La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico [modalità
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La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Girolamo Morelli Ricercatore presso l’Università di Pisa U.O. di Urologia Universitaria Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Ecografia prostatica transrettale (TRUS) Ecografia prostatica transrettale Scarso valore nella identificazione del carcinoma prostatico: Soprattutto nelle neoplasie localizzate Soprattutto se non associata a PSA e DRE Per: • Bassa specificità (falsi positivi) • Variabilità di quadri ecografici con cui si presenta la neoplasia Ecografia prostatica transrettale Quadro ecografico tipico viene descritto come una lesione periferica ipoecogena rispetto al parenchima normale isoecogeno Tuttavia: • La maggior parte delle lesioni ipoecogene non è rappresentata da lesioni neoplastiche • Un discreto numero di neoplasie risulta ecograficamente iper o isoecogeno (fino al 50%) soprattutto nelle forme in stadio precoce Reperto TRUS tipico Carcinoma ipoecogeno in sede mantellare posteriore destra Reperto TRUS tipico Carcinoma ipoecogeno debolmente iporiflettente Reperto TRUS tipico Carcinoma prostatico iporiflettente disomogeneo a partenza da destra ed esteso oltre la linea mediana Reperto TRUS tipico Nodulo mantellare ipoecogeno: focolaio eterotopico di iperplasia benigna Ecografia prostatica transrettale L’indagine ecografica consente comunque di differenziare quei reperti che possono apparire dubbi alla DRE (prostatiti, calcificazioni o cisti) Cisti dell’apice prostatico Ecografia prostatica transrettale Focolaio prostatitico a sede lobare sinistra Ecografia prostatica transrettale: rapporti con la capsula Assenza di deformazione del profilo ghiandolare (tumore intraprostatico) Deformazione del profilo ghiandolare (probabile sconfinamento) Chiara interruzione degli echi perighiandolari (sconfinamento certo) Ruolo della TRUS nel carcinoma prostatico • Guida il prelievo bioptico • Fornisce indicazioni sulla volumetria prostatica (PSA density e PSA transizionale) • Monitora l’effetto citoriduttivo di un eventuale trattamento ormonale Sconsigliata per la scarsa sensibilità: • Diagnosi del carcinoma prostatico • Screening del carcinoma prostatico Ecografia prostatica transrettale Per aumentare la sensibilità della metodica (US): Imaging tridimensionale Doppler imaging Mezzi di contrasto Ecografia prostatica transrettale: 3D e m.d.c. (US) Imaging tridimensionale: Non aumenta significativamente la sensibilità della metodica rispetto alla tecnica bidimensionale Possibile utilizzo come guida al prelievo bioptico (US) Mezzi di contrasto: L’utilizzo del mezzo di contrasto (CE-PD-TRUS 2D e 3D) sembra aumentare significativamente la sensibilità (38% 85%) Ecografia prostatica transrettale: Doppler L’incremento della vascolarizzazione neoplastica evidenziabile con metodiche Doppler è stato indagato e: Sembra aumentare la sensibilità della procedura E’ stato usato per ridurre il numero di prelievi bioptici Risultati definitivi e la standardizzazione della metodica non sono ancora stati definiti Ecografia prostatica transrettale: Doppler Ipervascolarizzazione della mantella posteriore in carcinoma altamente invasivo Ecografia prostatica transrettale Piccolo carcinoma prostatico debolmente iporiflettente; il power Doppler ne agevola l’identificazione Diagnostica del carcinoma prostatico Biopsia prostatica Eco-guidata Biopsia prostatica Documenta inequivocabilmente la presenza della neoplasia: essenziale per la diagnosi La metodica prevede: • Banale preparazione intestinale • Terapia antibiotica per 6 gg in totale (fluorochinolonici) • Prelievo di 10 frustoli di tessuto prostatico (5 per lobo) • Guida ecografica transrettale • Tramite un ago da biopsia da 18 Gauge • Possibile anestesia locale • Scarsa incidenza di complicanze Biopsia prostatica Tecnica di esecuzione Porzione ghiandolare periferica Mapping bioptico prostatico: 10 prelievi in totale. Per ogni lobo 5: • 2 base • 2 porzione media • 1 apice Biopsia prostatica In caso di negatività ad un primo mapping bioptico e persistenza dell’indicazione è indicata la ripetizione della biopsia (positiva nel 20%) Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con risposta di PIN di alto grado (reale lesione precancerosa) è indicata la ripetizione della biopsia vista l’elevata probabilità di coesistenza tra PIN di alto grado e adenocarcinoma Biopsia prostatica Raccomandazioni: • Sospendere terapia anticoagulante (almeno una settimana prima) • Pasto leggero prima della procedura • Comune clistere evacuativo la sera precedente • Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da protrarre poi per 5 gg almeno • Dopo la procedura il paziente può riprendere normalmente le proprie attività • Per almeno 3 giorni evitare l’assunzione di FANS o anticoagulanti • Possibile macroematuria, emospermia o feci striate di sangue anche per un mese: rientra nella normalità Biopsia prostatica Non rientrano nella normalità ed il paziente dovrà rivolgersi al medico: • Febbre settica • Ritenzione urinaria acuta • Emissione di coaguli con le urine • Macroematuria persistente Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Risonanza magnetica Risonanza magnetica • Tipicamente alla RM, il carcinoma prostatico appare come una zona ipointensa a carico della porzione periferica normalmente iperintensa (T2 pesata) • Limitata sensibilità per l’esistenza di carcinomi isointensi • Limitata specificità per la presenza di falsi positivi (emorragie, prostatiti, aree cicatriziali, esiti di radioterapia, crioterapia e trattamento ormonale) • Ruolo generalmente limitato alla stadiazione in pazienti con biopsia positiva Risonanza magnetica • Data la scarsa sensibilità e specificità della metodica la RMN non può essere utilizzata come indagine di screening • Troppo costosa e complessa come indagine su vasta scala • Possibile ruolo nella stratificazione di pazienti a rischio con pregressa biopsia negativa e PSA persistentemente elevato Risonanza magnetica Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione periferica sinistra Risonanza magnetica Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione periferica sinistra Risonanza magnetica RM assiale RM coronale TRUS longitudinale TRUS trasversale TRUS e RM: lesione neoplastica a carico della porzione mantellare destra Risonanza magnetica: stadiazione Invasione del tessuto adiposo perirettale a destra ed invasione della parete vescicale Spettroscopia • Evoluzione della RM • Visualizza alterazioni del metabolismo tissutale (alterazioni del rapporto citrato/colina) Spettro del tessuto prostatico non neoplastico caratterizzato da alti livelli di citrato e bassi di colina. Nel tessuto maligno (area ipointensa) il citrato è ridotto e la colina elevata Risonanza magnetica • Attualmente l’indicazione primaria ad una indagine di risonanza rimane la valutazione di uno sconfinamento extracapsulare in pazienti a rischio • Le potenzialità della spettroscopia rimangono ancora da chiarificare Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Tomografia computerizzata Tomografia computerizzata • Nessun ruolo nella diagnosi di malattia organoconfinata • Soppiantata dalla RM nella valutazione dello sconfinamento neoplastico extracapsulare • Ancora utilizzata nella ricerca di metastasi linfonodali di grosse dimensioni; non sensibile per lesioni piccole Tomografia computerizzata Metastasi linfonodale da carcinoma prostatico Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Immunoscintigrafia (Prostascint) Immunoscintigrafia (prostascint) • Nuova metodica che utilizza un anticorpo marcato specifico per la proteina PSMA • La PSMA è una glicoproteina espressa maggiormente sul tessuto prostatico neoplastico; meno su quello ipertrofico o normale • Possibile utilizzo nella diagnostica delle recidive post-prostatectomia; sembra più sensibile di TC e scintigrafia Incremento di attività nell’area del letto prostatico; post RRP Immunoscintigrafia (prostascint) Estesa captazione da parte dei linfonodi della regione para-aortica Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Scintigrafia ossea Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico • Attualmente tecnica diagnostica più sensibile nell’evidenziare le metastasi ossee • Isotopo più utilizzato è il Tecnezio • Tipicamente si nota un accumulo del radiofarmaco in corrispondenza delle lesioni sospette (Iperscan) • Possibile falsa positività (Paget, traumi, artrite, artrosi, osteomielite, malattie ossee metaboliche, lesioni maligne e benigne) • Può essere necessario un approfondimento con Rx mirate, TC o RM • Nello staging preoperatorio può essere evitata a pazienti asintomatici con PSA tot < 10 Scintigrafia ossea Carcinoma prostatico metastatico: coste, rachide cervicale e bacino Carcinoma prostatico metastatico: captazione diffusa su tutto lo scheletro Rx mirata Metastasi scheletriche osteoblastiche da carcinoma prostatico a carico del femore prossimale sinistro e del bacino La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Girolamo Morelli Ricercatore presso l’Università di Pisa U.O. di Urologia Universitaria
