SCHEDA ANAMNESTICA – Buoni sociali su progetti di intervento individualizzati a favore di
persone con handicap grave
(Misura B.2 -Allegato B – DGR 740/2013)
Nome e cognome del beneficiario: ________________________________________________
Data di nascita: ___________Luogo di nascita: ____________________ Sesso: M
Stato civile (per adulti):
Celibe/nubile
Coniugato/a
Divorziato/a
Vedovo/a
F
Separato/a
Convivente
PARTE PRIMA: Informazioni socio-anagrafiche e diagnostiche relative alla persona disabile
Percorso scolastico (segnare tutti i passaggi scolastici):
Nessuna scuola frequentata
Asilo nido
Scuola materna
Scuola elementare
Scuola media
Scuola professionale
Scuola superiore: ____________________________________________________________
Formazione Professionale: _____________________________________________________
Università: _________________________________________________________________
Altro: _____________________________________________________________________
Titolo di studio:
sì
no
Se sì, specificare quale: __________________________________________________________
Se sì, specificare l’anno in cui è stato ottenuto: ________________
Se sì, specificare:
legale
attestato di frequenza
altro: _________________
Diagnosi relative alle principali condizioni di salute fisica e alla presenza di eventuali disturbi
mentali (diagnosi riportate nella documentazione in possesso della famiglia). Se possibile
specificare la fonte e la data riportata sulla documentazione esaminata.
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
Ha ottenuto certificazione di invalidità: sì
no richiesta in corso
Se sì, indicare la data: ___________________
Se sì, indicare il grado e la diagnosi: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
Traumi/incidenti: sì
no
Se sì, indicare anno e tipologia: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
PARTE SECONDA: Risorse del sistema familiare
Composizione famiglia conviventi (ESCLUSO IL RICHIEDENTE)
Nome e cognome Relazione parentale Data di nascita
Titolo di studio
Professione
I Servizi Sociali hanno rilevato necessità particolari espresse dai familiari relativamente a se
stessi? sì no
Se sì, queste necessità, oltre all’utilizzo di provvidenze economiche, potrebbero essere
affrontate con:
interventi di sollievo (allontanamento del familiare disabile per una parte del tempo
giornaliero o nel corso dell’anno)
interventi per ridurre lo stress dei familiari (es.: counseling, passaggio di informazioni)
interventi di self help
interventi educativi (es. parent training)
altro: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PARTE TERZA: Situazione abitativa e lavorativa
Abitazione
Centrale e servita (in città, paese, serviti da servizi quali supermercati, mezzi pubblici, poste, banche,
ecc.)
Poco servita (frazioni che non hanno una rete di servizi propri, ma che si appoggiano su quelli del
comune)
Isolata (abitazione senza vicinato)
Barriere architettoniche
Assenti
Solo esterne o solo interne: Specificare:
Sia esterne che interne: Specificare:
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
La persona ha bisogno di prodotti, strumenti, apparecchiature e tecnologie adattati o
progettati appositamente per migliorare il funzionamento?
No
Non so
S, specificare di quali prodotti ha bisogno:
Se sì, la persona utilizza i prodotti, gli strumenti, le apparecchiature e le tecnologie di cui ha
bisogno?
No
S, ma solo alcuni prodotti. Specificare:
S, tutti i prodotti di cui ha bisogno
Specificare quanti componenti il nucleo familiare si ritrovano in una di queste situazioni
lavorative:
Stato occupazionale
n. comp.
Occupato
A tempo indeterminato
A tempo determinato
Congedo non retribuito ai sensi dell’art.4 della
L.53/2000 e D.Lgs 278/2000
Congedo retribuito ai sensi dell’art. 80 comma 2 della
L. 388/2000 e art. 42 comma 5 del D.Lgs. 151/2001
Disoccupato
Con assegno di disoccupazione
Senza assegno di disoccupazione
Pensionato
In attesa di pensione
Sociale
Invalidità
Reversibilità
Da lavoro autonomo
Da lavoro dipendente
Altro (spec.__________________________)
Inoccupato
In attesa 1^ occupazione
Casalinga/o
Studente
Scuola materna
Scuola elementare
Scuola media inferiore
Scuola media superiore
Università
PARTE QUARTA: Utilizzo dei servizi territoriali
Attualmente il disabile usufruisce di una o più prestazioni da parte di
servizi pubblici o privati (vedi tabella A)?
Si (indicarla nella tabella A)
No – nessun bisogno
No – richiesta non evasa/lista d’attesa
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
No – problemi economici
Attualmente il disabile usufruisce di una o più prestazioni fornite gratuitamente
dal volontariato (vedi tabella B)?
Si (indicarla nella tabella B)
No – nessun bisogno
No – richiesta non evasa
No – assenza di offerta
Tabella A: Prestazioni offerte da servizi pubblici o privati
Progetti mirati
C.S.E. - SFA
Assistenza Domiciliare Infermieristica (A.D.I)
Assistenza domiciliare (SAD)
Telesoccorso
Trasporto sociale
Comunità alloggio
Interventi a carattere ludico-ricreativo (es. CRE )
Soggiorni climatici
Ricoveri di sollievo
Prestazioni mediche
Prestazioni diagnostico ambulatoriali
Fisioterapia
Degenza ospedaliera
Ricoveri in istituto
Interventi di supporto ai caregiver familiari
Altro (indicare…………………………………………………………………….)
Altro (indicare…………………………………………………………………….)
Altro (indicare ……………………………………………………………………)
Tabella B: Prestazioni offerte gratuitamente dal volontariato
Aiuto nelle faccende domestiche
Compagnia a domicilio
Frequenza attività ricreative esterne al domicilio
Trasporti.........................................................
Altro (indicare............................................…….)
Altro (indicare............................................…….)
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
Spesa
per la
famiglia
Nessuna
spesa
per la
famiglia
Storia dei più significativi interventi sociali e/o sanitari, offerti da servizi pubblici o privati, attualmente
o in passato.
Tabella riassuntiva.
Ente erogatore/Professionista
Servizio/Intervento
Periodo (dal – al) o durata e
frequenza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PARTE QUINTA: Situazione ISEE
Indicare l'importo della situazione ISEE della persona disabile: ___________________________
Eventuali provvidenze economiche ricevute:
nessuna
indennità di frequenza
indennità di accompagnamento
indennità speciale ventesimisti
indennità di comunicazione
pensione di invalidità civile
pensione INPS
pensione di reversibilità
altro: ______________________________________________________________________
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
