Esame clinico
Stato nutrizionale: muscoloso, torso stretto
Congiuntive / Mucose: color rosa pallido, lisce e lucide
TRC:
< 2 secondi
Tartufo: asciutto
Cavo orale / Denti:
nessun reperto di rilievo
Turgore della pelle: normale
Riflesso laringeo
della tosse: presente
Frequenza cardiaca: 86 battiti al minuto, regolari,
distinti e vigorosi
Rumori cardiaci:soffio sistolico di grado I-II/VI
superiormente alla valvola mitrale
Polso:regolare e robusto, nessun
deficit di polso
Frequenza respiratoria: 18 respiri al minuto, fase inspiratoria leggermente rinforzata
Palpazione addominale: è possibile riconoscere gli organi
interni senza provocare dolori,
nessun indizio di versamenti liquidi
o di neoformazioni
Temperatura corporea: 38,3°C
Peso corporeo:
10 kg
Esame radiologico
La radiografia latero-laterale del torace mostra un VHS (vertebral
heart score) di 11,5 corpi vertebrali ed un aumento delle dimensioni dell‘atrio sinistro con alterazione del diametro craniale nel
passaggio dall‘atrio destro al ventricolo destro. Il tronco bronchiale risulta sollevato, i bronchi principali divergenti e il triangolo
mitralico rimpicciolito. È presente un edema alveolare peribronchiolare di modesta entità, con leggera dilatazione delle vene
polmonari.
Radiografia laterolaterale sul fianco
destro del torace
Radiografia dorso-ventrale del torace
La radiografia dorso-ventrale del
torace mostra sia un ingrossamento
dell‘atrio e del ventricolo sinistri, sia
una divergenza dei bronchi principali
(cosiddetto “bow legged cowboy
sign”, dalla forma delle gambe del
cowboy) sopra l‘atrio sinistro
Esame ecocardiografico
Approccio da destra
Misure delle dimensioni
in B-Mode di
LVAW diastole 6,7 mm
(norma 5,8 - 6,9 mm)
LV diastole 32,6 mm
(norma 21,5 - 33,2 mm)
VS diastole 8,2 mm
(norma 7,3 - 8,5 mm)
LA 29,6 mm
(norma 11,8 - 27,2 mm)
Misura in M-Mode
dell‘atrio sinistro e
dell‘aorta...
Lieve ingrossamento
dell‘atrio sinistro
Misura in M-Mode
dell’EPSS (E-point
septal separation)
Lieve aumento
dell’EPSS dovuta
all‘insufficienza della
valvola mitrale
Misura in B-Mode
del ventricolo sinistro
secondo il metodo di
Teichholz
Movimento parietale ventricolare
sinistro normale
...e in B-Mode
Ingrossamento
dell‘atrio sinistro
rispetto all‘aorta
Misura in B-Mode
dell‘accorciamento
circolare
Iperecogenicità dei
muscoli papillari con
parziale iperecogenicità della parete esterna
del ventricolo sinistro
Approccio da sinistra
Rappresentazione in
B-Mode dell‘atrio sinistro,
della valvola mitrale e del
ventricolo sinistro durante
la sistole
Atrio sinistro leggermente dilatato, ispessimento
della valvola mitrale
all‘altezza delle cuspidi.
Rappresentazione tramite
PW-Doppler del flusso
ematico in corrispondenza
della valvola mitrale durante la sistole
Profilo evidente di flusso
ematico insufficiente
durante la sistole con
3 m/sec
Rappresentazione con
Eco-Color-Doppler delle condizioni di flusso
in corrispondenza della
valvola mitrale durante
la sistole
Turbolenze (in verde)
e rigurgito di sangue
(in blu) nell‘atrio sinistro durante la sistole,
in presenza di valvola
mitrale chiusa
Esame ECG
Misure della seconda derivazione di Einthoven (in parentesi l‘intervallo di riferimento)
Onda P
0,04 sec (0,04 sec)
Onda P
0,6 mV (0,4 mV)
Intervallo PR 0,06 sec (0,06 sec)
Complesso QRS 0,04 sec (0,05 sec)
Picco R 1,6 mV (2,5 mV)
Deviazione del segmento ST abbassamento > 0,2 mV
(abbassamento <0,2 mV)
Onda T< 25 % dell‘altezza del picco R, positiva (< 25 % dell‘altezza del picco R,
positiva, negativa, bifasica)
Diagnosi
Al paziente viene diagnosticata un’insufficienza mitralica moderata
nello stadio B2 (ACVIM Consensus Statements). Si tratta di una
malattia cardiaca strutturale accompagnata o meno da sintomatologia clinica iniziale, ma caratterizzata in ogni caso da un reflusso
emodinamico significativo e da reperti radiologici ed ecocardiografici come un ingrossamento del cuore sinistro e dell’atrio corrispondente.
Diagnosi differenziali
Stenosi subaortica (SAS)
Si tratta di una deformazione congenita della valvola aortica. I
sintomi clinici sono: calo delle prestazioni, debolezza in seguito a
sforzo e sincope. Sono anche possibili i sintomi respiratori di uno
scompenso cardiaco sinistro (dispnea, tosse). È caratteristico un
polso debole e piccolo. A sinistra, il reperto auscultatorio consiste
in un soffio cardiaco sistolico alla base del cuore. In cani con
stenosi subaortica di modesta entità le alterazioni radiologiche di
un edema polmonare possono risultare lievi o mancare del tutto.
L’ecocardiografia mostra un’ipertrofia del ventricolo sinistro con
restrizione subaortica. Possono inoltre presentarsi una dilatazione
dell’Aorta ascendens, un ispessimento della valvola aortica ed
un ingrossamento ipertrofico dell’atrio sinistro. L’ecocardiografia
Doppler può rendere visibile una turbolenza sistolica e segnalare
la presenza di un’elevata velocità di deflusso sistolico nell’aorta.
Spesso si assiste ad un rigurgito mitrale.9
Anamnesi
Nell’anamnesi non si dispone di reperti auscultatori in età
infantile. Fino al momento della presentazione del paziente al
veterinario si hanno solo sintomi clinici di modesta entità. Il polso
è fisiologico, il soffio cardiaco sistolico è auscultabile a sinistra
all’apice del cuore. Non si constatano alterazioni morfologiche nel
tratto dell’efflusso del ventricolo sinistro, il profilo e la velocità del
flusso ematico all’altezza dell’aorta sono fisiologici.
Profilo doppler di flusso
ematico
fisiologico
nell’aorta
Displasia della valvola mitrale
Si tratta di una deformazione congenita della valvola mitrale, si
presenta soprattutto nei cani di razza grande. L’ecocardiografia
presenta alterazioni morfologiche come ad es. un ispessimento od un accorciamento delle alette della valvola mitrale,
un prolasso delle stesse, una dislocazione dei muscoli papillari
verso l’alto o una loro deformazione, come pure una dilatazione
eccessiva dell’anulus della valvola. Il disturbo funzionale consiste
nel rigurgito della valvola mitrale, clinicamente rilevante. Una volta
ostacolato il riempimento ventricolare, la pressione dell’atrio sinistro si innalza e può insorgere un edema polmonare.
Fra i sintomi clinici che possono seguire si hanno: insufficienza
delle prestazioni, sintomi respiratori di uno scompenso cardiaco
sinistro (dispnea, tosse), inappetenza ed aritmia atriale. Un soffio
cardiaco sistolico è auscultabile all’apice sinistro del cuore. Fra i
reperti radiologici caratteristici vi sono un ingrossamento dell’atrio
sinistro ed una dislocazione dorsale del bronco principale.9
Anamnesi
Il paziente è uno Schnauzer nano, appartiene quindi ai cani di
razza piccola. Fino al momento della presentazione al veterinario
il paziente mostra unicamente un leggero calo delle prestazioni.
Nell’ecocardiografia non è possibile individuare deformazioni
morfologiche.
Scansione quattro camere; approccio da sinistra;
rappresentazione delle alette della valvola mitrale in stato fisiologico.
Terapia
Per la terapia del paziente si ricorre ad un ACE-inibitore e ad un
diuretico.
Vasotop® 1,25 mg 1 v. al giorno, 1 compressa p.o.
Dimazon® 10 mg 2 vv. al giorno, 1/2 compressa p.o.
Linee guida terapeutiche per le malattie croniche delle
valvole atrioventricolari
Pazienti asintomatici o con sintomi di lieve entità (stadio B)9
- informazione del proprietario del paziente sul decorso della
malattia e sui primi segni di uno scompenso cardiaco
- analisi di routine (misurazione della pressione del sangue,
radiografia del torace ed ecocardiografia) e controlli annuali,
peso corporeo normale, mantenimento della condizione,
sforzo regolare
- controllo regolare e trattamento di altri problemi medici
- dieta a basso contenuto di sale
- in caso di dilatazione dell’atrio sinistro e/o del ventricolo sinistro,
ricorrere agli ACE-inibitori e al drenaggio
Discussione
Per biomarcatore (biomarker) si intende una sostanza che viene
prodotta da un tessuto specifico dell’organismo e che può essere
rintracciata nel sangue.11
Diagnostic
Update
La produzione cardiaca e il rilascio del peptide natriuretico atriale
(ANP) e del peptide natriuretico di tipo B (BNP) vengono generalmente scatenati da uno stiramento del miocardio. Cani con
insufficienza cardiaca presentano livelli ematici elevati dell’ANP e
del BNP.13 In pazienti soggetti a malattie cardiache si assiste ad
un’iperstimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
I peptidi natriuretici agiscono su questo processo attraverso la
stimolazione della natriuresi, l’aumento dell’irrorazione dei reni,
l’incremento della diuresi e della vasodilatazione, come pure il rafforzamento della funzione cardiaca diastolica. Si ha un aumento
delle concentrazioni circolanti del peptide natriuretico atriale
(ANP) e del peptide natriuretico di tipo B (BNP), come reazione
primaria ad un aumento dello stress della parete miocardica.9
Quando il proBNP viene scisso dalle endopeptidasi del siero
per formare C-BNP, si forma l’NT-proBNP. Questo, pur essendo
biologicamente inattivo, è dotato di una stabilità maggiore
rispetto al C-BNP, che è biologicamente attivo. Dal momento che
NT-proBNP e C-BNP vengono prodotti secondo un rapporto 1:1,
la misurazione del livello di NT-proBNP rispecchia esattamente
la quantità di C-BNP attivo prodotta nel corso di una malattia
cardiaca.9 A causa della sua maggiore stabilità e dell’emivita più
lunga, è l’NT-proBNP a venire impiegato nell’immunoassay.3
È difficile determinare la causa dei sintomi respiratori in cani
anziani appartenenti a razze di piccola taglia, dal momento che
in tali razze le patologie della valvola mitrale appaiono spesso in
combinazione con malattie primarie croniche delle vie respiratorie. Un aumento della concentrazione di NT-proBNP può essere
d’aiuto in questi casi, in mancanza o in caso di scarsa affidabilità
dei reperti anamnestici, clinici e radiologici.4
La misurazione dei peptidi natriuretici nel sangue, in combinazione con l’esame clinico, l’esame radiologico e l’ecocardiografia,
può appoggiare la diagnosi di una malattia cardiaca
L’esame dell’NT-proBNP può essere d’aiuto nella diagnosi di
cardiomiopatie occulte in cani lievemente sintomatici.9
In cani con sintomatologia in fase iniziale la combinazione di
diversi biomarcatori, come ad es. la cTnl (troponina cardiaca I)
e l’NT-proBNP, può eventualmente fornire dei risultati diagnostici
migliori che la determinazione della cTnl da sola.9
In due studi recentemente pubblicati viene valutata l’efficacia di
una terapia con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) in cani nelle fasi iniziali della malattia.7,10
La somministrazione di ACE-inibitori in combinazione con diuretici
dà luogo ad un miglioramento dei sintomi clinici e prolunga la
durata della vita.2
Controllo terapeutico / Screening
Cani palesemente sani, che presentino un aumento solo lieve del
valore dell’NT-proBNP in un’unica misurazione, vanno sottoposti a
controlli ripetuti.5
Nello Schauzer nano esaminato in questa sede si è ricorso,
conformemente ai reperti radiologici ed ecocardiografici, alla
somministrazione di ACE-inibitori in combinazione con diuretici.
Si constata un aumento dei livelli ematici della troponina cardiaca
I in presenza di insufficienza cardiaca congestizia. La troponina
cardiaca I nella diagnostica di fase acuta è rilevabile da 4 ore fino
ad una settimana dopo un danno miocardico.8,12
Dal momento che l’NT-proBNP è rilevabile nel sangue per un
tempo superiore ad una settimana, una combinazione di troponina cardiaca I e di NT-proBNP è in determinati casi consigliabile.
Bibliografia
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