La diagnostica per immagini nel
carcinoma prostatico
Girolamo Morelli
Ricercatore presso l’Università di Pisa
U.O. di Urologia Universitaria
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Ecografia prostatica
transrettale
(TRUS)
Ecografia prostatica transrettale
Scarso valore nella identificazione del carcinoma prostatico:
Soprattutto nelle neoplasie localizzate
Soprattutto se non associata a PSA e DRE
Per:
•
Bassa specificità (falsi positivi)
•
Variabilità di quadri ecografici con cui si presenta la
neoplasia
Ecografia prostatica transrettale
Quadro ecografico tipico viene descritto come una lesione
periferica ipoecogena rispetto al parenchima normale
isoecogeno
Tuttavia:
•
La maggior parte delle lesioni ipoecogene non è
rappresentata da lesioni neoplastiche
•
Un discreto numero di neoplasie risulta ecograficamente
iper o isoecogeno (fino al 50%) soprattutto nelle forme in
stadio precoce
Reperto TRUS tipico
Carcinoma ipoecogeno in sede mantellare posteriore destra
Reperto TRUS tipico
Carcinoma ipoecogeno debolmente iporiflettente
Reperto TRUS tipico
Carcinoma prostatico iporiflettente disomogeneo a partenza da
destra ed esteso oltre la linea mediana
Reperto TRUS tipico
Nodulo mantellare ipoecogeno: focolaio eterotopico di iperplasia
benigna
Ecografia prostatica transrettale
L’indagine ecografica consente comunque di differenziare
quei reperti che possono apparire dubbi alla DRE (prostatiti,
calcificazioni o cisti)
Cisti dell’apice prostatico
Ecografia prostatica transrettale
Focolaio prostatitico a sede lobare sinistra
Ecografia prostatica transrettale: rapporti con la capsula
Assenza di deformazione del profilo
ghiandolare (tumore intraprostatico)
Deformazione del profilo ghiandolare
(probabile sconfinamento)
Chiara interruzione degli echi
perighiandolari (sconfinamento certo)
Ruolo della TRUS nel carcinoma prostatico
•
Guida il prelievo bioptico
•
Fornisce indicazioni sulla volumetria prostatica (PSA
density e PSA transizionale)
•
Monitora l’effetto citoriduttivo di un eventuale trattamento
ormonale
Sconsigliata per la scarsa sensibilità:
•
Diagnosi del carcinoma prostatico
•
Screening del carcinoma prostatico
Ecografia prostatica transrettale
Per aumentare la sensibilità della metodica (US):
Imaging tridimensionale
Doppler imaging
Mezzi di contrasto
Ecografia prostatica transrettale: 3D e m.d.c.
(US) Imaging tridimensionale:
Non aumenta significativamente la sensibilità
della metodica rispetto alla tecnica
bidimensionale
Possibile utilizzo come guida al prelievo bioptico
(US) Mezzi di contrasto:
L’utilizzo del mezzo di contrasto (CE-PD-TRUS
2D e 3D) sembra aumentare significativamente
la sensibilità (38%
85%)
Ecografia prostatica transrettale: Doppler
L’incremento della vascolarizzazione neoplastica evidenziabile
con metodiche Doppler è stato indagato e:
Sembra aumentare la sensibilità della procedura
E’ stato usato per ridurre il numero di prelievi
bioptici
Risultati definitivi e la standardizzazione della
metodica non sono ancora stati definiti
Ecografia prostatica transrettale: Doppler
Ipervascolarizzazione della mantella posteriore in carcinoma
altamente invasivo
Ecografia prostatica transrettale
Piccolo carcinoma prostatico debolmente iporiflettente; il
power Doppler ne agevola l’identificazione
Diagnostica del carcinoma prostatico
Biopsia prostatica
Eco-guidata
Biopsia prostatica
Documenta inequivocabilmente la presenza della neoplasia:
essenziale per la diagnosi
La metodica prevede:
• Banale preparazione intestinale
• Terapia antibiotica per 6 gg in totale (fluorochinolonici)
• Prelievo di 10 frustoli di tessuto prostatico (5 per lobo)
• Guida ecografica transrettale
• Tramite un ago da biopsia da 18 Gauge
• Possibile anestesia locale
• Scarsa incidenza di complicanze
Biopsia prostatica
Tecnica di esecuzione
Porzione ghiandolare periferica
Mapping bioptico prostatico: 10 prelievi in totale.
Per ogni lobo 5:
• 2 base
• 2 porzione media
• 1 apice
Biopsia prostatica
In caso di negatività ad un primo mapping bioptico e
persistenza dell’indicazione è indicata la ripetizione della
biopsia (positiva nel 20%)
Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con
risposta di PIN di alto grado (reale lesione precancerosa) è
indicata la ripetizione della biopsia vista l’elevata probabilità
di coesistenza tra PIN di alto grado e adenocarcinoma
Biopsia prostatica
Raccomandazioni:
•
Sospendere terapia anticoagulante (almeno una settimana
prima)
•
Pasto leggero prima della procedura
•
Comune clistere evacuativo la sera precedente
•
Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da
protrarre poi per 5 gg almeno
•
Dopo la procedura il paziente può riprendere normalmente le
proprie attività
•
Per almeno 3 giorni evitare l’assunzione di FANS o
anticoagulanti
•
Possibile macroematuria, emospermia o feci striate di sangue
anche per un mese: rientra nella normalità
Biopsia prostatica
Non rientrano nella normalità ed il paziente dovrà rivolgersi
al medico:
• Febbre settica
• Ritenzione urinaria acuta
• Emissione di coaguli con le urine
• Macroematuria persistente
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Risonanza magnetica
Risonanza magnetica
•
Tipicamente alla RM, il carcinoma prostatico appare
come una zona ipointensa a carico della porzione
periferica normalmente iperintensa (T2 pesata)
•
Limitata sensibilità per l’esistenza di carcinomi
isointensi
•
Limitata specificità per la presenza di falsi positivi
(emorragie, prostatiti, aree cicatriziali, esiti di
radioterapia, crioterapia e trattamento ormonale)
•
Ruolo generalmente limitato alla stadiazione in
pazienti con biopsia positiva
Risonanza magnetica
•
Data la scarsa sensibilità e specificità della metodica
la RMN non può essere utilizzata come indagine di
screening
•
Troppo costosa e complessa come indagine su vasta
scala
•
Possibile ruolo nella stratificazione di pazienti a
rischio con pregressa biopsia negativa e PSA
persistentemente elevato
Risonanza magnetica
Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione
periferica sinistra
Risonanza magnetica
Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione
periferica sinistra
Risonanza magnetica
RM assiale
RM coronale
TRUS longitudinale
TRUS trasversale
TRUS e RM:
lesione
neoplastica a
carico della
porzione
mantellare destra
Risonanza magnetica: stadiazione
Invasione del tessuto adiposo perirettale a destra ed
invasione della parete vescicale
Spettroscopia
•
Evoluzione della RM
•
Visualizza alterazioni del metabolismo tissutale
(alterazioni del rapporto citrato/colina)
Spettro del tessuto prostatico non
neoplastico caratterizzato da alti livelli di
citrato e bassi di colina.
Nel tessuto maligno (area ipointensa)
il citrato è ridotto e la colina elevata
Risonanza magnetica
•
Attualmente l’indicazione primaria ad una indagine di
risonanza rimane la valutazione di uno sconfinamento
extracapsulare in pazienti a rischio
•
Le potenzialità della spettroscopia rimangono ancora da
chiarificare
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Tomografia
computerizzata
Tomografia computerizzata
•
Nessun ruolo nella diagnosi di malattia organoconfinata
•
Soppiantata dalla RM nella valutazione dello
sconfinamento neoplastico extracapsulare
•
Ancora utilizzata nella ricerca di metastasi linfonodali
di grosse dimensioni; non sensibile per lesioni
piccole
Tomografia computerizzata
Metastasi linfonodale da carcinoma prostatico
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Immunoscintigrafia
(Prostascint)
Immunoscintigrafia (prostascint)
• Nuova metodica che
utilizza un anticorpo
marcato specifico per la
proteina PSMA
• La PSMA è una
glicoproteina espressa
maggiormente sul tessuto
prostatico neoplastico;
meno su quello ipertrofico
o normale
• Possibile utilizzo nella
diagnostica delle recidive
post-prostatectomia;
sembra più sensibile di TC
e scintigrafia
Incremento di attività
nell’area del letto
prostatico; post RRP
Immunoscintigrafia (prostascint)
Estesa captazione da parte dei linfonodi della regione
para-aortica
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
Scintigrafia ossea
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico
•
Attualmente tecnica diagnostica più sensibile
nell’evidenziare le metastasi ossee
•
Isotopo più utilizzato è il Tecnezio
•
Tipicamente si nota un accumulo del radiofarmaco in
corrispondenza delle lesioni sospette (Iperscan)
•
Possibile falsa positività (Paget, traumi, artrite,
artrosi, osteomielite, malattie ossee metaboliche,
lesioni maligne e benigne)
•
Può essere necessario un approfondimento con Rx
mirate, TC o RM
•
Nello staging preoperatorio può essere evitata a
pazienti asintomatici con PSA tot < 10
Scintigrafia ossea
Carcinoma prostatico metastatico: coste,
rachide cervicale e bacino
Carcinoma prostatico metastatico:
captazione diffusa su tutto lo scheletro
Rx mirata
Metastasi scheletriche
osteoblastiche da
carcinoma prostatico a
carico del femore
prossimale sinistro e
del bacino
La diagnostica per immagini nel
carcinoma prostatico
Girolamo Morelli
Ricercatore presso l’Università di Pisa
U.O. di Urologia Universitaria
