La preservazione della fertilità rappresenta oggi

Preservazione della fertilità
Preservare la fertilità significa offrire un futuro riproduttivo a tutte quelle donne che per malattia, per
riduzione della riserva ovarica o per problemi sociali devono procrastinare la gravidanza.
La preservazione della fertilità rappresenta oggi una campo di grande interesse scientifico e sociale in
quanto grazie all’avvento e al perfezionamento delle tecniche di vitrificazione si è aperta la possibilità di
offrire la maternità anche alle donne affette da neoplasie o da altre patologie che possano compromettere
la funzionalità ovarica.
Sono sempre più numerose le donne che hanno necessità di ricorrere alle strategie di preservazione della
fertilità. Le principali motivazioni riportate dalle pazienti, sono rappresentate da:
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Patologie neoplastiche che necessitino di chemioterapia e/o radioterapia;
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Endometriosi moderata-severa che richieda interventi chirurgici ripetuti che impoveriscono fino a
ridurre quasi del tutto la riserva ovarica;
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Patologie autoimmunitarie che prevedano sempre l’uso di farmaci chemioterapici o comunque di
sostanze incompatibili con la gravidanza da assumere per lunghi periodi di tempo ;
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Elevato rischio di menopausa precoce
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Ragioni sociali che impediscano l’insorgenza di una gravidanza in situazioni in cui l’età è favorevole
e di posticiparla a momenti di maggiore serenità economica e/o lavorativa.
Il grafico sottostante, tratto da uno studio pubblicato da Garcia-Velasco et al nel 2013 sulla rivista
scientifica “Fertility and Sterility”, riporta schematicamente le principali indicazioni.
La patologia neoplastica in età riproduttiva rappresenta ad oggi un campo in via di continuo studio. In
passato si riteneva che il cancro fosse una malattia spesso incurabile, pertanto il problema “fertilità” veniva
considerato marginale rispetto alla malattia di partenza.
Oggi le linee guida italiane pubblicate dall’Istituto Superiore di Sanità in accordo con le linee guida
americane mostrano come grazie al progresso scientifico sono sempre più numerose le persone che
sopravvivono alla malattia tumorale.
Secondo i dati pubblicati dall’Istituto Superiore di Sanità in Italia circa il 3% del totale dei tumori maligni
viene diagnosticato in pazienti con età inferiore ai 40 anni. In quest fascia d’età i più comuni tumori nella
donna sono rappresentati da carcinoma mammario, tumori della tiroide, melanoma, carcinoma della
cercice e del colon retto mentre nell’uomo risultano più frequenti i tumori del testicolo, il carcinoma del
colon retto, il melanoma, il linfoma non Hodgkin ed i tumori della tiroide.
La possibile comparsa di infertilità a causa dei trattamenti antiproliferativi (chemioterapia-radioterapia) ed
il disagio psicosociale ad essa legato sono temi di importanza crescente non solo in considerazione del
miglioramento della prognosi nei pazienti oncologici in età riproduttiva, ma anche a causa della
spostamento in avanti dell’età della prima gravidanza nei paesi occidentali.
Un buon counseling è un momento essenziale nel processo decisionale del paziente. È importante che
tutte le pazienti e/o i pazienti con diagnosi di tumore in età riproduttiva vengano adeguatamente informati
del rischio di riduzione della fertilità in seguito ai trattamenti antitumorali e delle strategie oggi disponibili
per ridurre tale rischio. Il processo decisionale viene rappresentato in questo diagramma di flusso tratto
dalle linee guida americane.
L’endometriosi moderata-severa, rappresenta un altro campo in cui la prevenzione della fertilità deve
essere sempre attentamente tenuta presente.
Spesso non essendo l’endometriosi una patologia tumorale si fa molta attenzione al trattamento della
patologia trascurando la fertilità della donna.
A causa di una scarsa informazione, infatti la donna affetta da endometriosi viene spesso con troppa
facilità sottoposta ad interventi chirurgici di asportazione delle cisti endometriosiche senza tenere in
considerazione il suo futuro riproduttivo.
Asportare chirurgicamente una cisti endometriosica non significa purtroppo eradicare la malattia.
L’endometriosi è una malattia cronica, recidivante che crea uno stato infiammatorio pelvico persistente. Le
cisti endometriosiche possono riformarsi ed il trattamento chirurgico ripetitivo, necessario in alcune
situazioni, comporta l’asportazione inevitabile anche di tessuto ovarico sano.
I dati della letteratura, infatti parlano chiaro e mostrano una riduzione della riserva ovarica con riduzione
della conta dei follicoli antrali (AFC) ed abbassamento dei valori di ormone anti-Mulleriano (AMH) nelle
donne trattate per asportazione di cisti endometriosica.
La preservazione della fertilità nelle pazienti endometriosiche deve divenire una offerta abbinata alla
chirurgia per endometriosi, indipendentemente dal fattore età, perché solo in questo modo si avrà la
possibilità che la paziente non debba aggiungere al danno della malattia anche quello iatrogeno legato ad
una mancanza di prospettiva riproduttiva da parte del chirurgo .
Si auspica un rapido cambiamento dell’atteggiamento da parte dei medici che oltre a risolvere il danno
biologico legato alle situazioni più severe di malattia endometriosica siano in grado di offrire anche un
futuro di maternità alle proprie pazienti.
Anche alcune malattie autoimmunitarie, pur non essendo patologie tumorali, necessitano di trattamenti
antiproliferativi o comunque di terapie a lungo termine che controindicano l’insorgenza della gravidanza a
causa dei possibili effetti negativi che possono avere sul feto. Pertanto anche in questo caso la donna è
portata a procrastinare la gravidanza. L’assenza di una corretta informazione sulle possibili complicanze
legate alle terapie a lungo termine e sulla fisiologia della funzionalità ovarica legata all’età può produrre
danni irreversibili sulle capacità riproduttive.
Non solo le donne affette da patologia hanno necessità di ricorrere alle strategie di preservazione della
fertilità. Donne sane con forte familiarità per menopausa precoce o ragazze anche giovani con precoce
impoverimento della riserva ovarica che non possono intraprendere per motivi socio-economici una
gravidanza, sono tutte persone per le quali la preservazione della fertilità rappresenta una concreta offerta
di futuro riproduttivo.
In particolare nella società attuale in cui con difficoltà si arriva ad una stabilità economica e lavorativa
spesso si è costretti a rimandare la ricerca di una gravidanza nell’attesa di momenti di maggiore serenità.
Lo specialista attento sa che queste donne devono essere informate sulla fisiologia della riproduzione e
devono essere accompagnate in un percorso che dia loro la possibilità di non dover scegliere tra attività
lavorativa e maternità.
Principali strategie
Le strategie disponibili per preservare la fertilità possono essere diverse:
1- Trapianto di tessuto ovario fresco
Consiste nell’asportazione di porzioni di corticale ovarica e nell’innesto in regioni diverse dalla
normale sede ovarica. Tra le indicazioni a questo tipo di trattamento devono essere considerate
l’impossibilità di effettuare una chirurgia completamente conservativa dell’ovaio e la presenza di
sindromi aderenziali complesse che rendono spesso difficilmente accessibile l’ovaio .
2- Trapianto di tessuto ovarico crioconservato
Tecnica utilizzata soprattutto in caso di patologie tumorali maligne che comportino chemioradipterapia. Consiste nell’asportare porzioni di ovaio o l’intero ovaio. Il tessuto asportato viene
sottoposo a crioconservazione e reimpianto successivo al miglioramento o alla risoluzione della
malattia originaria.
3- Crioconservazione ovocitaria e/o embrionaria
Consiste nel sottoporre la paziente ad una stimolazione ormonale al fine di effettuare un prelievo
ovocitario con recupero del maggior numero di ovociti possibili. Gli ovociti recuperati potranno in
tal mondo essere direttamente crioconservati oppure potranno essere fecondati permettendo
quindi la crioconservazione degli embrioni ottenuti. Ovociti ed embrioni crioconservati potranno
essere quindi trasferiti in un secondo momento.
La crioconservazione ovocitaria viene considerata sicuramente il trattamento di prima scelta tra le
strategie di preservazione della fertilità rappresentando una possibilità concreta, semplice e sicura di
poter decidere il momento opportuno per l’inizio di una gravidanza.
È grazie alle tecniche di Fecondazione Assistita che è possibile effettuare il recupero ovocitario per
consentire la crioconservazione.
Queste tecniche prevedono l’uso di protocolli terapeutici per stimolazione ovarica controllata che variano
in base al tipo di patologia o motivazione che spinge alla crioconservazione ovocitaria.
Grazie al continuo aggiornamento il ginecologo esperto di preservazione della fertilità sa usare i protocolli
a sua disposizione per ottener il miglior risultato possibile e sa anche che esistono dei protocolli definiti
anche dall’Istituto Superiore di Sanità “protocolli di emergenza” che permettono, soprattutto nella
patologia tumorale, di effettuare una stimolazione ormonale per un recupero ovocitario partendo da
qualsiasi fase del ciclo per consentire alla paziente di iniziare la somministrazione del farmaci antitumorali il
prima possibile, senza nessuna perdita di tempo.
Quindi la preservazione della fertilità deve essere oggi una scelta da offrire ad ogni donna.
Solo grazie all’esperienza di centri qualificati si potrà creare in tutti gli specialisti una sensibilizzazione e una
consapevolezza sempre maggiore del problema “ preservazione della fertilità” .