Procedura riconciliazione - azienda sanitaria provinciale di enna

Azienda sanitaria Provinciale
Enna
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01/12/2016
PROCEDURA PER LA RICONCILIAZIONE DELLA
TERAPIA FARMACOLOGICA
U.O. Q.
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- SOMMARIO -
1.
PREMESSA ................................................................................................... 3
2.
SCOPO .......................................................................................................... 3
3.
MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI .............................................. 3
4.
CAMPO D’APPLICAZIONE............................................................................ 3
5.
DEFINIZIONI .................................................................................................. 4
6.
MATRICE DELLE RESPONSABILITA’ .......................................................... 5
7.
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ .................................................................. 5
7.1
RICOGNIZIONE......................................................................................... 5
7.2
RICONCILIAZIONE ................................................................................... 7
7.3
DOCUMENTAZIONE E COMUNICAZIONE .............................................. 8
8.
RIFERIMENTI E BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA ......................................... 9
8.1
ALLEGATI ...................................................................................................... 9
9.
INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO ................................................. 9
10.
LISTA DI DISTRIBUZIONE ............................................................................ 9
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1. PREMESSA
La conoscenza puntuale della terapia farmacologica del paziente è indispensabile
per la sicurezza nella prescrizione dei medicinali e della conseguente appropriatezza delle
cure.
L’aumento delle patologie croniche e della specializzazione delle cure hanno infatti
comportato un aumento della complessità della terapia e della sua gestione (farmaci diversi
prescritti da professionisti diversi in contesti differenti, ospedalieri e/o ambulatoriali). In
particolar modo, quando la terapia viene modificata nella fase della transizione di cura
(ricovero del paziente in ospedale/dimissione oppure trasferimento in altri reparti o in altra
struttura) si potrebbe verificare un aumento del rischio di eventi avversi, soprattutto quando
la terapia viene modificata a livello dell’interfaccia tra ospedale e territorio e tra i vari
professionisti.
Spesso, infatti, le terapie farmacologiche prescritte nelle transizioni di cura
presentano differenze non imputabili ad una mutata condizione clinica del paziente; tali
differenze, dette discrepanze non intenzionali, possono determinare danni al paziente con
un prolungamento della degenza o ricoveri ripetuti e l’impiego di ulteriori risorse sanitarie.
2. SCOPO
Lo scopo della presente procedura è quello di prevenire gli errori in terapia durante il
processo di percorso assistenziale e di ridurre al minimo gli errori relativi alla fase di
prescrizione farmacologica dovuti principalmente a:
- incompletezza della lista di farmaci assunta dal paziente;
- incomprensioni o errori di trascrizione quando il paziente deve effettuare un cambio di
terapia farmacologica e/o un trasferimento presso altro reparto o struttura;
- mancata comunicazione/incomprensioni tra i vari professionisti che seguono il paziente
in merito alla terapia farmacologica in atto;
- mancato coinvolgimento del paziente (informazioni poco accurate) in merito ai
cambiamenti nella prescrizione di terapia farmacologica.
3. MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI
Revisione data
00.00.00 01/12/2016
Motivo dell’aggiornamento
Prima emissione del documento
4. CAMPO D’APPLICAZIONE
La presente procedura si applica a tutti i professionisti sanitari e in tutti gli ambiti in cui il
paziente assume terapie farmacologiche sotto il controllo del personale sanitario.
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5. DEFINIZIONI
RICOGNIZIONE
RICONCILIAZIONE
TRANSIZIONE DI CURA
Processo sistematico di raccolta di
informazioni complete e accurate su farmaci
e altri prodotti assunti dal paziente
Processo
nell’ambito
del
quale
si
confrontano i farmaci assunti dal paziente
(evidenziati nella Ricognizione) con quelli
indicati per la cura nella particolare
circostanza, in funzione di una decisione
prescrittiva corretta e sicura
Tutti i passaggi di responsabilità di cura
connessi o meno ad un cambiamento di
setting assistenziale/luogo di cura, di U.O.,
di complessità assistenziale e/o intensità di
cura erogata (es. transizioni tra degenza e
riabilitazione, da post-operatorio/terapia
intensiva a degenza, ecc.).
FARMACI “LASA”
(LOOK-ALIKE/SOUND-ALIKE)
Farmaci che possono essere facilmente
scambiati con altri per la somiglianza grafica
e/o fonetica del nome e/o per l’aspetto
simile delle confezioni.
FARMACI AD ALTO RISCHIO
(HIGH-ALERT MEDICATIONS)
Farmaci che hanno un rischio elevatissimo
di provocare danni significativi ai pazienti
quando
vengono
usati
in
modo
inappropriato.
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6. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
MEDICO
Ricognizione
Riconciliazione
Documentazione
Comunicazione al
paziente
Verifica
corretta
applicazione della
procedure
INFERMIERE
R
R
R
R
R/C
C
C
C
C
C
FARMACISTA DIREZIONE
SANITARIA
C
R
R= Responsabile; C= Coinvolto/collabora; R/C=Responsabile/Coinvolto
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
Ogni volta che un medico si appresta ad effettuare una nuova prescrizione deve seguire un
processo che prevede tre fasi distinte:
1. RICOGNIZIONE: raccolta anamnestica dettagliata di dati che riguardano il paziente
e i medicinali assunti, etici, Senza Obbligo di Prescrizione (SOP), Over the Counter
(OTC), nonché gli omeopatici, gli integratori, i fitoterapici, l’eventuale assunzione di
alcool, l’uso di droghe e l’abitudine al fumo.
2. RICONCILIAZIONE: confronto accurato tra la pregressa terapia e la nuova
prescrizione al fine di “riconciliare” eventuali differenze.
3. DOCUMENTAZIONE e COMUNICAZIONE dei cambiamenti apportati.
7.1 RICOGNIZIONE
Prima di effettuare una nuova prescrizione farmacologica il medico deve prima di tutto
raccogliere in modo dettagliato la lista dei farmaci che il paziente sta regolarmente
assumendo
e
riportare
tutte
le
informazioni
nella
SCHEDA
Di
RICOGNIZIONE/RICONCILIAZIONE.
In particolare per ciascuno dei farmaci in terapia deve ottenere informazioni in merito a:
a) il nome del principio attivo;
b) la forma farmaceutica;
c) il dosaggio;
d) la posologia giornaliera;
e) la data di inizio e la durata della terapia;
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f) la data e l’ora dell’ultima dose assunta (con particolare attenzione alle formulazioni a
lunga durata di azione;
g) la via di somministrazione;
h) gli eventuali trattamenti a carattere sperimentale, compreso l’utilizzo
compassionevole e di farmaci off label (in particolare l’indicazione terapeutica);
i) l’assunzione di omeopatici, fitoterapici e integratori e ogni altro prodotto della
medicina non convenzionale;
j) la presenza di patologie, allergie o intolleranze conosciute;
k) le terapie pregresse ed eventuali effetti indesiderati;
l) l’assunzione di alimenti (dosi elevate di pompelmo, caffè, thè, frutta e verdura) che
possono interferire con la terapia;
m) dati inerenti peso e altezza del paziente;
n) gli stili di vita (eventuale assunzione di alcool, abitudine al fumo e uso di droghe);
o) l’utilizzo di dispositivi medici medicati;
p) ogni altro dato ritenuto significativo
Il medico prescrivente deve raccogliere mediante colloquio con il paziente o con un
suo referente (familiare, assistente socio-sanitario) l’anamnesi farmacologica (terapia
regolarmente assunta), inclusi eventuali farmaci di automedicazione presi con una certa
regolarità.
L’eventuale lista dei medicinali assunti, che dovrebbe essere sempre esibita ogni volta che
il paziente effettua una visita o ricovero, deve sempre essere verificata in merito alla
esattezza e completezza. Qualora il paziente dovesse risultare confuso, poco attendibile o
non in grado di confermare quanto riportato sulla lista, è responsabilità del medico
prescrivente raccogliere le eventuali informazioni mancanti mediante colloquio con
altre figure vicine al paziente (medico di base, familiari, operatore assistenziale, ecc.).
È importante documentare la fonte delle informazioni sulle terapie in corso e precisare se
trattasi di riferimento verbale, consegna della lista dei medicinali, presentazione delle
confezioni dei medicinali, documentazione del medico curante avendo cura di precisarne
l’identità.
La ricognizione deve essere effettuata nell’immediatezza della presa in carico del paziente
e comunque entra 24 ore dalla stessa, tranne che nelle situazioni di riconosciuta
emergenza o qualora le informazioni essenziali non siano immediatamente disponibili; in tali
casi la Ricognizione dovrà essere condotta o completata successivamente e comunque nel
più breve periodo possibile. Qualora la Ricognizione sia eseguita da più professionisti
sanitari è necessario che sia utilizzata la stessa scheda.
L’attività di Ricognizione deve essere documentata con indicazione di data, ora,
identità e firma dell’estensore; qualora la Ricognizione fosse eseguita in più fasi, è
necessario che ogni atto sia documentato. La scheda e ogni documentazione relativa alla
Ricognizione deve essere sempre allegata alla cartella clinica.
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7.2 RICONCILIAZIONE
La Riconciliazione deve essere effettuata non appena disponibili i dati sulla
Ricognizione e prima della prescrizione; solo in casi di emergenza può essere espletata
successivamente.
Il medico prima di eseguire la prescrizione farmacologica, confronta la terapia derivante
dalla fase di Ricognizione (terapia regolarmente assunta dal paziente) ed effettua la
Riconciliazione valutando la terapia in corso con le disposizioni (prescrizioni ex novo,
modifiche) ritenute necessarie per l’attuale circostanza clinica.
Tale confronto consente di evitare errori da sovrapposizioni, omissioni, interazioni,
confondimenti (farmaci LASA).
In questa fase devono anche essere prese in considerazione le informazioni inerenti le note
AIFA, i farmaci presenti nel Prontuario terapeutico ospedaliero i protocolli/procedure
aziendali sulla gestione dei farmaci, compresi quelli della continuità ospedale territorio.
Al termine della Riconciliazione deve quindi essere chiaro come gestire ciascuno dei
farmaci già precedentemente in terapia (continuare, interrompere, modificare dosi e/o
modalità di assunzione) e quali eventuali nuovi farmaci devono essere iniziati.
In caso di farmaci non abitualmente presenti in reparto, è responsabilità del medico che
effettua la Ricognizione/Riconciliazione avvisare l’U.O. di Farmacia nel più breve tempo
possibile per permettere l’attivazione delle necessarie procedure d’approvigionamento.
Il farmacista, inoltre, per il ruolo che riveste all’interno della struttura sanitaria e per le sue
conoscenza specifiche professionali può, in caso di necessità, supportare il medico nelle
fasi di Ricognizione/Riconciliazione e collaborare all’individuazione di indicatori per il
monitoraggio della procedura.
Il processo di riconciliazione può fare emergere le seguenti discrepanze:
1) Omissione: Un farmaco riportato nella fase di ricognizione non compare nella nuova
lista di farmaci da assumere. Se nessun commento viene riportato al riguardo (es.
sospendere terapia con x) il farmaco si considera “non riconciliato”;
2) Commissione: un farmaco non riportato nella fase di ricognizione, compare nella
nuova lista di farmaci da assumere. Se nessun commento viene riportato al riguardo
(es. introdurre terapia con x) il farmaco si considera “non riconciliato”;
3) Differenti dosi, vie di somministrazione o frequenza di somministrazione:
farmaci presenti nella fase di ricognizione vengono nuovamente prescritti nella nuova
lista ma con differenti dosaggi, vie o frequenza di somministrazione. Se nessun
commento è riportato al riguardo (es. aumentare la dose, cambiare gli orari di
assunzione, ecc.) il farmaco si considera “non riconciliato”.
Ciascuna di tali “discrepanze” può quindi risultare:
a) Intenzionale documentata: la discrepanza riscontrata è voluta ed è il risultato di una
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rivalutazione terapeutica da parte del medico prescrittore sulla base della situazione
clinica attuale. Il medico riporta in modo esplicito traccia dei cambiamenti effettuati
(es. sospendere terapia con...; iniziare terapia con...; aumentare/diminuire la dose
di...). In tal caso il farmaco è stato “riconciliato” e la prescrizione è sicura.
b) Intenzionale non documentata: la discrepanza riportata è voluta ed è il risultato di
una rivalutazione terapeutica da parte del medico prescrivente sulla base della
situazione clinica attuale. Tuttavia il medico non riporta annotazioni esplicite relative
alle modifiche effettuate. Il farmaco non è quindi stato “riconciliato”. Pur non essendo
tecnicamente un errore terapeutico rappresenta comunque una prescrizione poco
sicura in quanto fonte di potenziale confondimento e possibile causa di errori di
assunzione ed eventi avversi;
c) Non intenzionale: la discrepanza riportata non è voluta ma è il risultato di un mero
errore da parte del medico prescrivente. Il farmaco non è quindi stato “riconciliato”.
Tali errori (omissioni di farmaci precedentemente assunti, cambiamenti nei dosaggi,
ecc.) sono potenzialmente dannosi per il paziente e rappresentano una fonte
probabile di errori di assunzione ed eventi avversi.
È indispensabile, quindi, evitare ogni “non riconciliazione”, precisando sia sul foglio di
Ricognizione/Riconciliazione sia sul foglio di dimissione da consegnare al paziente la
COMPLETA TERAPIA FARMACOLOGICA sottolineando in particolar modo ogni
eventuale cambiamento della terapia pregressa (sospensioni, introduzione, modifiche sulla
posologia e le modalità di assunzione).
7.3 DOCUMENTAZIONE E COMUNICAZIONE
La comunicazione reciproca ed esaustiva tra i diversi operatori sanitari e tra questi e
il paziente è indispensabile per la sicurezza e la qualità delle cure.
Tutte le modifiche introdotte dovranno essere condivise con il paziente o (laddove
necessario) con un suo familiare/caregiver spiegandone la motivazione ed accertandosi
della effettiva comprensione.
L’attività di riconciliazione deve essere chiaramente documentata in caso di trasferimento
presso altro reparto e/o struttura (fornendo eventualmente una copia della Scheda di
Ricognizione/Riconciliazione) oppure, in caso di dimissione da ricovero o da visita
ambulatoriale, deve essere adeguatamente esplicata nella lettera di dimissione.
La lettera di dimissione, in particolar modo, deve essere condivisa con il medico di
riferimento del paziente al fine di evitare incomprensioni e deve riportare l’elenco aggiornato
dei farmaci somministrati in ospedale con esplicita indicazione per la prosecuzione o la
sospensione in ambito domiciliare.
Analogamente deve essere chiaro quali sono i nuovi farmaci introdotti e con quale
dosaggio/modalità devono essere assunti.
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La stretta collaborazione tra le diverse figure sanitarie coinvolte nel processo di
riconciliazione della terapia farmacologica permette la puntuale trasmissione dei dati e la
completa presa in carico del paziente in ogni ambito di cura.
8. RIFERIMENTI E BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA
Ministero della Salute. Governo Clinico, qualità e sicurezza nelle cure. Raccomandazione
n.17 – Raccomandazione per la Riconciliazione della terapia Farmacologica.
Regione Emilia Romagna: Raccomandazione Regionale per la Sicurezza nella terapia
farmacologica n.2 (Maggio 2011)
8.1
ALLEGATI
Scheda per la Ricognizione/Riconciliazione Farmacologica
9. INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO
Indicatore
Corretta compilazione scheda
N. di schede per la ricognizione-riconciliazione farmacologica
Numeratore
correttamente compilate
Denominatore N. totale di schede compilate
Valore atteso per il 2017 > 70%; per il 2018 > del 95%
Indicatore
Corretta Ricognizione-Riconciliazione
Numeratore
N. pazienti riconciliati
Denominatore N. totale pazienti da riconciliare
Valore atteso per il 2017 > 60%; per il 2018 > del 95%
10. LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direzione Medica dei Distretti Ospedalieri
Direzioni dei Distretti Sanitari
Direttori / Responsabili delle UU.OO.
Specialisti ambulatoriali.
Farmacie Ospedaliere e Territoriali