Università degli Studi di Ferrara Dipartimento di Scienze
Chirurgiche, Anestesiologiche e Radiologiche
SEZ. DI CHIRURGIA GENERALE
Direttore: Prof. Alberto Liboni
LA TROMBOEMBOLIA IN
CHIRURGIA
Prof . Paolo Zamboni
TEV: DIMENSIONE DEL
PROBLEMA (1)
E' la terza piu' comune causa di morte
vascolare.
50.000 decessi / anno negli USA
Studio di Malmoe 1987 - 236.000 Ab.
TVP
282 /100.000 Ab.
PE
158 /100.000 Ab.
MORT. 102 /100.000 Ab.
TEV: DIMENSIONE DEL PROBLEMA (2)
Fattori concomitanti all'accertamento
diagnostico.
Studio di Malmoe
Allettamento in m.cronici
Chirurgia
Precedenti episodi
Fumo
Tumori maligni
Traumi
Infezioni
Contraccettivi
63%
28%
27%
25%
24%
10%
9%
3%
TEV IN CHIRURGIA (1)
CHIR. GEN. ADD.
CHIR. TORACICA
CHIR. GINEC.
CHIR. ORTOPEDICA
(anca - ginocchio)
30 % (13-59)
30 %
25 %
55 - 75%
Berquist 1995
TEV E CHIRURGIA.
perché?
• é l’ immobilizzazione prolungata?
• è l’anestesia generale?
• è la lunghezza della procedura?
FISIOPATOLOGIA DEL
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
(TEV)
- STASI
- DANNO ENDOTELIALE
- IPERCOAGULABILITA'
RUDOLF VIRCHOW
(ARCH. PATHOL. ANAT.1856)
Dilatazione
venosa
TVP
NON TVP
L’eccessiva dilatazione
venosa intraoperatoria
determina la lacerazione
dell’intima e la messa a nudo
della media che attiva la
cascata coagulativa
DANNO ENDOTELIALE
CHIRURGIA
VENODILATAZIONE E LACERAZIONE INTIMA
anche a distanza
L'eccessiva venodilatazione
è correlata con la frequenza del TEV
COMEROTA 1989
TVP postoperatoria: perché la diagnosi clinica è difficile?
La TVP postoperatoria è raramente completamente occludente,
tende a svilupparsi solo sul versante lacerato, permettendo
comunque un flusso che riduce la evidenza semeiologica della TVP
TVP:
LA RIVALUTAZIONE DELLA CLINICA:
Probabilità
clinica pretest
Frequenza
di TVP
Alta
85% (75-92%)
Media
33% (35-41%)
Bassa
5% (3-8,5%)
ALTA PROBALITITA’ ≥ 3
MEDIA PROBABILITA’ 1-2
BASSA PROBABILITA’ ≤ 0
Wells, Lancet 1995
LO SCORE DI WELLS SEMPLIFICATO:
PUNTEGGIO
Neoplasie maligne in atto
1
Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiori
1
Allettamento da 3 o più giorni e/o chirurgia maggiore nelle ultime 4 settimane
1
Dolorabilità lungo il decorso delle vene profonde
1
Edema nell’intero arto
1
Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm (10 cm sotto la tuberosità tibiale)
1
Edema con impronta nell’arto sintomatico
1
Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici)
1
Diagnosi alternativa altrettanto probabile o più probabile di quella di TVP
-2
ALTA PROBALITITA’ ≥ 3
MEDIA PROBABILITA’ 1-2
BASSA PROBABILITA’ ≤ 0
Diagnostica
strumentale
Wells, Lancet 1997
IMPORTANZA DI UNA CORRETTA DIAGNOSI E
TERAPIA DELL’EMBOLIA POLMONARE
Bell Am. Heart J, 1982
JAMA, 1974
Circulation, 1973
EMBOLIA POLMONARE SOSPETTA:
PROTOCOLLO EVIDENCE BASED ADOTTATO NEL
NOSTRO ISTITUTO
Negativa
STOP
NO
D-dimero, EGA
(rafforzo del sospetto)
SI’
TC spirale
Scinti V/P: - bassa probabilità
- media probabilità
- alta probabilità
Positiva
TERAPIA
(toraco addominale con contrasto)
Chir. Gen.
Ferrara
La vita è breve,
apprendere l’arte è lungo,
l’occasione fugace,
l’esperienza incerta,
il giudizio difficile.
Ippocrate
P
PAIN (dolore)
P
PALLORE
P
PARESTESIE
P
PULSELESS
P
(assenza di polso)
PARALISI
5P
