Europe

Franco Giovanetti
ASL CN2 Alba Bra Regione Piemonte
Dipartimento di Prevenzione
Poliomielite
1403-1365 a.C. , Egitto
1952, Stati Uniti
52.879 casi di poliomielite, di cui 21.269
con paralisi flaccida
Total reported acute flaccid paralysis (AFP) cases
and confirmed poliomyelitis cases, 1988 to 2010
(World Health Organization).
Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines 6th Edition
Poliovirus
Selvaggio
(wild type)
Tipo 1, 2, 3
Vaccinale
(OPV)
• OPV-like
• Virus vaccino-derivati
OPV e virus vaccino-derivati
Poliovirus 2 (wild
type): nessun
caso dal 1999
Poliovirus 3 (wild
type): nessun
caso dal
novembre 2012
India polio-free
Ultimo caso:
gennaio 2011
Ostacoli e problemi sulla strada verso
l’eradicazione
dei poliovirus selvaggi
Insufficiente immunogenicità del vaccino
orale (OPV) in determinate popolazioni
• Interferenza tra i ceppi vaccinali nella
formulazione trivalente (il sierotipo 2
compete con i tipi 1 e 3,
compromettendone l’efficacia)
Casi di polio da virus VDPVs
(Vaccine Derived Polio Viruses)
• A partire dal 2006, su 686 casi di polio
paralitica causati da VDPVs, più del 97% è
stato causato da VDPVs tipo 2
La copertura vaccinale
• Deficit di organizzazione e gestione dei programmi
vaccinali locali in determinate aree del mondo (e.g.
Nigeria, Pakistan)
• Opposizione alla vaccinazione (Nord Nigeria, territori
controllati dai talebani in Pakistan e Afghanistan)
• Gruppi di popolazione difficili da raggiungere: migranti,
abitanti in aree di guerra o in zone molto isolate
• Carenza di fondi
Epidemie
• Le popolazioni con sacche di suscettibili
sono esposte ad epidemie conseguenti
all’importazione di poliovirus selvaggi
• Le sacche di suscettibili sono più a rischio
nei Paesi a sviluppo intermedio che hanno
di recente adottato il vaccino inattivato
(IPV)  manca l’immunizzazione da
circolazione ambientale di OPV
Affievolimento dell’immunità mucosale
• Anche i soggetti vaccinati (sia con OPV
sia con IPV) possono raramente essere
reinfettati dai poliovirus selvaggi (ma
senza sviluppare paralisi)
• Questi soggetti possono diffondere
poliovirus selvaggi nell’ambiente (anche
se in quantità minore rispetto ai non
vaccinati)
Che cosa distingue un poliovirus
selvaggio da uno vaccino-derivato?
• Un esiguo numero di mutazioni è alla base
della mancata neuropatogenicità dei virus
OPV
• La perdita di tali mutazioni è responsabile
dei casi di paralisi vaccino-associata
(VAPP)
Isola di Hispaniola, anni 2000-2001
• Polio paralitica in 21 bambini
•
13 nella Repubblica Dominicana e 8 ad Haiti (tra cui 2
casi fatali).
• Tutti i pazienti, tranne uno, erano bambini non vaccinati
o non completamente vaccinati, appartenenti a comunità
con tassi molto bassi (dal 7 a 40%) di copertura
vaccinale.
• Responsabile un OPV di tipo 1 con proprietà biologiche
indistinguibili da quelle dei poliovirus selvaggi
• episodi simili sono stati descritti
successivamente in Africa e in Asia
• in presenza di basse coperture
vaccinali, i poliovirus vaccino-derivati
possono circolare nella popolazione e
agire come i poliovirus selvaggi,
causando epidemie
E’ possibile che emergano VDPV (Poliovirus
vaccino-derivati) e poliovirus selvaggi dopo la
cessazione globale dell’uso di OPV?
• VDPV che riacquisiscono virulenza
• Virus selvaggi che circolano in modo
silente senza essere identificati dai sistemi
di sorveglianza
• Poliovirus presenti nei laboratori di ricerca
o nei siti di produzione dei vaccini
La soluzione: vaccini orali bivalenti
• Il sierotipo 2 sarà eliminato da tutti i
programmi di immunizzazione
• Rimpiazzo globale e sincronizzato del
vaccino OPV trivalente con il vaccino OPV
bivalente (= contenente solo i poliovirus
tipo 1 e 3)
• Epoca prevista dello switch: aprile 2016
Introduction of Inactivated Poliovirus and Switch from Trivalent to Bivalent Oral Poliovirus
Vaccine - Worldwide, 2013–2016. MMWR Vol. 64, N. 245, July 2015
Contemporaneamente…
• Introduzione di almeno 1 dose dell’IPV in tutti i
Paesi
• IPV proteggerà dalle paralisi da VDPVs
• Proteggerà dall’eventuale riemergenza del tipo 2
• Concorrerà all’eradicazione dei poliovirus
selvaggi ancora circolanti
Polio eradication and endgame strategic plan 2013-2018, WHO 2013
MMWR Vol. 64, N. 245, July 2015
Perché occorre non abbassare la
guardia: gli eventi di Siria e Israele
Rutter PD, Donaldson LJ. The Lancet http://dx.doi.org.bvs.cilea.it/10.1016/S0140-6736(14)60756-X
Polio in Israele
•WPV1 rilevato in 91 campioni di acque reflue
provenienti da 27 siti di campionamento in Israele
meridionale e centrale, raccolti tra il 3 febbraio e il
25 Agosto, 2013;
•WPV1 isolato nei campioni di feci da 42 persone
(4,4% della popolazione campionata) testati nella
zona;
•NON sono stati riportati casi di poliomielite
paralitica.
Locations of sewage samples positive for wild poliovirus type 1
identified through environmental surveillance, Israel, by district,
3 February–12 September 2013
Age
2 months
1957–1960
–
OPV
4 months
IPV
OPV
6 months
IPV
OPV
12 months
IPV
OPV
6 years
7 years
13 years
–
–
–
–
–
–
Anis E. et al. Euro Surveill. 2013;18 (38)
1961–1989 1990–2004 2005–present
IPV
OPV +
IPV
OPV
OPV +
IPV
OPV
–
OPV
IPV
IPV
IPV
IPV
–
IPV
–
www.ecdc.europa.eu
L Roberts Science 2014;343:1302-1305
The World Health Organization (WHO) has
declared the spread of polio is an international
public health emergency. 5 May 2014
L’Europa
http://www.nature.com/news/polio-risk-looms-over-europe-1.14049
In Europa 11.5 milioni di bambini e giovani
non sono vaccinati contro la poliomielite
ECDC. Wild-type poliovirus 1 transmission in Israel – what is the risk to the EU/EEA?
Stockholm: ECDC; 2013 www.ecdc.europa.eu
R0 nei Paesi sviluppati e relative soglie
della herd immunity
Basic Reproduction
Crude Herd Immunity
Infection
Number (R0)
Threshold, H (%)
Diphtheria
6–7
85
Influenza
1.4 – 4
30 – 75
Measles
12 – 18
92 – 94
Mumps
4–7
75 – 86
Pertussis
12 – 17
92 – 94
Polio
2 – 15
50 – 93
Rubella
6–7
83 – 85
pc=1-(1/R0)
Da: Vaccines, 5th Edition. By Stanley A. Plotkin, Walter A. Orenstein, and Paul A. Offit
Un episodio di 23 anni fa….
The Bible Belt
Paesi Bassi,1992-93:
72 casi da poliovirus
selvaggio, di cui 59
con esiti permanenti; 2
decessi
Difterite
Evoluzione clinica
del caso spagnolo
23 maggio
Primi sintomi
25
Visitato dal curante: prescritta amoxicillina
28
Ricoverato per un peggioramento del quadro clinico:
febbre, malessere generale e comparsa di
pseudomembrane sulle tonsille
29
Tampone faringeo per ricerca C.diphtheriae
30
La PCR conferma infezione da C. diphtheriae tossigenico
1 giugno
DAT
2
DAT
27
Decesso
Affinché possa essere efficace, il trattamento con antitossina (DAT) deve
iniziare entro 48 ore dall’esordio dei sintomi sistemici della difterite.
R0 nei Paesi sviluppati e relative soglie
della herd immunity
Basic Reproduction
Crude Herd Immunity
Infection
Number (R0)
Threshold, H (%)
Diphtheria
6–7
85
Influenza
1.4 – 4
30 – 75
Measles
12 – 18
92 – 94
Mumps
4–7
75 – 86
Pertussis
12 – 17
92 – 94
Polio
2 – 15
50 – 93
Rubella
6–7
83 – 85
pc=1-(1/R0)
Da: Vaccines, 5th Edition. By Stanley A. Plotkin, Walter A. Orenstein, and Paul A. Offit
• Che cosa sarebbe accaduto se il bimbo
spagnolo fosse vissuto in una collettività a
bassa copertura vaccinale?
• Oppure se avesse fatto parte di un cluster
di non vaccinati all’interno di una comunità
ad elevata copertura?
Dove la difterite è ancora
endemica
Table 2-20. Countries with endemic diphtheria
Regions
Countries
Africa
Algeria, Angola, Egypt, Niger, Nigeria, Sudan, and subSaharan countries
Americas
Bolivia, Brazil, Colombia, Dominican Republic, Ecuador,
Haiti, and Paraguay
Asia/South
Pacific
Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, Burma (Myanmar),
Cambodia,
China, India, Indonesia, Laos, Malaysia, Mongolia,
Nepal, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Thailand,
and Vietnam
Middle East
Iran, Iraq, Saudi Arabia, Syria, Turkey, and Yemen
Europe
Albania, Russia, and countries of the former Soviet Union
Fonte: CDC, Yellow Book 2015
E in Europa?
• L’agente patogeno continua a circolare in
Europa, soprattutto in alcuni Paesi dell’Est
(Lettonia e Lituania) dove è stato identificato
lo stesso tipo batterico che aveva causato
l’epidemia in Russia negli anni ’90
• si tratta di una variante particolarmente
virulenta di C. diphtheriae
Difterite, ex Unione Sovietica
• La circolazione del batterio difterico è limitata dal fatto che la
maggior parte dei bambini europei è vaccinata.
• In questo modo viene tenuto sotto controllo un evento naturale che
trasforma il batterio difterico da un quasi sempre pacifico germe
colonizzatore delle prime vie respiratorie ad un killer aggressivo.
• Questo evento è innescato da un virus, il fago beta, che infetta la
cellula batterica.
• Il batterio trasformato dal fago beta diventa un produttore
di tossina difterica (C. diphteriae toxigenico).
• I ceppi batterici produttori di tossina difterica
acquisiscono un vantaggio selettivo, poiché vengono più
facilmente trasmessi da persona a persona.
• Il vaccino difterico è diretto contro la tossina.
• Elevata copertura vaccinale nella popolazione  C.
diphtheriae perde il vantaggio selettivo che aveva
acquisito in precedenza  i ceppi che producono
tossina si riducono sino quasi a scomparire…
• ….ma sono pronti a tornare in gioco qualora la copertura
vaccinale scendesse al di sotto della soglia di herd
immunity.
Anticorpi contro la tossina difterica
nella popolazione italiana, 1996-97
>=0,1 UI
>=0,01-0,09 UI
<0,01 UI
01
an
no
29
an
10
ni
-1
9
an
20
ni
-2
9
an
30
ni
-3
9
an
40
ni
-4
9
an
50
ni
-5
9
an
ni
>
59
an
ni
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Isolamenti di C. diphtheriae in Italia
nel periodo 2000-2014
Monaco M et al. Notiziario ISS 2015 Vol. 28 – Nr. 3
Coperture vaccinali a 2 anni, Italia, coorte 2012
http://www.salute.gov.it/
Conclusioni
• Polio e difterite, analogamente a morbillo,
parotite e rosolia, posseggono un potenziale
epidemico
• In Italia coperture vaccinali in evidente calo in
alcune Regioni
• Preoccupante accumulo di soggetti suscettibili,
specialmente in alcune aree
• La situazione inizia ad essere seria, quindi…
….non possiamo perdere tempo!
Grazie per l’attenzione