Quaderni di dermatologia, Anno 5, n. 2, Novembre 2000 31 UN CASO DI NECROLISI EPIDERMICA TOSSICA ASSOCIATA A CARCINOMA DEI DOTTI BILIARI CHIARA NOLI, MAURIZIO MORELLI, ANNA BUITONI Liberi Professionisti, Milano SEGNALAMENTO - Reazione da farmaco - Staphylococcal scalding syndrome Cane incrocio di Pastore Belga, maschio, 13 anni. ANAMNESI Un mese prima della visita dermatologica il proprietario aveva notato una lesione ulcerativa sullo scroto. Questa venne trattata con cefalessina per via sistemica per due mesi senza successo. Si procedette quindi all'asportazione della lesione, di tutto lo scroto e dei testicoli. La ferita non si rimarginò mai perfettamente, anzi l'ulcera si diffuse sino a coinvolgere altre parti del corpo. L'animale venne sottoposto a visita dermatologica circa sei settimane dopo l'intervento. Screening ematologici eseguiti prima della visita specialistica non mostrarono alterazioni degne di nota. ESAME CLINICO Le condizioni generali del cane erano scadenti, il cane era sottopeso, disoressico e abbattuto. Tutte le funzioni organiche erano però mantenute. Alla palpazione dell'addome si apprezzava la presenza di una massa della grandezza di un pompelmo. Alla visita dermatologica si osservarono ampie aree di ulcerazione sul muso (Fig. 1), sulle zampe e sulle aree inguinali (Fig. 2), con coinvolgimento della mucosa orale e anale (Fig. 3). Si osservava inoltre il distacco dell'epidermide dei cuscinetti plantari (Fig. 4) e formazione di bolle all'interno dei padiglioni auricolari. Il segno di Nikolski era positivo. QUADRO RIASSUNTIVO DEI PROBLEMI - Dermatite ulcerativa estesa di cute e mucose - Abbattimento - Massa addominale DIAGNOSI DIFFERENZIALI PER IL QUADRO CUTANEO - Necrolisi tossica dell'epidermide - Lupus eritematoso sistemico - Penfigo volgare - Malattia immunomediata della giunzione dermo-epidermica (penfigoide bolloso e altre malattie) ESAMI COLLATERALI La proprietaria non permise l’esecuzione di una biopsia cutanea. Esami ematologici evidenziarono solo una leggera anemia, mentre tutti gli altri parametri chimico-clinici risultavano nella norma. Un esame ecografico dell'addome evidenziò la presenza di una massa nella milza. Gli altri organi interni risultarono normali. EVOLUZIONE CLINICA L'animale fu soppresso pochi giorni dopo l'ecografia poiché le sue condizioni erano precipitate. All'esame necroscopico si osservò la presenza di una massa splenica grande come un pompelmo, bianca e di consistenza fibrosa al taglio. Si osservarono inoltre piccoli noduli nel fegato, oltre alla necrosi dell'omento e di alcune parti del pancreas. L'esame istologico dei noduli del fegato evidenziò la presenza di un carcinoma dei dotti biliari, mentre nella massa splenica si osservò solo necrosi. L'esame istologico della cute rilevò la presenza di una necrosi coagulativa a tutto spessore dell'epidermide (Fig. 5) e delle pareti degli infundiboli piliferi, in assenza di forte infiltrato dermico. Queste alterazioni vennero ritenute caratteristiche della necrolisi epidermica tossica. DISCUSSIONE La classificazione delle malattie dermatologiche che presentano clinicamente ulcerazioni cutanee e istologicamente necrosi cellulare individuale o massiva dell'epidermide, quali l'eritema multiforme minor e major, la sindrome di StevensJohnson e la necrolisi tossica dell'epidermide, sono state oggetto recente di riclassificazione in medicina veterinaria1. Il nostro caso, con più del 50% della superficie cutanea e due mucose ulcerate, si può facilmente inquadrare come necrolisi tossica dell'epidermide. Questa diagnosi clinica venne confermata dall'esito dell'esame dermatopatologico. La necrolisi tossica dell'epidermide è stata per lo più associata a somministrazione di farmaci 1, 2, tuttavia nel nostro caso i primi segni di ulcerazione precedettero la 32 Chiara Noli, Maurizio Morelli, Anna Buitoni FIGURA 1 - Aree di ulcerazione sul muso del soggetto. (Aspetto clinico) FIGURA 4 - Distacco dell'epidermide dei cuscinetti plantari. (Aspetto clinico) FIGURA 2 - Presenza di estese aree di ulcerazione sulle zampe e alle regioni inguinali. (Aspetto clinico) FIGURA 5 - Quadro istologico delle lesioni: necrosi coagulativa a tutto spessore dell’epidermide. (E.E. 10x) somministrazione di cefalessina, che venne sospesa sei settimane prima della visita dermatologica. La necrolisi tossica dell'epidermide è stata occasionalmente anche associata a neoplasie. È possibile che nel nostro caso essa fosse una conseguenza della presenza di uno o di entrambi i tumori, ma all’esame istopatologico della milza non si evidenziò neoplasia. La necrolisi epidermica tossica è stata già osservata associata a colangioepatite, necrosi epatica e fibrosarcoma splenico 2. È possibile che il tumore della milza fosse un fibrosarcoma, rimasto purtroppo non diagnosticato per la presenza di necrosi massiva, o che la causa del quadro dermatologico fosse il danno epatico causato dal carcinoma dei dotti biliari. RINGRAZIAMENTI Si ringraziano il Dr. Roberto Santilli per l'esame ecografi co dell'addome e il Prof. Massimo Castagnaro per l'esame istologico degli organi interni. Bibliografia 1. FIGURA 3 - Ulcerazione estesa della giunzione mucocutalea anale. (Aspetto clinico) 2. Hinn AC, Olivry T, Luther PB et al. Erythema multiforme, StevensJohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the dog: clinical classification, drug exposure and histophathological correlations. Journal of Veterinary Allergy and Clinical Immunology, 6(1):13, 1998. Scott DW, Miller WH, Griffin CE, Small Animal Dermatology, 5th ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, p. 600.