INTERVENTI PSICO-SOCIO-EDUCATIVI A FAMIGLIE CON ADOLESCENTI
IN DIFFICOLTA’ PER FAVORIRE PROCESSI DI INCLUSIONE SOCIALE E DI CONTRASTO ALLA POVERTA’
(Avviso pubblico decreto 28 agosto 2015 n. 7060 ex DGR 3206/2015)
“MODULO DI SEGNALAZIONE” (ad uso di Enti)
ALL’ASL di Lodi
Direzione Sociale
P.zza Ospitale, 10
26900 LODI
ENTE SEGNALANTE (scuola, consultorio, servizio dipendenze, servizio tutela minori, servizio sociale di
base, psichiatria, neuropsichiatria, terzo settore, centro aggregazione giovanile, cfp, etc.)
________________________________________________________________________________________________
Figura di riferimento dell’Ente segnalante (nome, cognome e ruolo/funzione):
Recapito (telefono ed e-mail): _________________________________________________________________
Ai fini della valutazione per l’accesso agli interventi previsti dall’avviso pubblico, si segnala la
situazione dell‘adolescente:
O minore di età 13-17 anni
O giovane 18-25 anni
COGNOME ____________________________________________________________________________________
NOME _________________________________________________________________________________________
DATA E LUOGO DI NASCITA ____________________________________________________________________
RESIDENZA ____________________________________________________________________________________
NAZIONALITA’____________________________ CODICE FISCALE ____________________________________
IL SOGGETTO VIVE (da solo, in famiglia, …) _____________________________________________________
IL SOGGETTO STUDIA/LAVORA (situazione scolastica, livello di istruzione, situazione lavorativa)
_______________________________________________________________________________________________
1
1. MOTIVO DELLA SEGNALAZIONE (breve descrizione in riferimento alle problematiche di rischio
indicate in tabella e/o ad altri aspetti ritenuti importanti - compilare integralmente)
abbandono
scolastico
(fallimenti
scolastici/formativi)
disagio
psicologico
e
relazionale, blocchi del
processo
evolutivo
(relazioni familiari difficili,
eventi di vita stressanti,
devianza e coinvolgimento
in gruppi a rischio, agiti
autolesivi,
attacchi
di
panico e disturbi somatici)
uso e abuso di sostanze
(consumo non occasionale
di alcol e droghe)
isolamento sociale (scarsa
capacità di adattamento,
presenza
di
problemi
psicologici,
problemi
comportamentali)
problemi con la giustizia
(comportamenti antisociali,
delinquenziali,
distruttivi,
problemi di tipo penale o
amministrativo per reati
come risse o detenzione
illegale di stupefacenti)
altri
aspetti:
problemi
familiari
e/o
sociali
(difficoltà
economiche,
disoccupazione, precarietà
abitativa, contesti di vita
inclini
alla
violenza…),
eventi personali significativi
es. perdita di una persona
cara…
2. ULTERIORI INFORMAZIONI/ATTENZIONI CHE SI RITIENE UTILE INDICARE
____________________________________________________________________________________________
2
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. L’ADOLESCENTE/GIOVANE E’ GIA’ CONOSCIUTO O IN CARICO A SERVIZI SOCIALI/SOCIOSANITARI/SANITARI O AD ALTRI SERVIZI TERRITORIALI? (indicare attuali o pregressi contatti con
servizi pubblici e/o privati)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Se sì, quali interventi sono stati effettuati nei confronti dell’interessato e/o della sua famiglia (in
particolare nell’ultimo biennio)?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. ACCORDI CON L’ADOLESCENTE/GIOVANE E/O LA SUA FAMIGLIA IN RIFERIMENTO ALLA
PRESENTE SEGNALAZIONE E REAZIONE ALLA PROPOSTA:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Il segnalante si rende disponibile ad approfondimenti tramite contatti/incontri con l’equipe di
valutazione multidisciplinare dell’Asl eventualmente anche fornendo ulteriore documentazione
che dovesse rendersi necessaria. Il Segnalante attesta anche l’avvenuta condivisione con la
famiglia/adolescente* in merito alla presente segnalazione, ai fini del trattamento dati e
degli interventi conseguenti.
Luogo e data
Firma del l’operatore segnalante _______________________________________________________
Visto del Responsabile __________________________________________________________________
*Per adolescenti minori di età (13-17 anni) è obbligatoria la condivisione con le figure esercenti
la potestà parentale; per giovani maggiorenni (18-25 anni) è obbligatoria la condivisione con
l’interessato/a.
3
