Mandato di studio guidato II anno
Sede I tirocinio II anno Ch. Oncolologica
ospedale Mauriziano
All’interno di una chirurgia come quella oncologica si
evidenzia il consueto uso di una terapia propensa alla
prevenzione della trombosi profonda(TVP) nel
postoperatorio . Per questo motivo il mio studio guidato è
stato orientato sulla ricerca di articoli basati su prove
oggettive che potessero dimostrare quanto utile ed
efficace potesse essere l’utilizzo di anticoagulanti, nella
prospettiva della prevenzione della TVP.
L’obbiettivo della mia ricerca bibliografica
sarà,quindi,finalizzato alla prevenzione della TVP e
all’efficacia dell’uso di anticoagulanti.
IL PICO di ricerca è risultato essere:
P: paziente chirurgico(oncologico);
I:uso di anticoagulanti nel postoperatorio;
C://
O:prevenzione della TVP;
Il motore di ricerca da me utilizzato è PUB MED,la parola
chiave “ Prevention of thrombosis in surgical oncology “ , i
limiti utilizzati sono “ full text “ e “ inglish “.
Dalla ricerca così impostata il risultato ottenuto sono
stati 7 articoli.
Tra i 7 articoli ho preso in considerazione i 3 che
risultavano essere i più interessanti,completi e più
inerenti al mio quesito di ricerca.
Inoltre dei 3 articoli molto soddisfacente è la
caratteristica di aver trattato argomenti sulla base di
studi di efficacia con il risultato di prove
oggettive,consentendo anche di approfondire argomenti
oltre l’obiettivo propostosi inizialmente.
Il titolo del primo articolo scelto è “Rationale and desing
of PROSPECT-CONKO 004:a prospective randomized
trial of simultaneous pancreatic cancer treatment with
enoxaparin and chemoterapy” il quale afferma che le più
recenti linee guida dell’American College of Chest
Physicians raccomandano l’impiego di enoxaparina in
pazienti oncologici per la prevenzione primaria di
trombosi dopo l’intervento chirurgico,inoltre piccoli studi
su alcuni casi clinici hanno suggerito la possibilità di
considerare l’eparina a baso peso molecolare non solo un
anticoagulante ma anche un possibile anti-cancro o antimetastatico. Il secondo articolo “Incidence and
Prevention of Venous Thromboembolism in patients
undergoing brest Cancer Surgery and Treated According
to Clinical Pathways” conferma l’efficacia degli
anticoagulanti nel postoperatorio per la prevenzione della
TVP,ma in aggiunta rispetto al primo articolo evidenzia
anche il possibile rischio di complicanze
emorragiche,consigliando anche l’uso della calza
compressiva.
Il terzo ed ultimo articolo il cui titolo è ” Deep Vein
Thrombosis and Malignancy:A Surgical Oncologist’s
Perspective ” sulla base di alcuni studi svolti su pazienti
oncologici afferma l’efficacia della somministrazione di
anticoagulante per ridurre l’incidenza della TVP.
In più questo ultimo articolo ,come anche il
primo,afferma l’incidenza delle azioni antineoplastiche
dell’eparina che includono l’inibizione di angiogenesi e la
riduzione dell’adesione delle cellule tumorali e il blocco di
una serie di altri prodotti chimici organici coinvolti nella
crescita del tumore.
Attraverso la lettura dei 3 articoli è evidente quanto
necessaria ed utile sia l’uso degli anticoagulanti nella
profilassi della TVP; ed inoltre dimostrano attraverso
studi recentemente svolti la loro l’efficacia su pazienti
che hanno un alto rischio di sviluppare trombosi venosa
profonda come i p.ti oncologici.
Concludendo possiamo affermare che i tre articoli sono
stati utili al raggiungimento dell’obbiettivo iniziale in
quanto ci hanno fornito prove oggettive e più che
sufficienti per affermare che l’uso degli anticoagulanti in
una chirurgia ,come quella oncologica,sono utili ed
efficaci per la profilassi della TVP.
Traduzione del I articolo
Sfondo
Il tumore del pancreas è una delle neoplasie più comuni
nel mondo con circa 232.000 nuovi casi ogni anno
[1]. A causa della sua natura aggressiva questo conti per malattia
circa 32.000 morti all'anno negli Stati Uniti [2],
e circa 47.000 in Europa occidentale [3]. La mediana
tempo di sopravvivenza è 6-10 mesi con malattia localmente avanzata
e da 3 a 6 mesi in pazienti con metastasi. Senza
qualsiasi terapia specifica antitumorale la mediana globale
sopravvivenza è da 2 a 4 mesi.
In aggiunta ai poveri per tutto il corso della prognosi
la malattia è spesso complicata da tromboembolici
eventi. Estremità inferiore trombosi venosa profonda, tromboflebite
migrans, ed embolia polmonare sono
tra le presentazioni ben noto nel cancro del pancreas.
Altre manifestazioni comprendono anche la diffusione
coagulazione intravascolare, trombosi venosa della milza, il portale
o trombosi venosa mesenterica superiore, e spontanea
tromboembolia arteriosa, ischemia estremità, e
mesenterici o ileofemorale occlusione [4-7].
La prima relazione che descrive il rapporto tra pancreatica
cancro e trombosi è stata pubblicata nel 1938,
che documentano una prevalenza del 60% di trombosi venosa in
varie sedi su autopsia rispetto al 15-25%
in altri tumori maligni [8]. Questo rende il cancro del pancreas
l'entità del tumore con la più alti tassi di VTE. Da allora,
ulteriori studi hanno confermato l'associazione di pancreas
adenocarcinoma con TEV che riferisce una prevalenza
dal 5 al 60% [9-12]. In un recente studio di coorte in 202
pazienti con carcinoma pancreatico (basa sulle risposte istologiche e
esami citologici o l'ultrasuono e CT) l'incidenza
di TEV era 108,3 per 1.000 anni-paziente (10,8%)
conseguente 58,6 volte aumento del rischio relativo rispetto
con una età e sesso-adjusted popolazione generale
[13]. I pazienti trattati con chemioterapia hanno inoltre un
4,8 volte maggiore rischio di TEV [14-16], mentre il rischio
aumento è nella peggiore delle ipotesi moderata con la radioterapia [17].
In un
studio condotto in 7000 pazienti affetti da tumori diversi,
Sorensen e colleghi hanno trovato che il 12% dei pazienti con
e il 36% dei pazienti senza TEV erano vivi ad un anno
[18], un risultato che documentano l'implicazione prognostico negativo
di TEV clinici in pazienti affetti da cancro. Il prothrombogenic
gli effetti di una malattia maligna sono stati ampiamente
ha studiato e ha rivelato l'attivazione diretta e indiretta di
coagulazione, inibizione della fibrinolisi, valorizzazione del
l'adesione delle cellule del sangue e / o l'apertura di un infiammatoria
Stato [19,20] (Figura 1). Per una panoramica eccellente
vedi Nakchbandi e Löhr [21].
In seguito alla prima osservazione, che i malati di cancro tendono
a sviluppare trombosi venosa,gli anticoagulanti diversi
sono stati testati per diminuire il rischio di TEV. Tre studi
ha dimostrato la superiorità delle eparine a basso peso molecolare
in termini di un rapporto rischio-beneficio favorevole in questa
indicazione
[22-24] in confronto agli anticoagulanti orali. L'incidenza
di sanguinamento finora descritto per i pazienti affetti da tumore
ricevono il trattamento anticoagulante orale per TEV è marcatamente
inferiore alla elevata incidenza di recidiva di trombosi venosa
in questi pazienti di cancro [25]. Metaanalyses in retrospettiva
da studi randomizzati di pazienti inizialmente VTE
trattati con eparina a basso peso molecolare (LMWH) it
è stato dimostrato che la mortalità dopo 3 mesi è stato fino a
50% più bassa rispetto ai pazienti è iniziata il anticoagulante
con eparina non frazionata [26-29]; questo benefico
effetto di LMWH sulla mortalità quasi esclusivamente determinato
da l'effetto osservato nei pazienti con tumore [26,28].
In aggiunta a terapia anticoagulante eventi tromboembolici venosi
inibizione ci
è la prova che EBPM hanno altri effetti pleitropic.
La bassa incidenza di neoplasie nei pazienti che a lungo termine
terapia anticoagulante sollevato la possibilità di antineoplastici
attività di questi farmaci [26,28,30]. Inoltre, drammatico
regressione del tumore, in alcuni casi clinici e le piccole
studi ha suggerito la possibilità di attività anti-cancro
di LMWH [26,28,31-33]. LMWH, pertanto può essere
considerato non solo come un anticoagulante appropriato nel cancro
pazienti con TEV, ma anche come anti-cancro o anti-metastatico
principio terapeutico.
Recenti linee guida dell'American College of Chest Physicians
(ACCP) ha raccomandato l'impiego di EBPM per anticoagulante
nei pazienti con tumore-indotta trombosi [34].
L'EBPM enoxaparina, sulla base del II ENOXACAN
studio [35], è efficace per la prevenzione primaria prolungato
di trombosi dopo l'intervento chirurgico per addominali o pelviche
il cancro ed è stato raccomandato per i pazienti
con tumore ad alto rischio dalle linee guida di recente pubblicazione
dell'Unione Internazionale di Angiologia [36].
Implicazioni terapeutiche per i pazienti con pancreas
cancro.
Data l'elevata incidenza di trombosi efficace anticoagulante
La terapia può essere giustificata in pazienti con pancreas
il cancro [13]. Un recente studio di fase II ha suggerito un piccolo
miglioramento della sopravvivenza con l'aggiunta di EBPM alla
chemioterapia
[33]. Icli e colleghi lo scopo di valutare l'efficacia
l'aggiunta di EBPM a gemcitabina (GEM) plus
(cisplatino chemioterapia CDDP) combinazione sulla sopravvivenza.
69 pazienti consecutivi con pancreatico avanzato
cancro sono stati trattati con GEM (800 mg/m2, giorno 1, giorno 8)
plus CDDP (35 mg/m2, giorno 1, 8 giorni), ogni 21 giorni + / -EBPM (calcio nadroparine, 2.850 UI / die fino alla malattia
progressione). Dieci dei 35 pazienti nel gruppo EBPM
e 10 dei 34 pazienti in chemioterapia da sola
gruppo aveva primario inutilizzabile malattia localmente avanzata
e il resto dei pazienti aveva malattia metastatica. Totale
tasso di risposta è stata riportata da 58,8% remissione (completa
11,7%) per i pazienti trattati con LMWH e
12,1% (remissione completa) per quelli trattati senza
EBPM (p = 0,0001). Il gruppo LMWH ha avuto un migliore
al gruppo di controllo (7,3 vs 4,0 mesi, p = 0.0001; 13,0 vs
5,5 mesi, p = 0,0001). La tossicità è stata simile e
accettabile in entrambi i gruppi. Gli autori hanno concluso che la
aggiunta di EBPM al GEM plus combinazione CDDP
ha migliorato significativamente la risposta e la sopravvivenza in
pazienti con carcinoma pancreatico avanzato e la corrente
Orario merita di essere testato in studi clinici futuri.
Motivazioni per Prospect
Sulla base di questi incoraggianti risultati di prova di EBPM, la
obiettivo di prospettiva, trial randomizzato simultanea
Trattamento del cancro pancreatico con Enoxaparina (PROSPETTIVE)
è quello di indagare l'efficacia del molecolari a bassa
basso peso (enoxaparina) per la prevenzione di venosa
tromboembolia nei pazienti con localizzate avanzato o
metastasi del cancro al pancreas come obiettivo primario.
Metodi di studio PROSPECT
Progettare
Lo studio è uno studio prospettico, in aperto, randomizzato, multicentrico
e-group sequenziale fase di studio IIb in pazienti
con tumore localmente avanzato o metastatizzato al pancreas
che sono trattati con chemioterapia palliativa (stratificato
per il rischio) utilizzando gemcitabina da sola o in combinazione
con il cisplatino, 5-fluorouracile (5-FU) e acido folinico, sia
con o senza enoxaparina. Esso è stato registrato con
isrctn.org (CCT-NAPN-16.752) e controllata trials.com
(ISRCTN02140505). Ethical è stata ottenuta l'approvazione del
comitato etico della Charité University Clinic di Berlino.
Stratificazione primaria avviene secondo Karnofsky
performance status (KPS) e la funzione renale. Pazienti
con un KPS> 80% e la funzione renale normale (creatinina
livello plasmatico <limite superiore del normale) ricevono la terapia GFFC
(gemcitabina 1 g/m2 (30 min), 5-FU 750 mg/m2 (24
h), e acido folinico 200 mg/m2 (30 min), cisplatino 30 mg /
m2 (90 min) giorni 1, 8; q3w). Dopo 12 settimane di iniziale GFFC
chemioterapia tutti i pazienti senza progressione del cancro
ricevono la terapia standard (gemcitabina 1 g/m2 (30 min),
d1, 8, 15; q4w). I pazienti con KPS <80% e / o aumento
I livelli plasmatici di creatinina iniziare con la terapia standard
(gemcitabina 1 g/m2 (30 min), giorno 1, 8, 15; q4w). Entrambi
i gruppi di trattamento sono stati randomizzati a enoxaparina (1 mg /
kg di peso corporeo una volta al dì per i primi tre mesi seguiti da 40 mg qd
per ulteriori tre mesi) o ad alcuna terapia anticoagulante.
Per ulteriori dettagli si veda la figura 2.
Endpoint
L'endpoint primario è la riduzione dei sintomi
clinicamente rilevanti eventi tromboembolici venosi in
gruppo trattato con enoxaparina rispetto a nessun trattamento
braccio entro 3 mesi. Clinicamente rilevante tromboembolici
gli eventi sono definiti come trombosi venosa profonda sintomatica della
gamba e / o
bacino e / o embolia polmonare.
Gli endpoint secondari includono: 1) Incidenza di sintomatica
eventi tromboembolici entro i primi 6, 9 e 12
mesi; 2) Incidenza di asintomatica, subclinica profonda
trombosi venosa durante i mesi 6, 9 e 12, determinato
da ecografia a ultrasuoni di compressione; 3) la sopravvivenza totale,
tassi di remissione a 3, 6, 9 e 12 mesi, la tossicità del
regime terapeutico, il tempo di regressione del tumore e la qualità
della vita durante la chemioterapia con o senza enoxaparina
e la percentuale di sanguinamento maggiore. Sopravvivenza globale e
tempo alla progressione tumorale saranno analizzati separatamente
seguenti intenzione di trattare e in base al protocollo
principi. Di un sottogruppo di pazienti senza alcuna
eventi tromboembolici durante lo studio sarà effettuato
per esplorare i possibili effetti pleitropic.
Popolazione di studio
I criteri di inclusione erano i seguenti: 1) o istologico
citologico ha confermato stadio cancro al pancreas IV, 2) n. precedente
radio-o chemioterapia del tumore primario o
le lesioni di riferimento; 3) KPS ≥ 60%; 4) misurabili
lesione tumorale confermato dalla tomografia computerizzata (CT)
o la tomografia a risonanza magnetica (MRT) negli ultimi
14 giorni; 5) n. TVP negli ultimi 2 anni, adeguatamente
compliant paziente e il soggiorno a casa entro geografica
vicinanza verso l'ospedale, che consente un adeguato
follow-up; 6) Sufficiente funzionalità del midollo osseo (leucociti
≥ 3,5 × 109 / l, piastrine ≥ 100 × 109 / l), 7), scritta
consenso informato; 8) Età ≥ 18 anni, maschi e femmine
pazienti in età fertile devono avere una contraccezione adeguata
durante e fino a 6 mesi dopo lo studio.
Criteri di esclusione incluse le seguenti: 1) l'infezione acuta
o pre-esistenti per l'indicazione anticoagulante. Sanguinamento
nelle ultime 2 settimane o aumentato rischio di sanguinamento
(grave compromissione della coagulazione, attiva nello stomaco, intestino
ulcere o di chirurgia nelle ultime 2 settimane); 2) Peso corporeo
<45 o> 100 kg; 3) Gravidanza / allattamento o insufficiente
contraccezione durante lo studio; 4) malattia psichiatrica; 5)
La malattia grave concomitante, che non è compatibile con una
partecipazione allo studio; 6) di ipersensibilità nei confronti di uno
dei farmaci utilizzati o contro la droga strutturalmente simili; 7)
I pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (creatinina
clearance della creatinina <30 ml / min).
Investigational piano
La terapia è continuato fino documentato la progressione è
o come osservato a lungo i vantaggi per il paziente dalla terapia. CT
o MRT è effettuata almeno ogni 12 settimane o anche prima in
Un aggiustamento della dose di enoxaparina è raccomandato in
pazienti con insufficienza renale e trombocitopenia.
A seguito della NCI-CTC (National Cancer Institute
I Common Toxicity Criteria) una riduzione di enoxaparina per
0,5 mg / kg è raccomandata in fase di NSC II (trombociti
50,000 - 75.000/μl) fino a un aumento delle piastrine>
75.000/μl. Enoxaparina è quello di essere interrotto in trombocitopenia
sotto 50.000/μl (NSC III).
Per il trattamento di nausea e vomito durante lo studio, i pazienti in
il gruppo GFFC ricevere preventivamente tropisetrone (5 mg)
e desametasone (12 mg), per esempio, e, se necessario
Inoltre (alizapride 100 mg) nei giorni 0, 1, 2, 8, 9 e
10. Per i pazienti assegnati alla terapia con gemcitabina standard
preventive 100 mg alizapride e desametasone 8 mg
sono stati raccomandati. In caso di tossicità (> grado NSC II)
la dose viene regolata in base alle linee guida del Protocollo.
Concomitante terapia: E 'raccomandato per i pazienti con
un livello di emoglobina inferiore 10,5 mg / dl a dare 150 ľg /
Alfa settimana darbopoetin. Enterale o parenterale supplementari
l'alimentazione, un adeguato sollievo dal dolore (NCI-regime [37]) e
supplementazione di vitamina fornisca adeguate.
Ipotesi statistiche e scadenze
Un rischio di tromboembolia sintomatica del 10% e una
riduzione del rischio assoluto del 7% in trattamento con enoxaparina
al 3% sono assunti entro i primi 3 mesi. Iscrizione
di 540 pazienti fornirà una potenza di 80% per verificare questo
differenza.
In seguito a modifica 1 giugno 2006, tutti i pazienti senza
manifestazione sintomatica della TVP o EP sono state per ricevere una
ecografia diagnostica basata delle gambe ogni tre mesi per
rilevare trombosi subclinica. Tutti subclinica o clinica
eventi di DVT / PE sono documentati a livello centrale. Il significato
degli eventi sono valutati da un gruppo indipendente
accecato "Review Board evento". Tutti i pazienti saranno valutati
per quanto riguarda l'intenzione di "trattare" e il "secondo
l'analisi di protocollo ".
Intermedio di analisi
In base al protocollo, un'analisi ad interim per la sicurezza è stata
condotto, quando 152 pazienti sono stati arruolati in
PROSPECT processo. Non c'era alcuna differenza di sanguinamento
globale
così come sanguinamento maggiore tra i due gruppi (5
vs pt 6 pt, Chi2: 0,763). N. trombocitopenia indotta da eparina
è stata osservata.
Discussione
Oltre lo studio PROSPECT, attualmente ci sono solo
registrati tre processi in corso indagini il ruolo di
LMWH nei pazienti con carcinoma pancreatico
(NCT00426127, NCT00031837 e NCT00312013) tutti
clinicaltrials.gov registrata presso il funzionario NIH / FDA sito
per la registrazione di studio. NCT00426127 è un piccolo non
randomizzati,
incontrollato, studio di efficacia in aperto in 27
pazienti con carcinoma pancreatico avanzato. Docetaxel e
doxorubicina liposomiale chemioterapia viene somministrata
insieme con enoxaparina. L'outcome primario è tumore
risposta misurata dalle scansioni CT dopo cicli di 3 e 6. Secondaria
risultato è elevata incidenza di D-Dimero misurato
disegnando livelli di D-Dimero ogni ciclo. Sicurezza e
entrata in vigore del regime di trattamento di chemioterapia su D-Dimero
misurato con
disegno livelli di D-Dimer ogni ciclo sono anche indagati.
NCT00031837 è uno studio randomizzato, multicentrico attiva
controllata
dalteparina studio di confronto con il placebo in 400
pazienti con confermata istologicamente o citologicamente
adenocarcinoma del pancreas o scarsamente differenziato carcinoma
del pancreas considerati non ammissibili per curative
resezione (non resecabile o metastatico). Regime di chemioterapia
è utilizzato in monoterapia gemcitabina. Primaria o secondaria
endpoint non sono stati divulgati. Assunzione
iniziato nel mese di ottobre 2002 (primo record ricevuto clinicaltrials.
gov). Il processo è attualmente ancora attivo, ma non l'iscrizione
(ultimo aggiornamento ottobre 2008). NCT00312013 è randomizzato,
aperto, non controllato, in parallelo l'assegnazione
/ studio di sicurezza di efficacia in 500 pazienti con neoplasie in stadio
avanzato
(incluso il cancro al pancreas). Effetti della
nadroparin nei pazienti con polmone, pancreas o della prostata
cancro sono indagati. L'end point primario di morte sono da
cause alla fine dello studio (follow-up fino a quando almeno 46 settimane
dopo
randomizzazione). Endpoint secondario è tempo di tumore
progressione. Assunzioni avviato nel marzo 2006 ed è
ancora attivo, ma non assumere (ultimo aggiornamento novembre
2008).
Motivazioni per la combinazione di gemcitabina, cisplatino, 5 -fluorouracile e acido folico
Maggior parte degli studi randomizzati degli ultimi dieci anni non ha
potuto dimostrare
un significativo vantaggio di combinazione a base di gemcitabina
terapie per il cancro al pancreas. Ma sub-analisi
ha mostrato un beneficio di sopravvivenza per le terapie più intensive in
pazienti con buona Karnofsky Performance Status [38,39].
Coerentemente con questi risultati, abbiamo implementato un primario
stratificazione in merito alla costituzione medica. I dati da
diversi studi di fase II e randomizzati di fase III, che
studiato una combinazione di gemcitabina e cisplatino
vs gemcitabina in monoterapia, ha suggerito un aumento
risposta alla terapia dei tumori (tra l'11 e il 35%)
e un prolungamento della sopravvivenza mediana (tra 5,7 e 8,4
mesi) che ha raggiunto significatività nei pazienti con buone prestazioni
status [38,40-47]. Pre-clinici dati del documento
ulteriormente la sinergia tra gemcitabina e 5-FU,
dal momento che entrambi inibiscono la sintesi de-novo di
thymidinribonucleotides
[48]. La combinazione di gemcitabina e 5 -FU ha inoltre sono stati effettuati studi clinici,
Tra questi i dati del nostro gruppo [49,50]. In una fase
Io studio siamo stati in grado di dimostrare, che una combinazione
di gemcitabina (100 mg/m2), 5-FU (750 mg/m2) e folinico
Acido (200 mg/m2) è un regime terapeutico efficace
con un basso numero di effetti collaterali derivanti in remissioni
e una sopravvivenza media di più di 8 mesi in pazienti ambulatoriali
[50]. In uno studio recentemente pubblicato di fase II, El-Rayes
colleghi e trattati 47 pazienti con o
metastasised tumore al pancreas con una combinazione di
gemcitabina, cisplatino e 5-FU. Eccellente tumore
risposta (26%) è stato raggiunto e il tasso di sopravvivenza a 1 anno
per i pazienti con metastasi era del 34% e la mediana
sopravvivenza globale 8,6 mesi [51].
In realtà, in una vasta gamma di studi di fase III completato,
ci sono solo due studi che presentano un miglioramento del significato
nella sopravvivenza globale nei pazienti con avanzato o metastatico
carcinoma del pancreas. Uno di loro ha utilizzato il
combination of gemcitabine with capecitabine (5-FU prodrug)
[52] l'altro mette in evidenza la superiorità della gemcitabin
Inoltre con erlotinib più unico agente
gemcitabina [53]. L'impatto clinico di questi studi è
attualmente in discussione.
Giustificazione della scelta di anticoagulante
Recentemente, eparina e soprattutto EBPM hanno dimostrato
per inibire la crescita tumorale e per aumentare l'efficacia del
chemioterapia [54,55]. In confronto a non frazionata
eparina (UFH), EBPM ha una maggiore attività inibitoria
contro fattori di crescita, l'angiogenesi, e coagulazione
attività [56]. Oltre al tumore sperimentale
modelli di relazione di crescita tumorale attività di inibizione della
LMWH, ci sono alcune risposte sostanziali tumore con
LMWH in una varietà di tumori [31,32,57]. Insieme alla
endoteliale effetti dannosi del cisplatino, il antiproliferativi
effetto di eparine sulle cellule endoteliali potrebbe
essere un'altra spiegazione per l'attività antitumorale del
regime di trattamento attuale [58-60]. Infine enoxaparina è
raccomandato dalla recente pubblicazione orientamenti IUA
per la prevenzione della trombosi prolungato [36]. Un
interims analisi di questo studio clinico pilota ha mostrato che
enoxaparina
(uso di 1 mg / kg di peso corporeo per i primi 3 mesi seguiti da 40 mg
per ulteriori 3 mesi) non era associato ad un
aumento del sanguinamento in generale e di rilievo rispetto al
l'osservazione e l'assunzione è stata ripresa. Questa mancanza
di emorragia aumenta con LMWH in questa popolazione di pazienti
trattati con chemioterapia è stato osservato anche
se confrontato con gli antagonisti della vitamina K [23,24].
Conclusione
Prospettiva è uno studio pivotal a spiegare il ruolo del basso
eparine peso molecolare nel carcinoma pancreatico avanzato.
I suoi risultati porterà a una nuova comprensione del ruolo della
eparine nella prevenzione del tromboembolismo venoso
e del loro effetto sulla sopravvivenza, i tassi di remissione e la tossicità
di regimi chemioterapici.
Traduzione II articolo
Obiettivo: ridurre al minimo le variazioni di trattamento, abbiamo
implementato
percorsi clinici per tutti i pazienti con cancro mammario sottoposti ad
intervento chirurgico.
Abbiamo cercato di determinare l'incidenza di venosa postoperatoria
tromboembolia (TEV) in pazienti trattati in queste vie.
Sintesi dei dati di fondo: i malati di cancro hanno un aumentato
rischio di TEV a causa di uno stato di ipercoagulabilità. Il rischio di TEV
dopo chirurgia del cancro al seno non è ben consolidata.
Metodi: Abbiamo esaminato in modo retrospettivo i dati raccolti
prospetticamente
per tutti i pazienti sottoposti a chirurgia del cancro al seno e sono stati
trattati sui percorsi clinici con antiembolism meccanica
dispositivi e deambulazione precoce nel periodo post-operatorio tra
Gennaio 2000 e settembre 2003.
Risultati: Durante il periodo di studio, 3.898 pazienti sono stati
sottoposti 4.416
procedure chirurgiche. Sette pazienti con TEV post-operatorio entro
60 giorni sono stati individuati, per un tasso di 0,16% per ogni procedura.
Sei
pazienti hanno presentato con solo una trombosi venosa profonda o
polmonare
embolia; 1 paziente ha avuto entrambe le cose. Il tempo mediano dalla
chirurgia alla
diagnosi di TEV era di 14 giorni (range: 2-60 giorni; media, 22 giorni).
Nessuna relazione è stata individuata tra palco del carcinoma della
mammella o del tipo
della chirurgia del seno e lo sviluppo di TEV. Due (29%) dei 7
pazienti con TEV che hanno ricevuto chemioterapia neoadiuvante. VTE
trattamento consisteva per via sottocutanea a basso peso molecolare
eparina
(n? 5) o eparina per via endovenosa (n? 2) seguita da warfarin. Là
sono stati decessi.
Conclusioni: TEV dopo chirurgia del cancro al seno è raro in pazienti
che sono trattati sui percorsi clinici con antiembolism meccanica
dispositivi e deambulazione precoce nel periodo post-operatorio. Noi
concludere che la profilassi sistemica TEV non è indicato nel presente
gruppo di pazienti.
Tromboembolismo venoso (TEV), che comprende sia
trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare
(PE), è una causa importante di morbilità e mortalità in
pazienti con cancer.1 L'incidenza annuo stimato di un
primo episodio di TEV nella popolazione generale è 0,117% .2
Pazienti con tumore hanno a 4 volte maggiore rischio di TEV, per
un'incidenza annuale di circa il 0,48% .3 Questo aumento
rischio di TEV è maggiore in alcune forme di cancro che in altri.
Sorensen et al, 4 in una popolazione di grandi dimensioni basato su di
studio di oltre
26.000 pazienti con TEV primaria, ha osservato una forte associazione
tra TEV e una successiva diagnosi di pancreas,
cervello, o il cancro primario del fegato, ma non il cancro al seno. Il
meccanismi responsabili per l'aumento del rischio di TEV in
il cancro non si conoscono bene, ma si pensa siano dovuti alla
stato di ipercoagulabilità malignancy.5
I malati di cancro sono a rischio maggiore di sviluppare
VTE per i trattamenti del cancro consegnato, compresi i
chirurgia, chemioterapia, terapia ormonale, radioterapia, e
uso di dimora venoso centrale catheters.6 pazienti che si sottopongono
citotossici e terapia ormonale per il tumore al seno può
hanno tassi di VTE alto come 9% .7 malati di cancro in
procedure chirurgiche hanno almeno due volte il rischio di post-operatoria
Trombosi venosa profonda e più di 3 volte il rischio di PE fatale
rispetto ai pazienti senza cancro sottoposti a simili
procedures.8 L'incidenza di TVP comprovata venographically
nei malati di cancro sottoposti a intervento chirurgico varia dal 20% al
40%, e il rischio di un PE fatale è di circa l'1% ,9 Il rischio
di TEV post-operatorio può essere ridotto attraverso profilattico
misure quali la somministrazione di eparine a basso dosaggio e l'uso
classificato di calze elastiche a compressione e antiembolism
pneumatico di compressione devices.9
Il rischio di TEV in pazienti sottoposti a chirurgia per
cancro addominale e pelvica è stabilito, come lo sono le raccomandazioni
per la profilassi del TEV in patients.9 quali, tuttavia,
il rischio di TEV in pazienti sottoposti a chirurgia per
carcinoma della mammella non è chiaro, e le raccomandazioni per TEV
la profilassi in questi pazienti non sono ben stabilite. In un
recente indagine nel Regno Unito di 126 chirurghi effettuano
chirurgia del seno, 38 medici (30%) non di routine
amministrare trombotica, dato che la maggioranza ha ritenuto
pazienti con cancro mammario deve essere a basso rischio per
thromboembolic complicazioni. L'incidenza stimata di TEV dopo
intervento chirurgico al seno a tale indagine è stata inferiore all'1% .10
Abbiamo sviluppato e attuato percorsi clinici
per tutti i pazienti sottoposti a chirurgia per cancro al seno per ridurre al
minimo
variazioni di trattamento e di fornire una profilassi standard
regime di VTE. L'obiettivo di questo studio era quello di
determinare l'incidenza di TEV entro 60 giorni dopo l'intervento
chirurgico
nei pazienti trattati su questi percorsi
Clinical Pathways di Chirurgia Mammaria
Presso l'Università del Texas M. D. Anderson Cancer
Centro, i pazienti sottoposti a chirurgia per la nota o presunta
cancro al seno sono trattati su percorsi clinici per ridurre al minimo
variazione di trattamento. I pazienti ricevono l'insegnamento preoperatoria
circa l'importanza di deambulazione post-operatorio immediato
e l'uso del ginocchio-antiembolism lunghezza elastiche a compressione
calze (calze TED, Kendall Healthcare, Mansfield,
MA) e di vitello compressione pneumatica intermittente di lunghezza
dispositivi (SCD Sequential di compressione intermittente
Pneumatico di compressione, Kendall Healthcare). Il antiembolism
calze elastiche e compressione pneumatica intermittente
dispositivi sono applicate prima di anestesia viene indotta. Quando
pazienti hanno recuperato da anestesia, sono mobilitati
presto, e il personale infermieristico e fisioterapisti aiutarli a piedi
se necessario. La maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia
conservativa del seno
sono dimessa il giorno stesso dell'intervento. Pazienti sottoposti a
mastectomia totale e dissezione linfonodi ascellari
sono osservati in ospedale durante la notte e scaricate la successiva
mattina. Pazienti sottoposti a ricostruzione immediata del seno
soggiorno in ospedale 2 a 6 giorni. Mentre in ospedale,
i pazienti sono incoraggiati a deambulare il più frequentemente possibile.
Mentre a letto, i pazienti che indossano il vitello lunghezza intermittente
pneumatica
dispositivi di compressione e al ginocchio antiembolism lunghezza
calze elastiche. Quando i pazienti vengono scaricati a casa, hanno
sono incoraggiati a camminare il più possibile e di portare il
antiembolism calze elastiche durante il riposo, fino a quando non sono
pienamente attivo.
Pazienti e diagnosi di TEV
I pazienti con nota o presunta che il cancro al seno
ha subito la chirurgia della mammella tra il 1 gennaio 2000, e
30 settembre 2003, e sono stati trattati sulla chirurgia del seno
percorsi clinici sono stati i temi di questa revisione istituzionale
bordo di studio approvati. Diverse banche dati sono stati interrogati
per identificare i casi di TEV entro 60 giorni dopo l'intervento, tra
questi pazienti. Il cancro al seno istituzionali futuri
database è stato interrogato per tutti i pazienti con una diagnosi di TVP
o PE. Il medical records database è stato interrogato per i pazienti
con ICD-9-CM codici per TVP o EP e di qualsiasi operazione al seno.
Il database di radiologia è stato interrogato per il cancro al seno
pazienti sottoposti a ecografia duplex Doppler, ventilationperfusion
scansioni, la tomografia computerizzata del torace e
polmoni, computerizzato angiografia polmonare, o flebografia.
Per ulteriori identificare i pazienti con TEV post-operatorio, la
database farmacia è stato cercato per pazienti che hanno subito
chirurgia del seno e ha ricevuto un trattamento farmacologico con
eparina, warfarin non frazionata, o di basso peso molecolareeparine
(EBPM). I seguenti dati del paziente sono stati raccolti
per i pazienti con VTE: età, sesso, il tipo e la durata del chirurgici
procedura, la fase del tumore al seno, il sito della TVP o EP, il metodo
della diagnosi di TEV, il metodo di trattamento del TEV, e tipi
della chemioterapia neoadiuvante o adiuvante, la terapia ormonale,
e la radioterapia somministrata.
Analisi statistica
L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando Microsoft Excel
(versione 2002, Microsoft Corporation, Redmond, WA).
Per il confronto tra i gruppi di trattamento nella distribuzione
di variabili continue, a 2-tailed test t di Student è stato utilizzato.
Differenze sono state considerate significative se il 2-tailed P
valore era inferiore a 0,05.
RISULTATI
Durante il periodo di studio, 3.898 pazienti sono stati sottoposti 4.416
procedure chirurgiche per la stabilita o sospetti di cancro al seno.
La maggioranza dei pazienti (74,2%) erano bianchi (Tabella 1).
L'età mediana al momento della chirurgia era 54,4 anni (range,
11-91,8 anni). Mastectomia segmentale (lumpectomy) con
intraoperatorio mappatura linfatica e linfonodo sentinella
biopsia è stata la procedura più comunemente eseguita (Tabella
2). Circa il 18% dei pazienti è stato sottoposto immediatamente
ricostruzione mammaria con espansori tissutali, tunnel flap, o
free flaps. Il tempo mediano operative per i pazienti che hanno subito
ricostruzione immediata del seno è stata 442 minuti
(range 74-1.104 minuti; media, 466 minuti), la mediana
operative tempo per i pazienti che non hanno subito immediato
la ricostruzione è stata 117 minuti (range: 9-585 minuti;
media, 125 minuti). La differenza tra questi 2 gruppi
è risultata statisticamente significativa (P? 0,001).
Sette pazienti, i quali hanno ricevuto un anestetico generale
e tutte le donne, sviluppato TEV entro 60 giorni successivi
intervento chirurgico, per un tasso di 0,16% per ogni procedura. Dettagli
per
questi pazienti sono riportati nella tabella 3. Il tempo mediano dalla
un intervento chirurgico per la diagnosi di TEV era di 14 giorni (range: 260 giorni;
media, 22 giorni). Tre pazienti hanno avuto una TVP solo. Questi pazienti
presentato con gonfiore delle estremità inferiori e / o dolore
e sono state diagnosticate radiograficamente. Tre pazienti avevano un PE
solo. Due di questi ha presentato con dispnea e pleurici petto
dolore; 1 presentato con dispnea solo. Tutte e 3 le aveva radiografica
prova di un PE. In questi 3 pazienti, sonog duplex Doppler -fia degli arti
inferiori e, in 1 paziente, della parte superiore
estremità non hanno fornito alcuna evidenza di TVP. Un paziente
aveva sia una trombosi venosa profonda e di un PE. Nessuno dei pazienti
con PE aveva
un catetere venoso centrale presentare immediatamente prima
dell'intervento chirurgico
o nel periodo post-operatorio prima della diagnosi di un PE. Nessuno
dei pazienti con un PE richiesta ventilatoria meccanica
assistenza.
In aggiunta ai dati presentati nella tabella 3, la
seguenti ulteriori dettagli meritano di essere riprese. Il paziente 2 ha
presentato
con carcinoma mammario ricorrenti. Cinque anni prima, aveva
subito una mastectomia segmentale e linfonodi ascellari
dissezione seguita da chemioterapia adiuvante e ormonale
La terapia, ma non la radioterapia in un altro istituto. Era
ancora in tamoxifen al momento della diagnosi di recidiva
il cancro al seno. Questo farmaco è stato sospeso 2 settimane
prima di lei in fase di completamento una mastectomia con redo
dissezione linfonodi ascellari e la ricostruzione immediata del seno
alla nostra istituzione. Lei è stata diagnosticata una PE su
postoperatoria giorni 11 e trattati inizialmente con LMWH e
warfarin, e lei è stata trattata con la terapia di mantenimento con
sottocutanea dalteparina mentre sottoposti a chemioterapia adiuvante.
Paziente 3 è stato patologicamente obesi, con un indice di massa corporea
46 kg/m2. Tre settimane prima di essere sottoposti mastectomia
bilaterale
e la dissezione linfonodi ascellari per localmente avanzato
cancro al seno alla nostra istituzione, il paziente ha subito
mammoplastiche riduzione bilaterale in un altro istituto e
è stato diagnosticato un cancro al seno. A seguito di cancro al seno
Chirurgia presso la nostra istituzione, è stata diagnosticata una
lowerextremity
TVP. Al momento della presente relazione, è in fase di
adiuvante con chemioterapia e radioterapia e rimane il
warfarin 11 mesi dopo l'intervento chirurgico. 4 pazienti ha presentato
con
il dolore alla coscia e gonfiore post-operatorio. A duplex Doppler
ecografia è risultato negativo per un DVT-estremità inferiori. Il
paziente ha subito uno infuso tomografia computerizzata di
il bacino e arti inferiori, che indicava la presenza
di una trombosi sinistra comune e iliaca esterna. Era
trattati con LMWH seguita da warfarin, e sintomi
risolto.
Due (29%) dei 7 pazienti con diagnosi di post-operatorio
VTE chemioterapia neoadiuvante per il livello locale
carcinoma mammario avanzato. Uno di questi, 7 pazienti (Tabella 3),
sviluppato un PE di origine sconosciuta, mentre riceve neoadiuvante
chemioterapia. Lei è stato trattato con warfarin per 10
settimane. Prima dell'intervento chirurgico, si sottopose ad un duplex
Doppler
studio degli arti inferiori, che non ha mostrato alcuna evidenza di
uno TVP. Un filtro inferior vena cava è stato inserito il giorno
prima dell'intervento chirurgico. Il paziente non ha ricevuto terapia
anticoagulante
terapia dopo l'intervento chirurgico. Ha presentato 60 giorni dopo
l'intervento chirurgico
lamentandosi di destra-basso-gonfiore delle estremità e di tenerezza.
Giudizio sul duplex Doppler sono stati in linea
con un DVT sopra al ginocchio. Lei è stato trattato con LMWH
e poi convertito in warfarin per via orale, e sintomi si sono risolti.
Il tempo medio operatorio in pazienti che hanno sviluppato VTE
era 278 minuti, a fronte di una media di 256 minuti
pazienti che hanno subito simili interventi chirurgici e non
sviluppare TEV (P? 0.7). Il tempo medio operatorio nei pazienti
che hanno sviluppato TEV è stata superiore alla media di 186 minuti in
tutti i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico al seno, ma
questa differenza
non ha raggiunto la significatività statistica (P 0,15).
Pazienti con TEV sono stati equamente distribuiti tra il palcoscenico
I, II, III e il cancro al seno, con 2 pazienti in ogni fase. Uno
paziente che ha sviluppato una TVP era solo carcinoma duttale in situ
sulla revisione finale patologia. Pazienti con diagnosi di TEV
sono stati inizialmente trattati con infusione endovenosa continua
di eparina non frazionata o EBPM (enoxaparina o dalteparina).
Tutti i pazienti ad eccezione di 1 (paziente 2), sono passati per via orale
warfarin per il trattamento a lungo termine. La durata mediana della
terapia anticoagulante
La terapia è stata di 11 mesi (range, 4a € "18 mesi). A
il tempo di questa relazione, il paziente rimane in 3 warfarin 11 mesi
dopo la diagnosi di TVP. Nessuno degli altri 6 pazienti ha avuto un
reiterazione del VTE. Nessun paziente è morto a seguito di TEV.
DISCUSSIONE
TEV è una vita potenzialmente a rischio di complicazioni in
pazienti sottoposti a chirurgia del cancro. L'incidenza di TEV
e le linee guida per la profilassi del TEV in pazienti sottoposti a
un intervento chirurgico per cancro al seno non sono ben stabilite.
Determinazione
l'incidenza di TEV e la definizione di pazienti a rischio gli aiuti
a formulare raccomandazioni per la profilassi del tromboembolismo
venoso.
Abbiamo sviluppato i percorsi clinici per i pazienti sottoposti a
un intervento chirurgico per cancro al seno per fornire un trattamento
standard
linee guida che possono essere seguiti da medici e chirurghi.
Questi percorsi comprendono deambulazione precoce e l'uso
di calze a compressione elastica e pneumatica intermittente
dispositivi di compressione durante l'intervento chirurgico e il postoperatorio precoce
periodo. In questo studio, abbiamo voluto determinare il
incidenza di TEV in pazienti trattati su questi percorsi clinici.
L'incidenza complessiva di TEV entro 60 giorni dopo
intervento è stato 0,16% per ogni procedura. Questa incidenza è
inferiore
da quello precedentemente segnalato nella letteratura. Nel 1994, Clahsen
et al 11, come parte della Organizzazione europea per la ricerca
e Trattamento del Cancro (EORTC) carcinoma mammario adiuvante
Prova la terapia 10.854, ha riferito un tasso di 0,8% di TEV entro 6
settimane dopo l'intervento chirurgico nei pazienti con tumore della
mammella. In questo studio,
2624 donne con carcinoma mammario in fase precoce sono stati assegnati
in modo casuale
a sola chirurgia o chirurgia seguita da 1 corso di
chemioterapia. Un totale di 1332 donne ha subito un intervento chirurgico
solo, di questi, 6 sviluppato tromboflebite superficiale e
4 sviluppato una TVP. Nessun caso di PE sono stati segnalati. Se il
pazienti con tromboflebiti superficiali sono esclusi, i
tasso di TEV vero è dello 0,3% per paziente. Clahsen et al11
segnalatiaumentata incidenza di TEV in donne sottoposte a mastectomia e
in donne in postmenopausa, 2.3% e 2.0%, rispettivamente. Noi
osservato un trend verso una maggiore incidenza di TEV nei pazienti
sottoposti a interventi chirurgici più lunghi e più complessi, anche se
questo
non ha raggiunto la significatività statistica.
Ci sono diverse spiegazioni possibili per il più basso
VTE tasso nel nostro studio. Il nostro studio è stato retrospettiva e
quindi limitato ai dati registrati nel database diversi
ricerche. Inoltre, i pazienti sono stati valutati per TEV
solo se presentati con i sintomi di TEV. Si stima
che solo il 40% di tutti i pazienti con TEV sviluppo clinico
segni dei disorder.12 È possibile che alcuni pazienti trattati
durante il periodo di studio sviluppati TEV solo subclinico e
di conseguenza non sono stati inclusi nella incidenza riportata qui.
Inadeguata di follow-up dei dati può anche avere portato a sottovalutare
della reale incidenza. Nel nostro studio, abbiamo avuto almeno
60 giorni di follow-up dei dati per oltre il 95% dei pazienti.
Un altro motivo potenziale per la minore incidenza di TEV
nel nostro studio è l'utilizzo di percorsi clinico, comprese le prime
deambulazione e meccaniche TVP dispositivi di prevenzione. Il
effetto di un approccio sistematico alla TEV profilassi non ha
già stata segnalata in pazienti sottoposti a chirurgia per
il cancro al seno. Nel EORTC 10854 trial, la profilassi VTE
è stata lasciata al singolo medico curante. I pazienti che
ricevuto perioperatorio profilassi con eparina per via sottocutanea ha
esperienza di un tasso inferiore TEV rispetto ai pazienti che non hanno
(0,6%
versus 2,0%). Tuttavia, il tasso di TEV per i pazienti che hanno subito
chirurgia senza chemioterapia perioperatoria e
che hanno ricevuto eparina è stata, purtroppo, non segnalato. Inoltre,
l'uso di altri metodi di profilassi TEV, come
antiembolism calze elastiche e pneumatica intermittente
dispositivi di compressione, non è stata riportata. Gli autori hanno
commentato
il soggiorno più lungo ospedaliera nei pazienti con mastectomia,
ma la lunghezza media del soggiorno non è stato specificato e la
uso di deambulazione precoce post-operatoria non è stata discussa.
Nel nostro studio, come in precedenti studi, 11,13,14 crescente
stadio del tumore al seno non era correlata con un più alto tasso di
VTE. Tuttavia, siamo consapevoli che il numero di eventi in
il nostro studio è troppo piccolo per stabilire se adeguatamente la
stadio del tumore al seno ha un vero impatto sul tasso di
TEV post-operatorio.
La modalità migliore per la profilassi del TEV nel cancro
pazienti sottoposti a chirurgia rimane controverso. Il
incidenza globale della TVP e PE fatale è stimato a
20% al 40% e l'1%, rispettivamente, nei pazienti che non
ricevere trombotica perioperatorio. L'uso di routine
di trombotica perioperatoria con basso dosaggio non frazionata
(5.000 unità di eparina per via sottocutanea ogni 8-12
ore) ha dimostrato di ridurre l'incidenza di TVP e l'8%
e il rischio di un PE fatale a 0,01% ,9 LMWHs sono stati
dimostrato di produrre una riduzione di rischio analogo. Tuttavia, la
somministrazione
delle eparine per trombotica aumenta la
rischio di formazione di un ematoma post-operatorio e sanguinante. In
pazienti affetti da tumore della mammella, la somministrazione di EBPM
nel perioperatorio
periodo ha aumentato il rischio di ammaccature e
formazione di un ematoma da 2 - 3 volte, con 11% al 18% del
pazienti ematomi in via di sviluppo, rispetto ai circa
7% dei pazienti trattati con stock di compressione elastica calze.
15,16 Molti chirurghi preferiscono utilizzare la compressione elastica
calze, dispositivi di compressione pneumatica intermittente, o
sia per trombotica, dato che esse non sono state
mostrato di aumentare il rischio di complicanze emorragiche e
poiché gli effetti thromboprophylactic hanno dimostrato di essere
equivalenti a quelle del basso dosaggio heparins.9 ,17-19 I nostri risultati
per quanto riguarda l'uso di vitello compressione pneumatica
intermittente di lunghezza
dispositivi e al ginocchio-lunghezza calze elastiche a compressione
e la bassa incidenza di TEV d'accordo con questi precedenti
risultati.
Tutti i pazienti nel nostro studio, che ha sviluppato VTE
beneficiato di un trattamento anticoagulante prolungato (almeno 4
mesi) senza evidenza di recidiva di tromboembolismo venoso. A causa di
il piccolo numero di pazienti con TEV nel nostro studio, non è
possibile fornire raccomandazioni per il trattamento specifico per
VTE. La durata ottimale del trattamento anticoagulante in
pazienti che sviluppano TEV dopo chirurgia del cancro al seno non è
ben consolidata. Si raccomanda che il trattamento procedere come
fino a quando il cancro è "attivo" e mentre il paziente è
ricevere antitumorali therapy.7 In un recente studio di Lee et AL20
di 606 pazienti con tumore, LMWHs sono stati trovati ad essere più
efficace di un anticoagulante orale nel ridurre il rischio di
ricorrenti VTE. Solo il 17% dei pazienti in questo studio presentato
con cancro al seno, e più del 66% dei pazienti
nello studio aveva malattia metastatica. Se anticoagulazione prolungata
trattamento con LMWH è superiore a anticoagulanti orali
nella prevenzione della recidiva di TEV nei cancro al seno
pazienti con TEV post-operatorio non è stabilito.
CONCLUSIONE
L'incidenza di TEV post-operatorio nel tumore alla mammella
pazienti trattati sui percorsi clinici sottolineando post-operatorio
precoce
deambulazione e la intraoperatoria e postoperatoria
uso di calze elastiche a compressione e pneumatica intermittente
dispositivi di compressione è stato molto basso. Sulla base di
questi risultati, si consiglia di non sistemica DVT o PE
la profilassi in questi pazienti trattati con questo approccio standard .
Traduzione III articolo
Pazienti oncologici sono ad aumentato rischio di sviluppare trombosi
venosa profonda (TVP) e il suo sequel potenzialmente mortale,
embolia polmonare. Ciò è dovuto a molteplici fattori, tra cui la presenza
del tumore stesso, comorbidità
fattori e interventi relativi alla terapia. Questioni che sono proprie di
trombosi venosa in oncologia impostazione
sono discusse, basato su una ricerca MEDLINE della letteratura inglese.
Questi comprendono la necessità di schermo per
malignità in TVP idiopatica, un alto indice di sospetto per la trombosi
venosa nei pazienti con cancro, l'uso di
filtri per vena cava, e gli effetti anti-neoplastica di eparina. Pazienti
asiatici sembrano avere una minore incidenza di TVP
rispetto ai caucasici. A dosaggi raccomandati per la profilassi della TVP
deve tener conto delle diverse
trombosi rischio associato a tumori diversi. I malati di cancro, non
sottoposti a addominale, pelvica o
chirurgia ortopedica (mastectomia per esempio) dovrebbe utilizzare le
calze elastiche a compressione e possono essere mobilitate presto,
considerando che
a basso peso molecolare eparina dovrebbe essere data a chi si sottopone
a un intervento chirurgico più importanti. In neoplasia avanzata,
trattamento della TVP palliates sintomi. Questi pazienti possono
richiedere terapia anticoagulante a lungo termine con warfarin.
Una neoplasia maligna può essere associata ad una serie di potenziali
complicazioni. Metastasi ematogena può causare
compressione del midollo spinale ,1-4 fratture patologiche, ipercalcemia
1,3,4,
3,5 versamento pleurico ,5-7 e tamponamento cardiaco.
5,6,8,9 alcune complicazioni, però, sono dovute al sistemico
effetti di un tumore. Queste condizioni includono venosa profonda
trombosi (TVP), 5 ipoglicemia, 10,11 e la sindrome di
inappropriata hormone.5 antidiuretico, 12,13
L'associazione di TVP e neoplasie maligne è stato segnalato prima
da Trousseau a 1.865,14 La presenza di malignità pone l'
i pazienti a rischio molto elevato di trombosi venosa profonda dopo
chirurgia maggiore, tra cui
operazioni in cui non vi è alcun tumore residuo. Il segnalati
la prevalenza è del 40% al 80% per la trombosi delle vene del polpaccio e
10% al 20% per la trombosi venosa prossimale, rispetto al
prevalenza del 10% al 20% e il 2% al 4%, rispettivamente, nei pazienti
senza malignancy. Sia TVP e il suo sequel potenzialmente fatale,
polmonare
embolia, possono avere sintomi e segni che sono o assenti
o non specific.16, 17, infatti, la prima manifestazione clinica
di TVP può essere una embolia polmonare fatale. Ileofemorale
trombosi può presentarsi con caerulea dolens phlegmasia.
Questo diventa parte-e pericolosa per la vita quando la massiccia
gonfiore degli arti è associato con arteriosa thrombosis.18 Postphlebitic
La sindrome è uno stato di insufficienza venosa cronica
a causa della perdita della funzione valvolare venoso durante la
riorganizzazione
del thrombus.19
L'obiettivo più importante di profilassi per il tromboembolismo venoso
è quello di prevenire l'embolia polmonare fatale. Attraverso
la corretta identificazione del paziente oncologico a rischio e
stima della grandezza di questo rischio, un regime di profilassi
può essere adattata per fornire l'auspicata riduzione del rischio con
minimo gli effetti negativi.
Questa recensione è basata su una ricerca di MEDLINE Englishlanguage
letteratura medica. L'accento è stato immesso sul casuale iniziando studi
clinici controllati e studi su pazienti con
neoplasie maligne.DVT ragioni per le quali è più frequente nelle
presentazione con malignità
Le cause di trombosi sono una triade di stasi del sangue, alterazioni
nella composizione del sangue e dei cambiamenti nella parete del vaso
(Triade di Virchow) .20,21
I meccanismi patogenetici della trombosi venosa, quando
vi è una neoplasia sono molteplici. Trombocitosi
è un'associazione conosciuta con cancer.22 Tumori produrre
trombina, 23,24 che gli aiuti in adesione delle cellule tumorali, e
fattore tissutale, che è un potente coagulant.25 Aumento dei livelli di
Fattore VIII e del fibrinogeno sono anche present.26 Questi agiscono in
Concerto per aumentare il potenziale trombogenico nel cancro
paziente.
Il tumore può comprimere i vasi adiacenti, con conseguente
la stasi del sangue, come si vede con tumori pelvici comprimendo il
iliaca vene. Quando invadono le cellule tumorali di invadere e violare la
endotelio dei vasi, la cascata della coagulazione è attivato
dal collagen.27 esposti
Inoltre, il paziente può avere altri fattori di rischio per
Estranei alla malignità, come un trauma, il cuore DVT
fallimento, aumentato l'età, l'immobilità, la gravidanza, trombofilia
da difetti ereditati o la presenza di antifosfolipidi
antibodies.28, 29 Questi fattori di rischio si sommano, con il rischio di
tromboembolismo venoso aumentando il numero di concorrenti
rischi increases.30
Farmaci utilizzati nella terapia del cancro può anche contribuire alla
rischio di trombosi. Tamoxifene, un selettivo dei recettori degli estrogeni
modulatore, che è usato nella terapia ormonale per il carcinoma
mammario,
è stata associata con tromboembolia; quando viene utilizzato in
carcinoma mammario metastatico, 3% dei pazienti sono stati segnalati alla
sviluppare venosa thrombosis.31 Tuttavia, non vi era placebo
gruppo di controllo in questa relazione. Il rischio è ulteriormente
aumentato con
concomitante di chemioterapia nei pazienti con tumore della mammella. A
randomized
trial in pazienti con cancro mammario in post-menopausa con
node-positive malattia in assenza di metastasi a distanza
rilevato che il 13,6% di coloro che hanno avuto tamoxifen plus
chemioterapia (ciclofosfamide, metotrexate, fluorouracile)
sviluppare eventi tromboembolici rispetto
il 2,6% che ha ricevuto solo tamoxifene (p <0,0001) ,32 dati
da sette Eastern Cooperative Oncology Group prove sono state
raggruppati e hanno mostrato una differenza significativa nella trombosi
venosa
tra i tassi di pazienti affetti da tumore della mammella in postmenopausa
sottoposti a chemioterapia (schemi vari) con tamoxifene e quelli
tamoxifene somministrato da solo (8,0% vs 2,3%, p = 0,03) .33
Chemioterapia
stessa ha dimostrato di contribuire in modo indipendente
thrombosis.34 radioterapia è anche associata a TVP, quando
utilizzato per il trattamento ginecologiche malignancies35 e lymphoma.36
Alcuni tipi di cancro sono associati ad una maggiore incidenza di
TVP. Utilizzando il rapporto standardizzato di incidenza, come una misura
di
relativa frequenza, sono neoplasie del pancreas,
ovaio, fegato (primaria), cervello, tessuto linfoide e di midollo osseo
(policitemia vera) (Tabella 1) .37,38 Tuttavia, poiché la
incidenza di cancro alla prostata e al polmone primari sono elevati, tali
tumori sono più frequenti tra TVP
patients.37-39 La frequenza con cui le cellule maligne sono
trovato in trombosi lontano è difficile da determinare. Un
autopsia studio di otto casi di cancro al pancreas con più
trombosi venosa distante dalla sede del tumore trovato tumorale
cellule nelle vene degli arti inferiori in un solo case.40
Incidenza di TVP in Asians
L'incidenza di TVP in asiatici si crede di essere inferiore a quello
nella razza caucasica. Ciò è supportato da studi dei tassi di incidenza
in Asia countries41, 42 nonché delle minoranze asiatiche in Western
countries.43, 44 Una relazione dalla California ha citato un età e
sexstandardized
rapporto di rischio di incidenza di 0,26 per la trombosi venosa profonda
idiopatica
e un rischio relativo di TVP ricorrenti di 0,65 tra gli asiatici o
Pacific Islanders rispetto al Caucasians.44 Tuttavia, altri studi
hanno riportato i tassi simili a Western populations.45, 46
Il ruolo di trombotica di routine nei pazienti asiatici
è ancora in fase di definizione. La profilassi di routine è probabilmente
indicato
in casi selezionati, come surgery.45 principali, 47 A randomized
controlled trial scoperto che la profilassi con enoxaparina per
principali e la chirurgia del colon retto in pazienti asiatici ha portato a una
riduzione
del tasso di TVP (p = 0,045); 48 94% dei pazienti
studiato avuto il cancro.
Carcinoma occulto nelle TVP idiopatica
Alcuni studi riportano un 2% al 25% l'incidenza di pazienti con
TVP idiopatica successivamente con diagnosi di tumori maligni.
49,50 Questo ha portato al dibattito, come se tutti i casi che presentano
con TVP dovrebbero essere sottoposti a screening per la presenza di
neoplasia.
Ci sono pochi, se del caso, i rapporti di malignità insospettate
diagnosticati dopo TVP idiopatica nei pazienti asiatici. Così,
la questione se allo schermo di neoplasia in pazienti asiatici
non può essere una risposta adeguata, con i dati attuali. In letteratura,
il consenso generale è che lo screening del cancro ampia
non è justifiable.37, 49,51 La valutazione costituito da una approfondita
anamnesi ed esame fisico con il sangue di routine
test e radiografia del torace sarebbe sufficiente.
La gestione della TVP
Nel paziente che è noto per avere il cancro, ci deve essere un
alto indice di sospetto per la presenza di trombosi venosa profonda e
polmonari
embolia. Questo è particolarmente importante nei pazienti con
unresected tumori, malattia in fase avanzata, o quelle che si stanno
chemioterapia e / o la radioterapia, dove la presenza di
tessuto tumorale, è un continuo stimolo per la trombosi
processo.
Il trattamento di routine della TVP implica l'uso di via endovenosa
infusione di eparina non frazionata che viene poi sostituito
da parte di un anticoagulante orale dopo almeno 5 giorni di cumulo
droga administration.26, 52 a basso peso molecolare eparina
(EBPM) è la sostituzione di eparina non frazionata per il trattamento
di DVT.53 anticoagulanti orali devono essere forniti per tutti gli
fino a quando il cancro resta active.26, 54 Tuttavia, la somministrazione
per via orale può essere difficile farmaci se questi pazienti hanno
anoressia
e vomiting.55 In questo scenario, LMWH ha vantaggi
di somministrazione parenterale, senza la necessità di un laboratorio di
frequente
monitoraggio, e può quindi essere somministrato in un ambulatorio
base. Regimi di dosaggio può essere necessario adeguamento ai sensi
il diverso peso corporeo medio di Asians.56 Nel trattamento
di trombosi nei pazienti affetti da cancro, sanguinamento può essere un
grave
problema. Ciò si può verificare sul sito del tumore primario,
metastatico depositi o recenti ferite chirurgiche. Quando il rischio
di una grave emorragia è elevato, l'interruzione della vena cava con una
Greenfield filtro dovrebbe essere utilizzato al posto dello standard
il trattamento con heparin.26
Ricorrenti trombosi venosa si verifica più frequentemente in
pazienti con cancer.26 È stato suggerito che tutti i tumori
pazienti con TVP dovrebbe avere un filtro in grado di vena cava prevenire
l'embolia polmonare. A randomized controlled trial
nei pazienti con trombosi venosa profonda, a prescindere di eziologia, è
emerso che
anche se il gruppo filtro aveva una minore incidenza di polmonare
embolia a 2 anni (3,4% vs 6,3%, p = 0,16), questo è stato compensato da
una incidenza significativamente più alta di TVP ricorrenti nel filtro
gruppo (20,8% vs 11,6%, p = 0,02) .57 Un altro studio ha scoperto che
17% dei pazienti con filtri sviluppato importanti tromboembolici
ricorrenti
complicazioni review.58 retrospettiva Quindi,
l'uso di filtri per vena cava non è priva di rischi e deve essere
limitata ai pazienti con controindicazioni specifiche per
anticoagulante.
Un'altra questione è se i pazienti con cancro avanzato
TVP e devono essere trattati. Trattamento aiuterebbe
per alleviare i sintomi locali di gonfiore delle gambe e dolore, come
così come dispnea e dolore toracico, quando l'embolia polmonare
è present.59 D'altra parte, l'aspettativa di vita del paziente
e la qualità della vita può essere così povero da non giustificare
qualsiasi terapia che ha associato effetti negativi, soprattutto
bleeding.60 La decisione dovrebbe essere basata su un peso
di questi fattori, oltre al paziente e famiglia
preferenze.
Effetti antineoplastici di eparina
Coerentemente con la coagulazione è importante per tumore
crescita e le metastasi, l'uso di eparina in cancro è
dimostrato di migliorare significativamente la sopravvivenza dei tumori
pazienti. In uno studio randomizzato controllato in pazienti con
carcinoma polmonare non a piccole cellule, senza malattia tromboembolica,
Lebeau et al61 hanno mostrato un miglioramento significativo della
sopravvivenza
profilassi con eparina per via sottocutanea rispetto a nessun
eparina, sia nel gruppo in generale e nel sottogruppo con
limitata della malattia. Pazienti che hanno ricevuto eparina non ha avuto
globale
1 -, 2 - e 3 i tassi di sopravvivenza a un anno del 40%, 11% e il 9%,
rispettivamente,
rispetto al 30%, 9% e il 6%, rispettivamente, nel controllo
gruppo.
Le azioni antineoplastico di eparina sono multimodali e
includono l'inibizione della formazione microthrombi, l'inibizione
di angiogenesi, la riduzione in adesione delle cellule tumorali e il blocco
di una serie di altri prodotti chimici organici coinvolti nel tumore
crescita e metastasis.62
Quando è stato confrontato con LMWH per via endovenosa standard
eparina nel trattamento della trombosi venosa profonda, c'è stata una
significativa riduzione
nel cancro mortalità correlata con LMWH.53, 63,64 ulteriori studi
sono tenuti a verificare se tale riduzione cancerrelated
mortalità persiste con l'uso di EBPM in TVP
profilassi.Profilassi
Routine di misure profilattiche contro il tromboembolismo
deve essere usato nei pazienti con tumore. Un paziente di età superiore ai
40 anni
con neoplasie che è sottoposti a chirurgia maggiore è considerata
di avere un rischio molto elevato di thromboembolism.15, 29 In tal
uno ad alto rischio del paziente, l'uso combinato di compressione elastica
calze a compressione intermittente gamba pneumatici e anticoagulante
è indicato. O eparina a basso dosaggio o EBPM è
del caso, anche se EBPM ha dimostrato di causare meno
complicanze emorragiche rispetto alla eparina non frazionata.
53,66,67 D'altra parte, le indicazioni per la profilassi
in meno estese operazioni come la mastectomia non sono chiaramente
definita in letteratura. Un approccio ragionevole sarebbe di
usare calze elastiche a compressione con post-operatorio precoce
deambulazione.
La profilassi dovrebbe essere considerata per i pazienti sottoposti a
chemioterapia. Warfarin 1 mg / die è sicuro ed efficace
nei pazienti in stadio IV, il cancro al seno chemotherapy.68 Attenzione
è necessaria in quanto interazioni tra farmaci possono potenziare
l'anticoagulante
proprietà di warfarin e di risultato in bleeding.69 Per quanto riguarda
l'impiego di routine di trombotica nei pazienti con tumore non
sottoposti a chirurgia o la chemioterapia, non vi è attualmente
insufficiente
prova a sostegno di una tale misura. Tabella 2 è una proposta di
protocollo di profilassi per i pazienti di oncologia chirurgica.
Conclusione
TVP nel paziente malato di cancro è un ente speciale. La patogenesi
è unico e trombosi in sé è una caratteristica della crescita tumorale
e delle metastasi. La frequenza con cui trombosi venosa profonda si
verifica in
malignità mandati un alto indice di sospetto, quando la gestione
i pazienti oncologici. Per ridurre l'incidenza di TVP associata
con la chirurgia, la profilassi di routine è raccomandata secondo al livello
di rischio di trombosi. I pazienti sottoposti a chemioterapia
o con tumore avanzato possono essere somministrato a lungo termine
anticoagulazione dove non controindicato.
Bibliografia
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Pubblicazione: 5 dicembre 2008
Articolo II
Autori: Robert H ,Gildy B,Eva S.
Pubblicazione:gennaio 2006
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Articolo III:
Autori: Karen P,David R.
Pubblicazione: Giugno 2004
Asian Journal of surgery,volume 27.
