Corticosteroidi MB.qxd

TERAPIA
I
corticosteroidi di sintesi vengono impiegati in odontoiatria essenzialmente in
patologia orale per le loro caratteristiche
antinfiammatorie. Il meccanismo d’azione
dei corticosteroidi di sintesi è quello di inibire la formazione dell’acido arachidonico. Essi
possiedono un potente effetto antinfiammatorio qualunque sia la condizione scatenante
(infettiva, chimica, fisica o immunologica);
possono inibire le immediate manifestazioni
della flogosi (rubor, dolor, calor ecc.) attraverso la modulazione della dilatazione vascolare, la riduzione del trasudato e della formazione di edema, la deplezione del rilascio
istaminico da parte dei granulociti basofili,
dell’essudato cellulare e della deposizione di
fibrina intorno all’area infiammatoria.
Affinché le risposte siano pronte e intense è
necessario rispettare dosaggi specifici; inoltre è da sottolineare che ogni volta che si
apportano farmacologicamente corticosteroidi di sintesi si determina una inibizione della
secrezione steroidea endogena (1).
I corticosteroidi possono essere utilizzati per
via sistemica attraverso la somministrazione
orale, intramuscolare o venosa. In questo
modo vengono impiegati per la risoluzione
di manifestazioni infiammatorie non infettive
refrattarie al trattamento topico che coinvolgono la mucosa orale come la stomatite aftosa ricorrente , l’eritema multiforme, la nevralgia post-erpetica (da Herpes zoster), il Lichen planus erosivo e il pemfigo vulgaris. Il farmaco di
elezione per le forme sopra citate è il prednisone o il metilprednisolone.
I fenomeni infiammatori riparativi appaiono
sistematicamente a seguito della chirurgia
degli ottavi inferiori (2). Alcune delle più
importanti sostanze che entrano nel meccanismo infiammatorio sono rappresentate
dalle prostaglandine e dai leucotrieni, conosciuti come ecosanoidi, prodotti del metabolismo dell’acido arachidonico da parte delle
cellule danneggiate (3).
Il trisma, fenomeno che indica una limitazio-
Corticosteroidi
di sintesi
in chirurgia orale
Mauro Del Brutto, Francesco Fiorani, Christian Vianale,
Roberto Volpi e Roberto Mazzanti
Unità Operativa di Chirurgia Orale e Odontostomatologia, A.S.U.R. Marche Z.T.6
Fabriano (AN), (Direttore: Dr. Roberto Mazzanti)
Q LO SCOPO DELLA RICERCA: l’uso dei corticosteroidi nella chirurgia
degli ottavi inferiori può rappresentare un valido ausilio per il controllo
delle manifestazioni flogistiche acute conseguenza dell’atto operatorio.
Attraverso uno studio prospettivo abbiamo voluto verificare l’ipotesi dell’esistenza di associazione tra l’iniezione di desametasone sodio fosfato
in siti post-estrattivi e i possibili effetti sull’immediato decorso post-operatorio di pazienti sottoposti a germectomia degli ottavi inferiori.
Q I MATERIALI E I METODI: è stato condotto uno studio randomizzato in
doppio cieco controllato con placebo su un campione comprendente 42
siti estrattivi in 21 soggetti di età compresa tra i 14 e i 16 anni, operati
con la tecnica della "via distale alta". Le variabili prese in considerazione
riguardavano dolore, tumefazione, trisma e clinica intra-orale.
Q LE CONCLUSIONI: la nostra esperienza, seppure con un campione di
popolazione di modeste dimensioni, ha avvalorato l’efficacia che il desametasone, infiltrato nel sito post-estrattivo, possiede nel diminuire alcune
manifestazioni dei fenomeni infiammatori riparativi post-chirurgici.
ne dell’apertura buccale conseguente all’estrazione degli ottavi inferiori, è causato da
una combinazione di fattori rappresentati dal
dolore, dall’ematoma, dall’edema e dal trauma muscolo-tendineo. Il trisma può essere
osservato fino a 7-10 giorni dopo l’intervento
chirurgico e può essere conseguenza di un
atto volontario per evitare la comparsa del
dolore. NØrholt (4) ritiene che la componente psicologica sia realmente presente nel trisma post-operatorio in quanto i pazienti
temono la comparsa del dolore all’atto dell’apertura buccale; d’altro canto c’è anche
una componente fisiologica: studi significativi hanno dimostrato come l’effetto farmaco-
PUNTO CHIAVE
Nel trisma postoperatorio c’è
una componente
psicologica
e una fisiologica.
Anno I - n°3 - settembre 2007
23
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
PUNTO CHIAVE
I corticosteroidi
di sintesi modulano
la dilatazione vascolare,
diminuiscono il rilascio
istaminico da parte
dei granulociti basofili,
favoriscono
il decremento
dell’essudato cellulare
e della deposizione
di fibrina intorno
all’area infiammatoria.
24
Anno I - n°3 -settembre 2007
logico antinfiammatorio sia molto importante nella riduzione del trisma (5,6).
L’uso dei corticosteroidi nella chirurgia degli
ottavi inferiori può rappresentare un valido
ausilio per il controllo delle manifestazioni
infiammatorie acute conseguenza dell’atto
operatorio o per diminuire la reattività delle
guaine nervose in prossimità del campo chirurgico. Dalla revisione della letteratura
internazionale sono emersi alcuni trial clinici
randomizzati a supporto dell’utilizzo degli
stessi in chirurgia degli ottavi. In molti studi
è stato riportato un utilizzo dei corticosteroidi ad alti dosaggi con somministrazione
endovenosa. Esen et al. (7) hanno pubblicato
uno studio con dosaggi ev di 125 mg di
metilprednisolone; Ordulu et al. (8) con
dosaggi ev di 1,5 mg/kg di metilprednisolone.
Üstün et al. (13) hanno effettuato uno studio
comparativo con lo stesso farmaco e con due
dosaggi sistemici differenti (1,5 mg/kg contro
3 mg/kg). Hyrkäs et al. (9), Tiwana et al. (10) e
Holland (11), hanno effettuato studi simili
ma con dosaggi inferiori, mentre Bystedt et
al.(12) hanno effettuato rilevazioni somministrando 12 mg al giorno di metilprednisolone
nei tre giorni post-operatori. Lopez Carriches
et al.(14,15) hanno messo a confronto il
metilprednisolone sistemico e un FANS nel
post-operatorio degli ottavi inferiori.
L’applicazione locale sub-mucosa di corticosteroidi permette un’elevata concentrazione
del farmaco nella sede di infiammazione, con
un assorbimento sistemico relativamente
ridotto. Messer et al. (16) nel 1975 hanno
pubblicato fra i primi i risultati di uno studio
condotto su un principio attivo diverso dal
metilprednisolone e con somministrazione
locale, mettendo in relazione l’infiltrazione di
desametasone e i sintomi post-operatori
dopo chirurgia degli ottavi. Particolarmente
efficace per questo tipo di applicazioni, il
desametasone sodio fosfato risulta un corticosteroide di sintesi dotato di intensa attività antinfiammatoria e antireattiva con scarsa tendenza a provocare gli effetti collaterali
dei corticosteroidi. Trova utile impiego in
somministrazioni intralesionali e intrarticolari soprattutto nelle manifestazioni acute di
epicondilite e di periartrite, laddove si richieda una risposta rapida e intensa.
Neupert 3rd et al. (6), Pedersen (17),
Schmelzeisen et al. (18), Graziani et al. (19)
hanno compiuto successivamente studi sull’applicazione del desametasone nella chirugia degli ottavi inferiori.
Scopo di questo studio è verificare, attraverso uno studio prospettivo, l’ipotesi associativa tra l’iniezione del desametasone sodio
fosfato in siti post-estrattivi e i possibili effetti sull’immediato decorso post-operatorio di
pazienti sottoposti a germectomia degli ottavi inferiori.
Materiali e metodi
Il campione analizzato nello studio comprende 42 siti estrattivi in 21 soggetti (11 maschi
e 10 femmine), di età compresa tra i 14 e i 16
anni, sottoposti a germectomia degli ottavi
inferiori, in un’età in cui i settimi risultano
erotti e gli ottavi presentano un’edificazione
radicolare inferiore ai 2/3. Sono stati riportati
dati anagrafici generali, elementi anamnestici, caratterizzazione clinica prima del ricovero, caratteristiche cliniche ai follow-up e alla
dimissione. La tecnica chirurgica adottata è
quella proposta da Clauser nel 1985 (via
distale alta) (20) (Foto 1-5).
Presso l’Unità Operativa di Chirurgia Orale e
Odontostomatologia
del
Presidio
Ospedaliero “E. Profili” di Fabriano è stato
condotto uno studio prospettivo randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo, su 21 pazienti sottoposti a intervento di
germectomia bilaterale degli ottavi inferiori
per un totale di 42 siti estrattivi nel periodo
compreso tra gennaio 2005 e giugno 2006. I
42 interventi sono stati effettuati da 3 odontoiatri con una esperienza decennale in chirurgia orale.
TERAPIA
Foto 1
OPT preoperatoria.
Foto 2
Via distale alta.
Foto 3
Finestra osteotomica.
Foto 4
Enucleazione frammenti con odontotomia.
Foto 5
Cavità residua.
1
2
3
PUNTO CHIAVE
4
Dopo aver definito i pazienti che rientravano nei criteri di inclusione allo studio
(Tabella 1), ogni sito estrattivo è stato randomizzato (assegnazione casuale) per ricevere la terapia farmacologia locale a base
di cortisonici (gruppo sperimentale) mentre un altro gruppo, definito di controllo,
riceveva un placebo, cioè una preparazione
apparentemente identica a quella che si
voleva testare ma che non conteneva alcun
principio attivo. Né i pazienti né gli odontoiatri che hanno effettuato il trattamento
erano a conoscenza dei siti estrattivi sottoposti a terapia locale cortisonica. Per limi-
5
CRITERI DI INCLUSIONE NELLO STUDIO
Assenza di patologie sistemiche rilevanti
Assenza di sintomi clinici riferibili a disodontiasi degli ottavi
Q Assenza di trattamento cortisonico (locale
e/o sistemico), FANS e antibiotici nei 60 giorni precedenti l’intervento
Q DMFT complessivo inferiore a 4
Q Non fumatori
Q Tolleranza alle penicilline e ai FANS
Q Indice di placca = 0
Q Assenza di tasche parodontali e sanguinamento al sondaggio (BOP) = 0
Q
Q
Il desametasone
sodio fosfato
in soluzione
è un corticosteroide
di sintesi dotato
di intensa attività
antinfiammatoria
e antireattiva con
scarsa tendenza
a provocare gli effetti
collaterali
dei corticosteroidi.
Tabella 1
Anno I - n°3 -settembre 2007
25
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
PUNTO CHIAVE
Sono stati verificati
i possibili effetti
del farmaco
sull’immediato
decorso postoperatorio di pazienti
sottoposti
a germectomia
degli ottavi inferiori
26
Anno I - n°3 -settembre 2007
tare la variabile relativa alla risposta individuale, ogni paziente ha ricevuto sempre un
trattamento e un placebo. I criteri di valutazione sono stati standardizzati attraverso
un questionario fornito ai pazienti e attraverso canoni oggettivi riportati da un quarto odontoiatra con esperienza analoga,
estraneo al trattamento e inconsapevole
dei siti trattati.
Rispettando i criteri adottati nel gruppo C
dello studio di Graziani et al. (19), ai
pazienti sono stati iniettati, nella zona sottomucosa perioperatoria post-sutura, 2,5
fiale di desametasone sodio fosfato (SOLDESAM ® 3 fiale 1 ml/4 mg, Laboratorio
Farmacologico Milanese Srl) con siringa da
insulina e ago 27 G, per un totale di 10 mg.
Si è posta attenzione nell’evitare di effettuare l’infiltrazione nella cripta operatoria
per non spiazzare il coagulo in formazione
con la pressione idrostatica.
I punti di iniezione sono stati standardizzati in:
Q sottomucosa teca ossea vestibolare;
Q sottomucosa teca ossea linguale;
Q trigono retromolare.
Il placebo era rappresentato da soluzione
fisiologica sterile (sodio cloruro 0,9%).
Protocollo operatorio e post-chirurgico.
È stata eseguita un’igiene professionale
due giorni prima dell’intervento. È stato
adottato un protocollo di sciacquo preoperatorio con clorexidina 0,20% per un
minuto. Si è fornito al paziente un protocollo comportamentale scritto domiciliare
che prevedeva: crioterapia esterna a intervalli di 30 minuti per 12 ore in giornata 0
(giorno dell’intervento); sciacqui giornalieri
di 1 minuto con clorexidina 0,12%, dopo
spazzolamento morbido della zona dalla
prima alla sesta giornata; astensione da
qualsiasi attività fisica. È stata prescritta
una terapia antibiotica sistemica post-chirurgica a base di amoxicillina + acido clavulanico per os con posologia di 1 g ogni
12 ore per sei giorni e una terapia FANS a
base di nimesulide per os con posologia di
100 mg ogni 12 ore obbligatoria in giornata
0 e discrezionale nei giorni successivi.
Vigeva inoltre il divieto di assunzione di
altri farmaci (per esempio antiedemigeni).
Variabili prese in considerazione. Lo
scopo dello studio è stato quello di mettere in relazione l’iniezione del farmaco in
zona peri-operatoria e i possibili effetti sull’immediato decorso post-operatorio. Le
variabili prese in considerazione sono le
seguenti:
Q dolore (pain) (assente/moderato-severo)
Q tumefazione (swelling) (discreta-severa)
Q limitazione funzionale (trismus) (mediasevera)
Q condizioni cliniche intra-orali (clinic)
(scarse-medie)
Per la corretta valutazione della variabile
dolore (pain), considerata l’estrema soggettività della percezione dolorifica, si è
deciso di adottare la seguente linea di condotta:
Q prescrivere farmaci antidolorifici efficaci
da far assumere obbligatoriamente nel
giorno dell’intervento;
Q in prima giornata post-trattamento, rendere discrezionale l’assunzione a seconda
della comparsa o meno del dolore, cercando di descrivere e circostanziare la percezione in due gradi;
Q prima dell’incontro con l’odontoiatra
valutatore per il follow-up in seconda giornata (48h dopo l’intervento), i pazienti hanno
compilato il questionario che includeva i
seguenti parametri: assente (non c’è dolore)/moderato (l’assunzione dell’analgesico
può anche essere posticipata)-severo (c’è
la necessità di assumere l’analgesico
urgentemente).
Per la valutazione della variabile tumefazione (swelling) è stata usata la metodica
descritta nel 1983 da Amin e Laskin (20) e
adottata più tardi anche negli studi com-
TERAPIA
Foto 6
Distanza T-AM.
piuti da Schultze-Mosgau et al. (22) e da
Üstün et al. (13). La metodica consiste
nella misurazione in mm, attraverso un filo
da sutura 00 teso tra due mosquito, della
distanza tra due punti di repere facilmente
identificabili nel lato del volto sottoposto
all’intervento. Avendo scartato in partenza
la misurazione della distanza angolo esterno palpebrale-gonion, abbiamo effettuato
le nostre rilevazioni attraverso le distanze
margine inferiore del trago/angolo esterno
della commissura labiale (T-AM “angle of
mouth”) e margine inferiore del trago/pogonion (T-P) (Foto 6 e 7). Le distanze sono
state rilevate prima dell’intervento, e in
seconda giornata post-intervento (48 ore
dopo). Il valutatore, in base alle misurazioni effettuate, ha distinto la tumefazione in
due livelli:
Q discreta: l’incremento delle distanze TAM e T-P si mantiene all’interno del 3%;
Q severa: l’incremento delle distanze T-AM
e T-P supera il 3%.
Per la valutazione della variabile limitazione funzionale (trismus) è stata confronta-
Foto 7
Distanza T-P.
PUNTO CHIAVE
Sono state
considerate come
variabili il dolore,
la tumefazione
e il trismus.
Foto 8
Distanza OM.
ta la massima apertura buccale (distanza
OM “open mouth”), intesa come distanza
inter-incisale misurata con calibro, non forzata pre-intervento e in seconda giornata
(48 ore dopo l’intervento) (Foto 8), adottando questo criterio di valutazione:
Anno I - n°3 -settembre 2007
27
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Q media: limitazione funzionale tra 0 e
50%;
Q severa: limitazione funzionale maggiore
del 50%.
Per la valutazione delle condizioni cliniche
orali (clinic), il criterio di giudizio espresso
in sesta giornata post-intervento dall’
odontoiatra valutatore prevedeva due condizioni:
Q scarse: trigono retromolare edematoso,
mobile e dolente al tatto; mucosa friabile e
dal colore rosso intenso, copioso sanguinamento all’atto della rimozione sutura;
presenza di evidenti deiscenze con chiusura per seconda intenzione;
Q medie (nella norma): trigono retromolare asciutto, mucosa rossastra ma aderente
ai piani sottostanti, normale sanguinamento all’atto della rimozione sutura, chiusura
per prima intenzione nell’ 80% del campo.
PUNTO CHIAVE
Tra placebo
e trattamento ci sono
differenze significative
per tumefazione
e limitazione
funzionale.
gruppo di controllo risulta significativa per
P < 0,05 per la variabile tumefazione (con
test di significatività chi-quadrato pari a
6,22) (Tabella 3) e per la variabile limitazione funzionale (con test di significatività
chi-quadrato pari a 6,11) (Tabella 4).
Non ci sono differenze statisticamente
significative per le variabili dolore e condizioni cliniche. Questi risultati sono
sostanzialmente in linea con quelli ottenuti da Pedersen (17) e Graziani et al.(19),
autori che hanno impiegato modalità di
somministrazione e dosaggi simili a quelli
impiegati in questo studio.
Per quanto riguarda le variabili nelle quali
sono risultate differenze statisticamente
significative, è necessario sottolineare che
l’infiltrazione peri-operatoria del farmaco
ha contenuto la tumefazione in un range
che noi abbiamo definito discreta nel 76%
dei siti trattati.
Nei siti placebo la tumefazione si è mantenuta discreta solo nel 38% dei casi ed è
arrivata ad essere severa nel 62% dei casi
(Grafico 1).
La limitazione funzionale in apertura si è
mantenuta entro i limiti del 50% nel 72%
Risultati
I risultati dello studio sono riassunti in
tabella 2.
La differenza fra il gruppo sperimentale e il
DATI CONCLUSIVI
Pain A/M
8
Pain S
13
Totali
21
Swell D
16
Swell S
5
Totali
21
Placebo
9
12
21
8
13
21
7
Totali
17
25
42
24
18
42
22
Desametasone
Trismus M Trismus S
15
6
Totali
21
Clinic S
5
Clinic M
16
Totali
21
14
21
4
17
21
20
42
9
33
42
Tabella 2
TEST DI SIGNIFICATIVITÀ PER LA VARIABILE
TUMEFAZIONE
Desametasone
Placebo
Totali
Test
Chi-quadrato
Corretto Yates
Swell D
16
8
24
valore
6,22
4,76
Tabella 3
28
Anno I - n°3 -settembre 2007
Swell S
5
13
18
p
0,0126
0,0291
Totali
21
21
42
SIGNIF. P<0.05
AFFERMATIVO
AFFERMATIVO
TEST DI SIGNIFICATIVITÀ PER LA VARIABILE
LIMITAZIONE FUNZIONALE
Desametasone
Placebo
Totali
Test
Chi-quadrato
Corretto Yates
Tabella 4
Trismus M
15
7
22
valore
6,11
4,68
Trismus S
6
14
20
p
0,0134
0,0306
Totali
21
21
42
SIGNIF. P<0.05
AFFERMATIVO
AFFERMATIVO
TERAPIA
DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA RELATIVA ALLA VARIABILE TUMEFAZIONE
Desametasone
Placebo
Swell S (severo)
Swell D (discreto)
Grafico 1
DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA RELATIVA ALLA VARIABILE LIMITAZIONE FUNZIONALE
Desametasone
Placebo
Trismus S (severo)
Trismus M (medio)
Grafico 2
dei siti trattati con il farmaco, mentre ha
superato la soglia del 50% nel 67% dei siti
trattati con placebo (Grafico 2).
Conclusioni
L’uso dei corticosteroidi in chirurgia orale
può rappresentare un valido ausilio per il
controllo delle manifestazioni infiammatorie
acute conseguenza dell’atto chirurgico o per
diminuire la reattività delle guaine nervose a
seguito di manovre chirurgiche in zone limitrofe.
Nella letteratura internazionale i trial clinici
randomizzati a supporto dell’utilizzo degli
stessi nella chirurgia degli ottavi prevedono
diversi principi attivi e metodi di sommini-
strazione. Molti autori hanno pubblicato
studi sperimentali con impiego di metilprednisolone per via sistemica (7-13).
Altri autori hanno compiuto studi sull’infiltrazione intraorale di desametasone (16-19).
La nostra esperienza, seppure con un campione di modeste dimensioni, ha avvalorato
l’efficacia di desametasone che, infiltrato nel
sito post-estrattivo, è in grado di ridurre alcune manifestazioni dell’infiammazione riparativa post-chirurgica. Pressoché in linea con
gli studi dagli autori sopra menzionati, i
risultati da noi rilevati ne hanno messo in
evidenza la scarsa capacità analgesica e
bioattiva sul trofismo tissutale, ma un’elevata capacità di limitare l’edema e il trisma
post-operatorio. Risultati da mettere in relazione alle conosciute caratteristiche farmaco-
PUNTO CHIAVE
L’infiltrazione
di desametasone
nel sito postestrattivo dopo
germectomia
degli ottavi inferiori,
può essere d’ausilio
per limitare l’edema
e il trisma postoperatorio.
Anno I - n°3 -settembre 2007
29
DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
logiche di deplezione della permeabilità
vasale e del rilascio istaminico da parte dei
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