Antiemetici: aspetti generali

Antiemetici: aspetti generali
Emesi
Evento
fisico
che
risulta
nell’evacuazione
forzata
dei
contenuti gastrici attraverso la bocca
Puo’ essere auto-indotta (bulimia) o
involontaria (associata ad es. a
influenza, gravidanza, chinetosi, uso
farmaci, patologie)
Antiemetici: aspetti generali
Emesi
Evento
fisico
che
risulta
nell’evacuazione
forzata
dei
contenuti
gastrici
attraverso laspesso
bocca
Chemioterapia
e radioterapia
inducono
eventi
acuti (entro
24 h) e
Puo’
essere
auto-indotta
(bulimia)
o
ritardati (oltre le 24 h)
involontaria (associata ad es. a
influenza, gravidanza, chinetosi, uso
farmaci, patologie)
Nausea e vomito postoperatori (PONV) da anest. gener. si
puo’ manifestare in ≈ 35% dei pazienti non a rischio
PONV e’ in genere a risoluzione spontanea e non fatale,
ma puo’ causare disidratazione, squilibri elettrolitici,
tensione alla sutura e deiscenza, compromissione respir.
Antiemetici: aspetti generali
Emesi
Evento
fisico
che
risulta
Altri farmaci emetizzanti:
nell’evacuazione
forzata
dei
contenuti
gastrici
attraverso laspesso
bocca
Chemioterapia
e radioterapia
Apomorfina
inducono
eventi
acuti (entro
24 h) e
Puo’
essere
auto-indotta
(bulimia)
o
ritardati (oltre le 24 h)
Digitalici
involontaria (associata ad es.
a
influenza, gravidanza, chinetosi, uso
Oppioidi
farmaci, patologie)
A. generali
Nausea e vomito postoperatori (PONV)
da anest. gener. si
puo’ manifestare in ≈ 35% dei pazienti non a rischio
PONV e’ in genere a risoluzione spontanea e non fatale,
ma puo’ causare disidratazione, squilibri elettrolitici,
tensione alla sutura e deiscenza, compromissione respir.
Antiemetici: aspetti generali
Emesi
Evento
fisico
che
risulta
nell’evacuazione
forzata
dei
contenuti gastrici attraverso la bocca
Puo’ essere auto-indotta (bulimia) o
involontaria (associata ad es. a
influenza, gravidanza, chinetosi, uso
farmaci, patologie)
Puo’ essere accompagnato da nausea (sensazione o
necessita’ di vomitare senza espulsione del contenuto
gastrico), conato (sforzo non produttivo di vomito)
Il riflesso del vomito e’ un processo ben orchestrato e
coordinato dal centro del vomito (CV) e CTZ
Antiemetici: aspetti generali
Emesi
Quattro strutture principali veicolano
impulsi afferenti al CV:
CTZ (stimoli emetigeni presenti nel
sangue o nel liquor)
Afferenze vagali e spinali (dati sul
tratto GI – distensione, irritazione)
Sistema
vestibolare
(informazioni
su
condizioni
dell’orecchio interno e su equilibrio e movimento)
SNC (corteccia, talamo, ipotalamo, meningi; vista, odore,
memoria, dolore)
Antiemetici: aspetti generali
Emesi
Stimolazione dell’emesi in clinica e’
limitata alla rimozione di sostanze
nocive o sovradosaggio di farmaci
dati per os Sciroppo di ipecacuana
Estratto alcolico della radice di ipecacuana, da somm. entro 2 h
(1-2 dosi di 15-30 ml) per diminuire assorb. di sostanze tossiche
Antiemetici: aspetti generali
Emesi
Stimolazione dell’emesi in clinica e’
limitata alla rimozione di sostanze
nocive o sovradosaggio di farmaci
dati per os Sciroppo di ipecacuana
Estratto alcolico della radice di ipecacuana, da somm. entro 2 h
(1-2 dosi di 15-30 ml) per diminuire assorb. di sostanze tossiche
Dopo somministrazione, assumere 200-300 ml acqua.
Se vomito non compare entro 30 min, lavanda gastrica
Non sommin. a pazienti non coscienti, con convulsioni;
controindicata se sostanza ignota, caustica o a base di petrolio
E. collaterali: diarrea, ipotensione, aritmie, depressione SNC
Pharmacologic Agents
• Antimuscarinics
• Anti H1
• Dopamine antagonists
• Serotonin (5-HT3) antagonists
• NK-1 receptor antagonists
• Cannabinoids
• Corticosteroids
• BDZ
Nota:
il propofol e’ l’unico anestetico
generale che ha dato prova di ridurre
la PONV (postoperative nausea and
vomiting)
Antiemetici: aspetti generali
Antimuscarinici
SCOPOLAMINA (Ioscina)
Si tova nella pianta di Hyoscyamus niger
EFFETTI PERIFERICI SIMILI A QUELLI DELL’ATROPINA;
HA EFFETTI CENTRALI PIU’ MARCATI, PRODUCENDO
SONNOLENZA E AMNESIA IN SOGGETTI
PARTICOLARMENTE SENSIBILI
CHINETOSI: LA SCOPOLAMINA E’ UNO DEI PIU’ ANTICHI RIMEDI PER IL
MAL DI MARE
GLI EFFETTI AVVERSI SONO SIMILI A QUELLI CONSIDERATI PER L’ATROPINA
Antiemetici: aspetti generali
Antistaminici
Esempi: ciclizina, prometazina, difenidramina
Bloccano recettori H1 (ma possono avere anche effetto
antimuscarinico/antidopaminergico)
Utilizzati principalmente in caso di cinetosi e nausea postoperatoria; prometazina utile in gravidanza (assenza
effetti teratogeni)
E. collaterali: sonnolenza e sedazione; secchezza fauci,
ritenzione urinaria e visione offuscata (e. antimuscarinici)
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori dopamina
Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es.
tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate
anche di attivita’ antistaminica e anticolinergica);
butirrofenoni (es. droperidolo)
Bloccano recettori D2 a livello della CTZ (rispetto a uso
antipsicotico, dosi inferiori)
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori dopamina
Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es.
tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate
anche di attivita’ antistaminica e anticolinergica);
butirrofenoni (es. droperidolo)
Bloccano recettori D2 a livello della CTZ (rispetto a uso
antipsicotico, dosi inferiori)
A dosi superiori agisce anche come antagonista 5-HT3; per questo, s.e.v. di
alte dosi di metoclopramide utile nel trattamento di vomito indotto da agenti
citotossici come cisplatino
Ha anche azioni procinetiche sullo stomaco e intestino (agonista 5-HT4 nel
SNE con stimolazione indiretta colinerg.) – riduzione rischio nausea e vomito
Utile contro vomito in gravidanza
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori dopamina
Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es.
tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate
anche di attivita’ antistaminica e anticolinergica);
butirrofenoni (es. droperidolo)
Bloccano recettori D2 a livello della CTZ (rispetto a uso
antipsicotico, dosi inferiori)
Hanno anche proprieta’ sedative utili contro nausea anticipatoria
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori dopamina
Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es.
tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate
anche di attivita’ antistaminica e anticolinergica);
butirrofenoni (es. droperidolo)
Bloccano recettori D2 a livello della CTZ (rispetto a uso
antipsicotico, dosi inferiori)
Somministrato i.m., efficace per profilassi e trattamento PONV – effetti in 3-5
min fino a 4 – 12 h – per anni considerato il gold standard
ATTENZIONE ad aritmie fatali (10 su 1 milione pazienti trattati)
Attenzione a effetti collaterali quali sonnolenza, sedazione, sindrome
extrapiramidale (discinesia, acinesia), ipotensione (e’ anche un bloccante dei
recettori alpha-adrenergici della m. liscia vasale e del SNC)
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori dopamina
Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es.
tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate
anche di attivita’ antistaminica e anticolinergica);
butirrofenoni (es. droperidolo)
Bloccano recettori D2 a livello della CTZ (rispetto a uso
antipsicotico, dosi inferiori)
Utili in caso di cinetosi (no per antagonisti D2 “puri”) e
nausea post-operatoria; non ugualmente efficaci contro
nausea da chemioterapici
E. collaterali: sedazione, ipotensione, s. extrapiramidali,
iperprolattinemia, allungamento QT (droperidolo)
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori 5-HT3
Es.: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron,
palonosetron
Bloccano 5-HT3 periferici (aff. vagali) e centrali (VC, CTZ)
Pathophysiology of
Chemotherapy-Induced Emesis
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori 5-HT3
Es.: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron,
palonosetron
Bloccano 5-HT3 periferici (aff. vagali) e centrali (VC, CTZ)
Non efficaci contro cinetosi, ma utili per:
•nausea ed emesi acuta da chemio- e radioterapia
•vomito post-operatorio
•ondansetron anche come antiemetico in gravidanza
In caso di uso di chemioterapici fortemente emetizzanti, consigliato utilizzo di
questi farmaci per 2-3 giorni dopo sua sospensione
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori 5-HT3
Es.: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron,
palonosetron
Bloccano 5-HT3 periferici (aff. vagali) e centrali (VC, CTZ)
Non efficaci contro cinetosi, ma utili per:
•nausea ed emesi acuta da chemio- e radioterapia
•vomito post-operatorio
•ondansetron anche come antiemetico in gravidanza
Per os (anche e.v., i.m., v.r.); met. epati.; elim. ren./epat.
E. collaterali: stipsi, cefalea, vertigini, prolungamento QT
Antiemetici: aspetti generali
Antagonisti recettori NK1
Es.: aprepitant (blocca selettivamente recettori NK1
centrali presenti su CTZ e VC) – utile per profilassi
In associazione con antagonisti 5-HT3 e corticosteroidi,
risultati migliori contro nausea acuta e ritardata da
chemioterapici (es. cisplatino) – 2-3 giorni di trattamento
Per os (biodisp. 65%) – > 95% legato alle proteine
plasmatiche – metabolizzato estensivamente nel fegato
(CYP3A4) – emivita= 9 – 13 h
E. collaterali: astenia, cefalea, capogiri, singhiozzo, stipsi;
induttore CYP2C9 (warfarin), inibit. CYP3A4 (antineopl.)
Antiemetici: aspetti generali
Glucocorticoidi
Es.: desametasone, metilprednisolone
Deboli antiemetici, ma aumentano efficacia di
metoclopramide (ad alte dosi), ondansetron o anti-NK1
M. d’azione non del tutto chiarito (sembrano coinvolte
riduzione s. prostaglandine e liberazione di endorfine)
BDZ
Es.: lorazepam, alprazolam
Non hanno attivita’ antiemetica intrinseca, ma loro effetti
sedativi, amnesici e ansiolitici sono utili nel ridurre la
componente anticipatoria della nausea e del vomito
Antiemetici: aspetti generali
Cannabinoidi
Es.: dronabinolo, nabilone
Agonisti CB1 (per effetti probabilmente coinvolte
inibizione attivita’ corticale e azione ansiolitica)
Somministrati per os prima di chemioterapia, contrasta
vomito indotto da farmaci citotossici
Ben assorbiti da apparato G.I. – elevato metabolismo
epatico – metaboliti ritrovati anche dopo diverse
settimane
E. collaterali: sedazione, vertigini, atassia, disturbi del
sonno, xerostomia, reazioni disforiche
Antiemetici: aspetti generali
Piridossina (vitamina B6)
Puó essere impiegata con successo nel trattamento del
vomito associato a gravidanza, radioterapia o sindrome di
Meniere
Il meccanismo dell'azione antiemetica di questa vitamina
sembra simile a quello delle BDZ, in quanto la piridossina
é
il
cofattore
dell'enzima
acido
glutammicodecarbossilasi, responsabile della sintesi di GABA. La
piridossina potrebbe quindi potenziare la sintesi di GABA
e di conseguenza causare una riduzione dell'eccitabilità
del sistema nervoso centrale